Význam předoperačního vyšetření hemostázy u dětí před adenotomií a tonzilektomií


The Relevance of Routine Haemostasis Testing in Children Prior to Adenoidectomy and/or Tonsillectomy

Adenoidectomy and tonsillectomy are two of the most frequent surgeries in children. In the most of Czech hospitals, screening tests to reveal possible impaired haemostasis and thus bleeding complications are routinely performed before such a surgery.

The benefit of this screening has been however questioned in many studies worldwide. It has been demonstrated that the screening has very low ability to predict the bleeding complications. The reason for those findings is the fact, that most bleeding complications result from local and/or surgical conditions, rather than inherited coagulation disorders. The likelihood to identify a new patient with haemostatic disorder is influenced by the prevalence of clinically significant disorders, which is very low. Moreover, high incidence of falsely positive findings mainly in aPTT in asymptomatic population is causing significant delays in planning of those elective surgical procedures because it often leads to further detailed testing of haemostasis to rule out clinically significant bleeding disorder.

We believe that thorough and careful personal and family history of bleeding tendency/disorder taken with the help of standardized questionnaire is more suitable tool for screening. The indication for laboratory haemostasis testing should be positive personal or family history of a bleeding tendency and/or an absence of a valid history at all.

Key words:
adenoidectomy, tonsillectomy, preoperative haemostasis testing, coagulation, bleeding


Autoři: A. Samková 1;  E. Pařízková 1;  P. Ďulíček 2
Působiště autorů: Dětská klinika LF UK a FN, Hradec Králové přednosta prof. MUDr. M. Bayer, CSc. 1;  I. interní klinika – oddělení klinické hematologie LF UK a FN, Hradec Králové přednosta prof. MUDr. J. Malý, CSc. 2
Vyšlo v časopise: Čes-slov Pediat 2009; 64 (9): 400-405.
Kategorie: Přehledový článek

Souhrn

Adenotomie (adenoidektomie) a tonzilektomie patří mezi nejčastější operace u dětí. Ve snaze najít pacienty se zvýšeným rizikem krvácivých komplikací během a po výkonu se ve většině pracovišť v České republice provádí plošné předoperační vyšetření hemostázy.

Přínos tohoto vyšetření k predikci krvácivých komplikací byl zkoumán v mnoha zahraničních pracích. Opakovaně byla zjištěna velmi nízká predikce krvácení. Hlavním důvodem nízké predikce je skutečnost, že krvácení vzniká především z lokálních a chirurgických příčin. Pravděpodobnost diagnostikování dosud asymptomatické poruchy hemostázy je ovlivněna nízkou prevalencí klinicky významných poruch. Velký podíl falešně pozitivních výsledků aPTT v asymptomatické populaci způsobuje odkládání výkonů a nutnost podrobnějšího vyšetření k vyloučení poruchy hemostázy u těchto dětí.

Vhodnějším přístupem je získání důkladné osobní i rodinné anamnézy krvácivé diatézy u všech dětí před operací formou standardizovaného dotazníku. U dětí s pozitivní anamnézou krvácivé diatézy nebo pokud nelze získat validní anamnézu, je indikováno laboratorní vyšetření hemostázy.

Klíčová slova:
adenotomie, adenoidektomie, tonzilektomie, předoperační vyšetření hemostázy, hemokoagulace, krvácení

Úvod

Adenotomie (AT) a tonzilektomie (TE) patří mezi nejčastější intervenční zákroky u dětí. S cílem předejít vážnému perioperačnímu a postoperačnímu krvácení se ve většině pracovišt v České republice provádí před těmito výkony rutinně vyšetření hemostázy. Jednotný doporučený postup však v České republice neexistuje.

Cílem této přehledové práce je analýza přínosu rutinního vyšetřování hemostázy k predikci vážného krvácení a k záchytu klinicky významných poruch hemostázy. Tímto tématem se v nedávné době zabývaly odborné společnosti některých evropských zemí a přehodnotily stávající postup. British Committee for Standards in Haematology na základě analýzy prací studujících predikci perioperačního krvácení screeningovým vyšetřením koagulace nedoporučuje rutinní předoperační vyšetřování koagulace vzhledem k nízké prediktivní hodnotě testů (publikováno v roce 2008) [1]. Stejné stanovisko zaujaly příslušné německé společnosti k předoperačnímu vyšetření hemostázy před adenotomií a tonzilektomií v roce 2006 (Deutsche Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin, Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendmedizin, Deutsche Gesellschaft für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Kopf- und Hals-Chirurgie) [2]. V obou stanoviscích je místo laboratorního vyšetření doporučeno získání důkladné anamnézy krvácivé diatézy. Stejný postup je doporučen v USA (American Academy of Otolaryngology – Head and Neck Surgery) již od roku 1999 [3].

Krvácivé komplikace

Incidence krvácení po adenoidektomii je nízká, 0,21–0,97 % [4, 5, 6] a závažné krvácení je raritní. Krvácení po tonzilektomii je častější, 0,5–4,13 % [5, 7, 8, 9]. Obtížně kontrolovatelné perioperační krvácení u obou výkonů je velmi vzácné. Rozlišujeme postoperační krvácení časné do 24 hodin po operaci a pozdní. Pozdní krvácení se může objevit i několik týdnů po TE (většinou však do 2 týdnů).

Jako signifikantní rizikové faktory vzniku perioperačního krvácení byly prokázány vyšší věk, chronická tonzilitida, operace peritonzilárního abscesu za studena, zvýšený střední arteriální tlak krve, lokální anestezie, ponechání rezidua tonzilární tkáně, mužské pohlaví [8, 10]. V literatuře jsou popisovány případy fatálního krvácení, které byly způsobeny traumatem cév při atypických anatomických poměrech, nebo zánětem rány s nekrózou zasahující do přilehlé tepny [11, 12]. Závažné krvácení po tonzilektomii je převážně pozdní a jeho nejvýznamnějším prediktorem jsou opakované epizody krvácení v prvních dnech po TE [11]. Příčinou krvácení může být i porucha hemostázy, ne vždy je však diagnostikovaná předoperačním vyšetřením hemostázy [13, 14].

V tabulce 1 je porovnána nízká incidence vrozených krvácivých poruch s výskytem abnormálních nálezů hemokoagulačních testů a s výskytem krvácivých komplikací.

Tab. 1. Porovnání výskytu vrozených chorob hemostázy, krvácení po TE a abnormálního výsledku předoperačního vyšetření hemostázy. [4, 5, 7, 8, 9, 13, 15, 16, 17, 26, 28, 32]
Porovnání výskytu vrozených chorob hemostázy, krvácení po TE a abnormálního výsledku
předoperačního vyšetření hemostázy.
[4, 5, 7, 8, 9, 13, 15, 16, 17, 26, 28, 32]

Předoperační vyšetření hemostázy a jeho přínos

Na některých pracovištích v České republice i ve světě se provádí u všech dětí před adenotomií a tonzilektomií základní vyšetření hemostázy. Cílem je predikovat závážné perioperační nebo postoperační krvácení. Toto základní vyšetření zahrnuje nejčastěji krevní obraz (KO), protrombinový čas (PT) a aktivovaný parciální tromboplastinový čas (aPTT).

V mnoha zahraničních studiích [4, 7, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21] však nebylo prokázáno, že by základní vyšetření koagulace predikovalo závažné krvácení. Výjimkou je snad studie autorů Kang et al. [22], v ní se však prediktivní hodnota patologických screeningových koagulačních testů významně snížila při opakovaném vyšetření. To spíše než pro klinický význam testu svědčí pro možnost chyby v preanalytické fázi (tab. 2).

Tab. 2. Incidence krvácení u pacientů s normálním a abnormálním předoperačním vyšetřením hemostázy. [3, 12, 15, 21, 37]
Incidence krvácení u pacientů s normálním a abnormálním předoperačním vyšetřením hemostázy.
[3, 12, 15, 21, 37]
* iniciálně patologický test ** opakovaně patologický test *** podle autorů rozdíl není signifikantní Pozn. p – hodnota se vztahuje k hypotéze, že B >A (incidence krvácení u pacientů s abnormálním předoperačním vyšetřením je vyšší než u pacientů s normálním výsledkem)

Příčiny nízké predikce pooperačního krvácení hemokoagulačními testy

  1. Základní hemokoagulační testy byly vytvořeny k diagnostice u symptomatických pacientů. Při předoperačním screeningu je pozitivní prediktivní hodnota testu nízká (vzhledem k nízké prevalenci vyhledávaných poruch).
  2. Většina závažných krvácení po TE je způsobena traumatem cév, zánětem zasahujícím do přilehlých cév nebo jinými lokálními příčinami [11].
  3. Vysoký výskyt laboratorních především preanalytických chyb (nesprávný poměr krve a reagens, sražený vzorek). 30–63 % patologických výsledků se normalizuje při opakování odběru [13, 22].
  4. Koagulační test (nejčastěji aPTT) je prodloužený u některých stavů, které nejsou asociovány s krvácivou diatézou a jsou velmi časté u dětí indikovaných k AT a TE (lupus anticoagulans, mírný přechodný deficit faktoru XII, nespecifický inhibitor) [23, 24].
  5. Testy nemusí detekovat mírný, ač klinicky významný deficit faktoru VIII nebo mírnou Von Willebrandovu chorobu [14].
  6. Některé další klinicky významné poruchy hemostázy tyto základní testy nezachytí – trombocytopatie, deficit faktoru XIII, deficit alfa 2-antiplasminu.

Anamnéza a její přínos

Podrobná osobní, rodinná a farmakologická anamnéza krvácivé diatézy je v předoperačním algoritmu nezbytná. Některé práce ukazují nízkou pozitivní prediktivní hodnotu anamnézy ve vztahu k postoperačnímu krvácení [14, 15]. Autoři upozorňují na faktory snižující spolehlivost anamnézy. Anamnéza nebývá odebraná důkladně, rodiče si některá fakta spontánně nevybaví, pokud na ně nejsou konkrétně dotazováni. Některé krvácivé projevy se také vyskytují velmi často i bez poruchy hemostázy (občasná mírná epistaxe, drobné hematomy na bércích).

Těmto vlivům lze zabránit dobře strukturovaným dotazníkem s cílenými otázkami. Pacienti s pozitivní anamnézou podle dotazníku a patologickým předoperačním vyšetřením koagulace současně mají větší pravděpodobnost postoperačního krvácení [25] (tab. 3).

Tab. 3. Návrh dotazníku na sklon ke krvácení.
Návrh dotazníku na sklon ke krvácení.

Prevalence poruch hemostázy

Přínosem screeningového vyšetření hemokoagulace u všech dětí před AT, TE může být záchyt vrozené poruchy u asymptomatického pacienta, který zatím neměl dostatečnou hemostatickou výzvu. S jakou pravděpodobností právě takového pacienta můžeme pomocí plošného předoperačního vyšetření koagulace zastihnout, nám pomůže nastínit připomenutí prevalence krvácivých chorob.

A. Hemofilie

Prevalence hemofilie A ve je ve světě udávána 1 : 5000 narozených chlapců, hemofilie B je 5 až 6krát méně častá [26]. V ČR je celkem 685 hemofiliků (A i B).

Hemofilie A je onemocnění gonozomálně recesivně dědičné. U třetiny pacientů však vzniká novou mutací. Dvě třetiny postižených je proto možné zjistit odebráním podrobné rodinné anamnézy, je-li dostupná. Těžkou hemofilií je v ČR postiženo 27 % pacientů [27], aktivita faktoru VIII je nižší než 1 % a manifestuje se krvácivými příznaky v novorozeneckém nebo kojeneckém věku.

B. Vrozené poruchy primární hemostázy – Von Willebrandova choroba

Nejčastější vrozenou krvácivou chorobou je Von Willebrandova choroba (VWCH) s prevalencí 1,5–3,5 na 1 milion dětí. Na vysoké prevalenci VWCH se velkou měrou podílejí pacienti s mírnými krvácivými příznaky nebo zcela asymptomatičtí pacienti. Prevalence symptomatické VWCH je udávána 100 : 1 000 000 a jen cca 10 % z těchto pacientů potřebuje léčbu [28]. 60–80 % pacientů je postiženo I. typem VWCH.

Podle International Society on Thrombosis and Haemostasis (ISTH) diagnóza VWCH typ I je definovaná 3 kritérii: deficit Von Willebrandova faktoru, signifikantní krvácivé příznaky u pacienta a pozitivní rodinná anamnéza, přičemž všechna kritéria jsou přesně specifikována. Diagnóza „možná VWCH“ je vyhrazena pro suspektní případy (často děti), které nesplňují jedno kritérium – přítomnost pozitivní osobní nebo rodinné anamnézy [29]. Ač tato kritéria nejsou zcela uspokojivá a stále se vyvíjejí, napovídají o důležitosti anamnézy v diagnostice VWCH. U většiny pacientek s VWCH I. typu se první příznaky objevují až v pubertě především menoragií [30]. Část pacientů je diagnostikována v souvislosti s perioperačním krvácením, naprostá většina z těchto pacientů však již měla krvácivé příznaky v minulosti nebo má pozitivní rodinnou anamnézu [31]. Podobnou situaci nacházíme také u trombocytopatií. Se zlepšující se diagnostikou stoupá prevalence funkčních poruch destiček a role anamnézy v určení „klinicky užitečné diagnózy“ je klíčová.

C. Vzácné vrozené krvácivé choroby

Vrozený deficit faktoru VII, II, V, X, XIII, deficit fibrinogenu a dysfibrinogenémie dohromady zaujímají 3–5 % ze všech vrozených krvácivých chorob. Část z nich se klinicky neprojevuje, např. 40 % pacientů s homozygotním deficitem faktoru VII je asymptomatických, diagnostikováni byli při předoperačním vyšetření koagulace [32].

Riziko krvácivých komplikací u pacientů s deficitem faktoru VII lépe koreluje s pozitivní anamnézou zvýšené krvácivosti než s aktivitou faktoru VII [33].

Tab. 4. Prevalence vrozených poruch hemostázy. [26, 28, 32]
Prevalence vrozených poruch hemostázy. [26, 28, 32]

D. Získané krvácivé poruchy

Imunní trombocytopenická purpura je nejčastější příčinou trombocytopenie v dětském věku s incidencí 4,6/100 tisíc dětí do 18let/rok [34]. Počet trombocytů při akutní imunní trombocytopenické purpuře klesne pod bezpečnou hranici jen na několik dní, nejvíce na několik týdnů. Koincidence závažné trombocytopenie s operací a zároveň absencí krvácivých příznaků je velmi málo pravděpodobná.

Získané poruchy hemostázy mohou být asociovány s hematologickými malignitami, jaterní dysfunkcí, malabsorbcí, urémií. Alteraci hemostázy často způsobují léky. Kromě léků záměrně ovlivňujících hemostázu jsou to především nesteroidní antiflogistika a antiepileptika (valproát).

Ekonomické hledisko

Základní vyšetření koagulace (aPTT, PT a KO) stojí t.č. cca 186 Kč. Do nákladů na rutinní screening je však nutno započítat i náklady na specializované hematologické vyšetření k vyloučení deficitů faktorů při patologickém aPTT (kontrolní aPTT s korekcí, FVIII, FVIII RiCo, FIX, FXI) za cca 1873 Kč, resp. patologickém PT – cca 671 Kč za vyšetření (PT s korekcí, FVII).

Nezanedbatelné jsou jistě nepřímé náklady z odkládání hospitalizací včetně výdajů za ošetřování člena rodiny.

Obava před právní odpovědností za komplikace

Zastánci vyšetřování všech dětí před AT, TE se snaží odhalit případnou vrozenou poruchu hemostázy a tím ochránit tyto pacienty před závažným krvácením a ochránit lékaře před právní odpovědností za tuto komplikaci.

V některých pracích zabývajících se obecně screeningovým předoperačním vyšetřením u dospělých se ukazuje, že patologické výsledky screeningových vyšetření většinou (v 84–97 % patologických výsledků) nezmění perioperační postup [35, 36, 37]. U rutinního vyšetřování hemokoagulace u dětských pacientů je známý vysoký počet falešně pozitivních výsledků a proto mírně prodloužené hodnoty jsou ignorovány. Avšak i za mírně prodlouženým aPTT se může skrývat mírná forma Von Willebrandovy choroby či hemofilie. Ochrana před právní odpovědností je tedy velmi sporná.

Závěr

Plošné vyšetřování hemostázy u všech dětí před AT, TE při jeho nízké specificitě přináší mnoho falešně pozitivních výsledků, u kterých je nutno vyloučit poruchu hemostázy. Důsledkem je odložení indikovaného výkonu a další odběry krve u dítěte. Nezanedbatelným aspektem je několik týdnů trvající obava rodičů z možné poruchy srážlivosti krve při čekání na výsledky vyšetření.

V naprosté většině případů není zjištěna klinicky významná porucha srážlivosti krve. Možností, jak teoreticky zvýšit pozitivní prediktivní hodnotu koagulačních testů, je relativní zvýšení prevalence hledaného jevu (krvácivé choroby) ve vyšetřované skupině.

Vhodným filtrem je právě pozitivní osobní nebo rodinná anamnéza krvácivé diatézy. Předpokladem tohoto postupu je standardizovaný dotazník, který je zaměřen na údaje specifické pro krvácivé choroby a důkladnou rodinnou anamnézu krvácivé diatézy. Právě u malých dětí je rodinná anamnéza esenciální, protože schopnost hemostázy je prověřena jen omezeným časem. Nezbytné je celkové fyzikální vyšetření pacienta, které může vzbudit podezření na primární i sekundární poruchu hemostázy (krvácivé příznaky, bledost, ikterus, otoky, lymfadenopatie...). Laboratorní vyšetření hemostázy je indikováno vždy, je- li anamnéza pozitivní, není- li validní anamnéza dostupná, nebo jsou- li přítomny abnormální nálezy suspektní z poruchy hemostázy při fyzikálním vyšetření pacienta. Výsledky hemokoagulačních testů je pak nutno vždy posuzovat podle referenčního rozmezí pro daný věk.

Došlo: 13. 1. 2009

Přijato: 1. 6. 2009

MUDr. Aneta Samková

Dětská klinika LF UK a FN

Sokolská 581

500 05 Hradec Králové

e-mail: samkovaa@lfhk.cuni.cz


Zdroje

1. Chee YL, Crawford JC, Watson HG, et al. Guidelines on the assessment of bleeding risk prior to surgery or invasive procedures. British Journal of Haematol. 2008;140(5): 496–504.

2. Hörmann K. Joint statement on the need for preoperative coagulation tests before adenotomy and tonsillectomy in children. Laryngorhinootologie 2006 Aug;85(8): 580–581.

3. American Academy of Otolaryngology – Head and Neck Sugery. Clinical Indicators Compendium. Alexandria, VA: American Academy of Otolaryngology – Head and Neck Surgery Inc., 1999.

4. Schwaab M, Hansen S, Gurr A, et al. Significance of blood tests prior to adenoidectomy. Laryngorhinootologie 2008 Feb;87(2): 100–106.

5. Windfuhr JP, Chen YS. Hemorrhage following pediatric tonsillectomy before puberty. Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol. 2001 May 11;58(3): 197–204.

6. Windfuhr JP, Chen YS. Post-tonsillectomy and -adenoidectomy hemorrhage in nonselected patients. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. 2003 Jan;112(1): 63–70.

7. Garcia Callejo FJ, Pardo Mateu L, Velert Vila MM, et al. Usefulness of preoperative coagulation tests in the prevention of post-tonsillectomy hemorrhage in children. Acta Otorrinolaringol. Esp. 1997;48(6): 473–478.

8. Školoudík L, Dufek Z, Vokurka J, et al. Krvácení po tonzilektomii. Otorinolaryng. a Foniat. 2005;54 (1): 42–46.

9. Scheenstra RJ, Hilgevoord AA, Van Rijn PM. Serious haemorrhage after conventional (adeno)tonsillectomy: rare and most often on the day of the procedure. Ned. Tijdschr. Geneeskd. 2007 Mar 10;151(10): 598–601.

10. Myssiorek D, Alvi A. Post-tonsillectomy hemorrhage: an assessment of risk factors. Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol. 1996 Sep;37(1): 35–43.

11. Windfuhr JP, Schloendorff G, Baburi D, et al. Lethal outcome of post-tonsillectomy hemorrhage. Eur. Arch. Otorhinolaryngol. 2008 Dec;265(12): 1527–1534.

12. Swoboda H, Welleschik B. A severe late tonsillar hemorrhage 2 months postoperatively. Laryngol. Rhinol. Otol. (Stuttg). 1988 Aug;67(8): 431–433.

13. Howells RC 2nd, Wax MK, Ramadan HH. Value of preoperative prothrombin time/partial thromboplastin time as a predictor of postoperative hemorrhage in pediatric patients undergoing tonsillectomy. Otolaryngol. Head Neck. Surg. 1997 Dec;117(6): 628–632.

14. Prim MP, De Diego JI, Jimenez-Yuste V, et al. Analysis of the cause of immediate unanticipated bleeding after pediatric adenotonsillectomy. Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol. 2003;67(4): 341–344.

15. Gabriel P, Mazoit X, Ecoffey C. Relationship between clinical history, coagulation tests, and perioperative bleeding during tonsillectomies in pediatrics. J. Clin. Anesth. 2000;12(4): 288–291.

16. Scheckenbach K, Bier H, Hoffmann TK, et al. Risk of hemorrhage after adenoidectomy and tonsillectomy. Value of the preoperative determination of partial thromboplastin time, prothrombin time and platelet count. HNO 2008 Mar;56(3): 312–320.

17. Asaf T, Reuveni H, Yermiahu T, et al. The need for routine pre-operative coagulation screening tests (prothrombin time PT /partial thromboplastin time PTT) for healthy children undergoing elective tonsillectomy and/or adenoidectomy. Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol. 2001;61: 217–222.

18. Close HL, Kryzer TC, Nowlin JH, et al. Hemostatic assesment of patients before tonsillectomy: a prospective study. Otolaryngol. Head Neck. Surg. 1994;111(6): 733–738.

19. Eberl W, Wendt I, Schroeder HG. Preoperative coagulation screening prior to adenoidectmy and tonsillectomy. Klin. Padiatr. 2005;217(1): 20–24.

20. Eisert S, Hovermann M, Bier H, et al. Preoperative screening for coagulation disorders in children undergoing adenoidectomy (AT) and tonsillectomy (TE): Does it prevent bleeding complications? Klin. Padiatr. 2006;218: 334–339.

21. Zwack GC, Derkay CS. The utility of preoperative hemostatic assesment in adenotonsillectomy. Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol. 1997; 9(1): 67–76.

22. Kang J, Brodsky L, Danziger I, et al. Coagulation profile as a predictor for post-tonsillectomy and adenoidectomy (T + A) hemorrhage. Int. J. Otorhinolaryngol. 1994;28(2–3): 157–165.

23. Kitszel A, Poznańska M, Krawczuk-Rybak M. Analysis of an abnormal coagulation profile in children qualified for adenoidectomy/tonsilectomy. Otolaryngol. Pol. 2007;61(2): 158–161.

24. Shaw PH, Reynolds S, Gunawardena S, et al. The prevalence of bleeding disorders among healthy pediatric patients with abnormal preprocedural coagulation studies. J. Pediatr. Hematol. Oncol. 2008 Feb;30(2): 135–141.

25. Licameli GR, Jones DT, Santosuosso J, et al. Use of a preoperative bleeding questionnaire in pediatric patients who undergo adenotonsillectomy. Otolaryngol. Head Neck. Surg. 2008 Oct;139(4): 546–550.

26. Arun B, Kessler CM. Clinical manifestations and therapy of the hemophilias. In: Colman RW, Hirsh J, Marder VJ, et al. Hemostasis and Thrombosis. Basic Principles and Clinical Practice. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2000: 815, 825.

27. Registr Hemis: http://www.hemis.cz/index.php?id=8&cil=2

28. Smejkal P, Matýsková M, Penka M. Von Willebrand disease. Vnitř. Lék. 2008 Mar;54(3): 257–264.

29. Sadler JE, Rodeghiero F. Provisional criteria for the diagnosis of VWD type 1: on behalf of the ISTH SSC Subcommittee on Von Willebrand Factor. Journal of Thrombosis and Haemostasis 2005 Apr;3,4: 775–777.

30. Ragni MV, Bontempo FA, Hassett AC. Von Willebrand disease and bleeding in women. Haemophilia 1999 Sep;5(5): 313–317.

31. Ziv O, Ragni MV. Bleeding manifestations in males with von Willebrand disease. Haemophilia 2004 Mar;10(2): 162–168.

32. Acharya SS, Coughlin A, Dimichele DM; North American Rare Bleeding Disorder Study Group. Rare Bleeding Disorder Registry: deficiencies of factors II, V, VII, X, XIII, fibrinogen and dysfibrinogenemias. J. Thromb. Haemost. 2004 Feb;2(2): 248–256.

33. Giansily-Blaizot M, Schved JF. Potential predictors of bleeding risk in inherited factor VII deficiency. Clinical, biological and molecular criteria. Thromb. Haemost. 2005 Nov;94(5): 901–906.

34. Starý J, Smíšek P, Spoustová L, et al. Imunní (idiopatická) trombocytopenická purpura – incidence, diagnostické a léčebné přístupy v České republice. Čes.-slov. Pediat. 2001;56(3): 111–115.

35. Johnson RK, Mortimer AJ. Routine pre-operative blood testing: is it necessary? Anaesthesia 2002;57: 914–917.

36. Mallick MS. Is routine pre-operative blood testing in children necessary? Saudi Med. J. 2006 Dec;27(12): 1831–1834.

37. Munro J, Booth A, Nicholl J. Routine preoperative testing: a systematic review of the evidence. Health Technol. Assess. 1997;1(12): i–iv; 1–62.

38. Krishna P, Lee D. Post-tonsillectomy bleeding: a meta-analysis. Laryngoscope 2001;111(8): 1358–1361.

Štítky
Neonatologie Pediatrie Praktické lékařství pro děti a dorost

Článek vyšel v časopise

Česko-slovenská pediatrie

Číslo 9

2009 Číslo 9

Nejčtenější v tomto čísle
Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

hyperpigmentace úvodní foto kurz
Efektivní snižování hyperpigmentace − od výzkumu k inovacím pro praxi
nový kurz
Autoři: dr. Ludger Kolbe, dr. Thierry Passeron, MD, PhD

Postavení moxonidinu a indapamidu v léčbě hypertenze
Autoři: MUDr. Jan Vachek

Magnetická rezonance a diagnostika axiálních spondyloartritid - Virtuální trénink
Autoři: MUDr. Leona Procházková, Ph.D., MUDr. Monika Gregová, Ph.D., MUDr. Vladimír Červeňák, MUDr. Eva Korčáková, Ph.D.

Hybridní zubní náhrady – přežitek nebo perspektiva v moderní protetické péči?

Následná péče po prodělaném covid-19
Autoři:

Všechny kurzy
Kurzy Podcasty Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu, se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se