Vliv pasivní expozice cigaretovému kouři na zdraví a vývoj dětí v období prenatálním i postnatálním až do věku sedmi let
Výsledky studie ELSPAC


Influence of passive exposure to cigarette smoke on health and development of children in prenatal and postnatal period to 7 years of age.
Results of ELSPAC Study

This study provides a complete overview of the Czech Republic ELSPAC project results for 10 years since its start, focused on the exposition of children to passive smoking and its consequences on their health, development and behaviour compared to children with little or no exposition.

The ELSPAC study data are gathered from standardized questionnaires and from paediatrician examinations. Answers to questions related to the smoking behaviour of a mother and the health of an infant were selected for our study.

We have learned that even the passive exposure to cigarette smoke has an impact on the health of a child, both on its morbidity and somatic characteristics, but also on its behaviour.

The respiration morbidity of children whose mothers were smoking was significantly increased in the 6h and 18th month and smoking environment of homes in the 5th year of children’s age is related to the increased frequency of an asthmatic symptomatology and dust and pollen allergies. The somatic characteristics showed the 107 g decrease of average birth weight by the infants born to women smoking during their pregnancy compared to infants with non-smoking mothers. The signs of problematic behaviour diagnosed in the 7h year of age of the infant have manifested itself already during toddler age in the majority of cases. Children with prenatal growth retardation, especially those whose mothers were smoking during their pregnancy, should be considered as children with an increased risk of behaviour disorder.

Key word:
children, passive smoking, respiratory morbidity, conduct disorders, ELSPAC Study


Autoři: Z. Szombati
Působiště autorů: Výzkumné pracoviště preventivní a sociální pediatrie LF MU, Brno vedoucí doc. MUDr. L. Kukla, CSc.
Vyšlo v časopise: Čes-slov Pediat 2011; 66 (5): 279-288.
Kategorie: Původní práce

Souhrn

Tato práce podává ucelený přehled výsledků projektu ELSPAC v ČR za 10 let od začátku studie v problematice expozice dětí pasivnímu kouření a její důsledky na zdraví, vývoj a chování těchto dětí v porovnání s dětmi neexponovanými vůbec, resp. exponovanými velmi málo.

Data pro studii ELSPAC jsou získávána ze standardizovaných dotazníků a z vlastního pediatrického vyšetřování. Pro účely našeho sledování byly vybrány odpovědi na dotazy týkající se kuřáckého chování matky a zdravotního stavu jejího dítěte.

Zjistili jsme, že i pasivní expozice cigaretovému kouři má vliv na zdraví dítěte, a to jak v oblasti nemocnosti, somatických znaků, tak i v chování.

Respirační morbidita byla vysoce signifikantně zvýšena v 6 a 18 měsících života těch dětí, jejichž matky kouřily. Ve věku 5 let dítěte souvisí kuřácké prostředí domácností spíše s četnějším výskytem astmatické symptomatologie a s alergií na domácí prach a pyly. V oblasti somatických znaků bylo zjištěno snížení průměrné porodní hmotnosti u dětí narozeným ženám kouřících i v průběhu těhotenství o 107 g v porovnání s novorozenci nekuřaček. Znaky problémového chování diagnostikovaného v 7. roce věku dítěte se u většiny postižených vyskytovaly už v batolecím věku. Za děti se zvýšeným rizikem poruchy chování by měly být pokládány děti s prenatální růstovou retardací, především pak ty, jejichž matky během těhotenství kouřily.

Klíčová slova:
děti, pasivní kouření, respirační morbidita, poruchy chování, ELSPAC

Úvod

Prospektivní Evropská longitudinální studie těhotenství a dětství (European Longitudinal Study of Pregnancy and Childhood – ELSPAC), jejímž iniciátorem je Světová zdravotnická organizace, resp. její Evropská úřadovna v Kodani, má za úkol identifikovat faktory podílející se na zdravém vývoji dětí, respektive pokusit se postihnout ty vlivy, které zdravý vývoj dětí ohrožují [1]. Odstartovala počátkem 90. let 20. století a běží dodnes. Podílí se na ní několik evropských zemí, jmenovitě Velká Británie, ostrov Man, Česká republika, Slovenská republika, Rusko, Ukrajina a částečně se podílely Chorvatsko a Estonsko a na počátku ještě Řecko a Španělsko. Vyšetřování se provádí prostřednictvím mezinárodně standardizovaných dotazníků a vyšetřovacích protokolů povinných pro všechny zapojené země a mimo to může každá krajina vložit své otázky pro podchycení národních specifik. Dotazníky zahrnují široký okruh anamnestických údajů o obou biologických rodičích (rodinná a osobní zdravotní anamnéza, životní podmínky a způsob života v dětství, před otěhotněním a v průběhu těhotenství i po narození dítěte), údaje o dítěti, které vyplňuje matka, ošetřující lékař, později učitel, a i detailnější vyšetření náhodně vybraného souboru ze sledované kohorty [2].

Česká republika se zapojila kohortou dětí z Brna a Znojma narozených v období 1. 3. 1991–30. 6. 1992. Prenatální fáze projektu započala v říjnu roku 1990. Dále byly tyto rodiny kontaktovány v období 6 týdnů po porodu, ve věku dítěte 6 a 18 měsíců, 3 roky, 5 a 7 let. Další etapy vyšetřování byly v 11, 13, 15 a 18 letech dítěte a nyní se pracuje na sběru dat od 19letých probandů.

Tato stať má podat ucelený přehled výsledků projektu ELSPAC v České republice z let 1990 až 1999, v problematice expozice dětí pasivnímu kouření a její důsledky na zdraví, vývoj a chování těchto dětí v porovnání s dětmi neexponovanými vůbec, resp. exponovanými velmi málo. Koncem 20. století bylo na základě výsledků řady epidemiologických studií přijato do obecného povědomí, že expozice pasivnímu kouření vyvolává řadu poškození dýchacího ústrojí, zejména u dětí: zvyšuje se až dvojnásobně výskyt akutních onemocnění dolních dýchacích cest, respiračních infekcí a symptomů ze zánětu středního ucha (U. S. DHHS 1986, Cal EPA 1997 [3, 4]). Výsledky studie ELSPAC tyto teze potvrdily. Další epidemiologické studie přinášejí doklady o tom, že prenatální a postnatální expozice pasivnímu kouření má poškozující účinky na chování a mentální výkonnost dětí. Ve studii ELSPAC byly určité rozdíly týkající se mentálního vývoje dětí exponovaných v prenatálním období nalezeny už ve věku 18 měsíců [5]. Také výsledky vyšetření v 7 letech svědčí pro negativní vliv zejména prenatální expozice tabákovému kouři na chování dětí.  

Metody

Data pro studii ELSPAC jsou získávána ze standardizovaných dotazníků a z vlastního pediatrického vyšetření.

První kontakt se ženami zahrnutými do studie byl učiněn v době kolem 20. týdne jejich těhotenství prostřednictvím dotazníku P1 „O Vás, maminko“, který je zaměřen na osobní zdravotní anamnézu respondentky a jejího partnera, na dětství, na domov a sociální postavení. Dotazník odevzdalo v Brně i ve Znojmě celkem 5118 žen [6]. Ve stejném období dostaly respondentky ještě dotazník P2 „Čekám děťátko“ se zaměřením na stravovací zvyklosti, konzumaci alkoholických nápojů, kouření a užívání nelegálních drog a léků [7]. V brněnském souboru vyplnilo dotazník P2 v části „kuřáctví“ 3897 žen. Tento soubor žen byl rozdělen podle jejich kuřáckého chování na nekuřačky a kuřačky a ty dále do kategorií podle počtu vykouřených cigaret za den (tab. 1) [8].

Tab. 1. Prevalence kuřaček v souboru ELSPAC.
Prevalence kuřaček v souboru ELSPAC.
NK = nikdy nekouřila K = kouří nebo kouřila 1–9… = průměrný počet denně vykouřených cigaret Statistická významnost testována mezi rozdíly v prevalenci kuřaček proti předcházejícímu období: * = p <0,05, *** = p <0,001

Druhá etapa vyšetřování zahrnující celkem 4841 žen se opírala o data získaná z dotazníku N1, který byl vypracován porodníky a pediatry. Shromažďoval velmi detailně údaje o zdraví během těhotenství, o porodu, o stavu novorozence po porodu až do propuštění z porodnice a o zdravotním stavu rodičky. „Poporodní dotazník pro matku“ N3 vyplňovaný rodičkami 6 týdnů po porodu obsahoval anamnestické údaje týkající se způsobu života a stavu zdraví během těhotenství, průběhu porodu a zdravotního, psychického i sociálního stavu matky po narození dítěte [9]. Dotazník N4 „Moje děťátko“ se zabýval problémy s krmením nebo spánkem, probouzením i pláčem.

I v další etapě studie, tedy v půl roce věku dítěte, jsme se zabývali vývojem kuřáckého chování rodičů a jeho vlivu na zdraví exponovaných dětí pomocí dotazníku PN-6/1 „Mateřství“ a PN-6/2 „Moje dítě“. Odpovědělo 4581 žen [11].

Ve věku 18 měsíců dítěte byly rodičům zaslány 3 dotazníky označené PN-18/1, PN-18/2 a PN-18/3. Odpovědělo 3523 žen [12]. Děti byly v tomto období vyšetřeny také pediatrem, který své poznatky zaznamenal v dotazníku PN-18/4. Celkem byla k dispozici data od 3495 dětí. Postnatální expozice dětí cigaretovému kouři byla hodnocena podle odpovědí matek na otázku „Jak často pobývá dítě během dne v místnosti, kde lidé kouří?“ a děti byly rozděleny do 3 skupin: žádná expozice, malá expozice (dítě pobývá v zakouřeném prostředí méně než 3 hodiny) a střední expozice (dítě pobývá v zakouřené místnosti více než 3 hodiny) [13]. Prenatální expozice dítěte pasivnímu kouření byla sledována z anamnestických výpovědí matek ve 20. týdnu těhotenství a po porodu o jejich aktivním kuřáctví. Podle nich byly vybrány jen ty děti, jejichž expozici bylo jednoznačně možno definovat a ty pak byly rozděleny do 3 skupin: neexponované (jejich matky nikdy nekouřily), exponované v první polovině těhotenství (matky kouřily ještě v 18.–20. týdnu těhotenství) a exponované po celou dobu těhotenství (matky kouřily ještě v posledních 2 měsících před porodem) [5].

V etapě vyšetření organizovaného u tříletých dětí byla data získána o 3400 respondentech, v etapě následující o 4983 pětiletých dětech. Informace o svém kuřáckém chování současně uvedlo i 3554 matek pětiletých dětí. Podle toho byly děti rozděleny do 4 skupin: matky jsou nekuřačky, slabé kuřačky (kouří do 10 cigaret denně), středně silné kuřačky (kouří 11–19 cigaret denně), silné kuřačky (20 a více cigaret denně). Dále bylo zjišťováno, kolik kuřáků žije v rodině, jak intenzivně kouří otcové dětí, kolik hodin tráví dítě průměrně v zakouřeném prostředí, a to ve všedních dnech a o víkendech [14]. Sledovali jsme vztah kuřáckého chování rodičů ke zdraví jejich dětí.

U 6100 sedmiletých dětí byly získány údaje z období mezi 5. a 7. rokem života charakterizující jejich chování od matek a od ošetřujících lékařů. Ve školním roce, v němž probíhala tato etapa šetření, dosáhlo 2518 dětí věku 8 let a chování, temperament a školní výsledky těchto dětí byly ještě posouzeny učiteli. Děti byly rozděleny do 3 skupin podle absence či přítomnosti znaků, charakterizujících poruchy chování, zjišťované lékařem: „úporné negativistické chování“, „neschopnost soustředění“, „agresivita“ a „nepřiměřenost reakcí“. Skupiny byly tvořeny dětmi: 1. bez poruchy chování (nevyskytoval se žádný z uvedených znaků), 2. s přítomností jednoho či dvou ze 4 vybraných znaků a 3. s přítomností tří či všech čtyř vybraných znaků [2]. Ve sledovaných skupinách byla analyzována frekvence možných rizikových faktorů, jimž byly děti exponovány prenatálně i po narození a v průběhu předškolního dětského věku, konkrétně: prenatální expozice dětí kouření podle kuřáctví matky v polovině těhotenství a po celé období těhotenství; postnatální expozice dětí pasivnímu kouření podle kuřáctví rodičů; prenatální expozice alkoholu podle údajů matky o konzumaci v polovině a v celém období těhotenství a další [15].  

Výsledky

Vývoj kuřáckého chování matek

V brněnském souboru vyplnilo dotazník P2 (z období 20. týdne těhotenství) v části „kuřáctví“ celkem 3897 žen. Z nich 58,4 % nikdy nekouřilo, naopak 1622 žen (41,6 %) má kouření v anamnéze. Podle obvyklé průměrné denní spotřeby cigaret bylo mezi ženami, které uvedly, že ve svém životě kouřily, více než polovina tzv. slabých kuřaček, které vykouří méně než 10 cigaret za den. Téměř třetina vykouří denně 10–19 cigaret a 9 % tvořily silné kuřačky s denní spotřebou 20 a více cigaret. První redukci kuřáctví bylo možno zaznamenat v dotazu, zda žena kouřila v posledních 9 měsících, tzn. ještě asi 4 měsíce před otěhotněním: kladně odpovědělo 907 žen, tj. 23 % z celého souboru, a asi 56 % ze skupiny s kuřáctvím v anamnéze. Na začátku těhotenství došlo k dalšímu snížení prevalence kuřaček na  20,5 % žen (49 % z původních kuřaček). Mnoho žen, které nepřestaly kouřit, snížilo v této době denní spotřebu cigaret, a proto se změnilo procentuální zastoupení žen v jednotlivých skupinách. Do poloviny těhotenství se počet kuřaček ještě dále významně redukoval, a to zejména v době prvních pohybů: od té doby je možno pozorovat v dalším vývoji stagnaci. Z celkového souboru kouřilo v tomto období ještě přes 8 % žen, tj. zhruba pětina z původního počtu kuřaček. V této době se dále snížila denní spotřeba cigaret, takže ve skupině silných kuřaček zůstala 2 % žen (absolutní počet 7 osob), ve skupině středně silných kuřaček 12 % a ve skupině slabých kuřaček bylo 85 % žen (tab. 1) [8]. K blížícímu se termínu porodu nadále klesala prevalence kuřaček ze 7,2 % v období posledních dvou měsíců těhotenství až k hranici 6,7 % po porodu, resp. v šestinedělí. Od této doby však do půl roku po narození dítěte došlo k významné změně v kuřáckém chování matek. 6 měsíců po porodu se počet kouřících matek zvýšil až na 23,8 %, tedy na stejnou úroveň, jak tomu bylo 4 měsíce před otěhotněním. V dalším vývoji prevalence kouřících žen lze pozorovat stagnaci v rozmezí 20–24 % kouřících žen.

V období po šestinedělí došlo k více než 3,5násobnému nárůstu opětovně kouřících matek. V konečném důsledku sice zůstala kouřit v porovnání s kuřáckou anamnézou mnoho měsíců před otěhotněním sice „jen“ polovina z původního souboru kuřaček, i tak se nám jeví opětovný nárůst jako prohra v bitvě v prevenci kouření, resp. nedostatečnost v prevenci na počátku 90. let. Zde je dán prostor gynekologům, praktickým všeobecným lékařům, pediatrům a dalším odborníkům k podpoře abstinence v kouření.

V kohortě ELSPAC pokračovalo snižování kuřáctví dokonce i po porodu, takže nejnižší prevalence kouřících žen byla v období šestinedělí. Ale za půl roku po porodu byl počet kouřících žen prakticky stejný jako 4 měsíce před otěhotněním (viz výše) (graf 1).

Změny prevalence kouření v kohortě studie ELSPAC (% žen).
Období:
1 = kouření v anamnéze
2 = kouření v době 4 měsíce před otěhotněním
3 = kouření na počátku těhotenství
4 = kouření  v době prvních pohybů
5 = kouření v posledních 2 měsících těhotenství
6 = kouření v šestinedělí
7 = kouření v 6 měsících po porodu
8 = koufiení v 18 mûsících po porodu
9 = kouření v 5 letech věku dítěte
10 = kouření v 7 letech věku dítěte
Graf 1. Změny prevalence kouření v kohortě studie ELSPAC (% žen). Období: 1 = kouření v anamnéze 2 = kouření v době 4 měsíce před otěhotněním 3 = kouření na počátku těhotenství 4 = kouření v době prvních pohybů 5 = kouření v posledních 2 měsících těhotenství 6 = kouření v šestinedělí 7 = kouření v 6 měsících po porodu 8 = koufiení v 18 mûsících po porodu 9 = kouření v 5 letech věku dítěte 10 = kouření v 7 letech věku dítěte

Rozdíly mezi kuřáctvím před otěhotněním a za půl roku po porodu byly i v intenzitě kouření: skupina slabých kuřaček (1–9 cigaret/den) byla po porodu početnější, ve skupinách středně silných a silných kuřaček bylo žen méně (graf 2) [10].

Četnost slabých, středně silných a silných kuřaček v období 4 měsíce před otěhotněním a 6 měsíců po porodu.
1 až 9 vykouřených cigaret za den = slabé kuřačky
10 až 19 cigaret = středně silné kuřačky
20 a více cigaret = silné kuřačky
Graf 2. Četnost slabých, středně silných a silných kuřaček v období 4 měsíce před otěhotněním a 6 měsíců po porodu. 1 až 9 vykouřených cigaret za den = slabé kuřačky 10 až 19 cigaret = středně silné kuřačky 20 a více cigaret = silné kuřačky

Kuřáctví matky v kterémkoli období těhotenství i po porodu mělo určitý negativní vliv na zdraví, růst a vývoj jejího dítěte. Můžeme to pozorovat v oblasti somatických znaků novorozence, v nemocnosti po narození i ve vývoji chování a jeho možných odchylek.

Somatické znaky novorozenců

Z výsledků získaných z údajů uvedených v „Poporodním dotazníku pro matku“ N3 a v „Porodním dotazníku“ N1, který vyplňovali ošetřující porodníci a pediatři, vyplývají signifikantní rozdíly v porodní hmotnosti, porodní délce dítěte a jeho obvodu hlavičky mezi dětmi, které se narodily matkám v průběhu těhotenství kouřících a nekuřačkám.

Děti vystavené toxickému působení cigaretového kouře měly v průměru o 107 g nižší porodní hmotnost, o 1,3 cm kratší délku těla při narození a také o 0,2 cm menší průměrný obvod hlavičky (tab. 2). Všechny tyto znaky byly statisticky vysoce významné (p <0,001). Ve výsledcích APGAR skóre ani v délce těhotenství nebyly nalezeny významné rozdíly [9].  

Tab. 2. Prevalence zdravotních znaků novorozenců narozených nekouřícím, pasivně kouřícím a aktivně kouřícím ženám v průběhu těhotenství.
Prevalence zdravotních znaků novorozenců narozených nekouřícím, pasivně kouřícím a aktivně kouřícím ženám v průběhu těhotenství.
NK = nekouřící PK = pasivně kouřící K = aktivně kouřící Statistická významnost testována mezi nekuřačkami a pasivně i aktivně kouřícími ženami: * = p <0,05, ** = p <0,01, *** = p <0,001 [8]

Respirační morbidita dětí

Expozice dětí pasivnímu kouření má významné asociace k respirační morbiditě, nejvýznamněji ve věku 0 až 2 roky. Při vyšetření uskutečněném v období 6 měsíců věku byly děti, jejichž matky byly slabé nebo středně silné kuřačky, významně častěji opakovaně nemocné a hospitalizované. Častější výskyt poruch zdraví se týkal akutních onemocnění horních i dolních cest dýchacích, zánětů středního ucha, gastrointestinálních potíží (průjmy, zvracení) a zejména výskytu astmatické symptomatologie (sípavý dech, lapání po dechu). Obdobné výsledky poskytlo i další vyšetření dětí ve věku 18 měsíců. Ve věku 5 let souvisí kuřácké prostředí domovů pouze s častějším výskytem astmatické symptomatologie a s častější alergií na domácí prachy a pyly s projevy dušnosti a sípání (tab. 3).

Tab. 3. Výskyt zdravotních problémů u dětí matek s různým kuřáckým chováním (vyjádřen poměr skutečného a očekávaného výskytu) v různých věkových etapách života dětí (6 měsíců, 18 měsíců, 5 let).
Výskyt zdravotních problémů u dětí matek s různým kuřáckým chováním (vyjádřen poměr skutečného a očekávaného výskytu) v různých věkových etapách života dětí (6 měsíců, 18 měsíců, 5 let).
V prvních měsících po narození matky neudávaly silnou potřebu cigaret, proto byla skupina K3 sloučena s K2. NK = nekuřačky K1 = slabé kuřačky K2 = střední kuřačky K3 = silné kuřačky Statistická významnost: * = p <0,05, ** = p <0,01, *** = p <0,001

Při vyšetřování v pěti letech byla získána data o 3554 dětech. Skupina dětí, jejichž matky nekouří, byla nejpočetnější a zahrnovala 2692 (75,7 %) dětí z celého souboru. Dalších 477           (13,4 %) dětí mělo matky slabé kuřačky, dětí středně silných kuřaček bylo 322 (9,1 %) a zbývajících 63 dětí (1,8 %) mělo matky silné kuřačky.

Kuřáctví matek ovlivňuje expozici dětí v prostředí domova pasivnímu kouření: většina dětí nekouřících matek a asi dvě třetiny dětí slabých kuřaček nejsou pasivními kuřáky. Před pobytem v zakouřeném prostředí je ale chráněna jen jedna třetina středně silných a kolem 15 % silných kuřaček. Ve většině případů jsou pětileté děti o víkendech exponovány více než ve všední dny. Ve věku 6 měsíců byly děti o něco častěji chráněny před expozicí pasivnímu kouření než v době , kdy dosáhly věku 5 let, a to ve všech skupinách kouřících matek [14]. 

Poruchy chování dětí

Při vyhodnocování výskytu poruch chování v období 6 týdnů po narození, 6 a 18 měsíců po narození a ve 3. roce života se první rozlišení četnosti signálů o možných poruchách chování ukázalo už při vyšetření v 18 měsících věku, kdy silné emotivní reakce byly častěji pozorovány ve skupině dětí s pozdějšími závažnějšími projevy poruch chování. Také ve 3. roce věku už bylo možno usuzovat na možné pozdější problémy s chováním. V kohortě 6100 sedmiletých dětí byly diagnostikovány poruchy chování u 4,4 % dětí [16].

Při vyšetřování byla jako jeden z rizikových faktorů brána prenatální expozice cigaretovému kouři podle kuřáctví matky v těhotenství a děti podle ní byly rozděleny do tří skupin (tab. 4) a statisticky významné rozdíly v chování dětí mezi jednotlivými skupinami se ukázaly již ve věku 18 měsíců. Chování dětí v 18 měsících bylo posuzováno podle kategorií, jako je spánek a usínání, emoce a tiky, absence dovedností, temperament, či podle toho, zda dosáhlo tzv. „mezníky“ psychomotorického vývoje.

Tab. 4. Prenatální expozice dětí pasivnímu kouření.
Prenatální expozice dětí pasivnímu kouření.

Děti z nejvíce exponované skupiny měly v období 6 až 18 měsíců potíže s nepravidelným režimem spánku a mívají častěji zlé sny a noční děsy. Ostatní potíže se spánkem a usínáním se vyskytovaly ve všech skupinách podobně. Při hodnocení znaků vyjadřujících emotivní stránku chování a neurologické abnormality byly často popisovány projevy prosazování vlastní vůle u dětí ze skupiny 2. V obou prenatálně exponovaných skupinách se rovněž významně častěji vyskytovaly trhavé pohyby a tiky v porovnání s kontrolní skupinou (tab. 5) [5].

Tab. 5. Vybrané znaky pro sledování možné poruchy chování v 18 měsících věku (%).
Vybrané znaky pro sledování možné poruchy chování v 18 měsících věku (%).
Statistická významnost: * = p <0,05, ** = p <0,01

U všech vybraných znaků charakterizujících nejvíce pokročilé kognitivní a motorické schopnosti byly frekvence výpovědí, že danou činnost „dítě ještě nezačalo dělat“, velmi podobné. Výjimkou byla absence schopnosti adresného pojmenování rodičů, která byla častější u obou skupin prenatálně exponovaných. Absence gest při neverbální komunikaci byla opět u většiny znaků podobná ve všech skupinách dětí. Ve znacích „podávání hračky“, „kroucení hlavy ve významu NE“ a „posílání pusy (na dálku)“ však byla absence chování častější u prenatálně exponovaných dětí (tab. 5) [5].

Temperament dítěte byl hodnocen pomocí 85 znaků. U 15 z nich byly nalezeny statisticky významné rozdíly. Děti exponované jen v první polovině prenatálního vývoje hůře snášely neznámé prostředí: méně často se v něm chovají mile a příznivě reagují na první návštěvu u lékaře, naopak častěji jsou dlouho ostražité při setkání s cizími dospělými. Tyto děti mají i menší spontánní fyzickou aktivitu v domácím známém prostředí. Naopak děti exponované pasivnímu kouření po celé prenatální období se jeví v porovnání s oběma dalšími skupinami jako odvážnější a vstřícnější v neznámém prostředí a při styku s cizími lidmi, kdy se častěji chovají přátelsky a aktivně [5].

Děti vyšetřované v 7 letech věku byly rozděleny do 3 skupin podle přítomnosti znaků charakterizujících poruchu chování. Skupina 1 byla tvořena dětmi s absencí odlišného chování, skupina 2 s přítomností jednoho či dvou ze 4 vybraných odlišností a skupina 3 s přítomností tří či všech ze 4 vybraných odlišností. V brněnském souboru bylo celkem 3752 dětí, z nichž u většiny (96,5 %) nebyly lékařem při vyšetření v 7. roce věku nalezeny odchylky chování. Skupinu s nálezem 2 odchylek tvořilo 121 dětí (3,2 %), ve skupině s výskytem 3 až 4 znaků poruch chování bylo 9 (0,3 %) dětí. Ve skupinách dětí s nápadnými odlišnostmi chování bylo významně vyšší zastoupení chlapců. Děti s poruchami chování měly signifikantně nižší průměrnou porodní hmotnost v porovnání s dětmi bez nálezu, v tomto ukazateli se lišily mezi sebou i skupiny dětí se slabšími a silnějšími poruchami chování. Děti více postižené měly v porovnání s dětmi bez nálezu při narození i menší průměrný obvod hlavičky (tab. 6). Prenatálně exponovaných dětí bylo dvojnásobně více ve skupině se závažnějšími poruchami chování, zatímco frekvence dětí, jejichž matky kouřily v různých obdobích jejich věku po narození, byla ve všech skupinách podobná (tab. 7) [15].

Tab. 6. Stav novorozence po porodu.
Stav novorozence po porodu.
Statistická významnost (ke skupině dětí bez odlišností):* = p <0,05, *** = p <0,001

Tab. 7. Kuřáctví matek v různých obdobích šetření (%).
Kuřáctví matek v různých obdobích šetření (%).
Statistická významnost (ke skupině dětí bez odlišností): * = p < 0,05

V období bezprostředně po narození se výpovědi matek o chování jejich dětí v podstatě nelišily. První rozlišení v četnosti signálů o možných poruchách chování je patrné při vyšetření v 18 měsících věku, kdy silné emotivní reakce byly častěji pozorovány zejména ve skupině dětí s pozdějšími závažnějšími projevy poruch chování (tab. 8). Při šetření ve věku dětí 18 měsíců a 3 roky vyjadřovaly matky dětí z obou skupin s pozdějším problémovým chováním častěji znepokojení nad stavem řeči, chováním a celkovým vývojem dítěte [16].

Tab. 8. Hodnocení dětí matkami v různém období jejich života (%).
Hodnocení dětí matkami v různém období jejich života (%).
Statistická významnost (rozdílů mezi skupinou dětí bez problémů a skupinou dětí s problémy): * = p <0,05, ** = p <0,01, *** = p <0,001

Ve studii ELSPAC jsme potvrdili, že znaky problémového chování diagnostikovaného v 7. roce se u většiny postižených vyskytovaly už v batolecím věku [16].  

Diskuse

Studie ELSPAC samozřejmě není jediný projekt, který se v České republice zabývá zdravím dětí a mládeže a možnými rizikovými faktory negativně ovlivňujícími jejich zdravý vývoj.

U nás jsou vedle lokálních studií opakovaně realizována dvě reprezentativní rozsáhlá šetření, a to ESPAD (European School Project on Alcohol and Other Drugs) zaměřený na středoškolskou mládež a HBSC (Health Behaviour in School-Aged Children) zaměřený na děti staršího školního věku.

Přidal se i svým způsobem unikátní program „Normální je nekouřit“, který je určen pro děti mladšího školního věku, od 1. do 5. třídy. Zabývá se konzumací alkoholických nápojů a kuřáckými pokusy dětí v době od 7 do 10 let věku. Mezi dětmi, které někdy pily alkohol, se vyskytuje trojnásobně až šestinásobně vyšší počet těch, které již zkoušely kouřit, v porovnání s těmi, které alkohol dosud neochutnaly (údaj za 2. a 3. třídu). Dramatický nárůst pokusů s kouřením byl pozorován s rozdílnou konzumací alkoholu ve 4. třídě, kdy má v této době zkušenosti s kouřením už více než čtvrtina dětí (28,2 %), z toho 11,2 % kouřilo opakovaně. Celkem 78 % dětí opakujících kouření a 65 % dětí, které zkusily kouřit jen jednou, mělo kuřivo z prostředí domova či od příbuzenstva. Rodiče také usnadňují dětem dostupnost alkoholu i kuřiva tím, že je uchovávají doma zcela volně a spoléhají na to, že si děti legální drogy samy nevezmou [17].

V 5. třídě základní školy má první zkušenosti s kouřením 32,6 % dětí. Jednou kouřilo 17,2 % a opakovaně 15,4 % dětí. Celkem 5 dětí ze 762 (0,7 %) je možno pokládat za pravidelné kuřáky, protože kouří každý týden. Děti, které označily své první zážitky z cigarety jako dobré až výborné, významně častěji své pokusy v krátké době opakovaly. Téměř třetina dětí, které zkoušely kouřit víckrát, opakovala svůj první pokus za několik dní, resp. tentýž den [18].

Mnoho rodičů se domnívá, že nepříjemné problémy provázející začátky kouření děti od tohoto chování odradí a s tímto cílem vybízejí své potomky k prvním pokusům s cigaretou už dokonce v předškolním věku. Je proto třeba před tímto postupem veřejnost varovat. Obě legální drogy (cigarety i alkohol) jsou široce konzumovány, propagovány přímou i nepřímou reklamou a společností tolerovány: tyto faktory ovlivňují prostředí, v němž si děti a mladiství vytvářejí postoje i návyky [17].

V odpovědích rodičů školáků ovlivňovaných programem „Normální je nekouřit“ byla nalezena vysoká frekvence názorů, že dostatečnou ochranou dětí před pasivním kouřením je kouření mimo uzavřené prostory (balkon, před domem, venku). Tato řešení však nijak neodstraní vizuální expozici, která u dětí ovlivňuje jejich postoje ke kouření nežádoucím způsobem. Chování svých nejbližších pozorují, pokládají je za normu a většinou je chtějí také napodobit [21].

Vliv kuřáků v rodině se projevuje v mínění 7–8letých dětí ohledně jejich budoucího kouření. Kuřáctví rodičů a širší rodiny podstatně zvýšilo počet dětí, které jsou odhodlané v budoucnu kouřit [19]. Z kuřáckých rodin experimentovala téměř pětina dětí z celkového počtu dětí, které již zkoušely kouřit do 10 let, oproti necelé desetině dětí z rodin, kde se nekouří [20].

Jak už bylo řečeno, děti jsou v domácím prostředí jen minimálně chráněny (a legislativně už vůbec ne) před kuřáckým chováním svých rodičů. To má dopad na zdraví dětí jak aktuálně v daném čase – díky vlivu škodlivin pasivního kouření, tak i do budoucna, kdy se více dětí kuřáků rozhodne kouřit aktivně, oproti dětem z nekuřáckých rodin. Proto by měla být vyvíjena maximální snaha o předání informací o škodlivosti kouření vstřícným způsobem až k rodičům a široké veřejnosti a podporovat je ve změně jejich prokuřáckého chování.  

Závěr

Především je zřejmé, že rozhodující význam pro ochranu předškolních dětí před pasivním kouřením má nekuřácké chování matky. Pokud matka nekouří, je většina (více než 80 %) dětí chráněna před touto škodlivou expozicí. Dalším preventivním prostředkem redukujícím každodenní expozici dětí pasivnímu kouření je docházka do předškolního zařízení. Naopak víkendy představují pro děti riziko ve smyslu nárůstu zejména silné – celodenní a delší než pětihodinové expozice [22].

Respirační symptomatologie a morbidita byly vysoce signifikantně zvýšeny v 6 a 18 měsících života těch dětí, jejichž matky kouřily. Ve věku 5 let souvisí kuřácké prostředí domovů pouze s častějším výskytem astmatické symptomatologie (sípavý dech, zástavy dechu) a s častější alergií na domácí prach a pyly s projevy dušnosti a sípání [14]. Negativní vliv kouření v těhotenství se odrazil i v dalších známkách vývoje dítěte.

Průměrná délka gestačního věku byla obdobná u kouřících žen i nekuřaček, avšak průměrná hmotnost novorozenců narozených ženám, které kouřily i v průběhu těhotenství, byla v průměru o 107 g nižší v porovnání s novorozenci nekuřaček. Signifikantní rozdíly byly nalezeny i v průměrné tělesné délce a obvodu hlavičky, vždy v neprospěch dětí kouřících žen [9].

Za jedince se zvýšeným rizikem poruch chování by měly být pokládány děti s prenatální růstovou retardací, především pak ty, jejichž matky během těhotenství kouřily. Lze předpokládat, že včasné upřesnění diagnózy a usměrňování výchovných postupů specialisty sníží výskyt poruch chování na případy, u nichž jsou příčinou organické poruchy. Zdá se, že v krátké době bude nikotin široce akceptován odbornou veřejností jako humánní teratogen. Možné kauzální vztahy mezi prenatální expozicí nikotinu a pozdějšími poruchami chování jsou dalším důvodem pro zvýšenou primárně preventivní aktivitu gynekologů zaměřenou na nekouření těhotných žen [16].

Děti v českých rodinách jsou nedostatečně chráněny před nepříznivým vlivem pasivního kouření. Je tedy vhodné podporovat a rozvíjet programy a studie zaměřené na možnosti změny tohoto stavu k lepšímu.

Studie byla podpořena grantem IGA MZ ČR č. NS 9669-4/2008.   

Došlo: 12. 3. 2011

Přijato: 30. 5. 2011 

MUDr. Zuzana Szombati

Fleischnerova 18

635 00 Brno

e-mail: szombati.zuzana@seznam.cz


Zdroje

1. Kukla L, Bouchalová M. European Longitudinal Study of Pregnancy and Childhood (ELSPAC) – výzkumný projekt WHO/EURO – československá účast. Čs Hyg 1992; 37(6): 367–369.

2. Kukla L, Hrubá D, Tyrlík M, et al. Poruchy chování u sedmiletých dětí. Výsledky studie ELSPAC, 1. část: Komorbidita. Čas Lék čes 2008; 147(5): 269–276.

3. Hajnal BL, Braun-Fahrlander C, Grize L, et al. Effect of environmental tabacco smoke exposure on respiratory symptoms in children. SCARPOL Team. Swiss Study of Childhood Allergy and Respiratory Symptoms with Respect to Air Pollution, Climate and Pollen. Schweiz Med Wschr 1999; 129(19): 723–730 (in Kukla L, Hrubá D, Tyrlík M. Vliv expozice pasivnímu kouření po narození na zdravotní stav dětí v kojeneckém a batolecím věku. Výsledky studie ELSPAC. Čes-slov Pediat 2005; 60(2): 62–69).

4. Jedrychowski W, Flak E. Maternal smoking during pregnancy and postnatal exposure to environmental tabacco smoke as predisposition factors to acute respiratory infections. Environ Hlth Persp 1997; 105(3): 302–306 (in Kukla L, Hrubá D, Tyrlík M. Vliv expozice pasivnímu kouření po narození na zdravotní stav dětí v kojeneckém a batolecím věku. Výsledky studie ELSPAC. Čes-slov Pediat 2005; 60(2): 62–69).

5. Kukla L, Hrubá D, Tyrlík M. Prenatální expozice cigaretovému kouři a chování dětí v 18 měsících věku. Výsledky studie ELSPAC. Čes-slov Pediat 2005; 60(2): 70–76.

6. Kukla L, Hrubá D, Tyrlík M. Charakteristické rozdíly mezi kouřícími a nekouřícími těhotnými ženami. Výsledky studie ELSPAC. Hygiena 1999; 44(2): 67–77.

7. Kukla L, Hrubá D, Tyrlík M. Výživa těhotných: Rozdíly mezi ženami, které kouřily a nekouřily v průběhu těhotenství. Gynekolog 1999; 8(3): 112–118.

8. Kukla L, Hrubá D, Tyrlík M. Změny kuřáckého chování žen v těhotenství. Výsledky studie ELSPAC. Prakt Lék 1999; 79(9): 517–520.

9. Kukla L, Hrubá D, Tyrlík M. Průběh těhotenství a vývoj plodu u kouřících a nekouřících žen. Čes Gynek 1999; 64(4): 271–274.

10. Kukla L, Hrubá D, Tyrlík M. Kuřácké chování a zdraví matek za šest měsíců po porodu. Výsledky studie ELSPAC. Hygiena 2003; 48(1): 13–20.

11. Kukla L, Hrubá D, Tyrlík M. Kouření matek po porodu významně přispívá k vyšší nemocnosti novorozenců a kojenců. Čes-slov Pediat 2004; 59(5): 225–228.

12. Kukla L, Hrubá D, Tyrlík M. Sexuální chování a poruchy reprodukčního zdraví u žen s různými kuřáckými návyky. Prakt Gynek 2004; 8(2): 34–36.

13. Kukla L, Hrubá D, Tyrlík M. Vliv expozice pasivnímu kouření po narození na zdravotní stav dětí v kojeneckém a batolecím věku. Výsledky studie ELSPAC. Čes-slov Pediat 2005; 60(2): 62–69.

14. Kukla L, Hrubá D, Tyrlík M. Vývoj respirační morbidity dětí ve vztahu k jejich expozici pasivnímu kouření. Čas Lék čes 2008; 147(4): 215–221.

15. Kukla L, Hrubá D, Tyrlík M, et al. Poruchy chování u sedmiletých dětí. Výsledky studie ELSPAC, 2. část: Rizikové faktory. Čas Lék čes 2008; 147(6): 311–318.

16. Kukla L, Hrubá D, Tyrlík M, et al. Poruchy chování u sedmiletých dětí. Výsledky studie ELSPAC, 3. část: Vývoj v období po narození. Čas Lék čes 2008; 147(7): 387–391.

17. Hrubá D, Žaloudíková I. Zkušenosti dětí mladšího školního věku s legálními drogami. Čes-slov Pediat 2009; 64(10): 461–468.

18. Hrubá D, Žaloudíková I. Chuť první cigarety: ovlivňuje vývoj kuřáckého chování? Čes-slov Pediat 2011; 66(1): 12–18.

19. Hrubá D, Žaloudíková I. Kuřáctví a názory rodičů školních dětí. Hygiena 2007; 4: 105–109.

20. Hrubá D, Žaloudíková I. Where do our children learn to smoke? Cent Eur J Publ Health 2008; 16(4): 178–181.

21. Hrubá D, Žaloudíková I. Úloha rodiny pro vývoj vybraných postojů ke kouření a kuřácké chování dětí. Hygiena 2008; 53(4): 135–140.

22. Kukla L, Hrubá D, Tyrlík M. Některé aspekty rodinného prostředí českých dětí. Výsledky studie ELSPAC. Čes-slov Pediat 2006; 61(6): 357–364.

Štítky
Neonatologie Pediatrie Praktické lékařství pro děti a dorost

Článek vyšel v časopise

Česko-slovenská pediatrie

Číslo 5

2011 Číslo 5

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se

VIRTUÁLNÍ ČEKÁRNA ČR Jste praktický lékař nebo pediatr? Zapojte se! Jste praktik nebo pediatr? Zapojte se!

×