Dieťa s príznakmi akútneho zápalu hrtana na urgentnom príjme – analýza súboru pacientov ošetrených v rokoch 2016 a 2017


Child with symptoms of acute croup at the emergency department – data analysis of children treated in 2016 and 2017

Introduction: Acute croup is a common childhood disease. It is mostly of viral etiology and if treated correctly only a small amount of children needs hospitalisation.

Objective: The major goal of our work is to evaluae the management of children with acute croup treated at the Department of paediatric emergency (DPE) in National institute of children´s diseases (NICD) in Bratislava over the years 2016 and 2017.

Material and methods: The cohort consists of every child with acute croup treated at the DPE over the years 2016 and 2017. Point of interest is the treatment (given at home, at GP´s office, ambulance or emergency department), age, sex, seasonality, severity and a further destiny of the child. We analyzed data retrospectively from medical documentation.

Results: During two years there were 1168 children with acute croup who visited DPE in NICD. Most of them were boys less than 5 years old. The incidence peaked during the winter. 31% of patients came to the ER via an ambulance. All together 95% were released home after treated at the DPE. Hospitalised were mostly children less than 6 months old and those with other complications. Dexamethasone as the choice of treat-ment was only given to 70% of children. Only a few children returned to the hospital, mostly because of incorrect treatment.

Conclusion: Acute croup is a common children´s disease. It´s treatment is well defined and evidence based medicine proves it´s efficacy. Let´s treat children correctly and minimize their hospital visits.

Keywords:

acute croup – emergency department – child


Autoři: J. Gécz 1,2;  B. Valentín 1;  M. Brenner 1;  J. Buchanec 2
Působiště autorů: Oddelenie urgentného príjmu Národného ústavu detských chorôb, Bratislava, Slovensko 1;  Klinika detí a dorastu Jesseniovej lekárskej fakulty Univerzity Komenského a Univerzitnej nemocnice, Martin, Slovensko 2
Vyšlo v časopise: Čes-slov Pediat 2019; 74 (4): 240-243.
Kategorie: Původní práce

Souhrn

Úvod: Akútny zápal hrtana patrí medzi bežné ochorenia detského veku. Je prevažne vírusovej etiológie a pri správnej a včasnej liečbe len malé množstvo pacientov vyžaduje ústavnú starostlivosť.

Ciele: Hlavným cieľom práce je zhodnotiť manažment detských pacientov s prejavmi akútneho zápalu hrtana, ktorí boli ošetrení na Oddelení urgentného príjmu (OUP) NÚDCH v Bratislave v rokoch 2016 a 2017.

Materiál a metódy: Súbor pacientov tvoria všetky deti ošetrené na OUP s diagnózou akútneho zápalu hrtana v rokoch 2016 a 2017. Predmetom skúmania je najmä poskytnutá liečba (doma, cestou všeobecného lekára pre deti, lekára lekárskej služby prvej pomoci (LSPP), posádky záchrannej zdravotnej služby (ZZS), tímu OUP). Ďalším predmetom záujmu je vek a pohlavie pacienta, sezonalita výskytu akútneho zápalu hrtana, jeho závažnosť a cesta pacienta. Údaje sme čerpali retrospektívne zo zdravotnej dokumentácie.

Výsledky: Počas dvoch rokov bolo na OUP NÚDCH ošetrených 1168 detí s akútnym zápalom hrtana. Väčšinu tvorili chlapci vo veku do 5 rokov. Najväčší výskyt sme zaznamenali v zimných mesiacoch. Cestou ZZS do nemocnice prišlo 31 % pacientov. Celkovo 95 % pacientov odišlo po ošetrení na OUP domov a ústavnú liečbu nevyžadovalo. Hospitalizované ostali prevažne deti vo veku do 6 mesiacov a deti s pridruženými ťažkosťami. Liekom voľby zostáva dexametazón, ktorý však dostalo len 70 % detí. Recidív ochorenia je pomerne málo, ich dôvodom je často práve nedostatočná liečba.

Záver: Akútny zápal hrtana je bežné detské ochorenie. Jeho liečba je presne definovaná a na základe medicíny postavenej na dôkazoch je aj preukázateľne efektívna. Liečme deti správne a minimalizujme tím ich návštevy nemocnice.

Klíčová slova:

akútny zápal hrtana – urgentný príjem – dieťa

ÚVOD

Akútny zápal hrtana je bežným detským ochorením, s ktorým sa stretávame denne v ambulanciách všeobecných lekárov pre deti, detských pohotovostí a detských urgentných príjmov. Je najčastejšou príčinou stridoru v detskom veku [1]. Z etiologického hľadiska ide o vírusové ochorenie, v 65 % prípadoch ochorenie vyvoláva vírus parainfluenzy typ 1, zriedkavejšie parainfluenza typ 1 a 3, influenza A a B, respiračný syncyciálny vírus (RSV), adenovírusy, coronavírusy, ECHO vírusy a ojedinele aj baktérie ako Corynebacterium diphteriae, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenzae a Moraxella catarrhalis [2, 3]. Ochorenie má zväčša ľahký priebeh, bez ohrozenia života, mortalita je minimálna. Hospitalizáciu vyžaduje 2–5 % detí, z ktorých len 2 % vyžadujú endotracheálnu intubáciu. Mortalita intubovaných pacientov sa pohybuje na úrovni 0,5 %.

Závažnosť akútneho zápalu hrtana hodnotíme štandardne pomocou Downesovho skóre [4, 5]. Vo vzťahu k liečbe rozdeľujeme závažnosť do troch skupín. Ľahká, stredná a ťažká (viď tab. 1). Aj napriek tomu, že je liečba presne definovaná a účinná, v praxi sa často stretávame s tým, že je nesprávna alebo nedostatočná [2, 6–9]. Pacient so zápalom hrtana je spravidla ubolený, ustráchaný a celkovo zmätený. Držíme sa zásady tzv. „hands off approach“, čiže sa snažíme s dieťaťom čo najmenej manipulovať. Vyšetrenie na urgentnom príjme by malo byť indikované vtedy, keď stav nie je možné zvládnuť v prednemocničnej starostlivosti.

Tab. 1. Liečba akútneho zápalu hrtana.
Liečba akútneho zápalu hrtana.
DS – Downesovo skóre

METÓDY A CIELE

Cieľom našej práce bolo, na základe retrospektívnej analýzy zdravotnej dokumentácie detských pacientov s príznakmi akútneho zápalu hrtana ošetrených na OUP NÚDCH, vyhodnotiť dostatočnosť/správnosť liečby (event. držanie sa štandardných postupov). Hodnotili sme liečbu pacienta, ktorú dostal pred príchodom na OUP, či už u všeobecného lekára pre deti, v ambulancii LSPP, v ambulancii záchrannej zdravotnej služby alebo v domácom prostredí. Okrem liečby sme si všímali výskyt, sezonalitu, závažnosť, vek a pohlavie pacientov, cestu pacienta do a z nemocnine. Do súboru sme zavzali každé dieťa, ktoré bolo ošetrené na OUP NÚDCH s diagnózou akútneho zápalu hrtana (MKCH – J04, J05) v rokoch 2016 a 2017.

VÝSLEDKY

V rokoch 2016 a 2017 sme celkovo ošetrili 1168 detí s príznakmi akútneho zápalu hrtana. V roku 2016 to bolo 536 a v roku 2017 632, čo predstavuje nárast o 16 %. Prevažne išlo o chlapcov (až 71 % – 832 detí)) vo veku do 5 rokov. Priemerný vek bol 3 roky a 2 mesiace, pričom najmladší pacient v súbore mal 1 mesiac a najstarší 14 rokov. Prevažná väčšina detí mala pri príchode do pediatrickej ambulancie OUP známky ľahkého stupňa zápalu hrtana (713 detí, t.j. 61 %), 426 detí (36,5 %) bolo stredného stupňa závažnosti, 26 detí (2,2 %) ťažkého stupňa závažnosti a 3 deti sme na základe zdravotnej dokumentácie jednoznačne nevedeli zaradiť. Závažnosť sme hodnotili použitím Downesovho skóre.

Typicky sa preukázal sezónny výskyt zápalu hrtana s prevahou v zimných mesiacoch. Do nemocnice pacienti prišli prevažne z domáceho prostredia a najmä v nočných hodinách. Celkovo 1001 detí (85,6 %) prišlo z domu. Z LSPP bolo odoslaných 112 (9,5 %) detí, od všeobecného lekára pre deti 53 (4,5 %) detí. 2 deti prišli od otorinolaryngológa. Záchrannou zdravotnou službou bolo privezených 365 detí (31 %), z čoho 361 bolo privezených z domu, 2 deti z LSPP a 2 deti z ambulancie všeobecného lekára pre deti. Po ošetrení na OUP odišlo domov 1110 detí (95 %), z ktorých len 12 vyžadovalo pred prepustením expektáciu.

Hospitalizovaných bolo celkovo 58 detí (5 %), z toho len 1 dieťa bolo uložené na lôžko Detskej kliniky anesteziológie a intenzívnej medicíny a ostatné boli uložené na detskú kliniku. Z daného počtu hospitalizovaných detí malo 16 akútny zápal hrtana ľahkého, 26 stredne závažného a 16 závažného stupňa. Dôvodom hospitalizácie bol najmä protrahovaný priebeh ochorenia, vek do 6 mesiacov, súčasná dehydratácia, potreba oxygenoterapie pri pridruženej obštrukčnej bronchitíde, urtika či primárna ciliárna dyskinéza. Len 21 z hospitalizovaných detí dostalo pred uložením na lôžko v liečbe dexametazón (36 %). Adrenalín inhalačne bol podaný u 56 neskôr hospitalizovaných detí (96 %). Prednizón dostalo 28 detí. Jedno dieťa dostalo súčasne prednizón a neskôr aj dexametazón. Žiaden kortikoid nedostalo 10 detí.

Liečbou prvej voľby pri všetkých formách zápalu hrtana je kortikoid. Optimálne dexametazón per os/i.v./i.m. v dávke 0,15–0,6 mg/kg hmotnosti jednorázovo (maximálna dávka 12 mg) [9]. Spôsob podania závisí od schopnosti dieťaťa piť, od závažnosti, tolerancie a okolností. Preferujeme perorálnu formu. Dexametazón je dostupný aj v lekárňach vo forme 4 mg a 20 mg tabliet. Druhou voľbou je prednizón v dávke 1 mg/kg/dávku rektálne/perorálne. Avšak jeho podanie je spojené s častejšou potrebou návratu do nemocnice [10]. Dávku je potrebné na druhý deň zopakovať pre jeho pomerne krátky účinok v porovnaní s dexametazónom. Z nášho súboru vyplýva, že len 822 detí (70 %) dostalo ako liek prvej voľby dexametazón, 348 detí (29 %) dostalo prednizón, z čoho 96 v ambulancii OUP. Zvyšných 12 detí dostalo metylprednizolón a 2 deti hydrokortizón. Desať detí nedostalo žiaden kortikoid. Celkom 26 detí dostalo kombináciu kortikoidov prednizón, dexametazón.

Adrenalín (1:1000) sa používa v liečbe akútneho zápalu hrtana stredného a ťažkého stupňa závažnosti nebulizačne v dávke 0,5 ml/kg hmotnosti (maximálne však 5 ml). Dávku možno po 15–20 minútach opakovať [9]. Pri zápale hrtana ľahkého stupňa nie je podanie adrenalínu indikované. Všeobecne je jeho podanie odporúčané len u stredného a ťažkého stupňa závažnosti akútneho zápalu hrtana [2, 8, 9, 11, 12 ]. V našom súbore bolo celkovo 452 detí so zápalom hrtana stredného a ťažkého stupňa, avšak adrenalín bol použitý až v 845 prípadoch. Opakovanú nebulizáciu si vyžadovalo 9 pacientov. 416 detí s prejavmi akútneho zápalu hrtana ľahkého stupňa dostalo adrenalín aj napriek tomu, že indikovaný nieje.

Kládli sme si otázku ohľadom analgetickej liečby. V našom súbore pacientov dostalo analgetiká 235 detí (25 %). Aj napriek tomu, že analgetická liečba nie je súčasťou štandardných liečebných postupov pri akútnom zápale hrtana, myslíme si, že je v mnohých prípadoch prínosom. Oxygenoterapia zväčša potrebná nebola. Len sporadicky boli deťom podané antitusiká.

Aj keď len 3 % detí privezených ZZS zostáva hospitalizovaných, liečba, ktorú dostali počas transportu do nemocnice, je nedostatočná. Adrenalín inhalovalo len 18 detí z 365 privezených sanitkou, čo predstavuje 4,9 %. Dexametazón nedostalo žiadne dieťa, prednizón 33 detí (9 %), analgetiká dostali 3 deti (0,8 %), kyslík 1 dieťa (0,2 %), hydrokortizón dostalo 1 dieťa (0,2 %), aj to údajne rektálne (z dokumentácie ZZS). Z celkového počtu 365 detí privezených ZZS dostalo liečbu len 53 (14,5 %).

DISKUSIA A ZÁVER

Ako vyplýva aj z dát z nášho súboru, 95 % detí s akútnym zápalom hrtana, ktoré prichádzajú na OUP, nevyžaduje ústavnú liečbu. Považujeme za kľúčové vyzdvihnúť význam podania dexametazónu v jeho perorálnej forme ako lieku prvej voľby u všetkých foriem akútneho zápalu hrtana. Deti, ktoré sa do nemocnice vracajú pre pretrvávanie, alebo recidívu ochorenia sú zväčša prvotne zle liečené. Buď nedostanú žiaden kortikoid, alebo dostali prednizón. U detí liečených dexametazónom sme recidívy nezaznamenali. Taktiež treba uviesť, že mnohé deti dostali inhalačne adrenalin, aj keď jeho podanie nebolo indikované, čo sa vymyká hlavnej zásade, a tou je „hands off approach“ – dieťa minimálne traumatizovať.

Každý, kto prichádza do kontaktu s deťmi so zápalom hrtana, isto vie, že ide o bolestivé ochorenie. Kladieme si preto otázku, či je 25 % detí liečených analgetikami uspokojivý počet. Za veľký nedostatok považujeme fakt, že len 14,5 % detí privezených na OUP prostredníctvom ZZS dostalo v sanitke nejakú liečbu.

Prostredníctvom tejto práce by sme chceli upozorniť na potrebu liečiť deti so zápalom hrtana správne. Minimalizujeme tým ich návštevy u lekára a recidívy. Pacient s akútnym zápalom hrtana síce šteká, ale určite nehryzie.

Došlo: 26. 11. 2018

Přijato: 2. 4. 2019

MUDr. Jakub Gécz

Oddelenie urgentného príjmu

Národný ústav detských chorôb

Limbová 1

833 40 Bratislava

Slovenská republika

e-mail: jakub.gecz@gmail.com


Zdroje

1. Kapellerová A, Dzurenková A. Stridor v detskom veku – príčiny a diagnóza. Pediatr prax 2008; 1: 12–14.

2. Tuková J, Koťátko P. Akutní subglotická laryngitida. Obvyklý postup pro diagnostiku a léčbu. Praha: Česká společnost dětské pneumologie ČLS JEP, 2018. https://www.detskapneumologie.cz/getattachment/Pro-odborniky/Doporuceni-a-informace-pro-praxi/Laryngitis-acuta.pdf.aspx.

3. Sizar O, Carr B, Croup. [Updated 2019 Jan 16]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2019 Jan. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK431070/.

4. Novák I. Léčba akutní subglotické laryngitidy. Pediatr pro Praxi 2007; 8 (6): 401–402.

5. Adámková V, Černá O, Doležalová Š. Akutní subglotická laryngitida. In: Frühauf P (ed). Naléhavé situace v pediatrii. Vydal GYLDEN, s.r.o., pro Nestlé Česko, s.r.o., 2014: 22–23. ISBN 978-80-87290-04-0.

6. Penezic A, Ivkic M, Ivkic B, Baudoin T. Subglottic laryngitis – Changes in therapy approach over the past 20 years. Auris Nasus Larynx 2015 Oct; 42 (5): 390–395.

7. Ortiz-Alvarez O. Acute management of croup in the emergency department. Paediatr Child Health 2017 Jun; 22 (3): 166–173.

8.NSW Health. Infants and Children: Acute Management of Croup. 2017. https://www1.health.nsw.gov.au/pds/ActivePDSDocuments/PD2010_053.pdf.

9.South Australian Paediatric Clinical Practice Guidelines. Croup, 2018. https://www.sahealth.sa.gov.au/wps/wcm/connect/public+content/sa+health+internet/clinical+resources/clinical+topics/paediatric+clinical+guidelines.

10. Sparrow A, Geelhoed G. Prednisolone versus dexamethasone in croup: a randomised equivalence trial. Arch Dis Child 2006; 91 (7): 580–583.

11. Kawaguchi A, Joffe A. Evidence for clinicians: Nebulized epinephrine for croup in children. Paediatr Child Health 2015; 20 (8): 466.

12. Bjornson C, Russel KF, Vandermeer B. Nebulized epinephrine for croup in children. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 10. Art. No.: CD006619. doi: 10.1002/14651858.CD006619.pub3.

Štítky
Neonatologie Pediatrie Praktické lékařství pro děti a dorost

Článek vyšel v časopise

Česko-slovenská pediatrie

Číslo 4

2019 Číslo 4

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
nový kurz
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Léčba akutní pooperační bolesti
Autoři: doc. MUDr. Jiří Málek, CSc.

Nové antipsychotikum kariprazin v léčbě schizofrenie
Autoři: Prof. MUDr. Cyril Höschl, DrSc., FRCPsych.

Familiární transthyretinová periferní polyneuropatie
Autoři: MUDr. Radim Mazanec, Ph.D.

Diabetes mellitus a kardiovaskulární riziko, možnosti jeho ovlivnění
Autoři:

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se