Syndrom třeseného dítěte


Shaken Baby Syndrome

The Shaken Baby Syndrome (SBS) refers to a group of symptoms encountered in children traumatized by (violent) shaking. They concern especially microtrauma in the brain tissue. The diagnosis is difficult, and the parents are often unaware of the fact of using shaking of the babies as a method of soothing in unceasing crying.

In contrast to the United Stated, the Czech Republic, together with the western European countries, does not have a sufficient number of data on the occurrence of SBS. It is therefore important to increase the awareness of this syndrome, to extend education and direct it also to the layman public.

Key words:
Shaken Baby Syndrome, unceasing child cry, preventive activities


Autoři: D. Průchová ;  M. Velemínský
Působiště autorů: Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta, České Budějovice děkan fakulty prof. MUDr. M. Velemínský, CSc., dr. h. c.
Vyšlo v časopise: Čes-slov Pediat 2010; 65 (4): 179-183.
Kategorie: Přehledný článek

Souhrn

Syndrom třeseného dítěte (SBS) je označení pro soubor příznaků, které se vyskytují u dětí traumatizovaných otřesy. Jedná se především o mikrotraumata v mozkové tkáni. Diagnostika je náročná, rodiče si velice často ani neuvědomují, že používají „třesení s dítětem“ jako uklidňující metodu při neutišitelném pláči.

Česká republika spolu se zeměmi západní Evropy nemá, na rozdíl od států Severní Ameriky, doposud dostatečný počet údajů o výskytu SBS. Důležité je tedy zvýšit informovanost o tomto syndromu mezi zdravotníky, rozšířit edukaci a směřovat ji i k laické veřejnosti.

Klíčová slova:
syndrom třeseného dítěte, neutišitelný dětský pláč, preventivní aktivity

Úvod

Shaken baby syndrome (SBS), v překladu syndrom třeseného dítěte, je formou násilí, kterého se dopouští rodič nebo osoba pečující vůči dítěti. Je nutné však připomenout, že jde většinou o neuvědomělou formu násilí. Tento syndrom popsal v roce 1972 jako první dr. John Caffey [1]. Odhadem lze říci, že 21–74 dětí ze 100 000 dětí na celém světě je ročně obětí shaken baby syndromu [2, 3]. Frekvence SBS je dobře zmapovaná v USA, kde se eviduje až 50 000 případů za jeden rok [4]. V zemích Evropské unie statistiky zatím chybějí [5].

V ČR nejsou v současné době k dispozici údaje, které by informovaly o výskytu a počtu případů syndromu třeseného dítěte. Společenské povědomí zdravotníků i laické veřejnosti o tomto jevu je na nízké úrovni [6]. Informovanost je všeobecně velmi malá, protože chybí jednoduchý edukační materiál, který by rodiče na syndrom třeseného dítěte upozornil a ve kterém by byly uvedeny zásady prevence [5].

Syndrom třeseného dítěte

SBS popisuje souhrn příznaků specifických pro „non-accidental“ neboli „ne-náhodné“ poškození organismu dítěte. Mezi klinické příznaky patří podrážděnost, problémy s příjmem potravy, neschopnost sát nebo polykat, spavost, apatie, cerebrální křeče, apnoe, poruchy regulace teploty a zvracení v důsledku změny nitrolebního tlaku. Mírnější příznaky SBS nejsou často diagnostikovány a počet neregistrovaných případů je pravděpodobně mnohem vyšší. Objektivním podkladem tohoto syndromu je nejčastěji jednostranné nebo oboustranné krvácení do sítnice, difuzní poškození mozku. Je popisován i výskyt subdurálního hematomu. Popisovány jsou též dlouhodobé následky projevující se nejen v kojeneckém a batolecím věku, ale i v průběhu dětství [6, 7].

Všechny tyto příznaky a nálezy mohou být způsobeny silným třesením dítěte, často ve snaze plačící dítě utišit.

Mechanismus vzniku je snadno vysvětlitelný. Rodiče drží děti v oblasti hrudníku nebo horní části paží a při otřesech v předozadním směru padá hlavička dítěte prudce dopředu a dozadu, protože krční svaly dítěte nejsou dostatečně silné na to, aby hlavičku udržely. Ta je relativně největší částí dětského těla. Dětský mozek je velmi náchylný ke zraněním [5, 8]. Příčinou nešetrného třesení bývá nejčastěji frustrace pečující osoby, například z toho, že dítě nepřestává plakat. Pláč je totiž v prvních měsících života pro dítě jediným prostředkem komunikace (pláče průměrně 3,5 hodiny denně). V některých případech při zatřesení může dítě přestat plakat, což bývá mylně považováno za uspokojivou reakci, proto se tak dospělý zachová opakovaně. Podle zahraničních zdrojů dochází k „třesení“ většinou v rodinách s nižším vzděláním a horší sociální a ekonomickou situací. Velkou roli hraje negativní zkušenost z vlastního dětství [5, 6].

Na přítomnost tohoto syndromu by měli lékaři cíleně pomýšlet především při výše uvedených neurčitých klinických příznacích. Měli by získat informace o frekvenci a síle pláče a způsobech, jak rodiče či jiné pečující osoby dítě v těchto případech uklidňují. Diagnostika je náročná. V současné době navíc lékaři tento syndrom ve svých diferenciálně diagnostických úvahách opomíjejí. Rodiče si většinou ani neuvědomují, že často třesou s dítětem, které je neklidné a projevuje se neutišitelným pláčem.

Z objektivních vyšetření je na prvém místě důležité mít k dispozici oční vyšetření, zaměřené na přítomnost krvácení do sítnice. V případě podezření na tento syndrom je nutné pečlivé klinické vyšetření s přesnou dokumentací nálezů a správnou interpretací. Indikován je také multidisciplinární přístup [9]. Přestože jsou přítomny všechny příznaky syndromu třeseného dítěte, je pro rodiče obtížné tuto diagnózu se všemi jejími důsledky přijmout [10].

Nejohroženější skupinou jsou děti do 6 měsíců věku. Ohroženou skupinou jsou i děti do 2 let věku. Horní věková hranice je mezi 4.–5. rokem. Nejmladší dítě, u kterého byl SBS diagnostikován, byl osmidenní novorozenec [5, 6]. U předčasně narozených dětí může být riziko výskytu tohoto syndromu vyšší. Ve většině případů rodiče nemají v úmyslu dítě poškodit. Ohroženější jsou děti velmi mladých rodičů, kteří nemají ještě s péčí o dítě dostatečné zkušenosti, nebo děti, o které pečují muži, což může být otec nebo přítel matky. Třesení dítětem nebývá pouze ojedinělou příhodou, ale opakuje se častěji [6].

Jsou popisovány dlouhodobé následky, které      se projevují především v oblasti sociální a behaviorální, jako jsou například poruchy učení, psychické poruchy, poruchy řeči a poruchy chování [6, 11]. Kognitivně behaviorální následky mohou být patrné až po delším časovém intervalu, a to zejména v závislosti na zvyšující se nároky na dítě v průběhu vývoje. Také může docházet k poklesu IQ, což se ukázalo v dlouhodobé studii v Holandsku, kdy u dítěte za 6 let a 8 měsíců kleslo IQ na hodnotu 40 [11, 12]. Mezi závažnější následky patří epilepsie, poruchy zraku až slepota, zhoršení sluchu, mozková obrna. Dokonce je popisováno, že 25 % případů během několika dnů či týdnů končí smrtí dítěte [6, 13]. Ve studii belgických autorů, kteří zhodnotili stav dětí po třech letech od úrazu, mělo 96 % z nich nějaké trvalé poškození a pouze jedno dítě bylo bez následků [4].

Rodiče a osoby pečující o dítě musí být informováni o riziku opakovaného třesení a naučit se reagovat na neutišitelný dětský pláč jiným způsobem než třesením. Rozzlobený nebo frustrovaný rodič dítě jen obtížně uklidní. Důležité pro rodiče je zjistit, co vyvolává pláč dítěte. Na webových stránkách pro rodiče, například Máma a já, jsou uvedena doporučení a postupné kroky k uklidnění miminka. Například doporučení na zapnutí monotónního zvuku (vysavač, pračka, fén na vlasy apod.), který by měl dítě uklidnit [5]. Rodiče by měli získat informace o SBS a jeho prevenci již v porodnici nebo při první kontrole u pediatra. Dále by měli dostat návod k tomu, co dělat, když jejich frustrace překročí únosnou mez [2].

O významu prevence existuje celá řada zahraničních publikací. V USA a Kanadě proběhl randomizovaný klinický pokus. Studie vycházela z předpokladu, že syndrom třeseného dítěte se často objevuje po zatřesení, které je reakcí na záchvat pláče. Zaměřovala se na to, zda vzdělávací (edukační) materiály v rámci programu „Období brunátného pláče“ dokážou změnit mateřské znalosti a chování. V Kanadě obdrželo 1279 matek do       2 týdnů po narození dítěte během návštěvy domácí zdravotní sestry edukační nebo kontrolní materiály. Z výsledků vyplývá, že znalosti o dětském pláči byly vyšší u matek, které edukační materiály obdržely – 63,8 bodů (body 0–100), v porovnání s matkami z kontrolní skupiny, které neměly k dispozici kontrolní materiály – 58,4 bodů. V USA bylo do studie zapojeno 1374 matek, které obdržely edukační materiály, a 1364 matek v kontrolní skupině. Skóre u matek, které dostaly materiály, bylo 69,5 bodů a u matek z kontrolní skupiny 63,3 bodů. Z výsledků studie vyplývá, že obdržení materiálů z programu „Období brunátného pláče“ („PURPLE Crying“) vedlo k vyšší míře znalostí matek o dětském pláči a o některých formách chování, které jsou v prevenci třesení dítětem považovány za důležité [14, 15].

V evaluační studii z USA („PSBSPP – Perinatal Shaken Baby Syndrome Prevention Program“) zhodnotili autoři názory rodičů a zdravotních sester týkající se přiměřenosti tohoto vzdělávacího programu. Studie byla realizována metodou kvalitativního a kvantitativního hodnocení v podobě rozhovorů a dotazníků. Účastnily se dvě porodní instituce v Montrealu, QC, Kanada: univerzitní nemocnice a regionální centrum. Intervenční materiály po narození dítěte dostalo 263 respondentů-rodičů (73,8 % matek a 26,2 % otců) a 69 sester. Rodiče hodnotili nejenom přiměřenost a vhodnost programu, ale také zdravotní sestry a jejich výklad informací. Výsledkem studie bylo zjištění, že rodiče i zdravotní sestry tuto iniciativu podporují. Většina rodičů ocenila užitečnost informací. Sestry hodnotily program jako užitečný a přiměřený jejich odborné přípravě. Program je velice prospěšný zvláště pro mladé rodiče, kteří mají první dítě. Závěrem lze říci, že tento preventivní program sleduje dva zásadní cíle: a) zvyšování znalostí rodičů o dětském pláči, hněvu a syndromu třeseného dítěte a b) pomáhá rodičům stanovit strategie zvládání obtížné situace. Je velice podporován význam zavedení PSBSPP ve všech porodních institucích. Budoucí studie by se měly zaměřit na zranitelné a kulturně rozmanité skupiny a následně zjistit, zda PSBSPP snižuje výskyt (incidenci) SBS [16].

Další studie, která zkoumala účinnost programu prevence SBS, se uskutečnila ve státě Ohio v USA v roce 2008. Metodou výzkumu byla sekundární analýza programu „Love Me… Never Shake Me“ („Miluj mě… nikdy se mnou netřes“). Výzkumný vzorek tvořilo 7051 žen. Znalosti matek o SBS byly testovány tzv. pre- a post- testy (před získáním informací a po získání informací). Výsledky ukazují, že se u matek zvýšila povědomost o SBS a dokonce začaly praktikovat jiné uklidňující techniky pro dítě. Vzdělávání by doporučily pro všechny budoucí rodiče. Po propuštění z porodnice nedostaly matky v primární péči ohledně SBS nebo technik a možností zvládání dětského pláče žádné informace. Závěrečným doporučením je, aby se o prevenci SBS rodiče dozvěděli i v primární péči, tzn. u pediatra. Odhadem lze říci, že 21–74 dětí ze 100 000 na celém světě je ročně obětí syndromu třeseného dítěte [3].

Americká akademie pediatrů doporučuje, aby pediatři rozvíjeli své dovednosti v rozpoznávání příznaků a symptomů násilného poranění hlavy včetně těch, které jsou způsobeny třesením a tupým úderem [17]. V New York City v USA byly v časovém horizontu 9 let (1998–2006) přezkoumány forenzní patologií případy 55 úmrtí dětí mladších dvou let. Z výsledků vyplynulo, že se jednalo o 46 vražd, 8 nehod a 1 neurčené úmrtí. V 10 (22 %) případech z vražd byla určena příčina smrti třesením – SBS. Ve 4 (40 %) z těchto deseti případů bylo již v anamnéze třesení. Fatální, náhodná poranění hlavy u dětí mladších dvou let jsou vzácná [18].

Autoři studie s názvem „Je pláč spouštěčem pro třesení dítěte?“ zkoumali v USA křivku pláče dítěte a věková specifika pro SBS. Údaje jsou z Národního centra pro SBS v období 1. 1. 2003 – 31. 08. 2004. Soubor tvořilo 591 případů dětí do 1,5 roku věku, které byly třeseny nebo jinak fyzicky napadeny. Z tohoto počtu byl pláč hlášen jako stimul ve 166 případech. Křivka pláče měla shodný tvar, pláč začínal ve 2–3 týdnech věku, svého vrcholu dosáhl zhruba v 9.–12. týdnu věku a klesal na stabilnější úroveň ve 29.–32. týdnu věku dítěte. Tyto křivky mají podobný nástup, ale vyšší vrchol ve srovnání s běžnou křivkou dětského pláče. Výsledky této studie poskytují nepřímé důkazy, že pláč, zejména v prvních 4 měsících věku, je důležitým stimulem pro SBS [19].

Analýza z Kalifornie v USA z roku 2006 vyhodnocuje údaje za období 1998–2004. V průběhu 7 let bylo při striktní definici SBS odhaleno 366 případů syndromu třeseného dítěte, ovšem při užití širší definice lze uvést téměř 1000 případů. Výsledky studie vykazují malé kolísání: od 5,1 do 14,0 případů SBS na 100 000 dětí do věku 2 let [20].

V Japonsku proběhla studie zaměřená na oftalmologickou diagnostiku. Metodou výzkumu byla retrospektivní studie případů v Kanagawa Children´s Medical Center a National Center for Child Health and Development od ledna 1997 do prosince 2007. Ve výzkumu bylo 21 chlapců a 11 dívek. Průměrný věk dětí byl 7 měsíců (rozmezí 4 dny – 17 měsíců). Průměrný věk matky byl 29,9 roků. Během hospitalizace zemřeli čtyři chlapci. V 31 % případů bylo prokázáno závažné krvácení do sítnice. U ostatních dětí souboru byla prognóza dobrá. Matky s dítětem třásly v 19 případech (59 %). Klinický obraz SBS v Japonsku je srovnatelný s ostatními zeměmi, jediná výrazná odlišnost spočívá v tom, že pachatelem je častěji matka a rodiče jsou starší než v USA, což možná odráží současné trendy vedoucí k pozdějším manželstvím v Japonsku [21].

V Estonsku bylo v období od 1. 1. 1997 do 31. 12. 2003 zjištěno 26 případů syndromu třeseného dítěte. To znamená, že výskyt byl 28,7 případů na 100 000 dětí do 1 roku věku. Ve studii byly čtyři děti z dvojčat, což představuje 15,4 % z 26 případů. Průměrný věk dětí při přijetí do nemocnice byl 3,9 měsíců. Podle analýzy ambulantních záznamů dětí se 88,5 % rodičů těchto dětí v souvislosti s jejich přílišným pláčem nebo podrážděností obrátilo v minulosti na svého rodinného (primárního) lékaře nebo na jiné odborníky. Z této studie dále vyplynulo, že rodiny s dvojčaty jsou další rizikovou skupinou pro SBS a že stížnosti rodičů na nadměrný pláč dětí by měly být chápány jako signál k tomu, aby byli rodiče pečlivě poučeni o prevenci syndromu třeseného dítěte a o technikách zvládání dětského pláče [22].

Cílem studie na Novém Zélandu bylo popsat epidemiologii subdurálního krvácení (SDH) u kojenců. Metodou byl prospektivní zápis všech případů SDH v letech 2000–2002, dále retrospektivní analýza národních údajů o propuštění a úmrtí za stejné období. Prospektivně bylo stanoveno 77 případů subdurálního krvácení a dalších 49 případů retrospektivně. Z těchto 126 případů bylo 92 vyhodnoceno jako trauma nesouvisející s porodem. Z 92 případů bylo 48 připsáno násilí, což je 52,2 %. Roční výskyt SDH je 14,7–19,6 případů na 100 000 dětí. Mezi Maory je výskyt 32,5 případů na 100 000 dětí. Epidemiologie subdurálního krvácení u dětí na Novém Zélandě je podobná jako jinde ve světě. „Ne-náhodné“ poranění hlavy je významným zdravotním problémem na Novém Zélandu a zvláště vysoký výskyt je u Maorů, což jsou původní obyvatelé Polynésie [23].

Závěr

Syndrom třeseného dítěte je v současnosti především v USA závažným celospolečenským problémem. Problematika syndromu třeseného dítěte je však v České republice zatím minimálně studována a publikována. Na podkladě zpráv ze zahraničí je nutné výskyt tohoto syndromu monitorovat. Řešení vyžaduje multidisciplinární spolupráci odborníků [4]. Diagnostika je pro lékaře obtížná zejména proto, že rodiče nebo osoba o dítě pečující si často vůbec neuvědomí, že svým přístupem k plačícímu dítěti mu mohou ublížit. Nejlépe je situace zmapována v USA, kde jsou i preventivní aktivity na velmi vysoké úrovni [6].

Podle odborníků je potřeba, aby zdravotnický personál rodičům názorně předvedl, jak mají o dítě pečovat a jak mají řešit problematické situace, např. neutuchající pláč dítěte. Rodiče by měli být upozorněni na syndrom třeseného dítěte již v porodnici nebo při první kontrole u pediatra [6]. Jako prevence je důležité zejména vzdělávání rodin a pečovatelů, zde je nezastupitelná role lékařů, zdravotních sester a porodních asistentek [24]. Paralelně s tím by měla probíhat identifikace rizikových rodin, podpora aktivit vedoucích ke snížení úrovně stresu, financování a monitorování kvalitní péče o dítě [2]. Mnohé překvapí, že nebezpečné může být i populární vyhazování dítěte do výšky, nejedná se sice přímo o syndrom třeseného dítěte, může mít ale stejné následky [6]. Společenské vědomí však sporadicky rozbouří jen extrémně závažné, mediálně prezentované případy [4].

Mgr. Dominika Průchová

Zámek 110

379 01 Třeboň

e-mail: dpruchova@seznam.cz


Zdroje

1. Caffey J. On the theory and practice of shaking infants: its potential residual effects of permanent brain damage and mental retardation. Am. J. Dis. Child. 1972; 124: 161–169.

2. Palmer S. Syndrom třeseného dítěte. [online] [cit. 2009-11-10] Dostupné z: http://www.dobromysl.cz/scripts/detail.php?id= 620&tmplid=45

3. Deyo G, Skybo T, Carroll A. Secondary analysis of the “Love Me... Never Shake Me” SBS education program. Child Abuse Negl. 2008; 32(11): 1017–1025.

4. Fedor M, Ďurdík P, Buchanec J. Syndrom trasenia dieťatom. Pediatrie pro praxi. [online] 2005 [cit. 2009-11-10]. Dostupné z: http://www.solen.sk/index.php?page=pdf_view&pdf_id=768

5. Stanková S. Nikdy dítětem netřeste! [online] 2. 4. 2007 [cit. 2009-10-21] Dostupné z: http://www.rodina.cz/clanek5609.htm

6. Doležel Z. Dítětem nikdy netřeste! [online] 2007 [cit. 2009-10-21] Dostupné z: http://mladazena.maminka.cz/scripts/detail.php?id =320452

7. Lazoritz S, Palusci JV. The Shaken Baby Syndrome: A Multidisciplinary Approach. 1st ed. London: Harwort Press, 2002: 1–411.

8. Minns R, Brown K. Shaking and Other Non-accidental Head Injuries in Children. 1st ed. London: Mac Keith, 2005: 1–512.

9. Matschke J, Herrmann B, Sperhake J, et al. Shaken baby syndrome: a common variant of non-accidental head injury in infants. Dtsch. Arztebl. Int. 2009; 106 (13): 211–217.

10. Felekis T, Asproudis I, Gorezis S, et al. Shaken baby syndrome: intending to harm or attempting to help? Eur. J. Ophthalmol. 2008; 18(5): 819–821.

11. Peychl I. Shaken baby syndrome. Čas. Lék. čes. 2005; 144: 185–187.

12. Laurent-Vannier A, Toure H, Vieux E, et al. Long-term outcome of the shaken baby syndrome and medicolegal consequences: a case report. Ann. Phys. Rehabil. Med. 2009; 52(5): 436–447.

13. Reith W, Rother T, Ahlhelm F, et al. Shaken baby syndrome. Der Radiologe 2009; 49: 926–931.

14. Barr RG, Rivara FP, Barr M, et al. Effectiveness of educational materials designed to change knowledge and behaviors regarding crying and shaken-baby syndrome in mothers of newborns: a randomized, controlled trial. Pediatrics 2009; 123(3): 972–980.

15. Barr RG, Barr M, Fujiwara T, et al. Do educational materials change knowledge and behaviour about crying and shaken baby syndrome? A randomized controlled trial. CMAJ 2009; 180(7): 727–733.

16. Goulet C, Frappier JY, Fortin S, et al. Development and evaluation of a shaken baby syndrome prevention program. J. Obstet. Gynecol. Neonatal. Nurs. 2009; 38(1): 7–21.

17. Christian CW, Block R. Abusive head trauma in infants and children. Pediatrics 2009; 123(5): 1409–1411.

18. Gill JR, Goldfeder LB, Armbrustmacher V, et al. Fatal head injury in children younger than 2 years in New York City and an overview of the shaken baby syndrome. Arch. Pathol. Lab. Med. 2009; 133(4): 619–627.

19. Lee C, Barr RG, Catherine N, et al. Age-related incidence of publicly reported shaken baby syndrome cases: is crying a trigger for shaking? J. Dev. Behav. Pediatr. 2007; 28(4): 288–293.

20. Wirtz SJ, Trent RB. Passive surveillance of shaken baby syndrome using hospital inpatient data. Am. J. Prev. Med. 2008; 34(4): 134–139.

21. Kobayashi Y, Yamada K, Ohba S, et al. Ocular manifestation and prognosis of shaken baby syndrome in two Japanese children´s hospitals. Jpn. J. Ophtalmol. 2009; 53(4): 384–388.

22. Talvik I, Alexander RC, Talvik T. Shaken baby syndrome and a baby’s cry. Acta Paediatr. 2008; 97(6): 782–785.

23. Kelly P, Farrant B. Shaken baby syndrome in New Zealand, 2000–2002. J. Paediatr. Child. Health 2008; 44(3): 99–107.

24. Mraz MA. The physical manifestations of shaken baby syndrome. J. Forensic. Nurs. 2009; 5(1): 26–30.

Štítky
Neonatologie Pediatrie Praktické lékařství pro děti a dorost

Článek vyšel v časopise

Česko-slovenská pediatrie

Číslo 4

2010 Číslo 4

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
nový kurz
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se