Rokitanský o ateroskleróze


Rokitansky on Atherosclerosis

Karl Rokitansky (1804–1878) was the first to put forward a theory on pathogenesis of atherosclerosis. His “thrombogenic“ theory is included in his famous three-volume Manual of Pathological Anatomy. In its first edition issued in 1844 he describes the disease under the heading Excessive formation of plaques on the interior of vessels. He does not use the term “atherosclerosis“, speaking simply about a process. The description is merely macroscopic, based predominantly on lesions of the aorta. The process starts as thickening – hypertrophy and plaque formation of the vascular inner layer. The apposed pseudomembrane is composed of foreign substance of blood origin – fibrin. The pseudomembrane eventually develops into either an atheromatous process or ossification. Rokitansky accurately describes an atheromatous plaque with its lipid-rich interior, including its complications, however, he misregards plaque calcification for ossification. Although Rokitansky is aware that the disease may cause both narrowing and dilatation of a vessel, he claims that outcomes of the disease are unknown. In the third edition of Rokitansky’s textbook issued 12 years later there are already included histological drawings of the aortic intimal and medial lesions.

Key words:
Karl Rokitansky – atherosclerosis – pathogenesis – history of medicine


Autoři: I. Šteiner ;  J. Laco
Působiště autorů: Fingerlandův ústav patologie Lékařské fakulty UK a Fakultní nemocnice, Hradec Králové
Vyšlo v časopise: Čes.-slov. Patol., 44, 2008, No. 1, p. 23-24
Kategorie: Historie patologie

Souhrn

Karel Rokitanský (1804–1878) byl první, kdo formuloval patogenezi aterosklerózy. Tato „trombogenní“ teorie je obsažena v prvním vydání jeho slavné Handbuch der pathologischen Anatomie z roku 1844. Rokitanský ještě nezná název „atherosclerosis“, hovoří o excesivní tvorbě plátů ve vnitřní výstelce cév, či prostě používá termín proces. Popis změn je čistě makroskopický a vychází převážně z lézí aorty. Proces začíná přilepením cizorodé substance krevního původu (fibrinu) na výstelku cévy, se vznikem pseudomembrány. Pseudomembrána posléze přechází buď v ateromatózní proces, nebo v osifikaci. Zatímco autor přesně popisuje ateromový plát včetně jeho komplikací, mylně považuje kalcifikaci za osifikaci. I když si je Rokitanský vědom, že proces může působit jak dilataci, tak zúžení cévy, udává, že následky nemoci nejsou známy. Ve třetím vydání učebnice z r. 1856 je text doplněn i histologickými obrázky lézí intimy a médie aorty.

Klíčová slova:
Karel Rokitanský – ateroskleróza – patogeneze – historie medicíny

Asi všichni si ze svých studentských let z přednášek patologie pamatujeme, že prvé teorie o patogenezi aterosklerózy pocházejí od největších patologů 19. století Karla Rokitanského (1804–1878) a Rudolfa Virchowa (1821–1902) (3, 4).

Rokitanského teorie je obsažena v jeho slavné třídílné monografii Handbuch der speciellen pathologischen Anatomie (obr. 1.). V prvém vydání z roku 1844 je nemoc popsána na stránkách 534–548 jako Excesivní tvorba plátů ve vnitřní výstelce cév (1). Autor nemoc nenazývá „ateroskleróza“, hovoří pouze o procesu. [Název „atherosclerosis“ pochází až z roku 1904 od Marchanda.] Popis je čistě makroskopický a vychází převážně z lézí aorty.

Rokitanský na litografii z roku 1839 a titulní strana jeho monografie
Obr. 1. Rokitanský na litografii z roku 1839 a titulní strana jeho monografie

Proces začíná ztluštěním – hypertrofií a tvorbou plátů výstelky cév. Na výstelce vzniká pseudomembrána, tvořená cizorodou substancí krevního původu – fibrinem [trombogenní teorie]. Zpočátku je měkká, křehká a průsvitná, podobná rosolu, později pak mléčně bílá, neprůsvitná, podobná vařenému vaječnému bílku či chrupavce. Lze ji v lamelách odloučit a strhnout. Pláty se ztlušťují přikládáním dalších vrstev. Proces může postihovat všechny typy cév – aortu, tepny, plicnici, žíly i vlásečnice.

Pseudomembrána posléze přechází buď v ateromatózní proces, nebo v osifikaci. Rokitanský přesně popisuje ateromový plát s jeho měkkým, kašovitým centrem (vzhledu hrachového pyré) a s tuhým povrchem [dnes označovaným „vazivová čepička“]. Popisuje i komplikace plátu – rupturu, zvředovatění, krvácení a trombózu. Chybně ovšem považuje kalcifikaci za osifikaci, což je zjevně způsobeno chyběním histologického vyšetření.

Dochází i ke změnám v médii a adventicii přilehlých k plátu. V médii jde o ztukovění a degeneraci, s jejím ztenčením, vedoucím k dilataci cévy. Změny adventicie (vaskularizace, překrvení, ztluštění, jizvení) Rokitanský hodnotí jako chronický zánět, který vzniká při určitém stupni vývoje plátu.

Příčina nemoci může být jednak celková – konstituční změna krve (crasis), jednak místní – mechanické poškození cévy, dilatace její stěny či stáza krve. Rokitanský uvažuje i o úloze zánětu. Jasně však říká, že plát není výsledkem zánětu. Na druhé straně, chronický zánět adventicie  může přispívat k tvorbě plátu tím, že působí dilataci cévy se stázou krve. Považuje tedy roli zánětu za druhotnou.

Nemoc postihuje nejčastěji aortu – vzestupnou, oblouk, břišní a hrudní, a dále v sestupném pořadí a. lienalis, aa. crurales, aa. iliacae int., aa. coronariae cordis, aa. cerebri, aa. uterinae, aa. brachiales et subclaviae atd. [Je zajímavé, že v častosti postižení je břišní aorta až za vzestupnou částí a obloukem; v úvahu přichází i možnost záměny s luetickou aortitidou! Rovněž koronární tepny jsou v „žebříčku“ překvapivě dosti nízko!]. Naopak velmi zřídka se nemoc vyskytuje např. v aa. mesentericae, a. coeliaca, a. hepatica a v systému a. pulmonalis. Rokitanský považuje za projev nemoci i kameny v žilách (flebolity), vznikající při zpomalení toku krve.

Nemoc se nejčastěji vyskytuje mezi 40. a 60. rokem věku; vyšší věk disponuje k chorobě díky roztažení cév. Co se týče pohlaví, není výraznějšího rozdílu v častosti plátů.

I když si je Rokitanský vědom, že nemoc působí jak dilataci, tak zúžení cév, udává, že její následky nejsou známy. Jen spekulativně uvažuje, že postižením kapilár může způsobit suchou gangrénu – mumifikaci. [Uvědomme si však, že vztah uzávěru tepny a ischemické nekrózy byl deklarován až později, např. vztah koronární trombózy a  akutního infarktu myokardu prokázal až Herrick v roce 1912.] Rokitanský naopak správně zaznamenává, že u starých lidí je onemocnění tepen často spojeno s kalcifikací aortální chlopně. [Dnešní „senilní aortální stenóza“.]

Ve třetím vydání Rokitanského učebnice z roku 1856 (2) se popis onemocnění liší jen nepříliš; autor zjevně opouští hematogenní původ intimální pseudomembrány a přiklání se k jejímu vazivovému charakteru. V tomto vydání je již text ilustrován několika histologickými obrázky lézí intimy a médie aorty (obr. 2, 3), pohříchu nepříliš přesvědčivými.

Histologické obrazy (dřevoryty) intimálních lézí aorty. 
Vlevo nakupení jader v pseudomembráně, vpravo vazivové buňky obsahující tukové kapénky [?pěnité buňky]
Obr. 2. Histologické obrazy (dřevoryty) intimálních lézí aorty. Vlevo nakupení jader v pseudomembráně, vpravo vazivové buňky obsahující tukové kapénky [?pěnité buňky]

Médie pod ateromovým plátem – tukové kapénky (a) a zrnka hnědého pigmentu (b)
Obr. 3. Médie pod ateromovým plátem – tukové kapénky (a) a zrnka hnědého pigmentu (b)

Závěrem je možno říci, že Rokitanského teorie ve světle dnešních poznatků jistě neobstojí; pláty aterosklerózy nevznikají z nástěnných trombů. I dnes se však uznává, že organizací nástěnných trombů vytvořených na povrchu plátu může dojít k jeho růstu.

Podpořeno výzkumným záměrem MZO 00179906 MZ ČR 

Prof. MUDr. Ivo Šteiner, CSc.

Fingerlandův ústav patologie

Fakultní nemocnice

500 05  Hradec Králové

Tel.: ++420495832184

Fax: ++420495832004

e-mail: steiner@lfhk.cuni.cz


Zdroje

1. Rokitansky, C.: Handbuch der speciellen pathologischen Anatomie, I. Band. Wien, Braumüller&Seidel, 1844, s. 534-548.

2. Rokitansky, C.: Lehrbuch der pathologischen Anatomie, II. Band. Wien, Braumüller, 1856, s. 305-315.

3. Rumpler, H., Denk, H., Ottner, Ch.: Carl Freiherr von Rokitansky (1804–1878). Wien, Köln, Weimar, Böhlau Verlag, 2005, 352 ss.

4. Stefan, H., Procházková, O., Šteiner, I.: Karel Rokitanský. Lékařská fakulta UK Hradec Králové, 2005, 96 ss.

Štítky
Patologie Soudní lékařství Toxikologie

Článek vyšel v časopise

Česko-slovenská patologie

Číslo 1

2008 Číslo 1

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
nový kurz
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Léčba akutní pooperační bolesti
Autoři: doc. MUDr. Jiří Málek, CSc.

Nové antipsychotikum kariprazin v léčbě schizofrenie
Autoři: Prof. MUDr. Cyril Höschl, DrSc., FRCPsych.

Familiární transthyretinová periferní polyneuropatie
Autoři: MUDr. Radim Mazanec, Ph.D.

Diabetes mellitus a kardiovaskulární riziko, možnosti jeho ovlivnění
Autoři:

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se