Výskyt a rizikové faktory alergických ochorení u detí predškolského veku v priemyselnom a vidieckom regióne Slovenska


Prevalence and Risk Factors of Allergic Diseases in Preschool Children from Industrial and Rural Region of Slovak Republic

Introduction:
Various studies revealed different prevalence of allergic diseases in industrial and rural regions. Objective of this study was to measure the prevalence of allergic diseases in a cohort of preschool children from industrial and rural region of Slovak Republic and to investigate the influence of regional factors on the development and manifestation of allergy.

Methods:
The study population consisted of 226 children from two regions of Slovak Republic – industrial Bratislava (n=86) and rural Snina (n=140). Children were followed-up from birth within a large epidemiological study. Children were clinically examined every year and their parents were interviewed with questionnaires focusing on exposure to risk and protective factors of allergy. Children were classified as allergic if they had ever been diagnosed as having asthma or eczema or allergic rhinitis. At the age of five the prevalence of allergic diseases in the cohort was measured and statistical analysis of risk factors between allergic and non-allergic children was performed.

Results:
The prevalence of allergic diseases in 5-years old children was 17.7%. There was statistically significant difference in the overall prevalence of allergic diseases between the region of Bratislava and Snina (24.4% vs. 13.6%; p<0.05). Farm animals were raised significantly more frequent in the families of children from Snina as compared with Bratislava. Allergic children of the whole cohort and in both regions individually had less contact with farm animals as non-allergic. Multivariate logistic analyses identified three independent risk factors of allergic disease: contact with farm animals (OR=0.8; 95% KI= 0.09–0.97), family history of allergy of first degree relatives (OR=2.5; 95% KI=1.25–5.0) and introduction of cow milk before the age of 4 months (p=0.03; OR=1.11; 95% KI=1.0–1.25).

Conclusion:
Contact with farm animals was protective for the development of allergic diseases in children at the age of five years. It could explain different prevalence of allergic diseases between industrial and rural region.

Key words:
allergy, asthma, eczema, rhinitis, risk factors, pets, farm animals, breast feeding, family history, Bratislava, Snina


Autoři: A. Hlavatá 1;  P. Čižnár 1;  Ľ. Palkovičová 2;  K. Rausová 2;  M. Ursínyová 2;  T. Hlavatý 3;  E. Reichrtová 2;  M. Benedeková 1;  O. Červeňová 1
Působiště autorů: I. detská klinika LFUK a DFNsP, Bratislava prednostka doc. MUDr. O. Červeňová, CSc. 1;  Vedecko-výskumná základňa Slovenskej zdravotníckej univerzity, Bratislava riaditeľ MUDr. J. Kazár, DrSc. 2;  5. interná klinika LFUK a FNsP, Bratislava prednosta prof. MUDr. J. Payer, CSc. 3
Vyšlo v časopise: Čes-slov Pediat 2008; 63 (12): 668-676.
Kategorie: Původní práce

Souhrn

Úvod:
Viaceré štúdie zistili rozdielnu prevalenciu alergických ochorení v mestských a vidieckych oblastiach. Cieľom tejto štúdie bolo zistiť výskyt alergických ochorení u detí predškolského veku v priemyselnom a vidieckom regióne Slovenska a preskúmať vplyv regionálnych faktorov na vznik a manifestáciu alergie.

Metódy:
Súbor tvorilo 226 detí z dvoch regiónov Slovenska – Bratislavy (n = 86) a Sniny (n = 140). Deti boli sledované od narodenia v rozsiahlej kohortovej epidemiologickej štúdii. Deti boli každoročne klinicky vyšetrené a dotazníkmi sa získavali údaje o expozícii rizikovým a protektívnym faktorom vývoja alergie. Vo veku 5 rokov sa na základe vyšetrenia regionálnym alergológom stanovil výskyt alergického ochorenia (astmy, atopického ekzému a alergickej nádchy) a štatisticky sa analyzovali rozdiely v predchádzajúcej expozícii sledovaným faktorom medzi skupinou alergických a nealergických detí.

Výsledky:
Výskyt alergických ochorení u 5-ročných detí bol 17,7 %. Medzi regiónmi autori zistili štatisticky významný rozdiel v celkovom výskyte alergických ochorení (Bratislava 24,4 % vs. Snina 13,6 %; p <0,05). V regióne Sniny pozorovali signifikantne častejšie chovanie hospodárskych zvierat ako v Bratislave. Alergici celého súboru mali menší kontakt s hospodárskymi zvieratami ako nealergici. Multivariačnou logistickou regresiou autori identifikovali 3 nezávislé faktory spojené s rizikom alergie: chovanie hospodárskych zvierat (OR = 0,33; 95% KI 0,09–0,97), pozitívnu rodinnú anamnézu alergie (OR = 2,5; 95% KI 1,25–5,0) a konzumáciu kravského mlieka pred ukončeným 4. mesiacom veku dieťaťa (OR = 1,11; 95% KI 1,0–1,25).

Záver:
Výsledky štúdie preukázali, že kontakt s hospodárskymi zvieratami vo včasnom detstve je nezávislým protektívnym faktorom pre vývoj alergie u detí vo veku 5 rokov a mohol by vysvetľovať rozdielny výskyt alergických ochorení medzi priemyselným a vidieckym regiónom.

Kľúčové slová:
alergia, astma, ekzém, rinitída, rizikové faktory, domáce zvieratá, hospodárske zvieratá, dojčenie, rodinná anamnéza, predškolský vek, Bratislava, Snina

Úvod

Pozorovaný nárast alergických ochorení v posledných 40–50 rokoch sa pripisuje zmenenému spôsobu života, ktorý sa týka hlavne rozvinutých krajín. Vzhľadom na vekovú incidenciu väčšiny alergických ochorení sa výskum etiopatogenézy zameriava na faktory pôsobiace v ranom detstve. V tejto súvislosti boli identifikované viaceré rizikové faktory, ako expozícia roztočom a plesniam v domácnosti, expozícia chemickým látkam používaným v priemysle a poľnohospodárstve, znečistenie ovzdušia vplyvom dopravy, pasívne fajčenie a viaceré diétne faktory [1–3]. Spoluúčasť genetiky na vzniku alergie bola pozorovaná už začiatkom 20. storočia [4].

Boli popísané i protektívne faktory, ktorých podstatou je včasná stimulácia imunitného systému rôznymi druhmi mikroorganizmov. Prekonanie orofekálnej infekcie a časté vírusové infekcie v najútlejšom veku boli asociované so zníženým rizikom vzniku alergie v neskoršom veku [5, 6]. Pravidelný kontakt s hospodárskymi domácimi zvieratami má tiež protektívny vplyv na vývoj alergie [7]. Výskyt atopie a astmy je u detí z tzv. farmárskych rodín nižší ako u iných detí z vidieckych oblastí [8]. Nejednoznačný je vplyv včasného kontaktu s bytovými domácimi zvieratami (mačkou, psom) [9, 10]. Rozdielna prevalencia alergických ochorení sa pozorovala aj medzi mestskými a vidieckymi oblasťami [11, 12].

Cieľom štúdie bolo zistiť výskyt alergických ochorení u detí v predškolskom veku v priemyselnom a vidieckom regióne Slovenska a sledovať vplyv rizikových faktorov na vznik a manifestáciu alergického ochorenia.

Metódy

Súbor

V rámci rozsiahleho epidemiologického sledovania (Slovensko-americký projekt č. 012-95 „Epidemiologický výskum alergických ochorení u detí v SR, 1996–2000“; projekt NCPZ č. 23 „Výskyt alergických ochorení u detí v predškolskom veku vo vzťahu k životnému prostrediu v SR, 2001–2003“ a APVV projekt „Závislosť medzi koncentráciami vybraných toxických a esenciálnych prvkov a alergickými ochoreniami u detí“, APVT 21-025602), ktoré sa uskutočnilo v 8 regiónoch Slovenska v rokoch 1997–2005, bola od narodenia sledovaná kohorta detí. Štúdia bola realizovaná pod koordináciou Vedecko-výskumnej základne Slovenskej zdravotníckej univerzity (skorší názov Ústav preventívnej a klinickej medicíny). Bola schválená Etickou komisiou Ústavu preventívnej a klinickej medicíny.

Osem sledovaných regiónov Slovenska (Bratislava, Ružomberok, Spišská Nová Ves, Michalovce, Košice, Nové Zámky, Levice, Snina) bolo vybratých na základe rozdielnej environmentálnej charakteristiky jednotlivých oblastí (priemyselná, poľnohospodárska, vidiecka) a možností spolupráce s regionálnymi alergológmi. V priebehu rokov 1997 a 1998 boli ženy, ktoré rodili v spomenutých regiónoch, požiadané o účasť v štúdii. Pri pobyte v pôrodnici matky podpísali informovaný súhlas s účasťou v štúdii a vyplnili prvý dotazník zameraný na socio-demografické údaje, údaje o rodinnej anamnéze, podmienkach v domácnosti atď.

V každom regióne bolo do sledovania pôvodne zaradených 250 novorodencov (okrem Bratislavy, kde ich bolo zaradených 200), ktorí spĺňali kritériá pre zaradenie do štúdie: fyziologickí donosení novorodenci, bez perinatálnych komplikácií, nerómske etnikum, pobyt rodiny v danom regióne počas sledovania. V priebehu sledovania došlo k poklesu počtu sledovaných detí z rôznych dôvodov, najčastejšie z dôvodu odmietnutia ďalšej spolupráce zo strany rodičov.

Pre našu štúdiu sme vybrali 2 regióny – región Bratislavy a Sniny. Sledovaný súbor tak tvorilo 226 5-ročných detí z regiónu Bratislavy (n = 86) a Sniny (n = 140).

Definovanie regiónov

Vybrané regióny sa výrazne odlišujú svojimi environmentálnymi a hospodárskymi charakteristikami. Bratislava, ako hlavné mesto Slovenskej republiky (počet obyvateľov 426 tis., hustota obyvateľstva 1231 obyvateľov/km2), má bohato zastúpený priemysel a hustú dopravnú sieť. Okres Snina sa nachádza v najvýchodnejšej časti Slovenska. Najväčšie mesto Snina má 21 tis. obyvateľov (hustota 364 obyvateľov/km2) a celý okres má 33 obcí s celkovým počtom 40 tis. obyvateľov (hustota 49 obyvateľov/km2). Jedná sa o prevažne vidiecky región s minimálnym priemyselným a dopravným znečistením.

Dotazník a klinické vyšetrenie

Deti boli každoročne sledované alergológmi v danom regióne. V rámci vyšetrenia rodičia v spolupráci s lekárom vyplnili dotazník zameraný na expozíciu viacerým rizikovým a protektívnym faktorom vývoja alergie. Z exogénnych faktorov sme hodnotili expozíciu cigaretovému dymu v domácnosti, kontakt s bytovými (pes, mačka, vtáctvo, drobné hlodavce) a hospodárskymi domácimi zvieratami (hovädzí dobytok, kone, ovce, ošípané, kozy v jednej skupine, hydina a králiky), bývanie v blízkosti rušnej dopravy, počet starších súrodencov a celkový počet spolubývajúcich členov rodiny (z dotazníka z 5. roka života). Z diétnych faktorov nás zaujímala dĺžka dojčenia a vek v čase zavádzania potravín s alergizujúcim potenciálom (kravské mlieko, slepačie vajce, citrusy, ryby, orechy) do jedálnička detí (z dotazníka z 2. roka života). U náhodne vybranej podskupiny 39 detí v bratislavskom regióne sa vo veku 5 rokov pomocou kožných prick testov vyšetrila senzibilizácia na bežné inhalačné alergény.

Ak bola dieťaťu v priebehu sledovania alergológom stanovená diagnóza prieduškovej astmy, atopického ekzému alebo alergickej nádchy, dieťa bolo zaradené do skupiny alergikov. Definícia alergických ochorení vychádzala z vopred stanovených a dohodnutých klinických kritérií. Ostatné deti tvorili kontrolnú skupinu (nealergici). Následne sme štatisticky analyzovali predchádzajúcu expozíciu sledovaným faktorom medzi skupinou alergických a nealergických detí. S cieľom odfiltrovať vplyv regiónu sme analyzovali aj podskupiny alergikov a nealergikov v oboch regiónoch samostatne.

Štatistické analýzy

Všetky štatistické analýzy boli vykonané v štatistickom programe SPSS 12.0. Ako štatisticky významná sa považovala hladina pravdepodobnosti p <0,05. Kategorické premenné sa porovnávali chi-kvadrátovým testom, podľa potreby s korekciou na nízky počet prípadov (Fischerov test). V prípade štatisticky významného výsledku sa asociácia kvantifikovala pomocou pomeru šancí (odds ratio – OR) s 95% konfidenčným intervalom (KI). Kvantitatívne dáta sa analyzovali parametrickými testmi variancie (Studentov t-test, ANOVA testy). Vzťahy a interakcie viacerých faktorov boli po predchádzajúcej univariačnej analýze realizované pomocou multivariačnej logistickej regresie.

Výsledky

Klinické charakteristiky súboru

V celom súbore sa nachádzalo 40 alergikov, 21 v Bratislave (BA) a 19 v regióne Sniny (SN), čo predstavovalo 17,7 % nami sledovanej populácie 5-ročných detí. V Bratislave sme zistili štatisticky významne vyšší výskyt alergických ochorení (BA 24,4 % vs. SN 13,6 %; p <0,05; OR = 0,49; 95% KI 0,24–0,97). Astma bola do 5. roku diagnostikovaná u 4,9 %, atopický ekzém u 11,9 % a alergická nádcha u 5,3 % detí. Štatisticky významné rozdiely medzi regiónmi BA a SN boli vo výskyte ekzému (OR = 0,44; 95% KI 0,20–0,97) a alergickej nádchy (OR = 0,29; 95% KI 0,08–0,98) (graf 1). Zastúpenie pohlaví medzi alergikmi a nealergikmi bolo približne rovnaké (chlapci:dievčatá – alergici 19:21, nealergici 101:85).

Výskyt alergických ochorení u 5-ročných detí v regiónoch Bratislavy a Sniny.
Graf 1. Výskyt alergických ochorení u 5-ročných detí v regiónoch Bratislavy a Sniny.

Jedna z troch uvedených alergických diagnóz bola stanovená u 31 alergikov, 8 detí malo súčasne dve diagnózy a 1 dieťa malo všetky tri diagnózy. Alergia na potraviny bola udávaná u 25 (11,1 %) detí, z toho u 13 (32,5 %) alergikov a 12 (6,5 %) nami klasifikovaných nealergikov (p <0,001). Časté zápaly dýchacích ciest (5 a viac za rok) sa uvádzali u 34 (15,0 %) detí, z toho u 12 (30,0 %) alergikov a 22 (11,8 %) nealergikov (p <0,01). Rozdiely medzi regiónmi v uvedených charakteristikách neboli štatisticky významné. Výsledky kožných testov uvádza tabuľka 1.

Tab. 1. Výsledky kožných testov (KT) realizovaných u 39 detí z regiónu Bratislavy.
Výsledky kožných testov (KT) realizovaných u 39 detí z regiónu Bratislavy.
p (alergici vs. nealergici) = 0,02; OR = 5,71; 95% KI = 1,30–25,03

Rizikové faktory alergického ochorenia

Zistili sme viaceré regionálne rozdiely týkajúce sa rodinnej anamnézy alergie a sledovaných exogénnych faktorov (tab. 2). Najvýraznejšie rozdiely sa týkali kontaktu s domácimi a hospodárskymi zvieratami, ktoré sa, s výnimkou drobných hlodavcov a vtáctva, vo väčšej miere chovali v regióne Sniny. Častejšie fajčenie v domácnosti bolo zistené v Snine, v Bratislave väčšie percento detí bývalo v blízkosti rušnej dopravy. Príkrmy sa zavádzali včaššie v Snine. Včaššia konzumácia kravského mlieka bola udávaná v Bratislave.

Tab. 2. Rizikové faktory alergického ochorenia v regiónoch Bratislavy a Sniny.
Rizikové faktory alergického ochorenia v regiónoch Bratislavy a Sniny.
*Údaje o dojčení a včasnom stravovaní boli k dispozícii u 202 detí (Bratislava n = 84, Snina n = 118) PSP – prvostupňový príbuzný, KM – kravské mlieko, mes. - mesiac

Štatisticky významné rozdiely medzi alergikmi a nealergikmi celého súboru boli v rodinnej anamnéze alergie (OR = 1,98; 95% KI 1,01–3,95), v expozícii fajčeniu v domácnosti (OR = 0,31; 95% KI 0,12–0,83), kontakte s hospodárskymi zvieratami (OR = 0,29; 95% KI 0,10–0,84), z nich s dobytkom a hydinou (OR = 0,16; 95% KI 0,04–0,69) a v prvej konzumácii kravského mlieka a orechov (tab. 3). Pri špecifikácii alergického ochorenia u prvostupňového príbuzného štatistickú signifikantnosť nadobudla anamnéza atopického ekzému u otca (alergici vs. nealergici – 7,5 % vs. 1,1 %, p = 0,01; OR = 7,42; 95% KI 1,20–45,96) a u súrodenca (alergici vs. nealergici – 17,5 % vs. 7,0 %, p = 0,04; OR = 2,81; 95% KI 1,04–7,56).

Tab. 3. Rizikové faktory alergického ochorenia u alergikov a nealergikov.
Rizikové faktory alergického ochorenia u alergikov a nealergikov.
*Údaje o dojčení a včasnom stravovaní boli k dispozícii u 202 detí, z toho alergikov n = 38, nealergikov n = 164 PSP – prvostupňový príbuzný, KM – kravské mlieko, mes. - mesiac

Analýzou rizikových faktorov medzi alergikmi a nealergikmi v oboch regiónoch osobitne sme zistili, že v Bratislave sa bytové domáce zvieratá štatisticky významne častejšie vyskytovali v rodinách alergikov ako nealergikov (33,3 % vs. 13,8 %; p <0,05; OR = 3,11; 95% KI 1,01–9,80). Hospodárske zvieratá v bratislavskom regióne chovali len 3 rodiny, všetky zo skupiny nealergikov. V regióne Sniny sa všetky bytové domáce zvieratá častejšie vyskytovali v rodinách nealergikov, ale bez štatistickej významnosti. Expozíciu hospodárskym zvieratám sme zistili opäť častejšie u nealergikov, štatisticky signifikantné rozdiely boli v prípade chovu dobytka a hydiny (OR = 0,21; 95% KI 0,05–0,96) (tab. 4). V ostatných sledovaných faktoroch neboli medzi alergikmi a nealergikmi v rámci regiónov štatisticky významné rozdiely.

Tab. 4. Kontakt alergikov a nealergikov s bytovými a hospodárskymi domácimi zvieratami v regiónoch Bratislavy a Sniny.
Kontakt alergikov a nealergikov s bytovými a hospodárskymi domácimi zvieratami v regiónoch
Bratislavy a Sniny.

Logistická regresia

Do multivariačnej analýzy sme zaradili faktory, ktoré v univariačnej analýze preukázali štatistickú signifikantnosť na úrovni p <0,05. Výsledkom multivariačnej logistickej regresie boli 3 nezávislé faktory asociované s rizikom alergického ochorenia: chovanie hospodárskych domácich zvierat (OR = 0,33; 95% KI 0,09–0,97), pozitívna rodinná anamnéza alergie u niektorého prvostupňového príbuzného (OR = 2,50; 95% KI 1,25–5,0) a konzumácia kravského mlieka pred ukončeným 4. mesiacom života (OR = 1,11; 95% KI 1,0–1,25).

Diskusia

Výskyt alergických ochorení (astmy, atopického ekzému alebo alergickej nádchy) bol v celom súbore 17,7 %. Astma bola do 5. roku diagnostikovaná u 4,9 % detí, atopický ekzém u 11,9 % detí a alergická nádcha u 5,3 %. Možno konštatovať, že naše údaje sú v súlade s výsledkami viacerých štúdií sledujúcich prevalenciu alergických ochorení. Podľa dostupných výsledkov štúdie ISAAC (International Study of Asthma and Allergies in Childhood) sa výskyt astmy v stredoeurópskom regióne udáva u 2,5–6 % detí a mladých dospelých [13]. Atopický ekzém, ktorého výskyt kulminuje medzi 2.–8. rokom, sa vyskytuje v priemere u 10–12 % detí [14]. Prevalencia alergickej rinitídy u 6–7-ročných detí sa v celosvetovom meradle pohybuje medzi 0,8–14,9 %, pričom stredná a východná Európa patrí k oblastiam s nižšou prevalenciou [15].

Kožné prick testy (KT) sa realizovali u 39 detí z bratislavského regiónu. Pozitívny kožný test, čiže senzibilizáciu na niektorý z bežne testovaných alergénov, sme zistili u 38,5 % testovaných detí. Tieto zistenia sú takisto v súlade s veľkou štúdiou z roku 1999 (Multicenter Allergy Study – MAS), v ktorej sa zistila senzibilizácia v 6 rokoch života u 30 % testovanej populácie [16]. Malý rozdiel môže vyplývať z toho, že spomínaná štúdia analyzovala širokú populáciu detí a v našej štúdii mohlo dôjsť k skresleniu analyzovaním relatívne malej populácie bratislavských detí, pre čo svedčia aj rozdiely vo výskyte alergie medzi dvoma sledovanými regiónmi. Je známe, že až 40 % klinicky zdravých jedincov má pozitívny kožný test na aspoň jeden z bežných alergénov. V našom súbore bol KT pozitívny takmer u 26 % 5-ročných nealergikov. So vzrastajúcim vekom sa predpokladá i nárast senzibilizácie v populácii.

V bratislavskom regióne bol vyšší celkový výskyt alergie, ako aj výskyt jednotlivých alergických ochorení. Štatisticky významné rozdiely medzi regiónom BA a SN sme zistili v prípade celkového výskytu alergie (24,4 % vs. 13,6 %; p <0,05), ekzému (17,4 % vs. 8,6 %; p <0,05) a alergickej nádchy (9,3 % vs. 2,9 %; p = 0,04). Naše zistenia sú konzistentné s pozorovaniami zo Slovenska z roku 1989, keď výskyt polinózy bol vyšší u školákov z mesta ako z vidieka (11,8 % vs. 4,8 %) [11]. Tieto zistenia je možné vysvetliť viacerými faktormi (viď ďalej v diskusii). Jedným z nich je environmentálne znečistenie pochádzajúce z rozvinutého priemyslu a dopravy v Bratislave. Vplyv environmentálneho znečistenia na vývoj alergie bol opakovane zistený [17]. Podobne, vyššia socio-ekonomická úroveň, ktorú predpokladáme v Bratislave, je považovaná za rizikový faktor alergie [18].

Familiárny výskyt alergických ochorení je všeobecne známy. V našej práci sa rodinná anamnéza alergického ochorenia u niektorého prvostupňového príbuzného ukázala ako nezávislý rizikový faktor alergie (OR = 2,5; 95% KI 1,25–5,0). Anamnéza alergického ochorenia u matky sa v literatúre najčastejšie spája s rizikom alergie u dieťaťa [19]. V našej štúdii síce bola zistená častejšie u alergikov ako u nealergikov, nebola však štatisticky významná. Pri špecifikácii alergického ochorenia PSP štatistickú signifikantnosť nadobudla anamnéza atopického ekzému u otca a súrodenca.

Pasívne fajčenie dieťaťa sa vo viacerých štúdiách uvádza ako rizikový faktor vzniku atopie a astmy [20, 21]. V našej štúdii sme napriek štatisticky významne častejšiemu fajčeniu v regióne Sniny v tomto regióne zistili nižší výskyt alergických ochorení. Aj pri porovnaní podskupiny alergikov a nealergikov celého súboru, ako aj v regiónoch osobitne, sme pozorovali častejšie fajčenie v domácnostiach nealergikov. Tieto výsledky by mohli naznačovať, že v rodinách alergikov sa fajčí menej sekundárne z dôvodu existujúceho alergického ochorenia u dieťaťa. Ku kauzalite fajčenia pri vzniku alergie u sledovaných detí sa nemôžeme zodpovedne vyjadriť, nakoľko sme nemali k dispozícii údaje o fajčení v domácnosti v prvých rokoch života.

V bratislavskom regióne bývalo väčšie percento detí v blízkosti rušnej dopravy, čo nie je prekvapujúce vzhľadom na charakter regiónu. Bolo pozorované, že čiastočky z výfukových plynov dieselových motorov modulujú primárnu imunitnú odpoveď v smere Th-2 lymfocytovej odpovede, charakteristickej pre atopiu [22]. Častejšiu expozíciu rušnej doprave sme zistili u alergikov ako u nealergikov, rozdiely však neboli štatisticky významné. Domnievame sa, že sila tohto faktora sa v našej štúdii neprejavila vzhľadom na limitovanú veľkosť súboru.

V súvislosti s hygienickou hypotézou sa v literatúre uvádza, že vyšší počet súrodencov a tesnejšie spolužitie rodiny má protektívny vplyv na vývoj atopie [23]. Vysvetľuje sa to zvýšenou expozíciou infekčným mikroorganizmom, ktoré stimulujú vývoj protiinfekčnej imunity typu Th-1, ktorá je protipólom k prenatálne prevládajúcej Th-2 odpovedi. V našej sledovanej populácii bola len malá variabilita v počte starších súrodencov a spolubývajúcich členov rodiny, so štatisticky nevýznamne vyššími hodnotami v oboch parametroch v regióne Sniny. Medzi alergikmi a nealergikmi sme nezistili významné rozdiely, nepodarilo sa nám preto potvrdiť protektívny charakter oboch spomenutých faktorov.

Viaceré štúdie uvádzajú, že výskyt atopie a astmy je u detí z tzv. farmárskych rodín nižší ako u iných detí z vidieckych oblastí [8, 24]. Kľúčovým sa v tejto súvislosti ukazuje byť kontakt s hospodárskymi zvieratami. Všetky druhy hospodárskych zvierat sa v našej štúdii štatisticky významne častejšie chovali v regióne Sniny (tab. 4), čo sa dalo očakávať vzhľadom na charakter regiónov. Hospodárske zvieratá sa častejšie chovali v rodinách nealergikov (tab. 3) a zvieratá zo skupiny dobytka sa chovali výlučne v rodinách nealergikov. Sila vplyvu chovania hospodárskych zvierat na výskyt alergických ochorení sa potvrdila aj v logistickej regresii (OR = 0,33; 95% KI 0,09–0,97). Tieto výsledky poukazujú na výrazný protektívny vplyv kontaktu s hospodárskymi zvieratami, konkrétne s dobytkom a hydinou. Mohli by čiastočne vysvetľovať rozdiely vo výskyte alergických ochorení medzi regiónom Bratislavy a Sniny.

Sporný je vplyv včasného kontaktu s bytovými domácimi zvieratami [9, 10]. Medzi sledovanými regiónmi existovali významné rozdiely v druhu a množstve chovaných bytových zvierat (tab. 2). Rozdiely v kontakte s bytovými zvieratami medzi alergikmi a nealergikmi celého súboru však neboli štatisticky významné (tab. 3). Odlišná bola situácia v jednotlivých regiónoch. V bratislavskom regióne sme pozorovali častejšiu expozíciu bytovým zvieratám v rodine alergikov, so štatisticky nevýznamnou prevahou psov, vtáctva a drobných hlodavcov. Naproti tomu, v regióne Sniny sa všetky bytové zvieratá vyskytovali častejšie v rodinách nealergikov, štatistickú významnosť sme však nezistili ani v  jednej položke. Tieto výsledky nám nedovoľujú vyvodiť jednoznačné závery. Možno sa domnievať, že v bratislavskom regióne s vyššou mierou environmentálneho znečistenia a bez prítomnosti protektívneho faktora ako je chovanie dobytka môže byť chovanie bytových domácich zvierat rizikovým faktorom pre vznik alergie. Naopak v regióne Sniny ochranný efekt chovu hospodárskych domácich zvierat môže neutralizovať riziko prítomnosti bytových domácich zvierat, respektíve ich vplyv môže nadobúdať protektívny charakter.

Bolo pozorované, že rodinná anamnéza alergie ovplyvňuje rozhodnutie rodiny chovať bytové domáce zviera [25]. Štatistickou analýzou sa však vplyv alergickej anamnézy u niektorého prvostupňového príbuzného na prítomnosť bytového zvieraťa nepreukázal.

Vplyv dojčenia na vývoj alergie sa v odbornej literatúre javí ako nejednoznačný; niektoré štúdie popisujú jeho ochranný efekt [26, 27], v iných sa tento vplyv nezistil [28]. V našom súbore bolo dojčených 91,1 % detí, s miernou prevahou v bratislavskom regióne, priemerná dĺžka dojčenia bola 5,2 mesiaca. V regióne Sniny sme zistili kratšie dojčenie ako v Bratislave. Pri porovnaní skupín alergikov a nealergikov sme pozorovali, že alergici síce boli dojčení vo väčšom percente, ale kratšie ako nealergici. Zistené výsledky by mohli poukazovať na význam vplyvu dĺžky dojčenia na vznik alergických ochorení, neboli však štatisticky významné, preto nie je možné vysloviť na základe nášho hodnotenia jednoznačný záver. Pochybnosti zároveň prináša zistenie kratšieho dojčenia v regióne Sniny, kde je nižší výskyt alergie.

Dôležitejší údaj ako celková dĺžka dojčenia je dĺžka exkluzívneho dojčenia, keďže ochranný efekt dojčenia sa okrem samotného účinku materského mlieka vysvetľuje aj vyhnutím sa expozícii vysokým dávkam proteínov kravského mlieka. Za kritické obdobie sa považuje prvých 4–6 mesiacov života. Z dotazníkov sme nemali k dispozícii explicitný údaj o exkluzívnom dojčení, ale boli dostupné informácie o veku dieťaťa v čase zavedenia mliečnej formuly príp. kravského mlieka, čo napovedalo o dĺžke exkluzívneho dojčenia. Pri porovnaní regiónov, v regióne Sniny sme pozorovali nesignifikantne skoršie podanie mliečnej formuly (vo veku 3,5 mesiaca) a v bratislavskom regióne sme zistili štatisticky významné skoršie prvé podanie kravského mlieka (vo veku 3,6 mesiaca). V regiónoch bola priemerná dĺžka exkluzívneho dojčenia približne rovnaká. V rámci celého súboru sme pozorovali, že alergici konzumovali kravské mlieko štatisticky významne skôr ako nealergici (3,21 ± 2,99 mesiaca vs. 4,65 ± 3,43 mesiaca; p = 0,03), čo sa ukázalo ako jeden z troch nezávislých rizikových faktorov alergického ochorenia aj v multivariačnej logistickej regresii (OR = 1,11; 95% KI 1,0–1,25).

Naše výsledky potvrdzujú predchádzajúce pozorovania, že konzumácia bielkoviny kravského mlieka, či už vo forme natívneho mlieka alebo mliečnej formuly, pred ukončeným 4. mesiacom života je spojená so zvýšeným rizikom atopie a atopického ekzému v neskoršom veku [29, 30]. Dĺžka exkluzívneho dojčenia v sledovaných regiónoch Slovenska bola kratšia, ako sa odporúča, čo je nelichotivé zistenie apelujúce na primárnu prevenciu alergických ochorení. Tiež je pozoruhodný údaj z bratislavského regiónu o včasnej konzumácii kravského mlieka, ktoré je ako strava pre dojčatá nevhodné.

Štúdie uvádzajú, že priskoré podanie pevnej stravy, ako aj potravín s vysokým alergizujúcim potenciálom, môže zvýšiť riziko vzniku alergických ochorení, obzvlášť potravinovej alergie [31]. V Snine sme pozorovali skoršie zavádzanie príkrmov – 63,6 % detí dostalo prvý príkrm medzi 3.–5. mesiacom a takmer rovnaký podiel bratislavských detí (67,9 %) až po ukončenom 5. mesiaci života (p <0,01). Medzi alergikmi a nealergikmi v rámci celého súboru ani v regiónoch však neboli významné rozdiely v prvom podaní príkrmu, ani v konzumácii alergénnych potravín, s výnimkou orechov. Tie však alergici konzumovali neskôr ako nealergici. Na základe uvedených výsledkov môžeme usudzovať, že vek pri podaní prvého nemliečneho príkrmu neovplyvnil výskyt alergických ochorení v 5 rokoch u detí v našom súbore. Domnievame sa, že neskoršia konzumácia orechov u alergikov bola pravdepodobne dôsledkom nízkoalergénovej diéty v rámci sekundárnej prevencie u detí s diagnostikovaným alergickým ochorením, čo však nemôžeme jednoznačne preukázať, nakoľko nemáme k dispozícii údaje o veku pri diagnostikovaní alergie.

Záver

Na záver možno konštatovať, že výsledky našej štúdie potvrdili predchádzajúce pozorovania o vplyve rodinnej anamnézy. Kontakt s hospodárskymi zvieratami vo včasnom detstve sa ukázal ako nezávislý protektívny faktor pre vývoj alergie u detí vo veku 5 rokov. Naše pozorovania o asociácii včasnej konzumácie bielkoviny kravského mlieka a zvýšenom riziku alergie zdôrazňujú význam exkluzívneho dojčenia alebo konzumácie hypoalergénnej mliečnej formuly v prvých 4 mesiacoch života v prevencii atopickej dermatitídy u detí so zvýšeným rizikom vzniku alergie.

Štúdia bola realizovaná s finančnou podporou Národného centra pre podporu zdravia, projekt NCPZ č. 23 „Výskyt alergických ochorení u detí v predškolskom veku vo vzťahu k životnému prostrediu v SR, 2001 až 2003“ a Agentúry na podporu výskumu a vývoja, projekt „Závislosť medzi koncentráciami vybraných toxických a esenciálnych prvkov a alergickými ochoreniami u detí“ (č. APVT 21-025602).

Došlo: 29. 6. 2008

Přijato: 23. 9. 2008

MUDr. Alena Hlavatá

I. detská klinika LFUK a DFNsP

Limbová 1

833 40 Bratislava

Slovenská republika

e-mail: alenahlavata@zoznam.sk


Zdroje

1. Kučera P. Alergeny z roztočů a jejich klinický význam. Klin. Imunol. Alergol. 1998;8: 34–35.

2. Čižnár P, Reichrtová E, Palkovičová L, et al. Prenatal exposure to organochlorine compounds and allergic eczema in one year old chldren. J. Allergy Clin. Immunol. 2004;113: 65.

3. Hlavatá A, Čižnár P, Benedeková M. Environmentálne rizikové faktory vývoja atopie u detí. Čes.-slov. Pediat. 2007;12: 674–683.

4. Cooke RA, van der Veer A. Human sensitization. J. Immunol. 1916;1: 201–205.

5. Pelosi U, Porcedda G, Tiddia F, et al. The inverse association of salmonellosis in infancy with allergic rhinoconjunctivitis and asthma at school-age: a longitudinal study. Allergy 2005;60: 626–630.

6. Illi S, von Mutius E, Lau S, et al. Early childhood infectious diseases and the development of asthma up to school age: a birth cohort study. BMJ 2001;322: 390–395.

7. Riedler J, Eder W, Oberfeld G, et al. Austrian children living on a farm have less hay fever, asthma and allergic sensitization. Clin. Exp. Allergy 2000;30: 194–200.

8. Naleway AL. Asthma and atopy in rural children: is farming protective? Clin. Med. Res. 2004;2: 5–12.

9. Brussee JE, Smit HA, van Strien RT, et al. Allergen exposure in infancy and the development of sensitization, wheeze, and asthma at 4 years. J. Allergy Clin. Immunol. 2005;115: 946–952.

10. Jaakkola JJ, Jaakkola N, Piipari R, et al. Pets, parental atopy, and asthma in adults. J. Allergy Clin. Immunol. 2002;109: 784–788.

11. Tilandyová D, Uhlarová M, Samel L, et al. Incidence of pollinosis in school-age children in urban and rural areas. Čes.-slov. Pediat. 1989;44: 459–462.

12. Majkowska-Wojciechowska B, Pelka J, Korzon L, et al. Prevalence of allergy, patterns of allergic sensitization and allergy risk factors in rural and urban children. Allergy 2007;62: 1044–1050.

13. Pohunek P, Slámová A, Zvárová J, et al. Prevalence průduškového astmatu, ekzému a alergické rýmy u školních dětí v České republice. Čes.-slov. Pediat. 1999;2: 60–68.

14. Butland BK, Strachan DP, Lewis S, et al. Investigation into the increase in hay fever and eczema at age 16 observed between the 1958 and 1970 British birth cohorts. BMJ 1997;315: 717–721.

15. Strachan D, Sibbald B, Weiland S, et al. Worldwide variations in prevalence of symptoms of allergic rhinoconjunctivitis in children: the International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC). Pediatr. Allergy Immunol. 1997;8: 161–176.

16. Kulig M, Bergmann R, Klettke U, et al. Natural course of sensitization to food and inhalant allergens during the first 6 years of life. J. Allergy Clin. Immunol. 1999;103: 1173–1179.

17. Health effects of outdoor air pollution. Committee of the Environmental and Occupational Health Assembly of the American Thoracic Society. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1996;153(1): 3–50.

18. Bergmann RL, Edenharter G, Bergmann KE, et al. Socioeconomic status is a risk factor for allergy in parents but not in their children. Clin. Exp. Allergy 2000;30: 1740–1745.

19. Moffatt MF, Cookson WO. The genetics of asthma. Maternal effects in atopic disease. Clin. Exp. Allergy 1998;28 (Suppl 1): 56–61; discussion 65–66.

20. Lin S, Gomez MI, Hwang SA, et al. Self-reported home environmental risk factors for childhood asthma: a cross-sectional study of children in Buffalo, New York. J. Asthma 2008;45: 325–332.

21. Kuchta M, Spišáková E, Spišák B, et al. Passive smoking as a risk factor for allergic diseases in children. Čes.--slov. Pediat. 1989;44: 714–715.

22. Takenaka H, Zhang K, Diaz-Sanchez D, et al. Enhanced human IgE production results from exposure to the aromatic hydrocarbons from diesel exhaust: direct effects on B-cell IgE production. J. Allergy Clin. Immunol. 1995;95: 103–115.

23. von Mutius E. The influence of birth order on the expression of atopy in families: a gene-environment interaction? Clin. Exp. Allergy 1998;28: 1454–1456.

24. Douwes J, Cheng S, Travier N, et al. Farm exposure in utero may protect against asthma, hay fever and eczema. Eur. Respir. J. 2008; in press.

25. Almqvist C, Egmar AC, van Hage-Hamsten M, et al. Heredity, pet ownership, and confounding control in a population-based birth cohort. J. Allergy Clin. Immunol. 2003;111: 800–806.

26. Kull I, Almqvist C, Lilja G, Pershagen G, Wickman M. Breast-feeding reduces the risk of asthma during the first 4 years of life. J. Allergy Clin. Immunol. 2004;114: 755–760.

27. Laubereau B, Brockow I, Zirngibl A, et al. Effect of breast-feeding on the development of atopic dermatitis during the first 3 years of life – results from the GINI-birth cohort study. J. Pediatr. 2004;144: 602–607.

28. Friedman NJ, Zeiger RS. The role of breast-feeding in the development of allergies and asthma. J. Allergy Clin. Immunol. 2005;115: 1238–1248.

29. Muraro A, Dreborg S, Halken S, et al. Dietary prevention of allergic diseases in infants and small children. Part III: Critical review of published peer-reviewed observational and interventional studies and final recommendations. Pediatr. Allergy Immunol. 2004;15: 291–307.

30. Dunlop AL, Reichrtová E, Palkovičová L, et al. Environmental and dietary risk factors for infantile atopic eczema among a Slovak birth cohort. Pediatr. Allergy Immunol. 2006;17: 103–111.

31. Fiocchi A, Assa’ad A, Bahna S. Food allergy and the introduction of solid foods to infants: a consensus document. Adverse Reactions to Foods Committee, American College of Allergy, Asthma and Immunology. Ann. Allergy Asthma Immunol. 2006;97: 10–20; quiz 21, 77.

Štítky
Neonatologie Pediatrie Praktické lékařství pro děti a dorost

Článek vyšel v časopise

Česko-slovenská pediatrie

Číslo 12

2008 Číslo 12

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
nový kurz
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Léčba akutní pooperační bolesti
Autoři: doc. MUDr. Jiří Málek, CSc.

Nové antipsychotikum kariprazin v léčbě schizofrenie
Autoři: Prof. MUDr. Cyril Höschl, DrSc., FRCPsych.

Familiární transthyretinová periferní polyneuropatie
Autoři: MUDr. Radim Mazanec, Ph.D.

Diabetes mellitus a kardiovaskulární riziko, možnosti jeho ovlivnění
Autoři:

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se