Dětská úrazovost v České republice v období let 2009 a 2010


The injury incidence in Czech children over the period of 2009–2010

Injuries are the leading cause of death among children and young adults worldwide and the third cause of death in the overall population. Given the seriousness of child injury situation, the Czech government approved the National action plan for child injury prevention for 2007 to 2017 as a systemic strategy for the prevention of both accidental and non-accidental injury in children and adolescents in the Czech Republic. The interim report on task completion within the National action plan for child injury prevention in 2007 to 2009 indicates that the number of medically treated injuries in children aged 0–14 years decreased by 28% over the last three years. On the one hand, the positive trend in child injury incidence might be a result of the child injury prevention and awareness activities. On the other hand, there is a legitimate suspicion that the reported trend in childhood injuries may have been biased by the changes made to the injury data collection for the database of the Institute of Health Information and Statistics of the Czech Republic and therefore, the conclusion drawn from these data may be invalid.

This communication presents the updated injury data and its analysis for 2009 and 2010 in the Czech Republic. We take advantage of the opportunity to compare and characterize the injury data from different sources and origins. We discuss the usefulness and contribution of each piece of information from the perspective of its application and determination of the valid trends in child injury incidence in the Czech Republic.

Key words:
child injury, National action plan for child injury prevention, National registry of childhood injuries, current injury trends


Autoři: S. Janoušek 1;  L. Kukla 2;  P. Sedlák 3;  Z. Roth 1;  Z. Zvadová 4;  J. Vignerová 4;  V. Faierajzlová 4;  S. Janoušek 5
Působiště autorů: Státní zdravotní ústav, Centrum laboratorních činností, Praha vedoucí MUDr. D. Jírová, CSc. 1;  Výzkumné pracoviště preventivní a sociální pediatrie, Lékařská fakulta Masarykovy univerzity, Brno vedoucí doc. MUDr. L. Kukla, CSc. 2;  Katedra antropologie a genetiky člověka, Přírodovědecká fakulta Univerzity Karlovy, Praha vedoucí doc. Mgr. V. Sládek, Ph. D. 3;  Státní zdravotní ústav, Centrum odborných činností, Praha vedoucí doc. MUDr. P. Urban, CSc. 4;  Lékařská fakulta Masarykovy univerzity, Interní kardiologická klinika, Brno vedoucí prof. MUDr. J. Špinar, CSc. 5
Vyšlo v časopise: Čes-slov Pediat 2011; 66 (3): 157-168.
Kategorie: Původní práce

Souhrn

Úrazy jsou celosvětově nejčastější příčinou úmrtí dětí a mladých dospělých a třetí nejčastější příčinou smrti v celé populaci. Vzhledem k závažnosti situace v problematice dětských úrazů vláda odsouhlasila Národní akční plán prevence dětských úrazů na léta 2007–2017 jako systémové řešení prevence úmyslných i neúmyslných úrazů u dětí a mladistvých v České republice. Průběžná zpráva o plnění úkolů Národního akčního plánu prevence dětských úrazů za období 2007–2009 konstatuje, že na ambulantních odděleních a pracovištích chirurgických oborů, včetně ambulantních částí nemocnic, v posledních třech letech u dětí ve věku 0–14 let poklesl počet lékařem ošetřených úrazů o 28 %. Pozitivní vývoj dětské úrazové incidence tak může být asociován s příslušnými aktivitami v rámci úrazové prevence a osvětové činnosti. Existují však i důvodná podezření, že deklarovaný trend vývoje dětských úrazů by mohl být ovlivněn měnícími se podmínkami průběžného sběru úrazové informace pro zdravotnickou databázi ÚZIS ČR, a proto by nemusel být údajem zcela objektivním a validním.

V tomto sdělení přinášíme aktuální úrazové informace a jejich analýzu pro období let 2009 a 2010 v ČR. Využíváme možnosti porovnat a charakterizovat úrazovou informaci různého zdroje a provenience. Diskutujeme užitečnost a přínos každé z nich se zřetelem na její aplikaci a podmínky pro stanovování validních trendů dětské úrazové incidence v ČR.

Klíčová slova:
dětská úrazovost, Národní akční plán prevence dětských úrazů, Národní registr dětských úrazů, současné úrazové trendy

Úvod

V České republice jsou úrazy nejčastější příčinou úmrtí dětí a mladých dospělých a třetí nejčastější příčinou smrti v celé populaci. Vzhledem k závažnosti situace v problematice dětských úrazů vláda odsouhlasila Národní akční plán prevence dětských úrazů na léta 2007–2017 jako systémové řešení prevence úmyslných i neúmyslných úrazů u dětí a mladistvých v ČR (usnesení vlády č. 926 ze dne 22. 8. 2007, dále NAP). V posledním čtvrtletí roku 2010 byla vládě ČR předložena první průběžná zpráva popisující situaci v oblasti dětských úrazů za období 2007–2009. Na základě analýzy úrazových údajů Ústavu zdravotnických informací ČR (dále ÚZIS ČR) tato zpráva konstatuje, že v posledních třech letech u dětí ve věku 0–14 let poklesl počet ambulantně ošetřených úrazů o 28 % [1]. S ohledem na tento pozitivní trend vývoje dětské úrazovosti v ČR jsou koncipovány návrhy aktuálních úkolů NAP na nejbližší další sledované období, tj. na léta 2010 až 2013.

Úrazová data jsou v ČR kontinuálně získávána na základě výkazů o ambulantní činnosti zdravotnických zařízení v oboru chirurgie a Národního registru hospitalizovaných (ÚZIS ČR), dále ze statistiky zemřelých (ČSÚ), na základě evidence nehodovosti na pozemních komunikacích Ředitelství služby dopravní policie Policejního prezidia ČR, evidence školních úrazů České školní inspekce (ČŠI) a Ústavu pro informace ve vzdělávání (ÚIV). Úrazová data ÚZIS ČR neposkytují informace o mechanismu a příčinách úrazového děje, a proto nejsou kompatibilní s úrazovými databázemi zemí EU. Tato limitace byla řešena, mimo jiné, ustavením Národního registru dětských úrazů ČR (dále NRDÚ). V roce 2008 byl zahájen sběr pilotních úrazových dat v pracovištích a centrech dětské traumatologie ČR. Aktuálně se úrazová data shromažďují v síti osmi zdravotnických pracovišť traumatologické péče. Příslušná úrazová data za kalendářní rok byla získána pro léta 2008, 2009 a 2010.

Již od druhé poloviny devadesátých let minulého století jsou shromažďována epidemiologická data týkající se úrazovosti dětí a mladistvých v ČR. Od roku 2008 jsou aktuální úrazové epidemiologické informace o dětské úrazovosti předmětem sběru na reprezentativním vzorku dětské populace a součástí probíhající grantové studie NS 9802/4 IGA MZ ČR „Semilongitudinální sledování somatického vývoje a úrazovosti u školních dětí“. Epidemiologická úrazovost dětské populace je tak dlouhodobě sledována především celorepublikově, ale i regionálně zaměřenými úrazovými studiemi Státního zdravotního ústavu v Praze a dalšími pracovišti, zejména Výzkumným pracovištěm preventivní a sociální pediatrie Lékařské fakulty Masarykovy univerzity v Brně, Centrem úrazové prevence UK 2. LF a FN Motol v Praze, Jihočeskou univerzitou v Českých Budějovicích, dále v rámci nadnárodních programů Bezpečné komunity, Children HBSC studií (Health Behavior Study of School) či projektů podpory zdraví (PPZ MZ ČR).

V tomto sdělení přinášíme aktuální úrazové informace a analýzu úrazových dat pro období let 2009 a 2010 v ČR. Využíváme možnosti porovnat a charakterizovat úrazovou informaci různého zdroje a provenience. Diskutujeme užitečnost a přínos každé z nich se zřetelem na její aplikaci pro stanovování trendů dětské úrazové incidence. V příslušných analýzách vycházíme z veřejně dostupných informací ÚZIS ČR, dále úrazových dat NRDÚ a úrazových epidemiologických dat získaných v rámci našich vlastních šetření. 

Metodika

Sběr aktuálních úrazových epidemiologických dat pro období 2009 až 2010 probíhal v rámci grantového projektu IGA MZ ČR NS 9802 „Semilongitudinální sledování somatického vývoje a úrazovosti u školních dětí”. Úrazovost byla dosud šetřena ve čtyřech etapách – půlročních intervalech, a to v roce 2009 u souboru dětí, čítajícím 3892 žáky I. stupně ZŠ, v roce 2010 u souboru 3311 žáků II. stupně ZŠ. Dotazníková šetření probíhala prostřednictvím ZŠ, pedagogů a rodičů žáků. U každého úrazu byly zjišťovány jeho následky, místo, období i okolnosti, při nichž k úrazu došlo. Šetření se uskutečnila celkem ve 48 ZŠ, lokalizovaných v krajích Moravskoslezském, Jihomoravském, Severomoravském, Zlínském, Jihočeském, Pardubickém, Středočeském, Ústeckém a na území kraje Vysočina, resp. hlavního města Prahy. Příslušné metodiky šetření celkové úrazovosti u dětské a dospívající populace jsou detailněji popsány v našich předchozích sděleních [2–8].

Úrazové údaje jiných než vlastních zdrojů, vztahující se ke sledovanému období 2009 až 2010, jsme čerpali z veřejně dostupných databází či publikovaných sdělení a odborných materiálů a tyto zdroje s odkazem na jejich původ v našem sdělení uvádíme a citujeme. Jednalo se zejména o úrazová data Ústavu zdravotnických informací a statistiky (ÚZIS ČR), Národního registru hospitalizovaných a Národního registru dětských úrazů (NRDÚ). Pro časově omezený vstup do databáze NRDÚ je podmínkou aktivace osobního účtu. Úrazová data NRDÚ uváděná v tomto sdělení neobsahují příslušná data pro poslední kalendářní měsíc roku 2010. V době našeho přístupu do databáze NRDÚ a získávání informací pro účely této publikace nebyla prosincová data roku 2010 ještě k dispozici.

Pro statistické vyhodnocení úrazových dat byla využita analýza kategoriálních dat, hodnocení velikosti relativní četnosti určité vlastnosti prvků populace a zkoumání hypotézy o pravděpodobnosti specifikovaného zkoumaného jevu a o její intervalový odhad, dále rozdílu dvou pravděpodobností a popisu a analýzy četností pomocí Poissonova rozdělení. Pro ověření, že relativní četnosti určité kategoriální proměnné odpovídaly teoretickému rozdělení pro dané pravděpodobnosti, jsme použili x2-test dobré shody. Příslušné údaje a data byly zpracovány ve formě kontingenčních tabulek. Každý rozměr (dimenze) tabulky odpovídal klasifikaci podle určité proměnné. Některé proměnné měly charakter cílových proměnných (závislých proměnných), jiné byly považovány za nezávislé.

Pro statistické porovnání dvou relativních četností jsme vycházeli ze standardizované odchylky rozdílu empirických četností od předpokládané hodnoty ∆. Hypotézu, že zjištěná četnost x výskytu specifikovaného jevu nebyla v rozporu s předpokladem o Poissonově rozdělení s parametrem λ o specifikované hodnotě, jsme testovali testem shody dvou parametrů H : λ1 = λ2 a testem shody parametru λi ve více než dvou souborech (populacích). Významnost rozdílů četností byla testována na 5% hladině významnosti. Pro záznam a zpracování dat byly použity programy Statistics PASW 18 a EPI INFO 6. 

Výsledky

V rámci semilongitudinálního sledování úrazovosti u školních dětí a jejich somatického vývoje byla v roce 2010 ukončena čtvrtá etapa sběru epidemiologických úrazových dat (z celkového počtu šesti plánovaných etap). Požadované úrazové informace, s nimiž operujeme v současném sdělení, byly získány v roce 2009 od 3892 rodičů dětí daného souboru, v roce 2010 pak od 3311 rodičů. Časový harmonogram a metodologický koncept grantové studie o sběru úrazových dat jsme publikovali v našem posledním odborném sdělení [9].

Tabulka 1 uvádí zastoupení a počty jednotlivých žáků podle věkové skupiny a pohlaví a rovněž analogickou charakteristiku reprezentativního souboru dětí, které byly v tomto období ošetřeny v aktuální síti 8 traumacenter, resp. byly v důsledku úrazu na těchto pracovištích hospitalizovány. Graf 1 dokumentuje trend vývoje incidence dětských úrazů v ČR od roku 1996 do současnosti, a to podle publikovaných úrazových dat zdravotnické databáze ÚZIS ČR a našich epidemiologických nálezů o dětské úrazovosti. Jedná se o data získaná v rámci našich předchozích celorepublikových šetření [2–3] a při realizaci projektů podpory zdraví (PPZ č. 86/2001, PPZ č. 112/2002, PPZ č. 9055/2004).

Tab. 1. Počet žáků ZŠ v epidemiologické studii (SZÚ) a počet ošetřených dětí ve zdravotnických pracovištích traumatologické péče podle věkové kategorie a kalendářního roku.
Počet žáků ZŠ v epidemiologické studii (SZÚ) a počet ošetřených dětí ve zdravotnických pracovištích traumatologické péče podle věkové kategorie a kalendářního roku.

Vývoj dětské úrazovosti od r. 1996 do současnosti – podle databáze ÚZIS ČR a epidemiologických studií Státního zdravotního ústavu Praha – celková úrazovost v populaci, relativní zastoupení zlomenin v celkovém počtu úrazů.
Graf 1. Vývoj dětské úrazovosti od r. 1996 do současnosti – podle databáze ÚZIS ČR a epidemiologických studií Státního zdravotního ústavu Praha – celková úrazovost v populaci, relativní zastoupení zlomenin v celkovém počtu úrazů.

Pro prezentaci rozdílu v trendech celkové četnosti dětských úrazů oproti zlomeninám jsou v grafu 1 uvedeny obě vývojové křivky. Celorepublikové epidemiologické nálezy z počátku druhé poloviny devadesátých let vykazují mírný trend nárůstu celkového počtu dětských úrazů s následnou stagnací a mírným poklesem. Změny v epidemiologickém údaji o dětské úrazovosti však nejsou nijak výrazné a pohybují se v řádu jen několika málo procent. Rozdíly v epidemiologických nálezech lze dokumentovat jako statisticky signifikantní (soubory sledovaných dětí jsou dostatečně obsáhlé a umožňují dosáhnout statistické významnosti na 5%, příp. méně procentní hladině), ale z praktického hlediska se většinou jedná spíše o metodologickou otázku rozptylu úrazových dat hraničící se statistickou chybou. Epidemiologické údaje týkající se relativní četnosti zastoupení zlomenin v celkovém počtu úrazů se pohybují cca o 10 % a více, než zachycují údaje zdravotnické databáze ÚZIS ČR. Vyšší hodnota epidemiologického údaje pro relativní četnost zlomenin ve srovnání s analogickým údajem zdravotnické databáze je důsledkem „diagnostické“ nepřesnosti poskytovaného údaje, který zahrnuje do zlomenin např. možné jiné druhy poranění typu luxace, distorze, dislokace apod., případně zohledňuje zastoupení ostatních druhů referovaných úrazů vedle zlomenin, tj. ve smyslu měnícího se jejich podílu v celkové skladbě, a to v závislosti na věkové skupině dětské populace.

Z úrazových křivek konstruovaných na základě celkového počtu úrazů databáze ÚZIS ČR jsou změny, ve smyslu nárůstu či poklesu úrazů, také významné a pohybují se naopak o řád výše než epidemiologický údaj. Diference v řádu cca 10 % a více, kterou odhaluje zdravotnická databáze ÚZIS ČR, si naši pozornost zasluhuje zejména proto, že existují důvodná podezření, že deklarovaný trend vývoje dětských úrazů, zejména pro období několika málo posledních let, by mohl být ovlivněn měnícími se podmínkami sběru úrazové informace pro databázi ÚZIS ČR, a proto by nemusel být údajem zcela objektivním a validním (na rozdíl od zjištěného procentuálního zastoupení zlomenin v celkovém počtu úrazů, které tyto případné změny podmínek sběru dat neovlivní). Některé okolnosti, týkající se legislativního opatření tzv. regulačních poplatků, jsme již komentovali v našem předchozím sdělení a zmíníme se o něm ještě krátce také v diskusi tohoto sdělení [9].

V současnosti jsou k dispozici pilotní úrazová data Národního registru dětských úrazů, a to pro období let 2008 až 2010. Od počátku roku 2008 centra dětské traumatologie systematicky evidují ošetřené dětské úrazy a od roku 2009 je evidován každý úraz, který je na těchto pracovištích ošetřen, resp. úraz dětského pacienta, který je hospitalizován. Na základě aplikace tzv. základního data setu je úraz přesně diagnostikován, popsán a vyškoleným zdravotnickým personálem je detailně dokumentována historie a okolnosti jeho vzniku. Aby byl soubor dětských pacientů definitivně reprezentativní, bude sběr úrazových dat v budoucnu rozšířen ještě o nižší pracoviště ambulantní péče [1]. Ve snaze nastínit faktory, které by mohly verifikovat výše deklarované trendy poklesu či nárůstu četnosti dětských úrazů u dětské populace v ČR, přinášíme v současném sdělení aktuální úrazová data NRDÚ s vědomím, že se sice ještě nejedná o definitivní podobu reprezentativního souboru NRDÚ, přesto se domníváme, že i průběžná analýza stávajících dat může přispět k objasnění otázek týkajících se vývoje dětské úrazové incidence v posledním období v ČR, a nastínit tak přístupy řešení této problematiky do budoucnosti.

Graf 2 dokumentuje četnost vybraných druhů úrazů ve srovnání s epidemiologickými nálezy. Z předkládaných údajů je dobře patrné, že pro roky 2009 a 2010 zůstává zachována základní struktura relativního zastoupení jednotlivých druhů ošetřených úrazů, dále také to, že existuje shoda v nejčastěji ošetřovaném druhu poranění, tj. zlomenin. Na druhé straně ale existují významné diference v relativním zastoupení některých dalších druhů poranění pro inkriminované časové období. Rozdíly se např. projevují v počtu uváděných ošetření úrazů typu otřesů mozku, ale i kontuzí, luxací či dislokací. Je zřejmé, že spektrum ošetřených úrazů na specializovaných traumatologických pracovištích není analogické s úrazovými údaji získanými v rámci epidemiologického šetření na reprezentativním vzorku běžné dětské populace.

Relativní četnosti nejfrekventovanějších druhů úrazů – zpracováno podle úrazových dat Národního registru dětských úrazů ČR (NRDÚ) a výsledků semilongitudinální studie IGA MZ ČR NS 9802/4 (SZÚ).
Graf 2. Relativní četnosti nejfrekventovanějších druhů úrazů – zpracováno podle úrazových dat Národního registru dětských úrazů ČR (NRDÚ) a výsledků semilongitudinální studie IGA MZ ČR NS 9802/4 (SZÚ).

Grafy 3a a 3b reprezentují tyto skutečnosti z pohledu věkové kategorie a jednotlivého druhu poranění detailněji. V tabulkách 2 a 3 pak uvádíme konkrétní výstupy analýz u vybraných druhů úrazů v jednotlivých věkových skupinách. U každého zdroje úrazové informace jsou v obou tabulkách vyznačeny zvýrazněným písmem tři nejfrekventovanější druhy ošetřených úrazů a jsou v nich rovněž vyčísleny údaje o statistické signifikantnosti rozdílů relativních četností pro jednotlivá poranění mezi oběma sledovanými soubory (zdroji úrazové informace).

a. Relativní četnosti vybraných druhů úrazů v období let 2009 a 2010 v závislosti na věkové kategorii – zdroj: Semilongitudinální studie IGA MZ ČR NS 9802/4.
Graf 3. a. Relativní četnosti vybraných druhů úrazů v období let 2009 a 2010 v závislosti na věkové kategorii – zdroj: Semilongitudinální studie IGA MZ ČR NS 9802/4.

Graf 3b. Relativní četnosti vybraných druhů úrazů v období let 2009 a 2010 v závislosti na věkové kategorii – zdroj: Úrazová databáze Národního registru dětských úrazů ČR.
Graf 3b. Relativní četnosti vybraných druhů úrazů v období let 2009 a 2010 v závislosti na věkové kategorii – zdroj: Úrazová databáze Národního registru dětských úrazů ČR.

Tab. 2. Procentuální zastoupení jednotlivých částí těla, které byly poraněny – zdroj: Státní zdravotní ústav Praha (SZÚ) a Národní registr dětských úrazů (NRDÚ) – r. 2010.
Procentuální zastoupení jednotlivých částí těla, které byly poraněny – zdroj: Státní zdravotní ústav Praha (SZÚ) a Národní registr dětských úrazů (NRDÚ) – r. 2010.
Pro statistické hodnocení byly příslušné údaje a data zpracovány ve formě kontingenčních tabulek a pomocí testů chí-kvadrát byly testovány rozdíly relativního zastoupení jednotlivých poranění částí těla v závislosti na velikosti souboru a věkové skupině. Významnost rozdílů četností byla testována na 5% hladině významnosti.

Tab. 3. Procentuální zastoupení vybraných druhů úrazů – zdroj: Státní zdravotní ústav Praha (SZÚ) a Národní registr dětských úrazů (NRDú) – r. 2009.
Procentuální zastoupení vybraných druhů úrazů – zdroj: Státní zdravotní ústav Praha (SZÚ) a Národní registr dětských úrazů (NRDú) – r. 2009.
Pro statistické hodnocení byly příslušné údaje a data zpracovány ve formě kontingenčních tabulek a pomocí testů chí-kvadrát byly testovány rozdíly relativního zastoupení jednotlivých druhů poranění v závislosti na velikosti souboru a věkové skupině. Významnost rozdílů četností byla testována na 5% hladině významnosti.

Na základě srovnávacích analýz lze tedy sumárně konstatovat, že v centrech dětské traumatologie byly v roce 2009, resp. 2010 nejčastějšími druhy ošetřovaných úrazů zlomenina, otřes mozku a pohmožděnina, z jednotlivých částí těla to bylo předloktí, kost pažní a mozek, a to u obou sledovaných věkových skupin dětských pacientů. V dotazníkovém epidemiologickém šetření patřily k nejčastějším druhům zraněním u věkové kategorie 5 až 9letých zlomenina, pohmožděnina a odřenina, u věkové skupiny 10–14letých to byla zlomenina, pohmožděnina a kloubní poranění. U obou věkových skupin nejčastější poraněnou částí těla uváděnou v epidemiologickém šetření bylo předloktí, následovalo neupřesněné poranění horní končetiny a poté poranění kotníku. Zatímco aktuální epidemiologická data odrážejí známé diference z hlediska zastoupení jednotlivých druhů úrazů u věkové skupiny žáků mladšího a staršího školního věku a jejich strukturovanost [2, 4, 5], úrazová data NRDÚ nejsou v tomto smyslu dostatečně explicitní a zahrnují dokonce i relativně nízkou frekvenci dětských úrazů typu distorze, vykloubení, výron či dislokace. Naopak např. úrazy typu otřes mozku zaujímají hned za zlomeninami druhé místo v hierarchii ošetřených úrazů v centrech traumatologické péče v ČR, což neodpovídá epidemiologickým poznatkům a incidenci tohoto druhu úrazu v běžné dětské populaci. Obdobně je tomu u frekvence závažných úrazových poranění. Tabulka 4 ilustruje relativní zastoupení ošetřených úrazů v Centrech traumatologické péče z hlediska indexu tzv. traumatického skóre a příslušné klasifikace poranění.

Tab. 4. Procentuální zastoupení úrazů podle klasifikace závažnosti poranění (tzv. „Pediatric Trauma Score (PTS))“ u jednotlivých věkových skupin v letech 2009 a 2010 – zdroj NRDÚ.
Procentuální zastoupení úrazů podle klasifikace závažnosti poranění (tzv. „Pediatric Trauma Score (PTS))“ u jednotlivých věkových skupin v letech 2009 a 2010 – zdroj NRDÚ.

Hlavní přidanou hodnotou NRDÚ je upřesňující úrazová informace obsažená v MKN-10 [1]. Získávají se tak informace ohledně nejrizikovější činnosti, denní době či místě úrazu a další cílené informace. V epidemiologické studii lze ale rovněž zjišťovat podmínky vzniku úrazu, sezonalitu a další okolnosti, při nichž k úrazům dochází. V základních obrysech je proto možné porovnat epidemiologické nálezy s příslušnými údaji NRDÚ. Grafy 4a a 4b ilustrují aktuální zjištění tohoto druhu u obou zdrojů informací, a to podle místa či typologie úrazu. Mezi oběma zdroji (NRDÚ, SZÚ) je možné také nalézt aproximativní shodu ohledně sezonality dětské úrazovosti – viz grafy 5a a 5b. Zatímco ještě v nedávné minulosti spadal nejvyšší počet úrazů ošetřených lékařem v průběhu kalendářního roku do období letních prázdnin (červenec, srpen), v současnosti existují dva vrcholy úrazové dětské incidence. Prvé období lze situovat zhruba do jarních měsíců březen, duben, květen a druhé období spadá do pozdních letních, resp. časných podzimních měsíců září, říjen, příp. listopad. Jedná se tedy aktuálně o přímou návaznost a riziková období bezprostředně po nástupu dětí do nového školního roku po prázdninách a přechod zimního období do jarních měsíců. V obou rizikových obdobích lze shledat určitou analogii v dimenzi nástupu vrcholů (cca časového intervalu 1 kalendářního měsíce), ve kterém se pravděpodobně odrážejí změny prázdninového a školního režimu žáka, vlivy outdoorového charakteru jako např. délka pobytu dítěte venku a doma, či změna časové expozice žáka fyzické aktivitě a jejímu druhu (pravidelná tělesná výchova ve škole a mimo školu, zvýšená zájmová sportovní a rekreační činnost, letní versus zimní sporty apod.).

a. Relativní četnosti celkového počtu úrazů podlemísta vzniku, resp. typologie – zdroj: Semilongitudinální studie IGAMZ ČR NS 9802/4.
Graf 4. a. Relativní četnosti celkového počtu úrazů podlemísta vzniku, resp. typologie – zdroj: Semilongitudinální studie IGAMZ ČR NS 9802/4.

Graf 4b. Relativní četnosti celkového počtu úrazů podle místa vzniku, resp. typologie – zdroj: Úrazová databáze Národního registru dětských úrazů ČR.
Graf 4b. Relativní četnosti celkového počtu úrazů podle místa vzniku, resp. typologie – zdroj: Úrazová databáze Národního registru dětských úrazů ČR.

a. Výskyt dětských úrazů v průběhu kalendářního roku – zdroj: Semilongitudinální studie IGA MZ ČR NS 9802/4.
Graf 5. a. Výskyt dětských úrazů v průběhu kalendářního roku – zdroj: Semilongitudinální studie IGA MZ ČR NS 9802/4.

Graf 5b. Výskyt dětských úrazů v průběhu kalendářního roku – zdroj: Úrazová databáze Národního registru dětských úrazů ČR.
Graf 5b. Výskyt dětských úrazů v průběhu kalendářního roku – zdroj: Úrazová databáze Národního registru dětských úrazů ČR.

Kvalitativní shodu epidemiologických nálezů a dat úrazové databáze NRDÚ je možné dokladovat zejména s ohledem na nejzávažnější a nejfrekventovanější druhy dětských úrazů, jako jsou zlomeniny, kontuze a poranění horní končetiny. Z našich analýz vyplývá, že parciální shody lze nalézt nejen v určení místa, činností a okolností, které nejčastěji k úrazům vedou, ale i v jednotlivých konkrétních detailech či specifikaci míst, kde k úrazům nejčastěji dochází. Je zajímavé, že lze dosáhnout poměrně dobré shody v „odborné a neodborné“ typologii poranění, tedy shody poskytované úrazové epidemiologické informace od respondenta a odborně stanovené diagnózy. Z hlediska prostředí, kde k úrazům nejčastěji dochází, oba zdroje pak shodně informují, že se jedná o školní či sportovní prostředí, případně domácí prostředí u věkové kategorie žáků mladšího školního věku. 

Diskuse

Vycházíme-li z posledních celorepublikových údajů, týkajících se dětské úrazové incidence, na základě činnosti chirurgických ambulancí lze konstatovat, že péče o úrazy na zdravotnických pracovištích vykazuje v posledních letech výrazný meziroční pokles. Zatímco meziroční pokles dětské úrazové incidence v roce 2008 oproti roku 2007 činil 10,4 %, v roce 2009 oproti roku 2008 to již bylo o 17 % [10, 11]. Tyto poslední publikované údaje zdravotnické databáze ÚZIS ČR představují pokles o téměř 45 000, resp. 62 000 ošetřených úrazů meziročně v průběhu předchozích dvou let. Pro posouzení objektivity těchto nálezů je však důležité rozhodnout, zda vliv faktorů, jako např. měnící se podmínky systémového sběru úrazových dat, nově zavedená legislativa tzv. regulačních poplatků a další, nemohou být právě těmi modifikátory, které tyto závěry umožňují.

Ambulantní oddělení a pracoviště chirurgických oborů, včetně ambulantních částí nemocnic, uskutečnila v roce 2009 celkem 11 750 693 úrazových ošetření a vyšetření. To představuje nepatrné snížení počtu ošetřených úrazů, a sice pouze v řádu desetiny procenta oproti roku 2008 [11]. V přepočtu na 1000 obyvatel se jedná pouze o zanedbatelných 9 návštěv méně. V roce 2008 bylo ošetřeno celkem 383 223 úrazů věkové kategorie 0–14 let, tj. 259 úrazových ošetření na 1000 dětí. V roce 2009 bylo ošetřeno 321 498 úrazů, tj. 216 úrazových ošetření na 1000 dětí. Meziroční rozdíl tak činí cca 43 ošetřených úrazů na 1000 dětí. Obdobně, v roce 2008 bylo zaznamenáno celkem 99 511 zlomenin, v roce 2009 pak 82 264 zlomenin, tedy meziroční pokles činí opět vysoce významných 17,3 % [10, 11]. Meziročně také významně poklesly celkové počty ošetřených školních a sportovních úrazů, přičemž se ale významně snížil celkový počet výkazů. Další důležitou informací proto je, že meziročně výkaz o činnosti odevzdalo o 29 zdravotnických zařízení méně, což z hlediska hodnocení vývoje dětské úrazovosti na základě celkového počtu odevzdaných úrazových hlášení a daného počtu nemocničních zařízení v ČR (cca 200) není samozřejmě zanedbatelný údaj.

V naší předchozí publikaci jsme diskutovali potenciální vliv zavedení regulačních poplatků do zdravotnické praxe na celkový počet vykazovaných úrazů. Efekt legislativního opatření na vykazovaný počet úrazových dat jsme zvažovali nejen v důsledku menšího počtu reálně vykonaných úrazových návštěv, tedy snížení počtu ošetření nezávažných poranění při možném relativním navýšení zastoupení závažných poranění typu fraktur (nelze předpokládat, že pro závažné poranění se může uplatnit regulační efekt), ale i na celkový počet vykazovaných prvních ošetření – vyšetření, tedy snížení počtu vykazovaných, ale diagnosticky nepotvrzených suspektních úrazů [9].

V materiálu pro vládu ČR, hodnotícím první etapu plnění Národního akčního plánu, jsou akcentovány výše zmíněné deklarované trendy vývoje celkového počtu všech ambulantně ošetřených úrazů u dětí ve věku 0–14 let a pozitivní vývoj dětské úrazové incidence je asociován s příslušnými aktivitami v rámci úrazové prevence a osvětové činnosti [1]. Zpráva např. dokladuje, že v roce 2006 oproti roku 2009 poklesl celkový počet ošetřených dětských úrazů o 28 %, u zlomenin pak dokonce o 33 % [1]. Neuvádí však již, že např. pokles počtu hospitalizací pro úraz v roce 2009 vůči roku 2008 činí necelých 5 %. Na 1000 dětí ve věku 0–14 let tak v roce 2008 připadalo 17,8, v roce 2009 pak 17,1 úrazových hospitalizací, což jsou srovnatelné údaje [10, 11]. Pokud bychom analogicky porovnali např. rok 1997 oproti roku 2009, u celkového počtu úrazů vychází pokles počtu úrazů o 11,4 %, u zlomenin pak o 15,6 %. Pokud bychom porovnávali rok 1996 oproti roku 2008, zaznamenáme naopak nárůst úrazové incidence u celkového počtu úrazů ve výši 1,7 %, u zlomenin pak nárůst o 2,1 %.

Z uvedených příkladů je zřejmé, že z hlediska odlišných podmínek sběru příslušných dat, např. s ohledem na probíhající společenskou transformaci, zdravotnickou legislativu či reformu apod., nemusí být úrazová databáze ÚZIS ČR vždy nezávislým a tedy relevantním zdrojem kvantitativní úrazové informace. Dalším limitujícím faktorem je ta skutečnost, že informace o úrazové incidenci databáze ÚZIS ČR je založena na počtu vykazovaných, nikoli reálném počtu lékařem ošetřených úrazů. Proto jakákoli změna podmínek v systémovém sběru úrazových dat, stejně jako např. administrativní, ekonomické či legislativní opatření, může významně modifikovat počet vykazovaných úrazových událostí ze zdravotnických pracovišť.

Dne 1. 1. 2008 byl zahájen pilotní sběr úrazových dat prostřednictvím Národního registru dětských úrazů (NRDÚ) FN Brno. V rámci NRDÚ jsou sbírána cílená úrazová data ve spolupráci s centry traumatologické péče, která poskytují specializovanou zdravotní péči v souvislosti s ošetřením a léčbou úrazu dětí. Jedná se např. o informace o pacientovi, o detailní popis zranění, děj a podmínky, které ke vzniku úrazu vedly či úraz předcházely, dále např. o záznam příslušné diagnózy podle MKN-10 a provedených lékařských výkonech, o finanční bilanci nákladů na úrazové ošetření, reoperaci, rehospitalizaci a další položky. Registr lze proto využít pro identifikaci mechanismu a okolností vzniku dětského úrazu, sumaci rizikových faktorů spojených s úrazem, pro stanovení preventivních opatření, kontrolu kvality poskytované zdravotní péče, pro identifikaci optimálních léčebných postupů, a to vždy při kompatibilitě a možném srovnání s obdobnými databázemi v rámci EU. V současnosti jsou k dispozici odborné veřejnosti úrazová data NRDÚ pro období let 2009 a 2010.

Epidemiologický profil dětské úrazovosti je v ČR rovněž dlouhodobě monitorován. V posledních dvou deceniích byla realizována řada celorepublikových a regionálních studií nejen v gesci Státního zdravotního ústavu Praha, ale i dalšími pracovišti, jako např. Lékařskou fakultou Masarykovy univerzity v Brně, Centrem úrazové prevence Fakultní nemocnice Motol v Praze či Jihočeskou univerzitou v Českých Budějovicích [12–14]. Na epidemiologickou úrazovou informaci v ČR můžeme proto nahlížet jako na kontinuálně sledovaný údaj s významnou výpovědní hodnotou. Korektně získaná epidemiologická informace nebývá obvykle zatížena omezeními legislativního, ekonomického, sociálního a dalšího charakteru, což se v současnosti ukazuje jako nesmírně cenné. Chceme--li testovat validitu trendu vývoje četnosti dětských úrazů posledních let v ČR, zdá se, že limitace epidemiologické úrazové informace ve smyslu nepřesnosti stanovené úrazové diagnózy či „odborné neerudovanosti“ respondenta nemusí být nepřekonatelnou překážkou pro akceptaci epidemiologického nálezu, protože v určitém časovém období může být tato limitace chápána jako relativně stabilní faktor. Přestože epidemiologická informace může být samozřejmě v detailu více či méně nepřesná (kvalitativně), z hlediska sledování vývoje změn celkové úrazové incidence (kvantitativně) může být naopak favorizována a v porovnání s ostatními dostupnými zdroji úrazové informace dokonce nejvíce vypovídající.

Zajistit reprezentativnost souboru běžné populace je pro vysoce specializovaná zdravotnická pracoviště ob­tíž­ným, ne-li neschůdným úkolem. Uvážíme-li, že např. současná databáze úrazových ošetření NRDÚ v rámci trauma center a hospitalizací pacientů pro rok 2009 obsahuje pouze 1,5 % ošetřených dětských úrazů z celkového počtu všech vykazovaných ošetřených úrazů na území ČR (NRDÚ vs ÚZIS ČR 4936/321 498 ošetřených úrazů), pak je zřejmé, že soubor pacientů NRDÚ nelze považovat za dostatečně reprezentativní vzorek běžné dětské populace, včetně kvantitativního zastoupení ošetřovaných dětských úrazů v ostatních úrazových ambulancích. Tyto skutečnosti dokládají příslušné údaje v tabulce 3, resp. tabulce 4. Na druhé straně úrazová data zdravotnické databáze NRDÚ poskytují jako jediná velmi unikátní a validní informace o mechanismu a příčinách úrazového děje, o rizikových faktorech, jsou kompatibilními se sběrem úrazových dat v EU a umožňují hodnotit vývoj či změny relativního počtu zastoupení jednotlivých ošetřených druhů úrazů na specializovaném zdravotnickém pracovišti.

Dosavadní aktivity ČR v oblasti prevence dětských úrazů a plnění úkolů vyplývajících z „Národního akčního plánu prevence dětských úrazů“ lze jen uvítat a v celé šíři       přij­mout. Uzákonění NRDÚ stejně jako ustanovení Národního centra pro dětské úrazy v rámci Světové zdravotnické organizace, o které MZ ČR v souvislosti s prevencí dětských úrazů usiluje, lze považovat za zásadní krok v systémovém řešení problematiky dětských úrazů v ČR. Z pohledu celkového epidemiologického záchytu dětských úrazů a pokrytí celého spektra dětských úrazů ošetřených ve zdravotnických pracovištích nelze ale přeceňovat limitované možnosti institutu NRDÚ. Již dnes se ukazuje, že prostřednictvím NRDÚ nezískáváme komplexní a nelimitovanou úrazovou informaci celorepublikového a odpovídajícího populačního rozsahu. Na druhé straně je však nepochybné, že zavedením monotraumatického modulu a jeho rozšířením do zdravotnických zařízení nižšího stupně ošetřující dětská traumata se důležitost a význam NRDÚ ještě zvýší. Bude tak možné hodnotit a zachytit např. rozdílnou míru regionální úrazové péče v rámci ČR v kterémkoli časovém intervalu a rozsahu, vždy se ale tak bude dít v daném legislativním rámci, sociálně ekonomické situaci obyvatelstva a daném systému zdravotnické péče.

Přestože tedy bude možné porovnávat činnost a rozsah poskytované péče v jednotlivých zdravotnických zařízeních, ať již z hlediska kvality úrazové péče, výsledků či nákladů na léčbu, počtu ošetřených úrazových diagnóz, vykonaných operačních výkonů apod., nelze výkazy vzešlé z traumacenter a specializovaných zdravotnických pracovišť považovat za úrazový monitoring v pravém slova smyslu. Výstupy z úrazové databáze NRDÚ nám sice umožní ve zvolené časové periodě opakovaná porovnání kvality a rozsahu péče v jednotlivých zdravotnických zařízeních, časová mezinárodní srovnání IDB databází, racionální či iracionální alokaci finančních zdrojů pro léčbu úrazů, koncipaci a analýzu protiúrazových opatření apod., ale nemusí se vždy jednat o jejich obecnou platnost. V hodnocení se může např. dočasně promítnout vliv aktuálně zaváděných legislativních a administrativních opatření, změny v aplikaci a účinnosti používaných lékařských technologií či zavádění nových léčebných postupů, dále omezená dostupnost specializovaného ošetření a léčení, selektivita či exkluzivita zdravotnického pracoviště apod. Nezanedbatelný tedy nebude ani regionální vliv, stejně jako sociální a aktuální celospolečenské klima, zejména pak v souvislostech se změnami připravované zdravotnické reformy.

Stejně tak je nutné respektovat nevýhody izolovaného epidemiologického sběru úrazových dat, s ohledem na jejich neúplnost, nedostatečnou relevanci, atomizaci ať již jednotlivých údajů či přímo jednotlivých studií, objektivnost udávané lékařské diagnózy, metodickou nejednotnost, riziko neochoty poskytnout potřebné údaje od res­pondenta apod. Pro efektivní plánování úrazové péče, její financování a zabezpečení je ale znalost úrazové epidemiologie velmi důležitá, včetně získané informace o četnosti jednotlivých druhů úrazů a závažnosti úrazového fenoménu pro společnost. Z tohoto úhlu pohledu longitudinální a semilongitudinální úrazové studie se jeví nesmírně užitečnými a mohou významně přispět k řešení aktuálních úkolů úrazové problematiky. Z hlediska sociologického obsahu a rozsahu jsou dokonce takto poskytované informace nejhodnotnějším zdrojem. Je proto s podivem, že se odborná veřejnost výsledky těchto studií patřičně nezabývá a dostatečně je ve svých závěrech a zprávách o vývoji dětské úrazové incidence nereflektuje (viz např. zpráva o plnění úkolů NAP za období 2007–2010). Jedinečnost poznatků, vzešlých z dlouhodobého či střednědobého sledování četnosti dětského úrazu v definovaném časovém horizontu u reprezentativního souboru dětské populace, spočívá nejen v odlišné dimenzi nezávislého stanovení úrazové incidence, ale rovněž i v možnostech alternativního „úrazového monitoringu“ a získávání cílených podkladů pro efektivní prevenci a úrazovou strategii. Za výhodu spíše než nevýhodu      může být dokonce považována právě nezávislost epidemiologického sběru dat prostřednictvím nezdravotnického personálu. Jiný zdroj paralelní úrazové informace totiž může podpořit či naopak rozporovat úrazové nálezy vzešlé ze zdravotnických databází, které mohou modifikovat právě „nahodilé“ faktory diskutované výše.

Cílem Národního akčního plánu prevence dětských úrazů na léta 2007–2017 je maximální snížení úmrtnosti dětí a mladistvých ve věku 0–19 let v ČR v důsledku úmyslných i neúmyslných úrazů, zastavení nárůstu a snížení četnosti těchto úrazů, zejména pak úrazů zá­važ­ných a s trvalými následky [1]. Bez objektivního nástroje, který by naše aktivity na poli úrazové prevence jednoznačně stanovil, a to na celorepublikové úrovni, se v budoucnu neobejdeme. Má-li být úrazová preventivní aktivita úspěšná, musí vycházet z konkrétní úrazové situace, opírat se o objektivní úrazová data, musí být systémová, komplexní, dlouhodobá, využívat zkušenosti a programy již fungující a ověřené. Nepochybně platí i to, že je nutné, aby byla kvantitativně a objektivně měřitelná nejen ve specifické oblasti zájmu našeho sledování, ale aby měla i obecnou a širokou celospolečenskou platnost.

Mezi závěry a hlavní poznatky našeho odborného sdělení proto patří, že z hlediska stanovení a verifikace současných vývojových úrazových trendů dětské populace v ČR se jeví v současnosti epidemiologická úrazová informace nejvíce vhodnou. Na druhé straně ale vícezdrojovost úrazové informace je nesmírně důležitá pro potvrzení validity každé jednotlivě získané úrazové informace. K jednotlivým (dílčím) informacím je nezbytné proto vždy přistupovat cíleně a selektivně.

V současném sdělení dokumentujeme a diskutujeme rozdílné nálezy dětské úrazové incidence, a to na základě výsledků statistické analýzy dat ze tří úrazových zdrojů – databáze ÚZIS ČR, Národního registru dětských úrazů a celorepublikových epidemiologických studií. Aktuálně nelze bez výhrad akceptovat deklarované trendy vývoje dětské úrazovosti na základě úrazových dat zdravotnické databáze ÚZIS ČR, ani případnou aplikaci stávajících úrazových dat NRDÚ pro tyto účely. Významné limitace obou zdravotnických úrazových databází spatřujeme ve změnách průběžných podmínek sběru dat pro zdravotnickou databázi ÚZIS ČR (zejména týkajících se posledního období, ale i devadesátých let minulého století) či ve vysoce specializovaném zaměření zdravotnických pracovišť typu center traumatologické péče. Otázkou zůstává, zda rozšíření sběru dat NRDÚ o ambulantní pediatrická pracoviště nižšího stupně bude dostatečné pro splnění podmínek reprezentativnosti souboru běžné dětské populace v ČR [1], ať již ve smyslu jeho geografické a sociologické skladby či šíře spektra ošetřených úrazů lékařem v ČR.

Epidemiologické úrazové studie se naopak v tomto smyslu jeví jako nejvíce vhodné. Opakovaně dokladují, že ve smyslu zvyšování či naopak snižování počtu některých druhů dětských úrazů jsou dostatečně citlivé, aby zachytily dynamiku vývoje dětské úrazové incidence, nové podmínky či nová rizika vzniku dětského úrazu a že na jejich základě a nálezech lze adekvátně a rychle na případné změny reagovat. Pro koncepci vývojových trendů, efektivní dlouhodobou úrazovou strategii či účinnou úrazovou prevenci mohou být proto úrazové epidemiologické nálezy velmi užitečné. Musí být v našem zájmu, abychom detailně porozuměli každému faktoru, který může výši úrazové dětské incidence aktuálně i dlouhodobě ovlivňovat. Zdá se, že v oblasti současného trendu dětské úrazové incidence je to výsostně důležité téma, které si zasluhuje nejen naši pozornost, ale i patřičnou odezvu. 

Závěry a přínosy sdělení

  • Deklarované trendy a dynamika vývoje četnosti dětských úrazů v současnosti, tj. jejich tvorba na základě vykazovaných prvních ošetření úrazů v ambulantních chirurgických a dalších zdravotnických pracovištích ÚZIS ČR, nemusejí odpovídat skutečnosti, neboť vycházejí z nedostatečně platného a dlouhodobě neměnného systémového sběru úrazových dat. Reálná dynamika vývoje dětské úrazovosti v posledních dvou deceniích v ČR, a to jak ve smyslu pozitivního či negativního trendu, tak nemusí být vždy těmito daty objektivně reflektována.
  • Využitelnost úrazových dat generovaných z databáze Národního registru dětských úrazů ČR pro účely stanovení vývoje úrazových trendů se jeví rovněž problematická. Současné úrazové údaje NRDÚ nereflektují kvantitativně zastoupení a šíři spektra jednotlivých druhů úrazů v běžné dětské populaci ČR. Jsou rovněž determinovány nejen specializovaným zaměřením zdravotnických pracovišť traumatologické péče, ale i jejich aktuálním počtem a geografickým rozmístěním na území v ČR.
  • Epidemiologické poznatky naopak mohou být v tomto smyslu favorizovány. Současná epidemiologická úrazová data mohou být využita nejen pro tvorbu vývojových křivek a dynamiku četnosti dětských úrazů v ČR, ale i operativně pro potřeby úrazové prevence a hodnocení její efektivity.
  • Systémová analýza obtížně srovnatelných souborů dětské populace, tak jak ji představujeme a diskutujeme v současném sdělení, jednoznačně vyznívá pro opodstatnění a pokračování longitudinálního a semilongitudinálního sledování incidence a vývoje dětského úrazu v ČR, ať již v bezprostředně nadcházejícím období či vzdálenějším časovém horizontu.

Tato práce byla podpořena grantem IGA MZ ČR č. NS 9802-4/2008.   

Došlo: 1. 2. 2011

Přijato: 25. 3. 2011 

RNDr. Stanislav Janoušek

Státní zdravotní ústav

Centrum laboratorních činností

Šrobárova 48

100 42 Praha

e-mail: sjanousek@szu.cz


Zdroje

1. www.mzcr.cz: „Zpráva o plnění úkolů vyplývajících z Národního akčního plánu prevence dětských úrazů na léta 2007–2017 za období let 2007–2009 a návrh úkolů na nejbližší další období, odsouhlaseno vládou dne 28.července 2010 – č. 549.

2. Pelech L, Zvadová Z, Roth Z. Úrazovost dětí mladšího školního věku. Čes-slov Pediat 1996; 51(12): 755–724.

3. Pelech L, Roth Z, Tošovský V, Zvadová Z, Syrovátka A. Úrazová incidence u starších školních dětí. Čes-slov Pediat 1998; 53(3): 156–158.

4. Pelech L, Roth Z, Zvadová Z, Andělová Š. Analýza úrazovosti dospívající mládeže. Čes-slov Pediat 1999; 54(10): 556–561.

5. Zvadová Z, Janoušek S, Roth Z. Incidence úrazovosti u dětí předškolního věku. Čes-slov Pediat 2001; 56(6): 349–354.

6. Pelech L, Roth Z. Školní a dospívající mládež a dopravní úrazovost. Hygiena 1998; 43(3): 141–146.

7. Janoušek S, Zvadová Z, Roth Z. Socio­ekonomická podmíněnost dětské úrazovosti. Čes-slov Pediat 2007; 62(3): 123–132.

8. Janoušek S, Sedlak P, Zvadová Z, et al. Úrazovost u žáků mladšího a staršího školního věku. Rizika fraktur a luxací ve vztahu k pohlaví a vývoji dítěte. Čes-slov Pediat 2007; 62(12): 655–663.

9. Janoušek S, Sedlak P, Zvadová Z, et al. Epidemiologie nefatálních úrazů a vývoj dětské úrazovosti v posledním desetiletí v České republice. Změna v dosavadním trendu? Čes-slov Pediat 2010; 65(4): 167–178.

10. ÚZIS ČR, Aktuální informace č. 26/2009. Činnost chirurgických oborů v ambulantní péči v roce 2008.

11. ÚZIS ČR, Aktuální informace č. 29/2010. Činnost chirurgických oborů v ambulantní péči v roce 2009.

12. Benešová V, Krejčí F, Grivna M, et al. Sledování dětských úrazů ve vybraných regionech. Čes-slov Pediat 2007; 62(6): 371–375.

13. Kukla L, Bouchalová M. Závislost dětských úrazů na úrazovosti rodičů. Čes-slov Pediat 2008; 63(3): 126–136.

14. Grivna M, Benešová V, Bouška J, et al. Dětské úrazy a jejich prevence. Praha: CÚP UK 2. LF, 2003. ISBN 80-239-20063-4.

Štítky
Neonatologie Pediatrie Praktické lékařství pro děti a dorost

Článek vyšel v časopise

Česko-slovenská pediatrie

Číslo 3

2011 Číslo 3

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Význam nemocničního alert systému v době SARS-CoV-2
nový kurz
Autoři: doc. MUDr. Helena Lahoda Brodská, Ph.D., prim. MUDr. Václava Adámková

Snímatelné zubní náhrady a fixační krémy
Autoři: doc. MUDr. Hana Hubálková, Ph.D.

Subkutánní imunoglobuliny v léčbě sekundárních imunodeficitů (reálná praxe)
Autoři:

Tofacitinib v terapii ulcerózní kolitidy
Autoři: prof. MUDr. Milan Lukáš, CSc.

Hereditární TTR amyloidoza - vzácné nebo jen neodhalené onemocnění? – 1. díl
Autoři:

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se