Kongenitální hyperinzulinismus – některá úskalí diagnostiky a léčby


Autoři: Z. Doležel ;  D. Wechsler ;  T. Jimramovský ;  L. Elstnerová
Působiště autorů: Pediatrická klinika LF MU a FN Brno přednosta prof. MUDr. Z. Doležel, CSc.
Vyšlo v časopise: Čes-slov Pediat 2010; 65 (9): 523-525.
Kategorie: Diskuze

Přehledový článek MUDr. M. Rosolánkové a spol. v tomto čísle (s. 516–522) přehledně referuje o řadě souvislostí vztahujících se ke kongenitálnímu hyperinzulinismu (CHI). CHI je značně heterogenní svými aspekty genotypickými, klinickým průběhem i odpovědí na léčbu. Společné všem variantám CHI je závažná/těžká hypoglykémie manifestující se obvykle již v neonatálním období nebo v časném kojeneckém věku [1]. I když incidence některých forem CHI je relativně nízká, přesto je nezbytné na ně pamatovat. Zejména proto, že s rozvojem molekulárně biologických metod se diagnostika CHI značně zpřesnila; dále pak, že včasnou-agresivní léčbou hypoglykémie lze minimalizovat možné ireverzibilní poškození mozku.

S ohledem na klinickou praxi je však vhodné uvést, že dostupnost diagnostiky CHI, včetně využití specializovaných zobrazovacích vyšetření, podobně jako praktické zkušenosti s některými léčebnými postupy nejsou v našich podmínkách především u novorozenců prozatím velké. Možné další komplikace u novorozenců s CHI souvisí s náročným ošetřováním v podmínkách intenzivní péče a také nezbytností nezřídka déle trvajícího zajištění parenterálního přívodu glukózy.

Dokladem tohoto konstatování je naše klinické pozorování, které strukturovanou formou uvádíme.

Popis případu

Dítě se narodilo (r. 2009) z třetí gravidity, která byla v posledních 2 měsících komplikována postupným rozvojem hypertenze u matky, a porod byl proto indukován ve 40. týdnu gestace. Novorozenec mužského pohlaví se rodil záhlavím, měl porodní hmotnost 3900 g, délku 51 cm a skóre podle Apgarové 10, 10, 10. Za 5 hodin po narození došlo u chlapce k prudkému zhoršení jeho prokrvení, poklesu tělesné teploty (36 °C) a třesu všech končetin. Dítě bylo uloženo do kyslíkové atmosféry, kde se perfúze částečně upravila. Krátce poté se však stav dítěte komplikoval apnoí s nutností resuscitace. Ta byla úspěšná, spontánní dýchání se obnovilo (v inkubátoru s dodávkou O2v množství 5 l/min byla hodnota SpO2 v rozmezí 93–95 %), u novorozence však byl přítomen intermitentní třes všech končetin s atakami generalizovaných tonicko-klonických křečí. Iniciální laboratorní vyšetření prokázala u novorozence pouze závažnou hypoglykémii (0,3 mmo/l). Následně tak bylo u dítěte zahájeno i.v. podávání roztoku 10% glukózy a neonatální transportní službou bylo převezeno na naše pracoviště.

Při přijetí na kliniku dýchal novorozenec spontánně a výkonně (při koncentraci O2 v inkubátoru 35 % byly hodnoty SpO2 96–98 %), fyzikální vyšetření zaznamenalo pouze mírné zvětšení jater (+2 cm pod pravý oblouk žeberní). Z abnormálních laboratorních vyšetření uvádíme (sérové koncentrace; n.h. – normální hodnoty naší laboratoře): glukóza 1,2 mmol/l (n.h. 2,8–4,4), inzulin 30,9 mU/l (n.h. 6–27), C-peptid 4005 pmol/l (n.h. 298–2350), CRP 35,8 mg/l (n.h. 0–5). Novorozenci byl krátce po přijetí zaveden centrální žilní katétr (v. umbilicalis) a glukóza byla podávána v dávce 6–8 mg/kg/min. I při tomto dávkování však hodnoty sérové koncentrace glukózy (GlS) nebyly optimální (rozmezí 1,5–3,2 mmol/l). Pro respirační selhání vyžadovalo dítě od 3. dne pobytu na klinice umělou plicní ventilaci (UPV).

Na základě provedených laboratorních vyšetření jsme jako pracovní diagnózu stanovili některou z forem CHI a snažili jsme se korigovat GlS další farmakoterapií (diazoxid v kombinaci s diuretikem, glukagon, nifedipin). Všechna tato opatření však byla bez efektu a teprve po zahájení podávání oktreotidu se GlS podařilo upravit do normálního rozmezí hodnot. K dosažení tohoto efektu však bylo nutné dávku oktreotidu zvýšit z počáteční hodnoty 5 μg/kg/hod až na dávku dvojnásobnou. V době, kdy dítě tolerovalo stravu, byl ve snaze stabilizovat GlS perorálně podáván také Fantomalt (dávka 5 g/kg/24 hod).

V dalším období po zahájení UPV však došlo u novorozence ve stáří 9 dnů k rozvoji sepse (CRP 221 mg/l, leukocytóza 22,5 × 109/l, v hemokultuře prokázána E. coli ESBL) provázené výraznou akumulací zánětlivého výpotku v dutině břišní, pleurální i v perikardu. Přechodně tak byla nezbytná několikadenní drenáž obou pleurálních dutin a jednorázová punkce perikardu. Intenzivní léčba (UPV, kombinace antibiotik, krevní deriváty, imunoglobuliny, korekce iontových změn) závažného septického stavu byla úspěšná a dítě se v dalším průběhu podařilo natolik stabilizovat, že byla možná extubace. Stále však bylo nezbytné i.v. podávání glukózy a další farmakoterapie. Čtvrtý den po ukončení UPV došlo opět k projevům generalizované infekce (CRP 187,6 mg/l, leukocytóza 21,2 × 109/l, v hemokultuře prokázána Ps. aeruginosa) s laboratorními doklady akutního selhání ledvin; současně pro rychle progredující respirační selhání bylo nezbytné znovu zahájit UPV. Konzervativní léčbou se podařilo renální selhání zvládnout, naopak se léčebně nepodařilo ovlivnit progresi septického stavu a dítě ve stáří 36 dnů zemřelo.

Z pitevního nálezu a histopatologického vyšetření uvádíme: těžká jaterní steatóza s mnohočetnými nekrózami, hemoragická encefalomalacie mozkového kmene, oboustranná purulentní bronchopneumonie, multifokální hyperplazie Langerhansových ostrůvků pankreatu.

S přihlédnutím k naší pracovní diagnóze CHI uvádíme, že ještě v době života dítěte byla nebo nebyla provedena tato vyšetření:

  • a) v českém Centru pro dědičné metabolické poruchy bylo vyloučeno poměrně široké spektrum těchto chorob, byla zjištěna pouze povšechná nespecifická hyperaminoacidurie
  • b) v laboratorních analýzách nebyla zachycena hyperamonémie nebo ketonurie
  • c) opakovaná ultrasonografie a CT vyšetření neprokázaly přesvědčivou patologii pankreatu, prokázána byla pouze abnormální struktura parenchymu jater
  • d) v podmínkách našeho pracoviště nebylo možno realizovat specializované vyšetření k zobrazení pankreatu 18F-L-DOPA-PET-CT scan
  • e) na zahraničním pracovišti (Peninsula Medical School, Institute of Biomedical and Clinical Science, University of Exeter, United Kingdom) bylo analýzou vzorků DNA dítěte a jeho rodičů prokázáno, že: 1. novorozenec byl heterozygotem missense mutace Q444H genu ABCC8, 2. nositelem mutace byl otec dítěte. Výsledek této analýzy hypoteticky předpokládal fokální postižení pankreatu novorozence, to jsme však verifikovat metodou 18F-L-DOPA-PET-CT nebyli schopni. Výsledek vyšetření DNA jsme obdrželi 48 hodin před úmrtím dítěte.

Literární zdroje uvádějí, že u pacientů s CHI je zobrazení pankreatu pomocí 18F-L-DOPA-PET-CT nesmírně významné a umožňuje rozlišení mezi postižením fokálním a difuzním. Podle toho lze pak zvážit příp. chirurgickou resekci pankreatu [2]. Rezervovaně prozatím vyznívají sdělení, kde se k zobrazení pankreatu použilo scintigrafie s využitím analoga somatostatinu, metoda je označována 68Ga DOTATOC-PET scan [3]. U novorozenců s CHI podmíněným autozomálně recesivní mutací v genu ABCC8 nebo KCNJ11 je typické, že nedochází k ovlivnění hypoglykémie podáváním diazoxidu. To jsme zaznamenali i v našem případě. Možnou léčbu CHI s mutacemi genů ABCC8 nebo KCNJ11 a s prokázaným difuzním postižením slinivky břišní představuje subtotální pankreatektomie. Anekdotální je sdělení, kde u novorozence s CHI (heterozygot missense mutace ABCC8) došlo ke spontánní úpravě hyperinzulinismu [4].

Kolegové z Bratislavy se ve své publikaci soustředili specificky na novorozenecký věk a CHI. Diferenciální diagnostiku hypoglykémie podmíněné hyperinzulinismem je však vhodné zvážit také v některých případech i u starších dětí (tab. 1). Sdělení bratislavských autorů je velmi imponující především svým závěrem, neboť naznačuje jejich již praktické zkušenosti s DNA diagnostikou CHI. Vyšetření by se tak mohlo stát dostupnější i pro novorozence/kojence z ČR.

Tab. 1. Hyperinzulinemická hypoglykémie – některé příklady.
Hyperinzulinemická hypoglykémie – některé příklady.
AR – autozomálně recesivní AD – autozomálně dominantní CDG – poruchy glykosylace HH – hyperinzulinemická hypoglykémie IUGR – intrauterinní růstové opoždění

Prof. MUDr. Zdeněk Doležel, CSc.
Pediatrická klinika LF MU a FN Brno


Zdroje

1. Kytnarová J, Malinová V, Zeman J. Perzistující hyperinzulinemické hypoglykémie kojeneckého věku. In: Lebl J, Šnajderová M, Novotná D. Kazuistiky z dětské endokrinologie. Praha: Galén, 2001: 32–35.

2. Kapoor RR, James Ch, Hussain K. Advances in the diagnosis and management of hyperinsulinemic hypoglycemia. Nature Clinical Practice Endrocrinology and Metabolism 2009 Feb; 5(2): 101–112.

3. Dutta S, Venkataseshan S, Bal C, Rao KL. Novel use of somatostatin receptor scintigraphy in locatization of focal congenital hyperinsulinism: promising but fallible. J. Pediatr. Endocrinol. Metab. 2009 Oct; 22(10): 965–969.

4. Kumaran A, Kapoor RR, Flanagan SE, Ellard S, Hussain K. Congenital hyperinsulinism due to a compound heterozygous ABCC8 mutation with spontaneous resolution at eight weeks. Horm. Res. Pediatr. 2010 Apr; 73(4): 287–292.

Štítky
Neonatologie Pediatrie Praktické lékařství pro děti a dorost

Článek vyšel v časopise

Česko-slovenská pediatrie

Číslo 9

2010 Číslo 9

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
nový kurz
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se