Pulzní oxymetrie a závažné vrozené srdeční vady novorozenců – diskuse pokračuje

Vrozené srdeční vady představují nejčastěji se vyskytující vrozené anomálie (6 na 1000 živě narozených novorozenců) [1] a některé z nich vedou k život ohrožujícím stavům, případně i úmrtí v novozeneckém nebo časném kojeneckém období (0,4–2,0 úmrtí na 10 000 živě narozených novorozenců) [2, 3]. Je proto přirozená snaha o jejich časnou diagnostiku a léčbu. Diagnostika vrozených srdečních vad se v posledních 20 letech posunula do prenatálního období a její kvalita má ve středoevropském regionu světovou úroveň se záchytem kritických vrozených srdečních vad dosahujícím až 83 % [4, 5, 6]. Pro organizační, přístrojovou, časovou i personální nákladnost prenatální diagnostiky a s tím související proměnlivou účinnost neustávají snahy o zlepšení diagnostiky kritických, život ohrožujících vrozených srdečních vad po narození. Echokardiografie má jako screeningový nástroj pro diagnostiku kritických vrozených srdečních vad podobná omezení u novorozenců jako u plodů.

Pulzní oxymetrie je v tomto ohledu zdánlivě ideální alternativou. Metoda je založena na odlišné absorpci vlnové délky světla hemoglobinem s různým množstvím navázaného kyslíku [7]. Její přesnost byla dostatečně ověřena právě pro rozmezí saturací, která u novorozeneckého screeningu přicházejí v úvahu [8]. Metodika pulzní oxymetrie jako spolehlivého nástroje ve screeningu kardiopulmonálních onemocnění novorozenců má ale několik slabých mist. Specificita a senzitivita metody je závislá na pří­tomnosti cyanózy u kritické vrozené srdeční vady. Meta-analýza velkých publikovaných studií udává specificitu od 96 do 100 %, ale senzitivitu od 0 do 100 % [9]. Proměnlivá senzitivita souvisí se skutečností, že cyanóza není u kritických vrozených vad vždy přítomná. Typickým příkladem této výjimky je závažná aortální koarktace s relativně nízkou plicní cévní rezistencí vedoucí k bidirekčnímu nebo jen levopravému zkratu tepennou dučejí. Postupný uzávěr tepenné dučeje mimo období screeningu navíc závažnost vady zhorší kontrakcí tkáně dučeje obkružující celé lumen aortálního istmu [10]. Důležité je správné načasování screeningu v období nad 24 hodiny věku a ideálně až při propuštění z porodnice, což je při dnešním trendu domácích porodů a časného poporodního propouštění novorozenců v prvních 24 hodinách života iluzorní [11]. Hodnota saturace, která bude považována za pozitivní s ohledem na screening, je také předmětem diskusí nejen v souvislosti s nadmořskou výškou, ve které screening probíhá [12]. Pro velkoplošný screening je dnes přijato měření saturace na dolní končetině novozence [9]. Zlepší se tak záchyt kritických vrozených srdečních vad, u kterých bude dolní polovina těla zásobena převážně (např. kritická aortální stenóza nebo většina pacientů s těžkou aortální koarktací) nebo zcela (např. interrupce aortálního oblouku) pravolevým zkratem tepennou dučejí. Odstraní se také nejistota související s variabilitou odstupu a.subclavia sinistra z aortálního oblouku ve vztahu k vyústění tepenné dučeje do něho. Dalšími faktory ovlivňujícími výsledky screeningu bude mimo jiné kvalita tkáňového prokrvení, délka prováděného snímání a artefakty způsobené pohyby končetiny, hyperbilirubinémie, hemoglobinopatie, plicní patologie, obsah pigmentu v kůži vyšetřovaných a v neposlední řadě i zkušenost a trpělivost personálu provádějícího screening [9].

Studie Maťašové [13] je záslužná, i když nemůže vzhledem k počtu porodů v regionu a délce studie počtem studovaných novorozenců konkurovat dřívě publikovaným pracem [9]. Nicméně je studie zajímavá v tom, že její výsledky co do specificity a senzitivity metody odpovídají zmíněným větším studiím. Ve světle výše uvedeného přehledu limitací pulzní oxymetrie v diagnostice kritických vrozených srdečních vad u novorozenců je největší slabinou práce to, že autoři prováděli měření “postduktální” saturace jen na levé horní nebo jen na dolní končetině.

Použití pulzní oxymetrie v časné diagnostice život ohrožujících vrozených srdečních vad má dnes dlouholetou historii. Její význam bude nevyhnutelně kolísat podle úrovně prenatální diagnostiky vrozených vad, perinatální péče, terénní pediatrie i dětské kardiologie a její dostupnosti v daném regionu. Nic na tom nezmění ani společná prohlášení profesních organizací volající po dalších studiích o této problematice [9], ani snahy roli pulzní oxymetrie právně zakotvit v časné postnatální péči o novorozence [14].

Zdeněk Slavík, MUDr., DM (UK), FRCPCH

Department of Paediatrics

Royal Brompton Hospital

Royal Brompton and Harefield NHS Foundation Trust

Sydney Street

London SW3 6NP

Velká Británie

e-mail: zdenek.slavik@rbht.nhs.uk