Hrabák J., Žemličková H., Bergerová T., Urbášková P.: Interpretation of the Susceptibility Test Results in Enterobacteria Producing 3rd- and 4th-Generation Cephalosporin- or Carbapenem-Hydrolyzing β-Lactamases


Hrabák J., Žemličková H., Bergerová T., Urbášková P.: Interpretation of the Susceptibility Test Results in Enterobacteria Producing 3rd- and 4th-Generation Cephalosporin- or Carbapenem-Hydrolyzing β-Lactamases

The interpretation of the susceptibility of Gram-negative rods to β-lactams is currently under discussion in CLSI and EUCAST – two authorities on determination of clinical breakpoints. This article summarizes the current knowledge about clinical breakpoints in enterobacteria and proposes guidance for clinical microbiology laboratories in the Czech Republic.

Keywords:
ESBL – AmpC – carbapenemases – KPC – MBL – interpretation – breakpoint.


Autoři: J. Hrabák 1;  H. Žemličková 2;  T. Bergerová 1;  P. Urbášková 2
Působiště autorů: Ústav mikrobiologie, Lékařská fakulta UK a Fakultní nemocnice v Plzni 1;  Národní referenční laboratoř pro antibiotika, Státní zdravotní ústav v Praze 2
Vyšlo v časopise: Epidemiol. Mikrobiol. Imunol. 60, 2011, č. 1, s. 4-9

Souhrn

O interpretaci citlivosti k beta-laktamovým antibiotikům u gramnegativních tyček produkujících beta-laktamázy se v současnosti diskutuje v CLSI i v EUCAST, renomovaných institucích doporučujících klinické break-pointy. Článek shrnuje současné poznatky o break-pointech u enterobakterií a navrhuje postup pro klinicko-mikrobiologické laboratoře České republiky.

Klíčová slova:
ESBL – AmpC – karbapenemázy – KPC – MBL – interpretace – break-point.

1 Mechanismy rezistence k beta-laktamům u enterobakterií

Syntéza peptidoglykanu, kterou beta-laktamy inhibují, probíhá u enterobakterií v periplazmovém prostoru. Beta-laktamy tak musí proniknout vnější membránou buněčné stěny ke svým cílovým místům (PBP – proteinům vážícím penicilin). Transport je zprostředkován pomocí pasivních přenašečů – porinů [15].

Nejčastějším mechanismem rezistence k beta--laktamům je produkce enzymů hydrolyzujících amidovou vazbu beta-laktamového kruhu – beta--laktamáz [10, 11, 15]. U gramnegativních bakterií je významná také koncentrace antibiotika v periplazmovém prostoru. Ta může být regulována samotnou buňkou v oblasti vstupu beta--laktamu – snížením exprese porinů, případně nahrazením jiným typem porinu, který neumožní postup antibiotika [15]. Dalším regulačním mechanismem je aktivní vypuzení molekuly antibiotika z buňky efluxem [21]. Oba mechanismy snížení koncentrace antibiotika v periplazmovém prostoru jsou u enterobakterií zdokumentovány [15, 17, 21]. Pokud není k dispozici dostatečná koncentrace antibiotika, nedochází k fatální inhibici syntézy peptidoglykanu a buňka má schopnost přežívat ve vyšší koncentraci antibiotika. Tento efekt je často umocněn produkcí beta-laktamáz. Vzájemnou interakcí beta--laktamáz, beta-laktamů a PBP dochází ke kvantitativnímu nárůstu rezistence. Kinetické parametry přítomných beta-laktamáz nemusí odpovídat efektivnímu štěpení beta-laktamu – v řadě případů se jedná o pouhou kompetici mezi beta-laktamázou a PBP. Tento jev je častý zejména u rezistence Klebsiella pneumoniae ke karbapenemům [15, 17]. Z uvedených příkladů vyplývá značná složitost mechanismů rezistence k beta--laktamům u enterobakterií, a proto je velmi nesnadné předvídat chování kmene za různých podmínek (různá velikost inokula, různá koncentrace antibiotika atp.).

1. 1 Konstitutivně exprimované beta-laktamázy

Řada klinicky významných beta-laktamáz je exprimována konstitutivně, tzn. produkce enzymu je konstantní. Mezi klinicky nejvýznamnější beta--laktamázy u enterobakterií patří [10, 11, 15, 23]:

  • Širokospektré beta-laktamázy (ESBL) – enzymy spadající do skupiny 2be podle Bush et al. [3] (skupina A podle Amblera [1]), schopné hydrolyzovat beta-laktamy všech generací kromě cefamycinů (cefoxitin) a karbapenemů, inhibovatelné serinovými inhibitory (kyselinou klavulanovou). Jako příklad enzymů této skupiny lze jmenovat TEM, SHV a CTX-M širokospektré beta-laktamázy.
  • Beta-laktamázy AmpC – tyto enzymy skupiny 1, respektive C, jsou obvykle produkovány inducibilně (viz odstavec 1. 2). Hydrolyzují peniciliny a cefalosporiny I.–III. generace nejsou inhibovány serinovými inhibitory beta-laktamáz. Cefalosporiny IV. generace (cefepim) obvykle zůstávají stabilní vůči jejich účinku. Některé enzymy této skupiny (např. inherentní beta-laktamáza typu AmpC nalézaná u většiny kmenů Escherichia coli) jsou exprimovány konstitutivně [11].
  • Karbapenemázy skupiny 2f (skupiny A podle Amblera [1]) – enzymy hydrolyzující všechny beta-laktamy (včetně karbapenemů), inhibovatelné serinovými inhibitory (kyselinou klavulanovou). Mezi typické příklady patří enzymy KPC – Klebsiella pneumoniae carbapenemase [15].
  • Karbapenemázy skupiny D – významné především u acinetobakterů a pseudomonád. U enterobakterií je významná karbapenemáza OXA-48 [15].
  • Metalo-beta-laktamázy – jedná se o enzymy, u nichž donorem molekuly vody v aktivním místě enzymu jsou obvykle 1–2 zinkové kationty. Dosud popsané enzymy hydrolyzují většinu beta-laktamů kromě monobaktamů (aztreonamu) a nejsou inhibovány klinicky dostupnými inhibitory beta--laktamáz [5].

1. 2 Inducibilně exprimované beta-laktamázy

Exprese beta-laktamáz je v některých případech řízena regulační dráhou závislou na syntéze a recyklaci peptidoglykanu [11]. Inducibilita je vlastností genetického uspořádání okolí genu beta-laktamázy. V případě přítomnosti induktoru (např. cefoxitin, imipenem, kyselina klavulanová) dochází ke zvýšení exprese genu beta-laktamázy a k fenotypovému zvýšení rezistence bakteriálního kmene. Inducibilně jsou produkovány především beta-laktamázy AmpC a některé další enzymy, např. beta-laktamázy skupiny A a B podle Amblera u Stenotrophomonas maltophilia [15].

O fenoménu inducibility se diskutuje v souvislosti s interpretací výsledků a vzniku tzv. dereprimovaných mutant, tzn. kmenů, u nichž dochází ke konstitutivní produkci vysoké hladiny beta-laktamázy [27]. Lze však konstatovat, že problém inducibility není ještě zcela objasněn. V literatuře uváděné „dereprimované“ kmeny nejsou obvykle dostatečně charakterizovány a může se jednat o další mechanismy (např. změny v permeabilitě buněčné stěny), jak bylo ukázáno např. u kmenů K. pneumoniae produkujících AmpC typu DHA-1 s vysokým stupněm rezistence [6].

2 Podklady pro zavedení interpretačních kritérií

Definice klinického break-pointu (hraniční koncentrace) předpokládá odhad klinického efektu léčby daným antibiotikem u daného infekčního agens [8]. Data pro odhad této účinnosti lze získat [19]:

  • na základě mikrobiologických analýz, bez znalosti klinické odpovědi léčby. Tato doporučení jsou obvykle hodnocena písmenem C. Podklady pro tyto analýzy jsou dostupné obvykle z in vitro experimentů, např. vyšetření efektu inokula, stanovením křivek letálního účinku atp., případně extrapolací již dříve popsané situace u podobného případu (např. hodnocení producentů karbapenemáz v rezistentní kategorii jako analogie interpretace cefalosporinů u producentů ESBL);
  • existuje-li pouze omezené množství popsaných případů úspěchu/neúspěchu léčby (omezeno na jednotlivé kazuistiky), popř. je efekt antibiotické terapie zdokumentován na modelu (většinou zvířecím, popř. jen matematickém). Evidence pro tuto kategorizaci je hodnocena písmenem B;
  • pokud dostatečný počet klinických studií prokazuje efekt, případně neúčinnost antibiotika, jedná se o nejlepší způsob pro tvorbu interpretačních kritérií, hodnocený písmenem A.

Situace u enterobakterií je historicky komplikována analýzou klinické odpovědi léčby infekcí způsobených producenty ESBL cefalosporiny III. a IV. generace. V případě produkce karbapenemáz lze očekávat shodný efekt jako v případě ESBL a cefalosporinů vyšších generací. Provedení kontrolovaných klinických studií není etické, a proto je nelze realizovat.

Dalším významným rozhodovacím kritériem je zjištění distribuce MIC, případně průměrů inhibičních zón (IZ) u dostatečného počtu kmenů (obr. 1) [7, 8]. Získané křivky, srovnané s distribucí u divoké populace, umožňují detekci změn v bakteriální populaci, tzn. vznik rezistence. Distribuci divoké populace lze nalézt na stránkách http://www.eucast.org.

Obr. 1. Distribuce MIC [mg/l] cefotaximu u izolátů Klebsiella pneumoniae (n = 2 741) ve FN Plzeň za období červenec 2009 až červenec 2010 s vyznačením epidemiologického cut-off, break-pointu pro citlivost k cefotaximu podle EUCAST i CLSI, včetně ukázky některých mechanismů rezistence

Fig. 1. Cefotaxim MIC [mg/l] distribution in Klebsiella pneumoniae isolates (n = 2 741) in the University Hospital Plzeň from July 2009 to July 2010, epidemiological cut-off values and breakpoints for cefotaxim according to EUCAST and CLSI indicated, some resistance mechanisms presented for illustration
Obr. 1. Distribuce MIC [mg/l] cefotaximu u izolátů Klebsiella pneumoniae (n = 2 741) ve FN Plzeň za období červenec 2009 až červenec 2010 s vyznačením epidemiologického cut-off, break-pointu pro citlivost k cefotaximu podle EUCAST i CLSI, včetně ukázky některých mechanismů rezistence Fig. 1. Cefotaxim MIC [mg/l] distribution in Klebsiella pneumoniae isolates (n = 2 741) in the University Hospital Plzeň from July 2009 to July 2010, epidemiological cut-off values and breakpoints for cefotaxim according to EUCAST and CLSI indicated, some resistance mechanisms presented for illustration

3 Interpretační kritéria u enterobakterií – historický vývoj

V souvislosti s negativními zkušenostmi s léčbou cefalosporiny u infekcí způsobených producenty ESBL bylo navrženo interpretovat tyto kmeny jako rezistentní k cefalosporinům všech generací [10, 23]. Riziko selhání léčby cefalosporiny dokumentuje řada prací publikovaných v renomovaných časopisech [9, 18, 24, 25].

Ke zmírnění pravidel došlo vydáním expertních kritérií pro testování citlivosti k antibiotikům skupinou EUCAST v roce 2008 [19]. Tato kritéria doporučovala interpretovat kmen produkující ESBL jako intermediární (I) k cefalosporinům, pokud MIC (průměr IZ) byla v citlivé kategorii, a jako rezistentní (R), byla-li MIC, respektive IZ, v intermediární kategorii.

Nové vydání doporučení EUCAST, respektive CLSI, navrhuje neuvádět produkci ESBL, tedy neinterpretovat výsledky vyšetření k cefalosporinům podle produkce tohoto enzymu, nýbrž podle hodnot MIC a přítomnost těchto enzymů testovat pouze pro epidemiologické účely [4, 7]. Zmíněný stav souvisí se šířením rezistence ke karbapenemům, které jsou nyní léky volby u infekcí způsobených producenty ESBL, a se snahou o maximální zachování účinnosti těchto antibiotik a rovněž i s možnostmi klinicko-mikrobiologických laboratoří, které v současnosti musí vyšetření citlivosti rozšiřovat o celou řadu doplňkových testů.

Obdobně jako u producentů ESBL, i v případě karbapenemů a producentů karbapenemáz byla zvolena cesta snižování klinického break-pointu (hraniční koncentrace) [4, 7] namísto rutinního průkazu přítomnosti těchto enzymů.

4 Klinický efekt cefalosporinů při léčbě infekcí způsobených producenty klinicky významných beta-laktamáz

Vývoj interpretačních kritérií uvedený v odstavci 3 nemění nic na skutečnosti, že cefalosporiny nejsou vhodné pro léčbu infekcí způsobených producenty ESBL. Selhání léčby těmito antibiotiky je velmi dobře zdokumentováno v souhrnném článku publikovaném Ramphalem a Ambrosem [25]. Jako konkrétní případy lze uvést práci Patersona et al. [24]. Autoři zjistili, že u bakteriémií, jejichž příčinou byl producent ESBL s MIC cefalosporinů 1 mg/l, došlo k selhání léčby (smrti pacienta) v 27 % případů. Při hodnotách MIC 2 mg/l selhala léčba u 33 % pacientů. Jestliže byl cefalosporin podán u infekcí kmenem s MIC 8 mg/l, došlo k úmrtí 100 % pacientů. Na efekt léčby cefalosporiny neměla vliv ani případná kombinace s aminoglykosidy. Podobné výsledky jsou prezentovány v dalších studiích [9, 18].

Rovněž u producentů získané AmpC jsou popisovány závažné případy selhání léčby cefalosporiny vyšších generací [22]. Problematika producentů AmpC je komplikována ještě skutečností, že u těchto kmenů může dojít k relativně snadné in vivo selekci rezistence ke karbapenemům způsobené změnami v permeabilitě buněčné stěny [15, 17]. Na základě dostupných dat je tento jev dosud nepredikovatelný.

U producentů KPC bylo také popsáno selhání léčby karbapenemy, přestože MIC původců k těmto látkám byla relativně nízká (0,25, respektive 2 mg/l) [28]. V citované práci bylo popsáno selhání léčby karbapenemy (případně v kombinaci s tigecyklinem) v 60 % případů infekcí kmeny s MIC 2 mg/l.

5 Epidemiologická situace a možnosti diagnostiky klinicky významných beta-laktamáz v České republice

Detailní molekulárně-epidemiologická studie byla v České republice (ČR) provedena u producentů ESBL i získané AmpC [6, 12]. Bylo zjištěno, že se u nás nachází mezinárodně rozšířené klony producentů beta-laktamáz (ST131 u Escherichia coli, CC11 u Klebsiella pneumoniae). Rovněž beta--laktamázy, jejichž geny jsou neseny na plazmidech určitých replikonových typů, jsou typické pro tyto kmeny (u E. coli ESBL typu CTX-M-15, jejíž gen je nesen na plazmidu typu inkompatibility FII). U kmenů Klebsiella pneumoniae byla zjištěna beta-laktamáza AmpC typu DHA-1. Její genová kazeta je součástí komplexního integronu třídy 1 [6]. Rozšíření tohoto typu beta-laktamáz je ve srovnání s okolními státy raritní.

Rovněž metalo-beta-laktamázy byly zaznamenány na území ČR [14]. Velmi významný je záchyt karbapenemázy KPC-2 u kmene Klebsiella pneumoniae na severní Moravě (Hrabák, J., Žemličková, H., článek připraven ke zveřejnění). Jedná se o kmen náležející k mezinárodnímu klonu ST258 (spadá do klonálního komplexu CC11) s vysokým epidemickým potenciálem.

Vyšetřování produkce klinicky významných beta-laktamáz provádí řada klinicko-mikrobiologických laboratoří podle doporučených metodik [13, 16]. Problematika detekce ESBL a získané AmpC se provádí zcela rutinně a nepřináší komplikace ve většině různých variant kombinací beta-laktamáz. Rozšíření enzymu DHA-1 a vznik kmenů rezistentních ke karbapenemům [17] však znemožňuje efektivní detekci karbapenemáz KPC dostupnými metodami v podmínkách rutinní mikrobiologické laboratoře [20].

Rutinní diagnostika ESBL a AmpC v českých laboratořích umožňuje získat kvalitní údaje, které jsou nezbytné pro epidemiologické účely.

6 Doporučení pro interpretaci vyšetření citlivosti k beta-laktamům u producentů klinicky významných beta-laktamáz

Pro snížení počtu pochybení se nadále nedoporučuje rutinně uvádět do výsledku kategorii intermediární citlivosti [26]. Na základě skutečností uvedených v předchozích odstavcích lze navrhnout:

  1. U kmenů, u nichž je indikováno rozšířené vyšetření citlivosti k antibiotikům, vyšetřovat citlivost k ceftazidimu a cefotaximu jako indikátorů produkce ESBL, respektive získané AmpC, a případně alespoň k jednomu z karbapenemů. Jako indikátor rezistence ke karbapenemům je nejvhodnější ertapenem, který by však neměl být uváděn do výsledku. Hodnoty MIC nebo průměry IZ se interpretují podle break-pointů uvedených v tabulce 1.
  2. V indikovaných případech u kmenů se sníženou citlivostí k cefalosporinům (viz metodika [13, 16]) provádět průkaz širokospektré beta-laktamázy (ESBL) a u kmenů enterobakterií, u nichž nejsou přítomny inherentní beta-laktamázy AmpC (např. Klebsiella pneumoniae) provádět průkaz tohoto typu beta-laktamáz podle doporučené metodiky [13, 16].
  3. Při průkazu ESBL a získané AmpC kmen rutinně neuvádět jako citlivý k cefalosporinům všech generací a penicilinům (včetně kombinací s inhibitory). Stále platí doporučení uvedené v publikaci [23], kdy karbapenemy jsou léky volby u většiny závažných infekcí způsobených producenty ESBL. Následující výjimky lze aplikovat pouze v případě, že je kmen v citlivé kategorii podle break-pointů uvedených v tabulce 1:
    • a) Podání cefalosporinů, respektive penicilinů s inhibitory lze zvažovat pouze v určitých klinických situacích, za nutné konzultace s ošetřujícím lékařem a jeho výslovným upozorněním na možnost selhání léčby těmito antibiotiky. V každém případě je nutné monitorování účinnosti léčby dostupnými nástroji (biochemické markery, mikrobiologické sledování);
    • b) U lehkých močových infekcí lze zvažovat podání kombinace beta-laktam s inhibitorem beta-laktamáz (např. amoxicilin/kyselina klavulanová) [23] – důležité v souvislosti se šířením producentů ESBL v komunitě.
  4. Kmeny se zvýšenou MIC, případně sníženým průměrem IZ k některému z karbapenemů, považovat za suspektní producenty karbapenemáz a provést ověření podle doporučené metodiky [13], případně zaslat k ověření referenční metodou (NRL pro antibiotika nebo LF UK a FN v Plzni). K ověření musí být kmen zaslán vždy, pokud se jedná o vysoce suspektního producenta některé z karbapenemáz. Výsledek se interpretuje následujícím způsobem:
    • a) Při ověřené produkci karbapenemázy neuvádět do výsledku kmeny jako citlivé ke karbapenemům ani v případě, že MIC (průměr IZ) je v citlivé kategorii (viz tab. 1). Na produkci karbapenemáz musí být upozorněn ošetřující lékař a ústavní epidemiolog, neboť se jedná o epidemiologicky závažnou situaci srovnatelnou s výskytem MRSA [2, 5].
    • b) Je-li prokázán jiný mechanismus rezistence (např. změny buněčné stěny, eflux se současnou produkcí AmpC a/nebo ESBL), lze se řídit podle break-pointů uvedených v tabulce 1. Je však vhodné upozornit na tuto skutečnost ošetřujícího lékaře, neboť pro interpretaci takových výsledků neexistují relevantní klinická data.
    • c) Kmeny inhibované > 1 mg/l (IZ < 23 mm) imipenemu, respektive meropenemu jsou podle interpretačních kritérií CLSI [4] necitlivé, podle EUCAST [7] jsou stále v citlivé kategorii. Vzhledem k možné produkci neidentifikovaných karbapenemáz nelze u infekcí způsobených takovými kmeny vyloučit selhání léčby karbapenemy.
  5. Při kolonizaci pacienta kmenem produkujícím některou z klinicky významných beta-laktamáz (ESBL, získaná AmpC, karbapenemáza) nejsou antibiotika indikována.

Tab. 1. Interpretační kritéria pro citlivost enterobakterií EUCAST [7] k některým cefalosporinům a karbapenemům Table 1. EUCAST interpretation criteria for enterobacterial susceptibility [7] to some cephalosporins and carbapenems
Interpretační kritéria pro citlivost enterobakterií EUCAST [7] k některým cefalosporinům a karbapenemům

Table 1. EUCAST interpretation criteria for enterobacterial susceptibility [7] to some cephalosporins and carbapenems

7 Závěr

Interpretační kritéria pro citlivost producentů beta-laktamáz k beta-laktamům se neustále vyvíjejí. Na jedné straně proti sobě stojí riziko selhání léčby, na druhé rychlá selekce rezistence k lékům volby u producentů beta-laktamáz – karbapenemům, následně kolistinu. Je proto nezbytně nutné vážit obě rizika v konkrétních klinických situacích a ošetřujícímu lékaři poskytnout relevantní argumenty o dané skutečnosti.

Práce byla podpořena granty NS9717-4/2008 a MŠMT 2E08003.

Adresa pro korespondenci:

Ing. Jaroslav Hrabák, Ph.D.
Ústav mikrobiologie
Lékařská fakulta UK a Fakultní nemocnice v Plzni
Alej Svobody 80
323 00 Plzeň
e-mail: Jaroslav.Hrabak@lfp.cuni.cz


Zdroje

1. Ambler, R. P. The structure of ß-lactamases. Phil. Trans. R. Soc. Lond. Biol., 1980, 289, p. 321–331.

2. Bergerová, T., Hedlová, D., Jindrák, V., Urbášková, P. et al. Doporučený postup pro kontrolu výskytu kmenů Staphylococcus aureus rezistentních k xacilinu (MRSA) a s jinou nebezpečnou antibiotickou rezistencí ve zdravotnických zařízeních. Prakt. Lék., 2006, 86, s. 500–506. Dostupný na www: http://www.cls.cz/ dokumenty/dp_mrsa.doc

3. Bush, K., Jacoby, G. A., Medeiros, A. A. A functional classification scheme for ß-lactamases and its correlation with molecular structure. Antimicrob. Agents Chemother., 1995, 39, p. 1211–1233.

4. Clinical and Laboratory Standards Institute. Performance standards for antimicrobial susceptibility testing: twentieth informational supplement. CLSI Document M100-S-20, PA, USA, 2010.

5. Cornaglia, G., Akova, M., Amicosante, G., Cantón, R. et al. Metallo-ß-lactamases as emerging resistance determinants in Gram-negative pathogens: open issues. Int. J. Antimicrob. Agents, 2007, 29, p. 380–388.

6. Empel, J., Hrabák, J., Kozińska, A., Bergerová, T. et al. DHA-1-producing Klebsiella pneumoniae in a teaching hospital in the Czech Republic. Microb. Drug Res., 2010, 16, p. 291–295.

7. European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing Breakpoint tables for interpretation of MICs and zone diameters. Version 1.1 April 2010. Dostupné na www: http://www.eucast.org

8. European Committee for Antimicrobial Susceptibility Testing (EUCAST) Determination of antimicrobial susceptibility test breakpoints. Clin. Microbiol. Infect., 2000, 6, p. 570–572.

9. Ho, P. L., Chan, W. M., Tsang, K. W., Wong, S. S. et al. Bacteremia caused by Escherichia coli producing extended-spectrum beta-lactamase: a case-control study of risk factors and outcomes. Scand. J. Infect. Dis., 2002, 34, p. 567–573.

10. Hrabák, J. Klinicky významné ß-laktamázy gram­negativních bakterií: širokospektré ß-laktamázy (ESBL). Epidemil. Mikrobiol. Imunol., 2007, 56, s. 103–111.

11. Hrabák, J. Klinicky významné ß-laktamázy gramnegativních bakterií: AmpC. Epidemiol. Mikrobiol. Imunol., 2007, 56, p. 155–165.

12. Hrabák, J., Empel, J., Bergerová, T., Fajfrlík, K. et al. International clones of Klebsiella pneumoniae and Escherichia coli with extended-spectrum ß-lactamases (ESBLs) in a Czech hospital. J. Clin. Microb., 2009, 47, p. 3353–3357.

13. Hrabák, J., Bergerová, T., Žemličková, H., Urbášková, P. Detekce širokospektrých ß-laktamáz (ESBL), ß-laktamáz AmpC, metalo-ß-laktamáz (MBL) a karbapenemáz KPC u gramnegativních tyček. Zprávy CEM, 2009, 18, s. 100–106.

14. Hrabák, J., Fridrichová, M., Štolbová, M., Bergerová, T. et al. First identification of metallo-beta--lactamase-producing Pseudomonas aeruginosa in the Czech Republic. Euro Surveillance, 2009, 14, p. 19102.

15. Hrabák, J., Chudáčková, E. Rezistence enterobakterií ke karbapenemům. Epidemiol. Mikrobiol. Imunol., 2008, 57, p. 125–136.

16. Hrabák, J., Vaniš, V., Bergerová, T., Urbášková, P. Průkaz ß-laktamáz širokého spektra (ESBL) a typu AmpC u enterobakterií. Zprávy CEM, 2007, 16, s. 31–36.

17. Chudáčková, E., Bergerová, T., Fajfrlík, K., Červená, D. et al. Carbapenem-non-susceptible strains of Klebsiella pneumoniae producing SHV-5 and/or DHA-1 ß-lactamases in a Czech hospital. FEMS Microbiol. Lett., 2010, v tisku.

18. Kim, Y. K., Pai, H., Lee, H. J., Park, S. E. et al. Bloodstream infections by extended-spectrum beta-lacta­mase-producing Escherichia coli and Klebsiella pneu­moniae in children: epidemiology and clinical outcome. Anti­microb. Agents Chemother., 2002, 46, p. 1481–1491.

19. Leclercq, R., Cantón, R., Giske, C. et al. Expert rules in antimicrobial susceptibility testing. EUCAST, 2008. Dostupné na www: http://www.escmid.org/fileadmin/src/ media/PDFs/4ESCMID_Library/3Publications/ EUCAST _Documents/Other_Documents/EUCAST_Expert_rules_ final_April_20080407.pdf.

20. Miriagou, V., Cornaglia, G., Edelstein, M., Galani, I. et al. Acquired carbapenemases in Gram-negative bacterial pathogens: detection and surveillance issues. Clin. Microbiol. Infect., 2010, 16, 112–122.

21. Pages, J. M., Lavigne, J. P., Leflon-Guibout, V., Marcon, E. et al. Efflux pump, the masked side of beta-lactam resistance in Klebsiella pneumoniae clinical isolates. PLoS One, 2009, p. e4817.

22. Pai, H., Kang, Ch.-I., Byeon, J.-H., Lee, K.-D. et al. Epidemiology and clinical features of bloodstream infections caused by AmpC-type- ß-lactamase-producing Klebsiella pneumoniae. Antimicrob. Agents Chemother., 2004, 48, p. 3720–3728.

23. Paterson, D. L., Bonomo, R. A. Extended-spectrum ß‑lactamases: a clinical update. Clin. Microb. Rev., 2005, 18, p. 657–686.

24. Paterson, D. L., Ko, W. C., Von Gottberg, A., Casellas, J. M. et al. Outcome of cephalosporin treatment for serious infections due to apparently susceptible organisms producing extended-spectrum beta-lactamases: implications for the clinical microbiology laboratory. J. Clin. Microbiol., 2001, 39, p. 2206–2212.

25. Ramphal, R., Ambrose, P. G. Extended-spectrum ß‑lactamases and clinical outcomes: current data. Clin. Infect. Dis., 2006, 42, Suppl. 4, p. 1640–172.

26. Urbášková, P. Rezistence bakterií k antibiotikům. Vybrané metody. Praha: Trios, 1998.

27. Urbášková, P., Hrabák, J., Žemličková, H. Přirozené a získané ß-laktamázy AmpC: interpretace indukce, hyperprodukce a dereprese. Zprávy epidemiologie a mikrobiologie, 18, 2009, p. 209–211.

28. Weisenberg, S. A., Morgan, D. J., Espinal-Witter, R., Larone, D. H. Clinical outcomes of patients with Klebsiella pneumoniae carbapenemase-producing K. pneumoniae after treatment with imipenem or meropenem. Diagn. Microbiol. Infect. Dis., 2009, 64, p. 233–235.Do redakce došlo dne 00. 00. 2010.

Štítky
Hygiena a epidemiologie Infekční lékařství Mikrobiologie

Článek vyšel v časopise

Epidemiologie, mikrobiologie, imunologie

Číslo 1

2011 Číslo 1

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se

VIRTUÁLNÍ ČEKÁRNA ČR Jste praktický lékař nebo pediatr? Zapojte se! Jste praktik nebo pediatr? Zapojte se!

×