Epidemiologie nefatálních úrazů a vývoj dětské úrazovosti v posledním desetiletí v České republice. Změna v dosavadním trendu?


Epidemiology of Non-fatal Accidents and the Development of the Accident Rate in Children over the Past Decade in the Czech Republic. A Shift in the Hitherto Trend?

According to the Czech healthcare database UZIS CR, a child accident requiring medical attention, in the course of the past decade had at first befallen every fifth child and at its close up to every third child. According to recent accident data in the UZIS CR database the hitherto accident trend in the child population is changing at present and the number of accidents treated at healthcare facilities is decreasing on a year-to-year basis (in 2007 by 4%, in 2008 even by more than 10%). Our current epidemiological data do not confirm that trend, to the contrary they point to a significant increase in the child accident rate in the order of several percent as against epidemiological data covering the latter half of the 1990s. Of course, interesting in this connection is the congruence of the data of the mean of injury incidence for the years 1998 and 2008 (of 16.3% vs. 19.0%) and the analogous injury data from the healthcare database UZIS CR (of 24.1% vs. 25.9%).

The present contribution brings current information on child accident incidence in the Czech Republic, its present structure and development. Discussed is also the above-mentioned decreasing trend in the number of accidents treated at healthcare facilities, namely in contradiction to the increase in the accident rate noted in our epidemiological study. In connection with potential factors participating in the genesis of both those findings, i.e. the positive and negative shifts in the accident trend, there is carefully considered the limitation of both accident information sources and the significance of their mutual qualitative or quantitative congruence.

Key words:
schoolchild accident rate, non-fatal accident epidemiology, healthcare database, current accident rate development


Autoři: S. Janoušek 1;  P. Sedlák 2;  Z. Zvadová 3;  V. Faierajzlová 3;  S. Janoušek 4;  J. Vignerová 3;  Z. Roth 1
Působiště autorů: Státní zdravotní ústav, Centrum laboratorních činností, Praha vedoucí MUDr. D. Jírová, CSc. 1;  Katedra antropologie a genetiky člověka, Přírodovědecká fakulta Univerzity Karlovy, Praha vedoucí doc. Mgr. V. Sládek, Ph. D. 2;  Státní zdravotní ústav, Centrum odborných činností, Praha vedoucí doc. MUDr. P. Urban, CSc. 3;  Lékařská fakulta Masarykovy univerzity, Interní kardiologická klinika, Brno vedoucí prof. MUDr. J. Špinar, CSc. 4
Vyšlo v časopise: Čes-slov Pediat 2010; 65 (4): 167-178.
Kategorie: Původní práce

Souhrn

Dětským úrazem, vyžadujícím lékařské ošetření, bylo podle zdravotnické databáze ÚZIS ČR v průběhu posledního desetiletí každoročně v ČR postiženo z počátku každé páté, ke konci desetiletí pak až každé třetí dítě. Podle recentních úrazových údajů databáze ÚZIS ČR se dosavadní úrazový trend u dětské populace v současnosti mění a dochází k meziročnímu snižování počtu ošetřených úrazů na zdravotnických pracovištích (v roce 2007 o 4 %, v roce 2008 dokonce o více než 10 %). Naše aktuální epidemiologická data tento trend nepotvrzují, ale naopak vykazují statisticky signifikantní nárůst dětské úrazovosti v řádu několika procent oproti předchozím epidemiologickým údajům z druhé poloviny devadesátých let. Zajímavou se v tomto smyslu ovšem jeví shoda epidemiologických nálezů průměrné úrazové incidence v roce 1998 a 2008 (16,3 % vs 19,0 %) a analogických úrazových údajů ze zdravotnické databáze ÚZIS ČR (24,1 % vs 25,9 %).

Naše odborné sdělení přináší aktuální informace o incidenci dětského úrazu v ČR, jeho současné struktuře a vývoji. Diskutuje rovněž výše zmíněný trend poklesu počtu ošetřených úrazů ve zdravotnických zařízeních, a to v kontradikci zaznamenaného nárůstu úrazovosti v naší epidemiologické studii. V souvislostech potenciálních faktorů, podílejících se na genezi obou nálezů, tj. na pozitivní či negativní změně úrazového trendu, zvažujeme limitaci obou informačních úrazových zdrojů a význam jejich vzájemné kvalitativní či kvantitativní shody.

Klíčová slova:
úrazovost školních dětí, epidemiologie nefatálních úrazů, zdravotnická databáze, aktuální vývoj úrazovosti

Úvod

Úrazům je v České republice věnována v posledním desetiletí zvýšená pozornost nejen z pohledu úrazové prevence prostřednictvím veřejného zdravotnictví, ale i erudované péče o úrazové pacienty. Jedná se nejenom o chirurgická oddělení nebo pracoviště klinické ortopedie, ale i o úzce specializovanou traumatologii. Úrazy zůstávají dlouhodobě nejčastější příčinou hospitalizace, ambulantního ošetření a bohužel i úmrtí v mladém věku, přesněji u dětí, pubescentů, adolescentů a ve věkové skupině dospělých do 44 let.

Dětským úrazem, vyžadujícím lékařské ošetření, bylo podle zdravotnické databáze ÚZIS ČR (Ústav zdravotnických informací a statistiky) v průběhu posledního desetiletí každoročně postiženo v ČR zpočátku každé páté, ke konci desetiletí pak každé třetí dítě. Vzhledem k závažnosti situace v problematice dětských úrazů byl vládou ČR přijat Národní akční plán prevence dětských úrazů na léta 2007–2017. Národní akční plán je v souladu s doporučením Evropské komise, jejímž cílem je vytvoření bezpečného prostředí a života v EU (Life without Injuries and Violence in Europe).

V zemích Evropské unie ročně umírá přibližně 52 000 dětí, z toho 10 000 na neúmyslná poranění. V České republice v důsledku úrazu každoročně umírá přibližně 100 dětí do 14 let a téměř 200 dospívajících. Ve srovnání se zeměmi, jako je např. Velká Británie, Švédsko či Nizozemí, jde téměř o dvojnásobně vyšší počet úrazových úmrtí. Česká republika, stejně jako Portugalsko, Polsko, Maďarsko, Řecko, ale i např. Mexiko nebo Jižní Korea, patří mezi státy s vysokou mortalitou dětí v důsledku úrazů. Pokud by se míra úrazové úmrtnosti v ČR u věkové skupiny dětí a dospívajících (0–19 let) snížila na úroveň nejbezpečnější země v EU (Nizozemí), znamenalo by to ročně cca 130 zachráněných životů [1]. Přestože úmrtnost na úrazy meziročně mírně klesala, celkový počet úrazů, vyžadujících lékařské ošetření, se u dětské populace v ČR v posledním desetiletí většinou meziročně navyšoval.

Velmi významným a důležitým rozhodnutím z hlediska získání relevantní informace o výskytu počtu úrazů ošetřených na lékařských pracovištích a sledování vývoje incidence úrazovosti v České republice bylo zřízení úrazového registru. Jeho praktické spuštění je stále podmíněno nejen nezbytnou legislativou, ale rovněž i potřebnou ověřovací pilotní fází. Důležitým mezníkem v tomto smyslu je ustanovení sítě traumacenter, což jsou vysoce specializovaná pracoviště koncentrující nejtěžší monotraumata, sdružená poranění a polytraumata. Tato pracoviště byla ustanovena metodickým pokynem č. 2/2001 Věstníku MZ a dále úpravou v metodickém pokynu 8/2002 Věstníku MZ ČR. Národní registr dětských úrazů České republiky vzešel z platformy Úrazového registru České republiky, který byl vytvořen v roce 2004. Od roku 2008 jsou všechna data o polytraumatech dětí zadávána do Národního registru dětských úrazů z center dětské traumatologie a v roce 2009 byl sběr úrazových dat rozšířen o záznamy dětí hospitalizovaných pro úraz. Od roku 2010 se plánuje sběr úrazových dat ze všech zdravotnických zařízení a rozšíření o monotraumata a úrazy ošetřené ambulantně. První testovací fáze Národního úrazového registru byla ukončena vyhodnocením dat u polytraumatického typu úrazu, takže jsou již známy první výsledky a závěry.

Novodobá epidemiologická úrazová data u dětské a dospívající populace vzešla v ČR z několika studií, které byly realizovány Státním zdravotním ústavem v 90. letech minulého, resp. na počátku stávajícího 21. století. Nestorem dětské úrazové epidemiologie v ČR jako takové byl doc. MUDr. L. Pelech, DrSc., který zájem o tuto problematiku u odborné veřejnosti inicioval a význam úrazové problematiky v současnosti předjímal. První celorepubliková epidemiologická šetření prostřednictvím ZŠ byla navíc velmi reprezentativní z aspektu sociologického zastoupení respondentů. De facto byl osloven vzorek populace s širokou sociodemografickou či socioekonomickou hodnotou. Epidemiologická informace tohoto druhu je jiným přístupem dosažitelná daleko obtížněji.

Metodologie pilotní epidemiologické studie stejně jako její první data bývají často terčem kritiky, zejména pokud jsou upřednostňovány a prosazovány jiné způsoby sběru úrazových dat. U epidemiologických prací sledujících úrazovost pomocí dotazníkového šetření, zejména pak prostřednictvím písemného neasistovaného dotazu, jsou obavy z validity získaných dat samozřejmě namístě. Na druhé straně ale i úrazové informace ze zdravotnické databáze, získávané prostřednictvím asistovaného dotazu zdravotnickým personálem, mohou mít svá úskalí. Průběžná úrazová data generovaná z renomované zdravotnické databáze ÚZIS ČR v současnosti naznačují změnu dosavadního úrazového trendu, zejména v roce 2008 dochází k výraznému meziročnímu snížení úrazovosti, a to nejen u celkové úrazovosti, ale i např. u poranění typu fraktur (viz ilustrativní grafy 1a a 1b). Tento nečekaný zlom vyžaduje hlubší analýzu příslušných dat zdravotnické databáze a vysvětlení. Nabízí se ale i operativní porovnání s epidemiologickými úrazovými daty příslušející stejnému období a analogické věkové skupině.

a. Úrazy u dětí (0–14 let) v České republice v období 1996–2008 (zpracováno podle Aktuálních informací ÚZIS ČR č. 26 a č. 5).
b. Zlomeniny u dětí (0–14 let) v České republice v období 1996– 2008 (zpracováno podle Aktuálních informací ÚZIS ČR č. 26 a č. 5).
Graf 1. a. Úrazy u dětí (0–14 let) v České republice v období 1996–2008 (zpracováno podle Aktuálních informací ÚZIS ČR č. 26 a č. 5). b. Zlomeniny u dětí (0–14 let) v České republice v období 1996– 2008 (zpracováno podle Aktuálních informací ÚZIS ČR č. 26 a č. 5).

Naše odborné sdělení přináší aktuální epidemiologické informace o úrazové incidenci u současné dětské populace, srovnání s předchozími epidemiologickými nálezy z 90. let a diskutuje výše zmíněný pokles počtu ošetřených úrazů ve zdravotnických zařízeních v průběhu posledního desetiletí.

Metodika

Sběr úrazových epidemiologických dat probíhal v rámci grantového projektu IGA MZ ČR NS 9208 “Semilongitudinální sledování somatického vývoje a úrazovosti u školních dětí”. Úrazovost byla šetřena u souboru školních dětí, zastoupených 1., 3., 5. a 7. ročníky ZŠ. Návratnost dotazníků činila v průměru 61,8 %. Všechna dotazníková šetření probíhala prostřednictvím ZŠ, pedagogů a rodičů žáků. U každého úrazu byly zjišťovány jeho následky, délka pobytu v nemocnici, místo, období i okolnosti, při nichž k úrazu došlo.

Šetření se uskutečnila celkem ve 48 ZŠ, lokalizovaných v krajích Moravskoslezském, Jihomoravském, Severomoravském, Zlínském, Jihočeském, Pardubickém, Středočeském, Ústeckém a na území kraje Vysočina, resp. hlavního města Prahy. Příslušné metodiky šetření celkové úrazovosti u dětské a dospívající populace jsou detailněji popsány v našich předchozích sděleních [2–7]. Souběžně s retrospektivním dotazníkovým šetřením úrazovosti byla u každého jedince sledována jeho antropometrická charakteristika a věková kategorie. Výška dítěte se měřila standardním způsobem pomocí antropometru, resp. kalibrovaného měřidla (pásma) připevněného na svislou stěnu. Pro účely tohoto sdělení přinášíme informaci o variační šíři věku našeho souboru.

Pro statistické hodnocení byly příslušné údaje a data zpracovány ve formě kontingenčních tabulek a pomocí testů chí-kvadrát byly testovány četnosti jednotlivých hodnot v závislosti na dalších proměnných. Významnost rozdílů četností byla testována na 5% hladině významnosti. Při porovnání četnosti úrazů chlapců a dívek byl vypočten křížový poměr (OR) a relativní riziko (RR) chlapců vůči dívkám. Pro záznam a zpracování dat byly použity programy PASW  Statistics 18 a EPI INFO 6.

Výsledky

V rámci semilongitudinálního sledování úrazovosti u školních dětí a jejich somatického vývoje bylo osloveno 7293 rodičů žáků na I. a II. stupni základních škol. Jednalo se o žáky 1., 3., 5. a 7. ročníků. Na základě informovaného souhlasu se do studie přihlásilo 4507 rodičů, což činí 61,8 % z daného počtu námi oslovených rodičů. Vedle úrazových údajů získaných od rodičů jsme obdrželi rovněž úrazová data od žáků ZŠ, jejichž rodiče vyjádřili souhlas s účastí svých dětí v semilongitudinálním projektu. Kompletní úrazová data byla získána od 4378 dospělých respondentů a od 4311 dětí. Početní zastoupení žáků v celkovém souboru v jednotlivých krajích a na území hlavního města Prahy dokládá tabulka 1.

Tab. 1. Počet sledovaných žáků ZŠ v jednotlivých krajích ČR.
Počet sledovaných žáků ZŠ v jednotlivých krajích ČR.

Chlapci byli zastoupeni v počtu 2297 a dívky 2081. Úraz ošetřený lékařem byl hlášen rodiči u 830 žáků a žákyň ZŠ, což představuje 19,0 % z jejich celkového počtu. Celkem 741 dětí souběžně uvedlo, že v průběhu předchozích 12 měsíců mělo úraz, který byl ošetřen v ambulantním zdravotnickém zařízení nebo nemocnici, což reprezentuje 17,2 %.

Graf 2 dokumentuje celkový počet současných úrazů v jednotlivých ročnících ZŠ, včetně rozdělení podle pohlaví dítěte. Tato data jsou v grafu porovnána s údaji úrazové incidence, která byla zjištěna v období 1996–1998, tj. před více než 10 lety. Základní analýza dat stávajícího souboru shledala vzestupný trend úrazovosti směrem k vyšším ročníkům ZŠ a celkovou vyšší úrazovost chlapců ve srovnání s děvčaty (OR = 0,80 <0,68; 0,94>; RR = 0,90 <0,84; 0,97>; p <0,0052), což představuje zjištění, které je v plné shodě s dřívějšími poznatky [2–7].

Epidemiologická úrazovost u školních dětí na počátku a na konci posledního desetiletí.
Graf 2. Epidemiologická úrazovost u školních dětí na počátku a na konci posledního desetiletí.

Hodnocení podle druhu úrazů ukázalo, že nejvyšší počet úrazů v současné dětské populaci přísluší frakturám a kontuzím (průměrné zastoupení těchto druhů úrazů v celkovém počtu úrazů je 64,5 %), následují poranění povrchu těla (27,6 %) s nejvyšším zastoupením na počátku školní docházky a s následným kontinuálním poklesem. Příslušná úrazová data podle věku a pohlaví jsou patrná z tabulky 2, včetně statistické významnosti rozdílů mezi oběma pohlavími.

Tab. 2. Procentuální zastoupení zlomenin a zhmožděnin v celkovém počtu úrazů podle věku a pohlaví.
Procentuální zastoupení zlomenin a zhmožděnin v celkovém počtu úrazů podle věku a pohlaví.
Křížový poměr (OR), relativní riziko ( RR) a statistická významnost rozdílů (p) mezi pohlavími pro celkové údaje: Fraktury: OR = 0,97 <0,68–1,40>; RR = 0,99 <0,84–1,16>; p = 0,883 Kontuze: OR = 1,70 <1,17–2,48>; RR = 1,29 <1,08–1,55>; p = 0,003 Poznámka: Pro jednotlivé věkové kategorie χ2 test shody rozdílů mezi pohlavími neprokázal statistickou významnost u žádné věkové skupiny v případě fraktur, u poranění typu kontuzí byly rozdíly mezi pohlavími statisticky významné pouze u věkových skupin 7–8 let (p = 0,017) a 9–10 let (p = 0,049).

Z hlediska prostředí, kde k úrazům docházelo, se opět ukázalo, že je to škola a domácí prostředí s jejich charakteristickou vzájemnou apozicí vzhledem k věku žáka ZŠ. Trend domácích úrazů vykazuje totiž nepřímou závislost na věku, u školních úrazů pak závislost přímou. Školní úrazy byly referovány ve 28,9 % případech, domácí pak v 25,8 %. Příslušná data a charakteristiky podle věku a pohlaví, včetně statistických charakteristik a parametrů, uvádíme v tabulkách 3 a 4.

Tab. 3. Procentuální zastoupení domácích úrazů v celkovém počtu úrazů podle věku a pohlaví.
Procentuální zastoupení domácích úrazů v celkovém počtu úrazů podle věku a pohlaví.
Křížový poměr (OR), relativní riziko ( RR) a statistická významnost rozdílů (p) mezi pohlavími pro celkové údaje: OR = 1,36 <0,91–2,03>; RR = 1,16 <0,96–1,40>; p = 0,118 Poznámka: Pro jednotlivé věkové kategorie χ2 test shody rozdílů mezi pohlavími neprokázal statistickou významnost u žádné sledované věkové skupiny.

Tab. 4. Procentuální zastoupení školních úrazů v celkovém počtu úrazů podle věku a pohlaví.
Procentuální zastoupení školních úrazů v celkovém počtu úrazů podle věku a pohlaví.
Křížový poměr (OR), relativní riziko ( RR) a statistická významnost rozdílů (p) mezi pohlavími pro celkové údaje: OR = 1,00 <0,68–1,48>; RR = 1,16 <0,85–1,19>; p = 0,988 Poznámka: Pro jednotlivé věkové kategorie χ2 test shody rozdílů mezi pohlavími neprokázal statistickou významnost u žádné sledované věkové skupiny.

Tabulky 5 a 6 poskytují informace o úrazové incidenci z hlediska hodnocení činností, při nichž k úrazům docházelo. Nejvyšší počet zjištěných úrazů se odehrál při organizovaném sportu (37,9 %) a při neorganizovaném sportu (při hře bez dohledu a výletech) se zastoupením 34,4 %, dále ve škole (28,9 %) či závodní činnosti (22,2 %). Méně zastoupenými druhy poranění v celkovém počtu úrazů byla opaření a popálení (3,1 %), úrazy smyslových orgánů (2,0 %), poranění břicha a břišních orgánů (0,4 %), poranění hrudníku a orgánů v něm uložených (0,2 %). Poranění vznikající následkem konfliktu s jiným dítětem byla zastoupena v celkovém počtu úrazů 4,3 % případů. Dopravní úrazy pak představovaly rovněž 4,3 % všech úrazů. Pobyt v nemocnici po úrazu byl zaznamenán v 17,4 % případů. Dlouhodobými nebo dokonce trvalými následky po úrazu trpí v současnosti 11,1 % poraněných dětí.

Tab. 5. Procentuální zastoupení úrazů při tělesné výchově a organizovaném sportu podle věku a pohlaví.
Procentuální zastoupení úrazů při tělesné výchově a organizovaném sportu podle věku a pohlaví.
Křížový poměr (OR), relativní riziko ( RR) a statistická významnost rozdílů (p) mezi pohlavími pro celkové údaje: OR = 0,75 <0,52–1,08>; RR = 0,88 <0,76–1,02>; p = 0,103 Poznámka: Pro jednotlivé věkové kategorie χ2 test shody rozdílů mezi pohlavími neprokázal statistickou významnost u žádné sledované věkové skupiny.

Tab. 6. Procentuální zastoupení úrazů při hře a neorganizovaném sportu podle věku a pohlaví.
Procentuální zastoupení úrazů při hře a neorganizovaném sportu podle věku a pohlaví.
Křížový poměr (OR), relativní riziko ( RR) a statistická významnost rozdílů (p) mezi pohlavími pro celkové údaje: OR = 0,91 <0,63–1,31>; RR = 0,96 <0,81–1,12>; p = 0,578 Poznámka: Pro jednotlivé věkové kategorie χ2 test shody rozdílů mezi pohlavími neprokázal statistickou významnost u žádné věkové skupiny vyjma věkové kategorie 11–12 let (p = 0,049).

Sumárně lze konstatovat, že epidemiologický nález celkové četnosti úrazů odpovídá předchozím epidemiologickým zjištěním, přestože existuje statisticky významný rozdíl v úrazové incidenci mezi oběma obdobími (p <0,001). Průměrná úrazová incidence současných školních dětí ve srovnání s předchozím obdobím, tedy datovaným aproximativně více než 10 let zpětně, není však dramaticky rozdílná a pohybuje se v řádu několika procent. Struktura úrazů, okolnosti či místa vzniku úrazů, stejně jako činností, při nichž k úrazům dochází, nedoznaly zásadnějších kvantitativních změn. Současné navýšení celkového počtu úrazů může být způsobeno i novými sportovními aktivitami současné dětské populace (např. pěstováním tzv. adrenalinových sportů, jízdou na skateboardu, snowboardu, či jízdou na in line bruslích). Významné rozdíly jsme zaznamenali rovněž i v sezonním výskytu úrazovosti. Zatímco v minulosti nejvyšší počet úrazů v průběhu kalendářního roku spadal do období letních prázdnin, v současnosti existují dva vrcholy úrazové incidence. Jak ilustruje graf 3, jedná se zhruba o 3měsíční období na začátku kalendářního roku či období následující bezprostředně po zahájení školní výuky. Rovněž současný nález více než 30% incidence úrazovosti u chlapců a 27,7 % u dívek v 7. ročníku ZŠ je možné považovat za znepokojivý. Toto navýšení představuje u obou pohlaví více než desetiprocentní nárůst celkového počtu úrazů v průběhu posledního decenia pro daný ročník ZŠ (viz graf 2).

Procentuální zastoupení úrazů v celkovém počtu úrazů během kalendářního roku.
Graf 3. Procentuální zastoupení úrazů v celkovém počtu úrazů během kalendářního roku.

Prezentovaná aktuální epidemiologická data mají ale několik limitací. Především nepřísluší všem ročníkům ZŠ a jsou daty příslušejícími období kalendářního roku 2008. Je to dáno koncepcí grantového úkolu NZ 9802 IGA MZ ČR: “Sledování semilongitudinálního somatického vývoje školních dětí a úrazovosti”, v jehož rámci jsou data získávána. Úrazovost u stejného souboru školních dětí, zastoupených dnes 1., 3., 5. a 7. ročníky ZŠ, bude nadále šetřena a v průběhu nadcházejícího tříletého období budou zastoupeny všechny ročníky ZŠ. Variační šíře věku probandů podle kategorií tělesné výšky byla vysoká a pokrývala z převážné části věkové zastoupení dětí v průběhu celé školní docházky. Zároveň ale např. věková kategorie 6–7letých žáků v 1. ročníku byla zastoupena necelými 30 %, což neodpovídá zcela zastoupení této věkové kategorie v 1. ročníku pro období před více než 10 lety. Předchozí epidemiologické studie věkové zastoupení žáků v jednotlivých ročnících exaktně nesledovaly a úrazové údaje byly vztahovány k věkovým kategoriím podle následující premisy: 1. ročník odpovídal věkové skupině 6–7 let, 2. ročník věkové skupině 7–8 let apod. Toto je významná limitace pro srovnávací analýzu podle jednotlivých ročníků ZŠ. Posun směrem k vyššímu kalendářnímu věku žáků jsme zjistili ve všech aktuálně sledovaných ročnících ZŠ. Znamená to, že současná populace školních dětí je aproximativně “starší” při porovnání s obdobím před deseti a více lety.

Další limitace epidemiologického úrazového údaje může spočívat v rozdílném načasování sběru úrazových dat. Je zřejmé, že pokud platí, že úrazová incidence u dětské populace je v přímé závislosti na věku dítěte, pak epidemiologická informace o počtu úrazů vztahující se na začátek či konec školního roku bude odlišná. Výsledky srovnávací analýzy epidemiologických studií, referovaných v tomto sdělení, tímto “kalendářním” bias zatíženy nejsou. Sběr úrazových dat proběhl vždy ve srovnatelném období, tj. ve stejném čtvrtletí kalendářního roku. Obecně také platí, že retrospektivně získaný úrazový epidemiologický údaj v sobě nese určitou míru “informačního” bias, ať již z důvodů zapomenutí, opomenutí či schopnosti respondenta poskytnout validní informaci v dotazníkovém šetření. Na druhé straně aktuální úrazová informace v rámci naší semilongitudinální studie k validitě úrazové informace respondenta přispívat může. Pokud tedy epidemiologický nález vypovídá o úrazové incidenci u současné populace školních dětí objektivně a je validním a akceptovatelným údajem, musí být ve shodě s analogickým údajem, pocházejícím z jiného zdroje. Aktuální údaj zdravotnické databáze ÚZIS pro rok 2008 informuje o úrazové incidenci 25,8 %, aproximovaný analogický údaj současně zjištěný naší semilongitudinální studií pro stejné období má pak hodnotu 19,0 %.

Vývoj celkové aktuální úrazovosti u školních dětí vztažený na jednotlivé věkové skupiny dokumentuje graf 4. Příslušné diference mezi jednotlivými věkovými kategoriemi jsou na hladině        statistické významnosti p <0,01 a vyšší. Jak naznačuje průběh vývoje úrazové incidence podle věkových skupin, opětovně zaznamenáváme dvě významné periody, kdy dětská úrazovost má akcelerační, resp. decelerační tendenci či charakter (viz graf 4 a [8]). Detailnější analýza těchto zjištění však přesahuje rámec současného sdělení a je předmětem další připravované publikace.

Úrazy u školních dětí v závislosti na věku.
Graf 4. Úrazy u školních dětí v závislosti na věku.

Na závěr této kapitoly výsledků přinášíme informaci o poměrně nečekané shodě celkové úrazové incidence, jsou-li úrazová data souběžně získávána od žáka ZŠ a jeho rodičů. Existují sice značné rozdíly stran typologie a zastoupení referovaných druhů úrazů, údaj o celkové četnosti úrazů se však příliš neliší (19,0 % – rodiče vs. 17,2 % – žáci). Lze proto konstatovat, že dítě sice, ve srovnání se svým rodičem, úraz daleko méně diferencuje, ale úrazovou událost a návštěvu zdravotnického zařízení dostatečně reflektuje a je schopno podat o ní do jisté míry relevantní informaci. Pro aktuální epidemiologický nález celkové úrazové incidence u současné dětské populace (na základě informací od rodičů) mohou být proto aktuální úrazové údaje od dětských respondentů považovány za podpůrné. Nelze ovšem rovněž vyloučit, že informace dítěte a jeho rodiče v semilongitudinální studii může být propojená. Na druhé straně by to mohlo naznačovat, že takto získaná epidemiologická informace může odrážet odpovědný přístup respondenta.

Diskuse

Při porovnání našich aktuálních epidemiologických úrazových dat zjišťujeme zajímavou shodu epidemiologických nálezů průměrné dětské úrazové incidence v roce 1998 a 2008 (16,3 % vs        19,0 %) a analogických úrazových údajů ze zdravotnické databáze ÚZIS ČR (24,1 % vs 25,9 %) [2, 3, 9,10]. Tyto údaje tak naznačují, že u současné dětské populace se celkový počet úrazů v průběhu posledního decenia významně nezměnil. Tento závěr je však v rozporu s informacemi o průběžném vývoji úrazové incidence v ČR podle zdravotnické databáze ÚZIS, potvrzujícími od počátku posledního desetiletí signifikantní nárůst dětské úrazovosti a ke konci její výrazné snížení (v roce 2007         o 4 %, v roce 2008 dokonce o více než 10 %) [10]. Diskrepance mezi nálezem epidemiologického šetření a vývojem dětské úrazovosti evokuje úvahy o vlivu faktorů či determinant, které se na deklarované změně trendu mohly podílet či takové zjištění podmiňovat.

Poměrně neočekávaný a zejména výrazný meziroční pokles úrazové incidence ve výši 10,4 % – podle zdravotnické databáze ÚZIS ČR pro rok 2008 – však není s našimi epidemiologickými nálezy v „dobré shodě“. Zmíněný pokles úrazové incidence je přičítán vyšší efektivitě úrazové prevence, byť podíl prevence není explicitně specifikován, a rovněž i určitému vlivu zavedení legislativního opatření, tzv. regulačních poplatků do zdravotnické praxe [10]. V úrazové publikaci renomovaných českých autorů se ale ještě nedávno dočteme, že v ČR, s výjimkou prevence úrazů dopravních, neexistuje dostatečná systematická úrazová prevence na celorepublikové úrovni [11]. Lze proto obtížně akceptovat vysvětlení, že během jednoho, příp. dvou posledních let dochází k zásadnímu obratu a tím k výraznému a přímému efektu úrazové prevence na snížení celkového počtu ošetřených dětských úrazů ve zdravotnických pracovištích (pokles téměř o 45 000 ošetřených úrazů za rok 2008).

Ambulantní oddělení chirurgických oborů, včetně ambulantních oddělení nemocnic, poskytla v roce 2008 v ČR celkem 11 773 628 úrazových ošetření a vyšetření, z nichž 42 % (4,9 mil.) připadlo na úrazy. Jedná se o 6,0% pokles oproti r. 2007 a 9,3% pokles vůči roku 2006. Jak uvádí Aktuální informace ÚZIS č. 26, objem činnosti     klesl zřejmě mimo jiné i z důvodů zavedení regulačních poplatků k 1. 1. 2008 [10]. Ve sledovaném roce bylo ošetřeno 1 649 519 úrazů (33,6 % ze všech prvních ošetření), z toho 383 223 úrazů dětí (23,2 %). S ohledem na přibližně stejný počet odevzdaných výkazů je tento pozitivní trend vysvětlován kombinací působení preventivních programů a zavedením regulačních poplatků. Úrazy de facto zaznamenaly meziročně pokles o 8,1 % (2007 o 3,3 %), počet úrazů dětí se snížil o 10,4 % (2007 o 4,0 %). V roce 2008 tak klesly počty ošetřených úrazů poprvé od roku 2000 o více než 5 % [10]. Je ale 10,4% meziroční pokles dětské úrazové incidence reálným a bez výhrad akceptovatelným údajem a jedná se opravdu o zásadní, skutečnou změnu trendu úrazovosti u dětské populace?

Oba druhy úrazových informací, tedy jak z epidemiologických šetření, tak i ze zdravotnické databáze, se např. shodují v tom, že struktura, zastoupení, či typologie jednotlivých druhů úrazů se dlouhodobě výrazně nezměnily, a to platí i pro rok 2008. Toto zjištění by evokovalo výše zmíněný vliv systematické úrazové prevence, případně výše zmíněného legislativního opatření. Na druhé straně ovšem, z hlediska očekávaného efektu tzv. regulačních poplatků o omezení či nadužívání lékařské péče, bychom očekávali analogický nález u dalších druhů onemocnění. U nich však trend poklesu nebyl zaznamenán (např. viz alergická onemocnění, obezita a další). Podíváme-li se blíže na výdaje zdravotnických pojišťoven za příslušná ošetření, a to z hlediska poklesu počtu ošetřených úrazů a stejného počtu odevzdaných výkazů, zjišťujeme nekoincidenci příslušného trendu poklesu úrazovosti a výdaje či platby za vykazovaný úrazový úkon či vyšetření. Není tedy zaznamenaná změna trendu úrazovosti částečně důsledkem změny současného chování potenciálního pacienta, s dopadem na systémový sběr úrazových dat prostřednictvím zdravotnické databáze a poodhalení jeho praktického mechanismu fungování?

Odpověď se může principiálně skrývat v pochopení možného, ale nezamýšleného vedlejšího efektu regulačních poplatků mimo jejich primární cíl. Z hlediska poklesu incidence úrazovosti může snížení počtu ošetřených úrazových pacientů znamenat snížení počtu návštěv suspektních, ale finálně nediagnostikovaných úrazových onemocnění. Ta jsou, podobně jako v minulých letech, vykazována do zdravotnické databáze ÚZIS ČR jako úrazová první ošetření. Výkazy řady A (MZ) 1-01 vyplňují ambulantní oddělení (pracoviště) příslušných chirurgických oborů, včetně ambulantních částí nemocnic [12]. Sledují se úrazy – první ošetření ve sledovaném kalendářním roce. Jde o veškerá ošetření (i vyšetření). Každé ošetření – vyšetření (první, konsiliární, kontrolní) je zaznamenáno do příslušného oddílu. Za jedno ošetření (vyšetření) se považuje soubor všech výkonů provedených při ošetřování jedné fyzické osoby, při jedné návštěvě pacienta. Tedy platí, že počet prvních ošetření z celkového počtu vyšetření provedených za sledovaný rok odpovídá prvním ošetřením pacienta ve sledovaném roce pro danou diagnózu (= počet unicitních rodných čísel za rok). Jednotlivé druhy sledovaných vyšetření jsou určeny vyhláškou MZ, kterou se vydává Seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami (počet prvních ošetření pro úraz, prvních ošetření pro zlomeniny apod.). Pokud první ošetření úrazového onemocnění bylo provedeno na jiném pracovišti chirurgického oboru a vykazující oddělení (pracoviště) přebírá další péči o pacienta, jedná se vždy o ošetření (vyšetření) kontrolní. Odpovědí na výše položenou otázku může proto být znalost poměru mezi počtem skutečně diagnostikovaných úrazů a těch suspektních, ale finálně nediagnostikovaných, či těch administrativně vykazovaných nesprávně. V epidemiologické studii respondent na otázku, zda utrpěl úraz, v případě, že mu úrazová diagnóza nebyla potvrzena při lékařském ošetření, pravděpodobně poskytne zápornou odpověď. Jinými slovy, nezamýšlený efekt legislativního opatření v roce 2008 může být asociován s poklesem odlišného počtu diagnosticky “nepotvrzených úrazů”, tj. v důsledku menšího počtu aktuálně vykonaných návštěv pacientů zdravotnického zařízení s podezřením na úrazové onemocnění, či jiného počtu úrazů vykazovaných administrativně nesprávně při stejném celkovém počtu výkazů.

Pokud je naše úvaha správná, pak by to znamenalo, že v předchozím období mohla být úrazová incidence u dětské populace v ČR, na základě dat ze zdravotnické databáze ÚZIS, dokonce nadhodnocována a toto zjištění by rehabilitovalo úrazové údaje předchozích celorepublikových epidemiologických studií. Na druhé straně shoda obou druhů údajů by mohla naznačovat, že díky vedlejšímu efektu regulačních poplatků by aktuální úrazová data zdravotnické databáze ÚZIS mohla mít reálný základ. Signalizuje to ale rovněž, jak křehká může být validita úrazové informace ze zdravotnické databáze, a to i v případě, je-li generována prostřednictvím specializovaného, odborného sběru, tedy např. i pro databázi úrazového registru. Každý sociální, ekonomický, legislativní či jiný potenciální nepřímý modifikátor vyžaduje obezřetnost při hodnocení či obecných závěrech. Proto    např. zejména současný epidemiologický nález více než 30% incidence úrazovosti u chlapců a 27,7% u dívek 7. ročníků je nutné považovat za neuspokojivý a znepokojivý. Představuje totiž pro daný ročník ZŠ více než desetiprocentní nárůst úrazovosti v průběhu posledního decenia, a to u obou pohlaví. Takové zjištění je pak v přímé kontradikci s aktuálními závěry či nálezy zdravotnické databáze ÚZIS.

Znalost průměrné úrazové incidence v populaci je důležitá pro sledování úrazových trendů a mezinárodní komparaci. V komentáři k výsledkům našich předchozích epidemiologických studií jsme před více než 10 lety konstatovali, že tehdejší 16% incidence dětských úrazů v ČR se blížila nejvíce údajům z Rakouska, kde v té době bylo úrazem postiženo každé sedmé dítě [2, 3]. Podle úrazové databáze VkF (Kuratorium für Verkehrssicherheit) a rok 2008 bylo zjištěno 175 300 úrazů u rakouských dětí věkové skupiny 0–14 let [13], což odpovídá incidenci dětské úrazovosti ve výši 13,6 %. To, mimo jiné, ukazuje na poměrně dobrou, ale i potenciálně dlouhodobou shodu epidemiologického úrazového údaje a údaje z úrazové databáze. Na druhé straně ale i mezinárodní úrazové databáze, jako např. EU úrazová databáze (IDB), která je pokračovatelem předchozího EU programu EHLASS (European Home and Leisure Accidents Surveillance System) a realizuje sběr úrazových dat na ambulantních pracovištích vybraných nemocnic jednotlivých zemí, a to prostřednictvím přímého asistovaného dotazu zdravotnického personálu, jsou v objektivnosti úrazové informace limitovány [14]. Tato databáze je v současnosti v EU jedinou mezinárodní databází, která shromažďuje detailní informace o místě, mechanismu, okolnostech, podmínkách či dalším pozadí vzniku úrazu a poskytuje poměrně erudovanou informaci, nikoliv však o absolutním počtu úrazů v populaci, ale o relativním zastoupení jednotlivých druhů úrazů ošetřených na zdravotnickém pracovišti. V posledních letech se ČR stala, spolu s několika novodobými státy EU, účastníkem a součástí tohoto evropského projektu [15, 16]. Je zřejmé, že je obtížné vyčerpávajícím způsobem reflektovat všechny potencionální faktory, které mohou kvalitu, ale i kvantitu poskytované úrazové informace z úrazové databáze přímo či   nepřímo ovlivnit (jako např. srovnatelnou geografickou dostupnost vybraných zdravotnických zařízení v jednotlivých zemích, předjímat faktory socioekonomické, legislativní, nebo dokonce živelné či krizové situace v té či oné zemi).

Náš aktuálně referovaný údaj úrazové incidence u školních dětí lze podpořit poměrně dobrou koincidencí i s dalšími úrazovými daty, a to včetně těch ze zdravotnických zařízení. Např. v letech 2001–2003 v rámci projektu “Bezpečná komunita Kroměříž” byla úrazová informace získávána ze záznamních listů úrazů, které byly shromažďovány ze 66 zdravotnických zařízení [17]. Pro úplnost uvádíme, že v citované publikaci nalezneme sumární údaj úrazové incidence pro věkovou skupinu 1–19 let, a to pro soubor čítající 6092 osob s hodnotou úrazové incidence ve výši 16,8 %. Na druhé straně jsou ale dlouhodobě naše epidemiologická data v rozporu s údaji, které jsou zjišťovány v evropských HBSC studiích. V rámci těchto studií probíhají opakovaná šetření úrazovosti ve čtyřletých pravidelných intervalech s explicitně položenou otázkou o počtu úrazů ošetřených lékařem či zdravotní sestrou v uplynulých 12 kalendářních měsících, a to ve věkových kategoriích 11, 13 a 15letých žáků ZŠ. Referovaná úrazovost v populaci českých dětí, podle těchto studií, je dlouhodobě vysoká a osciluje na hodnotě více než dvojnásobku k té námi zjišťované. Na základě posledních HBSC výsledků pro rok 2006 je úrazová incidence u české dětské populace téměř 50 % a ČR v současnosti figuruje na 5. místě v hierarchii zemí s nejvyšší epidemiologickou úrazovou incidencí v Evropě [18]. Nutné je ovšem poznamenat, že vyšší úrazová incidence je, podle těchto studií, referována i v dalších evropských zemích, a to včetně těch s tradičně nízkou úrazovou incidencí, jako je Švédsko či Nizozemí.

Rizikové chování dítěte je ve své podstatě výsledkem působení různých genetických, environmentálních a psychosociálních faktorů a vznik úrazu je reakcí neadaptovaného organismu na relativně vysokou hladinu biologického, mechanického či jiného druhu stresu. Negativní bilance mezi adaptací organismu a mírou stresu znamená nezvládnutelnou zátěž organismu v konkrétní situaci a podmínku vzniku úrazu. V poslední době se objevily v české i zahraniční literatuře práce, které poukazují na význam biologických či behaviorálních rizik z pohledu možného genetického či fyziologického ovlivnění [19, 20]. Abychom mohli zkoumat a poznávat úrazové determinanty a spouštěče rizikového chování, které vedou v populaci ke vzniku úrazu, potřebujeme pro jejich sledování a hodnocení vždy získat souběžně objektivní a validní úrazový údaj.

Dětství představuje velmi rizikové období života každého jedince. Třetina všech úrazů, vyžadujících lékařské ošetření, se stane dětem do 14 let. K dlouhodobým poznatkům patří fakt, že chlapci bývají úrazem postiženi významně častěji nežli děvčata, a to ve všech věkových skupinách. Není to způsobeno pouze tím, že chlapci více sportují a vybírají si rizikovější druhy sportu. Incidence dětské úrazovosti je významně určována rovněž zralostí centrálního nervového systému. Vizuální a prostorová percepce je u dívek stejného věku lepší nežli u chlapců, stejně tak i motorická koordinace [21]. U chlapců je nutno počítat s vyšší mírou agresivity a odvahy a tendencemi více riskovat. Zranění chlapců bývají závažnější a vyžadují častější hospitalizaci i delší léčbu. Pro účinnou a efektivní prevenci je znalost každého jednotlivého či všech spolupůsobících faktorů důležitá. Strategie úrazové prevence musí vycházet z konkrétní znalosti podmínek exprese úrazového rizika, ať socioekonomického, biologického či jakéhokoli dalšího. V současnosti nám chybí nejen řada potřebných znalostí a praktických poznatků, z nichž musí účinná úrazová prevence vycházet, ale i shoda na široce přijatelném objektivním úrazovém údaji či jeho alespoň aproximativní podobě, a to nejen v určitém geograficky ohraničeném regionu.

Závěr

V tomto sdělení přinášíme aktuální epidemiologické informace o vývoji úrazové incidence u populace školních dětí v posledním desetiletí. Přestože průměrná aktuální epidemiologická data vykazují statisticky signifikantní nárůst oproti údajům z druhé poloviny devadesátých let a toto navýšení je v řádu několika procent, nejeví se nijak dramatickým, vyjma věkové kategorie 13–14letých. Zajímavým poznatkem je proto poměrně dobrá shoda nejen současného a minulého epidemiologického nálezu, ale i míry úrazové incidence, odpovídající stejnému časovému období podle zdravotnické databáze ÚZIS ČR (nikoliv však ve smyslu změny trendu úrazového vývoje u dětské populace). Aktuálně zaznamenaný meziroční pokles ošetřených úrazů ve zdravotnických zařízeních ČR, podle databáze ÚZIS ve výši        10,4 %, je na jedné straně do jisté míry překvapivým zjištěním, na druhé straně však naznačuje, že v posledním desetiletí mohla být úrazová incidence u dětské populace dokonce nadhodnocována. Z hlediska mezinárodního srovnání úrazové incidence u české dětské populace by to byla dobrá zpráva. Odpověď, zdali tomu tak skutečně je, ukáže ale až další vývoj.

Na začátku tisíciletí se dospívání, potažmo dětství stalo ve vyspělých zemích nejrizikovějším obdobím na cestě k dosažení zdravé dospělosti. Fyzické a psychické zdraví dětí zásadním způsobem ovlivňuje následně další rozvoj i produktivitu společnosti. Pokud chceme optimalizovat zdravotní stav české dětské populace a minimalizovat rizika poškození jejího zdraví úrazem, měli bychom zaměřit naše preventivní úsilí nejen směrem k opatřením typu infrastrukturální, environmentální, sociokulturní a další povahy, ale i k ovlivnění každé individuální osobnosti a jejímu komplexnímu vývoji.

Abychom mohli analyzovat výsledky příslušných aktivit, potřebujeme k tomu samozřejmě validní úrazový údaj. Jak ukazuje i toto sdělení, nelze se zaměřit pouze na jeden zdroj úrazové informace a její zpracování, neboť neplatí, že každá úrazová informace může být zkreslena a modifikována stejnými faktory. Zjištění, že některá úrazová data nekonvenují dočasně s jinými, nemusí být skličující, neboť shoda není principiálně vyloučená. Naopak, lze k ní dospět, pokud se jednotlivé metodologické přístupy sběru úrazových dat a jejich analýz optimalizují a objektivizují.

Tato práce byla podpořena grantem IGA MZ ČR č. NS 9208-4/2008.

RNDr. Stanislav Janoušek

Státní zdravotní ústav

Centrum laboratorních činností

Šrobárova 48

100 42 Praha 10

e-mail: sjanousek@szu.cz

  

Zdroje

1. MacKay M, Vincenten J. Child Safety Report Card 2009: Europe Summary for 24 Countries. Amsterdam: European Child Safety Alliance, Eurosafe; 2009. ISBN 978-90-6788-381-8.

2. Pelech L, Zvadová Z, Roth Z. Úrazovost dětí mladšího školního věku. Čes.-slov. Pediat. 1996; 51(12): 755–724.

3. Pelech L, Roth Z, Tošovský V, Zvadová Z, Syrovátka A. Úrazová incidence u starších školních dětí. Čes.-slov. Pediat. 1998; 53(3): 156–158.

4. Pelech L, Roth Z, Zvadová Z, Andělová Š. Analýza úrazovosti dospívající mládeže. Čes.-slov. Pediat. 1999; 54(10): 556–561.

5. Zvadová Z, Janoušek S, Roth Z. Incidence úrazovosti u dětí předškolního věku. Čes.-slov. Pediat. 2001; 56(6): 349–354.

6. Pelech L, Roth Z. Školní a dospívající mládež a dopravní úrazovost. Hygiena 1998; 43(3): 141–146.

7. Janoušek S, Zvadová Z, Roth Z. Socioekonomická podmíněnost dětské úrazovosti. Čes.-slov. Pediat. 2007; 62(3): 123–132.

8. Janoušek S, Sedlak P, Zvadová Z, et al. Úrazovost u žáků mladšího a staršího školního věku. Rizika fraktur a luxací ve vztahu k pohlaví a vývoji dítěte. Čes.-slov. Pediat. 2007; 62(12): 655–663.

9. ÚZIS ČR. Aktuální informace č. 5/2008. Vývoj úrazovosti dětí do roku 2006.

10. ÚZIS ČR. Aktuální informace č. 26/2009. Činnost chirurgických oborů v ambulantní péči v roce 2008.

11. Benešová V, Krejčí F, Grivna M, et al. Sledování dětských úrazů ve vybraných regionech. Čes.-slov. Pediat. 2007; 62(6): 371–375.

12. Závazné pokyny pro vyplňování statistického formuláře: A (MZ) 1-01: Roční výkaz o činnosti zdravotnických zařízení pro obor chirurgie, neurochirurgie, plastická chirurgie, kardiochirurgie, traumatologie, ortopedie, léčba popálenin, cévní chirurgie, hrudní chirurgie, dětská chirurgie a korektivní dermatologie. Program statistických zjišťování MZ na rok 2009; www.mzcr.cz.

13. KfV Unfallstatistik. Verungluckte nach lebensbereichen und Altersgruppen, 2008; www.kfv.at/unfallstatistik.

14. https://webgate.ec.europa.eu/idb/.

15. Report “Injuries in the European Union – a statistics summary 2003–2005”; Bauer et al. Vienna: Kuratorium für Verkehrssicherheit,; 2007.

16. Council Recommendation of 31 May 2007 on the prevention of injury and the promotion of safety. Official Journal of the European Union 2007/ C164/01.

17. Kroměříž, první Bezpečná komunita v České republice. Město Kroměříž: DUNA Graphics. s.r.o., 2004.

18. Currie C, Nic Gabhainn S, Godeau E, et al (eds.). Inequalities in Young People’s Health: HBSC international report from the 2005/2006 survey. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe, 2008. (Health Policy for Children and Adolescents, No. 5).

19. Rowe R, Simonoff E, Silberg JL. Psychopathology, temperament and unintentional injury: Cross-sectional and longitudinal relationships. Journal of Child Psychology and Psychiatry 2007; 48: 71–79.

20. Kukla L, Bouchalová M. Závislost dětských úrazů na úrazovosti rodičů. Čes.-slov. Pediat. 2008; 63(3): 126–136.

21. Grivna M, Benešová V, Bouška J, et al. Dětské úrazy a jejich prevence. Praha: CÚP UK 2. LF, 2003. ISBN 80-239-20063-4.

Štítky
Neonatologie Pediatrie Praktické lékařství pro děti a dorost

Článek vyšel v časopise

Česko-slovenská pediatrie

Číslo 4

2010 Číslo 4

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Cesta pacienta s CHOPN
nový kurz
Autoři: doc. MUDr. Vladimír Koblížek, Ph.D.

Arteriální hypertenze ve světle nových evropských guidelines
Autoři: MUDr. Libor Jelínek

Precizní medicína v onkologii
Autoři:

Kožní toxicita cílené terapie inhibitory EGFR a VEGF
Autoři: MUDr. Karolína Svobodová

Jak na psoriázu v každodenní ambulantní praxi?
Autoři: MUDr. Jan Šternberský, Ph. D.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se