Skríning kritických vrodených chýb srdca u novorodencov pulznou oxymetriou v regióne severného Slovenska


Pulse oximetry as a screening method for early detection of critical congenital heart disease in newborns in the region of Northern Slovakia

Aim:
To evaluate the efficacy of the routine use of pulse oximetry to detect critical congenital heart disease (CCHD) in the region of Northern Slovakia.

Methods:
Postductal saturation was recorded prospectively in healthy term infants born from 15.11.2009 to 31.10.2010. The first screen was performed at the age of 6–12 hours. If pulse-oximetry measured arterial oxygen saturation was lower than 95%, the screening was positive and it was repeated in 6 hours intervals until the age of 30 hours.

Results:
7280 infants were included in the study. The CCHD was detected due to the screening in 7 out of the infants. The sensitivity was 87.5%, specificity 98.9% and negative predictive value 99%. The false negative result was recorded in 1 baby with the hypoplastic left heart syndrome that was diagnosed clinically at the age of 2 days. In a randomly chosen subgroup of infants without CCHD the screening was positive in 77 out of the 3210 newborns (2.39%). Up to 24 hours the saturation was normal in 63 out of them, they were healthy and the positive screening was due to the transitional circulation (mean saturation 93.03±1.16%, median 93%). In remaining 14 out of the 77 infants other disease was diagnosed and the saturation was less than 95% in 50% out of them at the age of 24 hours (saturation 90.64±4.38%, median 92%). The saturation in infants with CCHD was 86.0±5.6%, median 87%.

Conclusion:
Pulse oximetry is an effective screening method for early detection of CCHD at asymptomatic stage. If the postductal saturation is less than 90% at the age of 24 hours, echocardiographic examination is indicated. Babies with saturation between 90 and 94% should have a second screen 6–12 hours later. If it is positive, the cardiologic and other necessary examinations are performed. Comparison of saturation values from the right hand and either foot increases the effectiveness of the screening.

Key words:
pulse oximetry, critical congenital heart disease, postductal saturation, screening method


Autoři: K. Maťašová 1;  Z. Bukovinská 1;  M. Jánoš 2;  M. Hrivková 2;  J. Bartošová 3;  E. Koubeková 4;  A. Pillarová 5;  J. Dudášová 6;  M. Krajčiová 7;  E. Nemcová 8;  J. Dvorská 9;  A. Šparcová 10;  A. Jurko jr. 11;  M. Zibolen 1
Působiště autorů: Neonatologická klinika JLF UK a UNM, Martin prednosta prof. MUDr. M. Zibolen, CSc. 1;  Klinika detí a dorastu JLF UK a UNM, Martin prednosta prof. MUDr. P. Bánovčin, CSc. 10;  Pediatrická kardiológia, Martin vedúci doc. MUDr. A. Jurko Jr., PhD. 11;  Novorodenecké oddelenie FNsP, Žilina primár MUDr. M. Jánoš 2;  Novorodenecké oddelenie KNsP, Čadca primár MUDr. J. Bartošová 3;  Novorodenecké oddelenie HNsP, Trstená primár MUDr. E. Koubeková 4;  Detské oddelenie, novorodenecký úsek NsP, Bojnice primár MUDr. A. Pillarová 5;  Neonatologické oddelenie DONsP, Dolný Kubín primár MUDr. J. Dudášová 6;  Novorodenecké oddelenie LNsP MUDr. I. Stodolu, Liptovský Mikuláš primár MUDr. M. Krajčiová 7;  Neonatologické oddelenie ÚVN SNP FN, Ružomberok primár MUDr. E. Nemcová 8;  Detské oddelenie, 2. súkromná nemocnica, s. r. o., Nemocnica Handlová primár MUDr. P. Mífek 9
Vyšlo v časopise: Čes-slov Pediat 2011; 66 (3): 146-152.
Kategorie: Původní práce

Souhrn

Cieľ:
Overiť efektívnosť a spoľahlivosť skríningu postduktálnej saturácie pulznou oxymetriou pre včasnú diagnostiku kritickej vrodenej vývojovej chyby srdca (VCC) v regióne severného Slovenska.

Metodika:
Postduktálna saturácia bola sledovaná prospektívne u zdravých donosených novorodencov narodených od 15. 11. 2009 do 31. 10. 2010 v regióne perinatologického centra Martin. Prvé meranie bolo vykonané vo veku 6-12 hodín, pri saturácii viac ako 95 % bol skríning považovaný za negatívny. Pri nižších hodnotách saturácie bolo meranie opakované v 6-hodinových intervaloch do veku 30 hodín.

Výsledky:
Zo súboru 7280 detí bola skríningom zistená kritická VCC u 7, senzitivita vyšetrenia bola 87,5 %, špecificita 98,9 %, negatívna prediktívna hodnota 99 %. Skríning bol falošne negatívny u 1 dieťaťa s neskôr diagnostikovaným hypoplastickým ľavokomorovým syndrómom. Z náhodne vybratej podskupiny 3210 detí bez VCC bol pozitívny skríning u 77 (2,39 %). Do 24 hodín sa u 63 z nich saturácia upravila a deti boli zdravé, príčinou bola prechodná cirkulácia (saturácia 93,03 ± 1,16 %, medián 93 %). U zvyšných 14 detí bolo diagnostikované iné ochorenie a saturácia bola vo veku 24 hodín menej ako 95 % u 50 % z nich (saturácia 90,64 ± 4,38 %, medián 92 %). Pri kritickej VCC boli hodnoty saturácie 86,0 ± 5,6 %, medián 87 %.

Záver:
Pulzná oxymetria je účinnou skríningovou metódou pre včasnú diagnostiku kritických VCC v asymptomatickom štádiu. Ak je postduktálna saturácia vo veku 24 hodín menej ako 90 %, indikované je echokardiografické vyšetrenie. Pri hodnotách 90–94 % je potrebné meranie opakovať o 6–12 hodín, v prípade pozitívneho nálezu vykonať kardiologické a iné potrebné vyšetrenia. Porovnanie hodnôt saturácie z pravej hornej a ktorejkoľvek dolnej končatiny zvyšuje efektivitu skríningu.

Kľúčové slová:
pulzná oxymetria, kritická vrodená vývojová chyba srdca, postduktálna saturácia, skríningová metóda

Úvod

Vrodené vývojové chyby srdca (VCC) patria medzi najčastejšie závažné vrodené vývojové anomálie.  Ich prevalencia je v literatúre uvádzaná v pomerne širokom rozmedzí, približne 2–12 na 1000 živonarodených detí [1, 2, 3, 4, 5]. Tieto rozdiely sú odrazom použitej rozdielnej metodológie. Napríklad uvádzaná prevalencia bola vyššia v štúdiách, ktoré vychádzali len z klinickej diagnózy (5,5 až 8,5 na 1000 živonarodených) oproti tým štúdiám, kde bola diagnóza VCC potvrdená katetrizáciou, peroperačným alebo autoptickým nálezom (3,8–4,3 na 1000 živonarodených detí) [5]. Väčšina z nich nevyžaduje bezprostrednú liečbu – ako napríklad defekty komorového alebo predsieňového septa. Niektoré chyby sú však závažné a ich liečba je nevyhnutná už v novorodeneckom období, preto sú považované za kritické VCC. Predstavujú približne 25–40 % všetkých VCC [1, 3, 6–10]. Väčšina z nich je závislá od otvoreného ductus arteriosus, a keďže ductus arteriosus sa nemusí uzatvoriť, pokiaľ je dieťa prepustené domov, diagnóza kritickej VCC sa môže prehliadnuť. Tak sa môže stať, že dieťa s kritickou VCC je prepustené domov bez akýchkoľvek ťažkostí a o niekoľko dní sa vráti v šokovom stave v dôsledku zlyhania srdca – napríklad na podklade koarktácie aorty. Dôsledkom neskorej diagnózy je vyššie riziko komplikácií, ako sú vyššia perioperačná mortalita, dlhodobý pobyt na JIS a vyšší výskyt aj iných komplikácií – predovšetkým hypo­xického poškodenia mozgu [1, 8, 11]. Počet nediagnostikovaných kritických VCC je uvádzaný v literatúre rôzne – v rozmedzí 1:3500 až 1:25 000 živonarodených detí a v dôsledku nediagnostikovanej VCC zomiera približne 1 z 20 000–40 000 živonarodených detí [6–8, 10, 12].

Veľký význam má odhalenie všetkých závažných VCC ešte pred prepustením novorodenca do domácej starost­livosti. Kritické VCC by mali byť diagnostikované už prenatálne sonografickým vyšetrením, ale žiaľ v súčasnosti väčšina detí s kritickou VCC nemá známu diagnózu pred pôrodom a prenatálne je diagnostikovaných menej ako 50 % prípadov [13, 14]. V Českej republike je vďaka ultrazvukovému skríningovému programu prenatálne diagnostikovaných 80 % prípadov novorodencov s kritickou VCC [15]. Na Slovensku malo z novorodencov participujúcich na celkovej perinatálnej úmrtnosti závažné vrodené vývojové chyby 18 % v rokoch 2008 a 2009 a prenatálne bola z toho diagnostikovaná približne jedna tretina [16]. Na základe uvedeného je možné predpokladať, že aj úspešnosť prenatálnej diagnostiky kritických VCC v SR je nízka (podľa nepublikovaných údajov je prenatálne diagnostikovaných len 18 % detí s kritickou VCC).

Literatúra uvádza, že priemerne 30 % (13–48 %) detí s kritickou VCC odchádza domov bez stanovenej diagnózy. Ak sa aplikujú čísla pre celkovú incidenciu VCC na milón narodených novorodencov, potom bude mať 10 000 z nich VCC, približne 4000 kritickú VCC, ktorá u takmer 1200 detí nebude diagnostikovaná [1].

Najstaršou metódou používanou v diagnostike VCC je fyzikálne vyšetrenie novorodenca, na prítomnosť vrodenej chyby srdca často upozorní šelest alebo cyanóza. Hoci je fyzikálne vyšetrenie veľmi dôležité, má svoje obmedzenia a určité typy kritických VCC závislých od otvoreného ductus arteriosus nie je možné diagnostikovať v prvých dňoch po narodení ani skúseným lekárom [1, 17]. Systolický šelest je nekonštantným nálezom, literatúra uvádza jeho výskyt v priebehu prvého týždňa veľmi rôzne a až polovica detí s VCC nemá šelest v bezprostrednom perinatálnom období. Platí to hlavne pre chyby závislé od otvoreného ductus arteriosus – ako sú koarktácia aorty, interrupcia aortálneho oblúka, hypoplastický ľavokomorový syndróm, d-transpozícia veľkých ciev alebo totálny anomálny pľúcny venózny návrat. Dokonca aj v situácii, keď je prítomný VSD pri interrupcii aortálneho oblúka, v dôsledku pľúcnej hypertenzie je ľavo-pravý skrat minimálny, preto šelest nie je počuteľný [1]. Pri dostatočne veľkom prietoku cez PDA, ktorý zásobuje systémový krvný obeh, môžu byť normálne hmatné aj pulzy na arteria femoralis [17]. Cyanóza tiež nemusí byť viditeľná, hlavne ak je desaturácia len mierna, osvetlenie nie je dostatočné alebo má dieťa tmavší kolorit kože [1]. Okrem toho vizuálne zhodnotenie stupňa cyanózy nie je presné. Medzi normálnou saturáciou hemoglobínu kyslíkom a viditeľnou cyanózou zostáva široké okno – tzv. „cyanotická slepá zóna“. U donoseného novorodenca vo veku 1 deň s koncentráciou hemoglobínu na úrovni 50. percentilu normálnych hodnôt (175 g/l) je cyanóza viditeľná pri saturácii menej ako 83 %. „Cyanotická slepá zóna“ sa rozširuje pri anémii – u donoseného dieťaťa vo veku 1 deň s koncentráciou hemoglobínu na úrovni 5. percentilu (135 g/l) je cyanóza zreteľná až pri saturácii menej ako 78 % [18]. Podobne ako schopnosť vizuálne zhodnotiť stupeň cyanózy je veľmi nízka aj spoľahlivosť jej posúdenia rôznymi vyšetrujúcimi. Zo štúdie, ktorá bola realizovaná bezprostredne po narodení, kedy sa očakáva rýchly nárast saturácie, vyplýva, že rozmedzie saturácie, pri ktorej bola vizuálne zhodnotená cyanóza, je veľmi široké – 10–100 % s priemernou hodnotou 69 % [19].

S cieľom nájsť vhodnú objektívnu metódu pre včasnú diagnostiku VCC bola navrhnutá pulzná oxymetria. Jej použitie ako skríningovej metódy na diagnostiku kritickej VCC v asymptomatickom štádiu je diskutované už niekoľko rokov a bolo predmetom viacerých klinických štúdií [6, 8, 9, 11, 20, 21, 22]. Pomocou pulznej oxymetrie je možné zistiť chyby, ktoré sú závislé od otvoreného ductus arteriosus a majú pravo-ľavý skrat. Vyšetrenie je založené na predpoklade, že znížená postduktálna saturácia včas upozorní lekára na možnosť pravo-ľavého skratu cez ductus arteriosus. Vyšetrenie nie je nápomocné pri odhalení vrodených chýb, ako sú napríklad defekty predsieňového a komorového septa alebo stenózy veľkých artérií mierneho stupňa.

Cieľom predloženej štúdie, ktorá bola realizovaná na neonatologických pracoviskách v regióne perinatologického centra Martin, bolo zistiť, či je skríning pulznou oxymetriou dostatočne efektívny v našich podmienkach a vhodný pre včasnú diagnostiku VCC.  

Súbor pacientov a metodika

Na prospektívnej štúdii spolupracovali všetky novorodenecké pracoviská spadajúce do pôsobnosti perinatologického centra Martin – novorodenecké oddelenia v Martine, Žiline, Čadci, Trstenej, Liptovskom Mikuláši, Dolnom Kubíne, Ružomberku, Bojniciach a Handlovej. Sledovaný súbor tvorili zdraví novorodenci narodení v termíne v období od 15. 11. 2009 do 31. 10. 2010.

Celkovo bolo do štúdie začlenených 7280 detí, čo je 92,8 % zo všetkých narodených. Vylučujúcimi kritériami boli nízka pôrodná hmotnosť, nezrelosť alebo prítomnosť zjavného ochorenia po narodení.

Na grafe 1 je uvedené zastúpenie novorodencov podľa miesta ich narodenia. U všetkých novorodencov bola meraná saturácia hemoglobínu kyslíkom pomocou pulzného oxymetra vo veku 6–12 hodín. Meranie bolo vykonávané postduktálne umiestnením senzora pulzného oxymetra na ľavú ruku alebo nohu dieťaťa, hodnoty boli zaznamenané po dosiahnutí stabilného signálu v trvaní minimálne 2 minút. Pri hodnote saturácie 95 % a viac bol skríning považovaný za negatívny a meranie nebolo viac opakované. V prípade pozitívneho skríningu bolo meranie saturácie opakované v 6-hodinových intervaloch do veku 30 hodín. Ak vo veku 24 hodín nedosahovala hodnota postduktálnej saturácie viac ako 95 %, bol vykonaný kyslíkový test a bolo indikované kardiologické, echokardiografické a  iné potrebné vyšetrenie (RTG hrudníka, laboratórne vyšetrenie zápalovej aktivity a podobne).

Charakteristika súboru. Počty narodených a vyšetrených novorodencov v jednotlivých neonatologických pracoviskách.
Graf 1. Charakteristika súboru. Počty narodených a vyšetrených novorodencov v jednotlivých neonatologických pracoviskách.
Vysvetlivky zkratiek: MT – Martin, ZA – Žilina, CA – Čadca, TS – Trstená, DK – Dolný Kubín, RBK – Ružomberok, LM – Liptovský Mikuláš, PD – Bojnice, HA – Handlová

Výsledky saturácie sú uvedené ako priemerná hodnota so smerodajnou odchýlkou, medián a rozmedzie hodnôt. Na porovnanie absolútnych hodnôt saturácie vo veku 12 hodín v závislosti od vyvolávajúcej príčiny bol použitý Studentov t-test. Hodnota p <0,05 bola považovaná za významnú. 

Výsledky

V celom súbore 7280 detí bolo diagnostikovaných 7 novorodencov so závažnou VCC, ich charakteristika je uvedená v tabuľke 1. V dvoch prípadoch išlo o transpozíciu veľkých ciev a jedenkrát sa vyskytli dvojvýtoková pravá komora, atrézia pľúcnice, totálny anomálny pľúcny venózny návrat, hy­poplastický ľavokomorový syndróm a hemodynamicky významný defekt predsieňového septa s kardiomyopatiou. Senzitivita vyšetrenia bola 87,5 %, špecificita 98,9 %, pozitívna prediktívna hodnota 33 % a negatívna prediktívna hodnota 99 %. Skríning bol falošne negatívny v jednom prípade neskôr dia­gnostikovaného hypoplastického ľavokomorového syndrómu. V celom súbore nebolo zaznamenané úmrtie v dôsledku nediagnostikovanej VCC.

Tab. 1. Vrodené chyby srdca diagnostikované v klinicky asymptomatickom štádiu na základe pozitívneho skríningu pulznou oxymetriou vo veku 12 hodín.
Vrodené chyby srdca diagnostikované v klinicky asymptomatickom štádiu na základe pozitívneho skríningu pulznou oxymetriou vo veku 12 hodín.

Súbor 3210 náhodne vybratých detí bol analyzovaný podrobnejšie – išlo o deti narodené v Martine, Žiline a Liptovskom Mikuláši. V tomto súbore boli vyhodnocovaní novorodenci, u ktorých bol vo veku 12 hodín zaznamenaný pozitívny skríning a kardiologickým vyšetrením bola v priebehu nasledujúcich hodín vylúčená kritická VCC (n = 77; 2,39 %). Uvedená skupina s patologickou saturáciou vo veku 12 hodín bola rozdelená na dve podskupiny. Prvú tvorili novorodenci (n = 63), u ktorých sa saturácia upravila a neskôr sa ukázali byť zdraví. V tejto podskupine bola u 88,9 % z nich saturácia vo veku 18 hodín nad 95 % a vo veku 24 hodín bola zaznamenaná saturácia nad 95 % u všetkých vyšetrovaných detí. V druhej sledovanej podskupine (n = 14) bolo príčinou patologickej saturácie vo veku 12 hodín iné ochorenie. Ich charakteristika je uvedená v tabuľke 2. V tejto podskupine detí sa vo veku 18 hodín saturácia upravila u 35,7 % z nich, pričom vo veku 24 hodín ešte u polovice detí boli zaznamenané patologické hodnoty (graf 2).

Tab. 2. Iné patologické príčiny pozitívneho skríningu vo veku 12 hodín.
Iné patologické príčiny pozitívneho skríningu vo veku 12 hodín.

Výskyt patologických hodnôt postduktálnej saturácie v skupine detí bez VCC s pozitívnym skríningom pri prvom vyšetrení vo veku 12 hodín (percentuálny podiel v príslušnom postnatálnom veku).
Graf 2. Výskyt patologických hodnôt postduktálnej saturácie v skupine detí bez VCC s pozitívnym skríningom pri prvom vyšetrení vo veku 12 hodín (percentuálny podiel v príslušnom postnatálnom veku).

Vyhodnocovaná bola aj absolútna hodnota saturácie vo veku 12 hodín v závislosti od vyvolávajúcej príčiny. Ak bola príčinou patologického skríningu prechodná cirkulácia, hodnoty saturácie vykazovali priemernú hodnotu 93,0 ± 1,2 %, medián 93 %, rozmedzie hodnôt 90–94 %. V prípade iného ochorenia okrem VCC boli hodnoty saturácie 90,6 ± 4,4 %, medián 92 %, rozmedzie hodnôt  77–94 %. Pri kritickej VCC boli zistené hodnoty saturácie 86,0 ± 5,6 %, medián 87 %, rozmedzie hodnôt 80–93 %. Vzájomné rozdiely medzi uvedenými hodnotami sú významné (prechodná cirkulácia vs iné ochorenie p = 0,03, prechodná cirkulácia vs VCC p = 0,01). 

Diskusia

V súčasnosti používané pulzné oxymetre sú dostatočne spoľahlivé a hodnoty saturácie pri použití rôznych typov prístrojov sa vzájomne nelíšia o viac ako 3 %. Podľa literatúry je na meranie postduktálnej saturácie vhodnejšie umiestnenie meracej sondy pulzného oxymetra na nohu dieťaťa [1]. Dieťa má byť vo fáze pokojného bdenia s pravidelným dýchaním. Záznam by mal byť stabilný   aspoň 2 minúty a presné zaznamenávanie srdcovej frekvencie zároveň potvrdí správnu funkciu pulzného oxymetra. Hyperbilirubinémia alebo tmavé zafarbenie kože neovplyvnia výsledky merania v prípade, ak je dostatočná oxygenácia so saturáciou viac ako 90 % [17].

Vo väčšine štúdií hodnotiacich význam pulznej oxymetrie pri diagnostike VCC bola stanovená dolná hranica normálnej postduktálnej saturácie v rozmedzí 94 až 96 %. Podobne ako uvádzajú Meberg a kol. [23], Arlettaz a kol. [11], Bakr a kol. [20] a Tautz a kol. [22], aj v našej štúdii bola za dolný limit normálnej saturácie považovaná hodnota 95 %.

Niektorí autori merajú súčasne aj preduktálnu saturáciu umiestnením sondy pulzného oxymetra na pravú ruku. Zároveň vyhodnocujú rozdiel medzi preduktálnou a postduktálnou saturáciou, pričom rozdiel viac ako 3 % je považovaný za patologický. Použitím dvoch snímacích sond je možné vyhnúť sa chybám v prípade transpozície veľkých ciev so široko otvoreným ductus arteriosus, kedy saturácia na dolných končatinách môže dosahovať 95 %. Podobne je to v situácii pri koarktácii aorty alebo interrupcii aortálneho oblúka, kedy býva saturácia na ruke 99 % a na nohe len 95 % [1]. Švédski autori uvádzajú prípad pacienta s interrupciou aortálneho oblúka a aortopulmonálnym oknom, u ktorého boli zistené pre- a post­duktálne hodnoty saturácie 99 % a 95 %. Tento pacient by bol prešiel skríningom, ak by bola hodnotená len samotná postduktálna saturácia [8]. Senzitivita a špecificita pulznej oxymetrie ako skríningu sa v jednotlivých štúdiách veľmi líši. Ovplyvnená je počtom prenatálne diagnostikovaných ochorení i postnatálnym vekom, v ktorom sa skríning vykonal. Vo všeobecnosti, čím skôr bol skríning urobený, tým bola vyššia senzitivita a nižšia špecificita. Falošná pozitivita a pozitívna prediktívna hodnota závisí od veku, v ktorom bolo vyšetrenie vykonané, a tiež od skutočnosti, či bolo v prípade zistenia patologických hodnôt meranie opakované. Ukazuje sa, že skríning vykonaný buď primárne po 24. hodine veku, alebo v prípade pozitívneho skríningu opakovaný po 24 hodinách života, má najnižšiu falošnú pozitivitu a súčasne najvyššiu pozitívnu prediktívnu hodnotu, ktorá je pre kritickú VCC uvádzaná v rozmedzí 21–26 % [8, 17, 21].

Väčšina štúdií vyhodnocovala výsledky saturácie meranej vo veku 24 až 48 hodín. Hoci kyslíková saturácia je zvyčajne stabilná už po 4 hodinách po narodení, pulzná oxymetria má v priebehu prvých 24 hodín života mierne vyššiu incidenciu falošne pozitívnych výsledkov v dôsledku prechodnej pľúcnej hypertenzie alebo retencie tekutiny v pľúcach [1]. Výsledky našej štúdie sú v súlade s literárnymi údajmi. Pri meraní saturácie vo veku 6–12 hodín bola v našom súbore zaznamenaná falošná pozitivita 1,9 % (63/3210). V literatúre je uvádzaná falošná pozitivita rôzne – 0,18 % – 0,6 % – 0,87 % [8, 23, 24]. V našom súbore 81,8 % novorodencov, ktorí mali pozitívny skríning vo veku 6–12 hodín, nemalo diagnostikované žiadne ochorenie, saturácia sa upravila a deti boli zdravé. Ako vyplýva z grafu 2, ak by bolo vykonané prvé skríningové vyšetrenie až vo veku 18 hodín s cieľom znížiť falošnú pozitivitu výsledkov, približne 35 % chorých detí, bez VCC, by sa skríningom nezachytilo. Vo veku 18 hodín bola postduktálna saturácia u nich viac ako 95 %, hoci mali neskôr diagnostikované iné ochorenie. Pri meraní saturácie vo veku 24 hodín sme v našom súbore nezaznamenali falošne pozitívne výsledky, znížená hodnota saturácie bola vo všetkých prípadoch dôsledkom primárneho ochorenia. Obavy, ktoré vyplývajú z nárastu počtu potrebných kardiologických vyšetrení v prípade pozitívneho skríningu, sa v našom súbore ukázali ako neopodstatnené. Kardiologické vyšetrenie, ktoré by nebolo indikované na základe klinického fyzikálneho vyšetrenia a nepotvrdilo ochorenie srdca, bolo vykonané u 6 detí, čo predstavuje len zanedbateľné percento (0,002 %).

Falošná negativita skríningového vyšetrenia nebola detailne sledovaná. Vo švédskej štúdii [8] nebolo skríningom postduktálnej saturácie meranej na nohe dieťaťa diagnostikovaných 5 zo 60 duktus-dependentných chýb, vo všetkých prípadoch išlo o koarktáciu aorty. V nórskej štúdii [23] uvádzajú autori 8 falošne negatívnych výsledkov z celkového počtu 49 684 vyšetrených, kedy bola postduktálna saturácia meraná na nohe 95 % a viac. U 4 z nich bola diagnostikovaná VCC klinickým vyšetrením pred prepustením. Výsledná falošná negativita bola 0,008 %. V našom súbore nebol skríningom diagnostikovaný hypoplastický ľavokomorový syndróm u jedného dieťaťa, diagnóza bola stanovená vo veku 2 dní na základe klinických príznakov. Falošná negativita skríningu v našom súbore bola 0,013 %.

Z literárnych údajov i našich výsledkov je zrejmé, že skríning postduktálnej saturácie s cieľom včas diagnostikovať kritickú VCC má vysokú senzitivitu i špecificitu [11, 22]. Jeho pozitívna prediktívna hodnota je pomerne nízka – na základe patologickej saturácie nie je možné jednoznačne povedať, že dieťa má VCC. Avšak na základe vysokej negatívnej prediktívnej hodnoty je možné predpokladať, že v prípade saturácie viac ako 95 % je diagnóza kritickej VCC nepravdepodobná.

Z uvedeného vyplýva, že hoci má pulzná oxymetria vykonaná v priebehu prvého dňa po narodení viac falošne pozitívnych výsledkov, dokáže zavčasu odhaliť kritické VCC alebo závažné pľúcne ochorenie. Na stanovenie optimálneho času pre vykonanie skríningu pulznou oxymetriou bude potrebné vykonať ďalšie štúdie [1]. 

Význam skríningu pulznou oxymetriou

Podľa metaanalýzy, ktorú uvádza Valmari [25], na základe samotného fyzikálneho vyšetrenia nebola stanovená diagnóza kritickej VCC u 467 z 300 102 živonarodených detí (1:643). Po zavedení skríningu postduktálnej saturácie pulznou oxymetriou sa počet nediagnostikovaných kritických VCC znížil na 10 zo súboru 42 286 detí (1:4209). Toto predstavuje sedemnásobný pokles v počte nesprávne stanovených diagnóz (z 1,56/1000 na 0,25/1000). Nórski autori [23] vo svojej práci uvádzajú výsledky vyšetrenia 50 008 novorodencov, ktorí boli vyšetrení pulznou oxymetriou vo veku 6 hodín. U 324 (0,6 %) bol zaznamenaný pozitívny skríning. V tejto skupine bola diagnostikovaná VCC u 43, z toho kritická VCC u 27, ďalších 134 malo ochorenie pľúc a zvyšných 147 novorodencov malo patologický skríning v dôsledku prechodnej cirkulácie.

Pozitívny prínos skríningu uvádzajú aj švédski autori na základe štúdie, do ktorej bolo zaradených 39 821 novorodencov. Zistili, že nediagnostikovaná VCC sa vyskytla u 5 zo 60 detí v skupine, kde bol vykonaný skríning pulznou oxymetriou, zatiaľ čo bez vykonaného skríningu nebolo diagnostikovaných 28 prípadov VCC zo 100 narodených detí. Bez vykonaného skríningu nebola diagnostikovaná transpozícia veľkých ciev u 11 z 25 detí, avšak ak bol vykonaný skríning, bola včas zistená táto vrodená chyba srdca u všetkých 18 pacientov. Autori popisujú aj 5 úmrtí na nediagnostikovanú VCC v skupine 108 604 detí z kontrolného súboru, u ktorých nebola sledovaná saturácia. Žiadne úmrtie sa nevyskytlo v skupine 38 429 detí s vykonaným skríningom. Výsledky tejto práce sú dokladom, že skríning pulznou oxymetriou znižuje riziko úmrtia na nezistenú kritickú VCC [8]. Uvedené výsledky potvrdzuje aj práca Meberga a kol. [9]. Porovnané sú v nej výsledky nemocníc v Nórsku, ktoré používajú skríning pulznou oxymetriou, s tými, ktoré skríning bežne nevykonávajú. Kritické VCC boli diagnostikované pred prepustením u 44/50 (88 %) detí s použitím pulznej oxymetrie, kým bez skríningu bolo diagnostikovaných len 37/48 (77 %) prípadov.

V roku 2005 bolo rutinné meranie postduktálnej saturácie pulznou oxymetriou odporučené Švajčiarskou  neo­natologickou spoločnosťou a Švajčiarskou spoločnosťou pre detskú kardiológiu. Do roku 2007 bol vykonaný uvedený skríning u 85 % novorodencov [26]. Najčastejšie odporúčaný postup pri realizácii skríningu kritických VCC pulznou oxymetriou je nasledovný: prvé meranie sa vykoná v priebehu 24 hodín po narodení. Ak je nameraná postduktálna saturácia viac ako 95 %, skríning je považovaný za negatívny. Ak je saturácia menej ako 90 %, u dieťaťa je indikované kardiologické a echokardiografické vyšetrenie. Ak je prvá hodnota saturácie v rozmedzí 90–95 %, je potrebné meranie opakovať o 6–12 hodín. Pri pretrvávaní nízkych hodnôt sa odporúča kardiologické vyšetrenie. V prípade, ak aj po 24 hodinách pretrváva znížená hodnota saturácie a v zariadení nie je možné vykonať echokardiografické vyšetrenie, je vhodné predĺžiť hospitalizáciu novorodenca a vykonať ďalšie doplňujúce vyšetrenia, alebo zabezpečiť prevoz dieťaťa na echokardiografické vyšetrenie [1, 11, 17].

Výsledky našej štúdie potvrdzujú pozitívny prínos merania postduktálnej saturácie pulznou oxymetriou k včasnej diagnostike kritických srdcových chýb v asymp­to­matickom štádiu, bez prejavov kardiálnej dekompenzácie. Nedostatkom metodiky našej štúdie je skutočnosť, že nebolo presne určené miesto merania postduktálnej saturácie a tiež nebola súčasne vyhodnocovaná aj preduktálna saturácia. Nevyhnutné je meranie saturácie na dolných končatinách dieťaťa. Švajčiarski autori vo svojej práci dokázali, že aj saturáciu na ľavej hornej končatine je možné považovať za preduktálnu [27]. Účinnosť skríningu zvýši súčasné meranie preduktálnej saturácie na pravej ruke spolu s meraním postduktálnej saturácie na nohe dieťaťa a porovnanie obidvoch výsledkov, pričom ich rozdiel nemá byť viac ako 3 %. Pri takomto postupe je uvádzaná senzitivita skríningu 98,5 %, špecificita 96,0 %, pozitívna prediktívna hodnota 89,0 % a negatívna pre­­diktívna hodnota 99,5 % [28]. Napriek uvedeným nedostatkom metodiky našej štúdie bol skríning dostatočne senzitívny a v období realizácie štúdie sme nezaznamenali žiadne úmrtie dieťaťa v súvislosti s nepoznanou vrodenou chybou srdca. Novorodenci s diagnostikovanou VCC na základe skríningu (okrem prípadu dieťaťa s hypoplastickým ľavým srdcom, u ktorého bol skríning falošne negatívny) boli preložení do Detského kardiocentra v Bra­tislave dostatočne zavčasu, bez príznakov kardiálnej de­kompenzácie a systémovej hypoperfúzie. 

Záver

Pulzná oxymetria je v prípade, že sa vykoná po 24 hodinách od narodenia a meranie sa opakuje v prípade pozitívneho nálezu, vhodnou metódou na skríning kritických VCC u asymptomatických novorodencov. Vzhľadom na morbiditu a mortalitu súvisiacu s neskorou diagnózou kritickej VCC a súčasne pozitívne výsledky štúdií dokumentujúcich prínos tohto skríningového vyšetrenia je pravdepodobné, že sa vyšetrenie pulznou oxymetriou stane v budúcnosti bežným a všeobecne používaným [1, 11, 17, 22, 24].

Práca vznikla s podporou projektu č. 26220120016 „Centrum excelentnosti pre perinatologický výskum“ financovaného z európskych zdrojov a projektom VEGA 1/0042/08.  

Došlo: 14. 1. 2011

Přijato: 23. 3. 2011

MUDr. Katarína Maťašová, PhD.

Neonatologická klinika JLF UK a UNM

Kollárova 2

036 59 Martin

Slovenská republika

e-mail: matasova.katarina@gmail.com


Zdroje

1. Hoffman JIE. It is time for routine neo­natal screening by pulse oximetry. Neonatology 2011; 99: 1–9.

2. Hoffman JIE, Kaplan S. The incidence of congenital heart disease. J Am Coll Cardiol 2002; 39: 1890–1900.

3. Chaloupecký V, et al. Dětská kardiologie. Praha: Galén, 2006: 1–444.

4. Šamánek M, Slavík Z, Zbořilová B, et al. Prevalence, treatment, and outcome of heart disease in live-born children: A prospective analysis of 91,823 live-born children. Pediatr Cardiol 1989; 10: 205–211.

5. Artman M, Mahony L, Teitel DF. Neonatal Cardiology. The McGraw-Hill Companies, 2002: 1–272.

6. Mellander M, Sunnegardh J. Failure to diagnose critical heart malformations in newborns before discharge-an increasing problem? Acta Paediatr 2006; 95: 407–413.

7. Aamir T, Kruse L, Ezeakudo O. Delayed diagnosis of critical congenital cardiovascular malformations (CCVM) and pulse oximetry screening of newborns. Acta Paediatr 2007; 96: 1146–1149.

8. de-Wahl Granelli A, Wennergren M, Sandberg K, et al. Impact of pulse oximetry screening on the detection of duct dependent congenital heart disease: a Swedish prospective screening study in 39,821 newborns. BMJ 2009; 338: a3037.

9. Meberg A, Andreassen A, Brunvand L, et al. Pulse oximetry screening as a complementary strategy to detect critical congenital heart defects. Acta Paediatr 2009; 98: 682–686.

10. Wren C, Reinhardt Z, Khawaja K. Twenty-year trends in diagnosis of life-threatening neonatal cardiovascular malformations. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2008; 93: F33–F35.

11. Arlettaz R, Bauschatz AS, Monkhoff M, et al. The contribution of pulse oximetry to the early detection of congenital heart disease in newborns. Eur J Pediatr 2006; 165: 94–98.

12. Ng B, Hokanson J. Missed congenital heart disease in neonates. Congenit Heart Dis 2010; 5: 292–296.

13. Friedberg MK, Silverman NH, Moon- Grady AJ, et al. Prenatal detection of congenital heart disease. J Pediatr 2009; 155: e26–31.

14. Sharland G. Fetal cardiac screening; why bother? Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2010; 95: F64–F68.

15. Marek J, Tomek V, Skovranek J, et al. Prenatal ultrasound screening of congenital heart disease in an unselected national population: A 21-year experience. Heart 2011; 97: 124–130.

16. Korbeľ M, Borovský M, Danko J, et al. Analýza perinatologických výsledkov Slovenskej republiky v rokoch 2007–2009. Čes Gynek 2011; 76: 18–24.

17. Hokanson JS. Pulse oximetry screening for unrecognized congenital heart disease in neonates. Neonatology Today 2010; 12: 1–6.

18. Jopling J, Henry E, Wiedmeier SE, et al. Reference ranges for hematocrit and blood hemoglobin concentration during the neonatal period: data from a multihospital health care system. Pediatrics 2009; 123: e333–337.

19. O’Donnell CP, Kamlin CO, Davis PG, et al. Clinical assessment of infant colour at delivery. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2007; 92: F465–F467.

20. Bakr AF, Habib HS. Combining pulse oximetry and clinical examination in screening for congenital heart disease. Pediatr Cardiol 2005; 26: 832–835.

21. Riede FT, Worner C, Dahnert I, et al. Effectiveness of neonatal pulse oximetry screening for detection of critical congenital heart disease in daily clinical routine-results from a prospective multicenter study. Eur J Pediatr 2010; 169: 975–981.

22. Tautz J, Merkel C, Loersch F, et al. Implication of pulse oxymetry screening for detection of congenital heart defects. Klinische Padiatrie 2010; 222: 291–295.

23. Meberg A, Brugmann-Pieper S, Due R Jr, et al. First day of life pulse oximetry screening to detect congenital heart defects. J Pediatr 2008; 152: 761–765.

24. Mahle WT, Newburger JW, Matherne GP, et al. Role of pulse oximetry in examining newborns for congenital heart disease: a scientific statement from the AHA and AAP. Circulation 2009; 120: 447–458.

25. Valmari P. Should pulse oximetry be used to screen for congenital heart disease? Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2007; 92: F219–F224.

26. Kuelling B, Arlettaz Mieth R, Bauersfeld U, et al. Pulse oximetry screening for congenital heart defects in Switzerland: most but not all maternity units screen their neonates. Swiss Med Wkly 2009; 139: 699–704.

27. Rüegger C, Bucher HU, Arlettaz Mieth R. Pulse oximetry in the newborn: Is the left hand pre- or post-ductal? BMC Pediatrics 2010; 10: 35.

28. de Wahl Granelli A, Mellander M, Sunnegårdh J, et al. Screening for duct-dependant congenital heart disease with pulse oximetry: a critical evaluation of strategies to maximize sensitivity. Acta Paediatr 2005; 94: 1590–1596.

Štítky
Neonatologie Pediatrie Praktické lékařství pro děti a dorost

Článek vyšel v časopise

Česko-slovenská pediatrie

Číslo 3

2011 Číslo 3

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se

VIRTUÁLNÍ ČEKÁRNA ČR Jste praktický lékař nebo pediatr? Zapojte se! Jste praktik nebo pediatr? Zapojte se!

×