Hemoptýza


Autoři: T. Jeník;  P. Pohunek
Působiště autorů: Pediatrická klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha
Vyšlo v časopise: Čes-slov Pediat 2016; 71 (4): 244-245.
Kategorie: Kapitoly z „Diferenciální diagnostiky v pediatrii“ (VI)

Klinická situace

Dítě má příměs krve ve sputu či vykašlává čerstvou krev.

Základní pojmy

Hemoptýza je definována jako expektorace krve či příměs krve ve sputu. U dětí je méně častá než u dospělých, také proto, že menší děti často nevykašlávají a sputum s případnou příměsí krve polykají. Nejčastěji přicházejí s hemoptýzou děti do 5 let a starší 11 let.

Posouzení závažnosti stavu a doplnění anamnézy

CAVE! Prvním krokem musí být posouzení závažnosti stavu a zhodnocení kardiopulmonální stability dítěte.

U dětí nelze přesně posoudit závažnost hemoptýzy podle množství vykašlané krve. Důležité je proto klinické posouzení závažnosti vzhledem k věku dítěte a odhadovaným krevním ztrátám.

  • Ptáme se na odhad množství vykašlané krve.
  • Hodnotíme krevní tlak, barvu sliznic a kůže, pulzovou a dechovou frekvenci.

CAVE! U velkých krevních ztrát je dítě dušné, bledé, může mít tachykardii a jevit známky počínajícího šoku.

Hemoptýzu může doprovázet kašel, starší pacienti popisují bublání v oblasti hrudníku, které předcházelo hemoptýzu. Někteří udávají bolest na hrudi, která může naznačit, na které straně zdroj krvácení je. Prvním příznakem může být i „divná“ chuť v ústech po kašli.

Další kroky

Vyloučit jiný zdroj krvácení než jsou dolní cesty dýchací.

Při pravé hemoptýze je krev jasně červená nebo narezavělá, může být také napěněná či s příměsí sputa.

  • Po epistaxi může dítě vykašlat krev zateklou do dolních cest dýchacích.
  • Při hemateméze může dojít k aspiraci s následným vykašláním krve. Na zdroj krve ze zažívacího traktu může upozornit kyselé pH vykašlaného krvavého obsahu.
  • Ptáme se na předchozí zvracení s příměsí krve a na krvácení z nosu. Při podezření na zdroj v ORL oblasti odešleme dítě na ORL vyšetření.

Možné příznaky vedoucí k diagnóze

  • Známky respirační infekce (kašel, febrilie, rýma) – tracheobronchitida, pneumonie.
  • Známky bakteriální respirační infekce, vykašlávání hnisavého sputa s krví – plicní absces.
  • Dosud zdravé dítě, náhlý vznik potíží – aspirace cizího tělesa.

✓ Cílený dotaz na případnou epizodu zakuckání nebo známou aspirační příhodu.

CAVE! Hemoptýza se může objevit několik dnů až týdnů po aspiraci.

  • Kontakt s tuberkulózou, hubnutí, nechutenství, kašel, subfebrilie – tuberkulóza.
  • Anamnéza pádu, úderu do hrudníku, dopravní nehody – plicní kontuze, poranění dýchacích cest.
  • Známé chronické onemocnění s poškozením plicní tkáně (bronchiektázie, cystická fibróza, primární ciliární dyskineze, chronické aspirace) – exacerbace chronického onemocnění.

CAVE! Hemoptýza je častou komplikací u pacientů s cystickou fibrózou a bronchiektáziemi, a to zejména ve věku nad 11 let.

  • Intolerance zátěže, pokašlávání, event. subfebrilie, minimální hemoptýza – Goodpastureův syndrom, difuzní alveolární krvácení.

CAVE! Ani při větším krvácení do alveolů se nemusí zjevně patrná hemoptýza objevit.

Hemoptýza s poklesem saturace i na 100 % kyslíku, poslechový nález šelestu na hrudi – plicní arteriovenózní malformace.

  • Známá vrozená srdeční vada – kardiální hemoptýza.
  • Další přidružené krvácivé projevy - koagulopatie.
  • Anamnéza intoxikace nebo inhalace škodlivých látek:

✓ amiodaron, propylthiouracil, penicilamin;
✓ oxid dusný, pesticidy, kokain.

Základní postup u dítěte s hemoptýzou v ambulanci PLDD nebo na LSPP

  • Zhodnocení základních životních funkcí (P, D, TK, SaO2) k posouzení závažnosti stavu.

CAVE! Pokud jsou známky větších krevních ztrát, je nutné dítě odeslat ihned RZP s doprovodem lékaře na nejbližší dětské lůžkové oddělení s JIP.

  • Zhodnocení známek infekční etiologie.
  • Hledání známek úrazového mechanismu.
  • Zhodnocení poslechového nálezu se snahou o zjištění případné lateralizace.
  • Růst, vývoj, paličkovité prsty.
  • Změny tolerance zátěže.

Laboratorní a pomocná vyšetření u dítěte s hemoptýzou v ambulanci PLDD nebo LSPP

  • Krevní obraz s diferenciálním rozpočtem, trombocyty, retikulocyty.

CAVE! Normochromní normocytární anémie je známkou akutních krevních ztrát. Mikrocytární hypochromní anémie značí ztráty chronické.

  • Koagulační parametry.
  • Skiagram hrudníku:

✓ Hledání zdroje (infiltrát, absces);
✓ Typickým nálezem při hemoptýze jsou infiltráty, které mohou být ložiskové, ale i difuzní a oboustranné. Kalcifikace mohou svědčit pro probíhající tuberkulózu. Skiagram hrudníku může upozornit na bronchiektázie.

Další vyšetření dítěte s hemoptýzou po hospitalizaci

Cílem je nalezení zdroje krvácení a zamezení pokračování nebo opakování krevních ztrát. Pokračující krvácení může pacienta ohrozit jak omezením ventilace až do míry vzniku asfyxie, tak krevními ztrátami a postupným poškozením plicního parenchymu.

Bronchoskopie – může lokalizovat místo krvácení a pomoci tak intervenčnímu radiologovi při cíleném ošetření zdroje. Výkon je rizikový tím, že může dojít k obnovení krvácení. Je proto třeba provádět ji šetrně a rychle, v celkové anestezii včetně svalové relaxace, aby nedocházelo k dráždění ke kašli.

CAVE! Pokud jsou po čerstvém krvácení nalezeny zátky tvořené koagulovanou krví, není rozumné se snažit je odstranit, neboť je velmi pravděpodobné, že se krvácení obnoví.

U většího krvácení je vhodnější provedení výkonu rigidním bronchoskopem, který umožní lépe odsávat a také zajistit lepší účinnost ventilace než při užití bronchoskopu flexibilního.

CT angiografie – v posledních letech standardní vyšetřovací metoda při hledání zdroje krvácení. Metoda je neinvazivní a se současnými technickými možnostmi včetně 3D rekonstrukce umožnuje velmi dobrou vizualizaci cévních struktur.

Digitální subtrakční angiografie – spojuje výhodu kvalitního zobrazení cévních struktur s možností následného intervenčního zákroku (embolizace zdroje). Jde o invazivní katetrizační výkon, k němuž je třeba pacienta připravit především stabilizací koagulačního systému.

CAVE! Dětský pacient s hemoptýzou musí být řešen v centru, které má dostupné příslušné vyšetřovací metody a zázemí JIP nebo JIRP.


Štítky
Neonatologie Pediatrie Praktické lékařství pro děti a dorost

Článek vyšel v časopise

Česko-slovenská pediatrie

Číslo 4

2016 Číslo 4

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Zánětlivá bolest zad a axiální spondylartritida – Diagnostika a referenční strategie
nový kurz
Autoři: MUDr. Monika Gregová, Ph.D., MUDr. Kristýna Bubová

Inhibitory karboanhydrázy v léčbě glaukomu
Autoři: as. MUDr. Petr Výborný, CSc., FEBO

Příběh jedlé sody
Autoři: MUDr. Ladislav Korábek, CSc., MBA

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se