19. výroční meeting Evropské společnosti dětské dermatologie (ESPD) Dubrovník 2.–4. 5. 2019


Autoři: K. Ettler;  J. Bartoňová
Působiště autorů: Klinika nemocí kožních a pohlavních LF UK a FN Hradec Králové
Vyšlo v časopise: Čes-slov Derm, 94, 2019, No. 4, p. 183-184
Kategorie: Zprávy z ciziny a kongresů

Úvod

Každoroční kongresy ESPD podávají ucelený přehled novinek v dětské dermatologii, které se využijí v klinické praxi, ale také v pregraduální i postgraduální výuce. Letos se konal v chorvatském Dubrovníku v hotelu Valamar Lacroma, který svými prostorami poskytl důstojný rámec tomuto evropskému setkání dětských dermatologů.

Odborné poznatky

Mosaicismus

Prof. Vabres (Francie) se zabýval klinicko-genetickými korelacemi mosaicismu. Základní idea spočívá v tom, že u některých vaskulárních malformací a hypertrofických (se zvětšeným objemem) fibrolipopatických syndromů jsou detekovány mutace v signálních nitrobuněčných cestách (RAS/MAPK, mTOR), které jsou dnes již ovlivňovány moderní protinádorovou léčbou (např. metastazujícího melanomu). Na rozdíl od nádorů jsou tyto mosaikové syndromy řídké, mutace bývá jednoduchá, onemocnění trvá celý život a s léčbou je potřeba začít již v dětství v nízkých dávkách. Jako příklad experimentální léčby uvedl použití PI3K inhibitoru Taselisibu (určeného na karcinom prsu, který byl stažen jako neúčinný), který vyvolával krvácení (korigované transfuzemi) a poté pokračovali podobným inhibitorem Alselisibem, který musel být ukončen (pro aseptickou meningitidu a kolitidu). Sirolimem lze blokovat mTOR dráhu. Nakonec představil syndrom MUSTARD (Vabrézeho syndrom, zatím zachyceno 7 případů) s anomáliemi zubů, těžkou myopií, asymetrické anomálie prstů, lineární hypopigmentace, MRI detekované anomálie mozku s mutací RhoA (malé GTPázy z velké rodiny Ras). Takový mosaicismus neuroektodermálních letálních mutací umožňuje přežití.

Atopická dermatitida

Prof. Pallerová (USA) souhrnně informovala o atopické dermatitidě (AD). Trpí jí 10–20 % amerických dětí, prevalence do 1 roku je 7%. Z hlediska tíže je 67 % lehčí AD, 26 % středně těžké a 7 % těžké, přičemž objevení ve vyšším věku a horší tíže znamená delší perzistenci. Mezi komorbidity patří atopické (astma, rýma, potravinová alergie) a neatopické choroby [ADHD, deprese, anxieta, sebevražedné myšlenky, epilepsie, keratokonus, katarakta, zubní poruchy, infekce kožní (impetigo, herpes, coxsakie), močové a horních cest dýchacích, pneumonie, ušní infekce, obezita a metabolické poruchy]. Silné a trvalé svědění způsobí poruchy spánku, ospalost a větší riziko nehod a poranění. Lokální léčba znamená hlavně tlumení zánětu a pruritu. Emoliencia, steroidy a inhibitory calcineurinu (TCI) jsou hlavními složkami této léčby, přičemž poslední dvě se mohou podávat také proaktivně (pravidelně intermitentně). „Black box“ u TCI měl být varováním před zvýšeným výskytem lymfomů, ale nepotvrdil se. Nicméně studie JOELLE u dětí (ne u dospělých), prokázala téměř hranici významnosti tohoto rizika pro tacrolimus (ne pro pimecrolimus). U AD bývá vyšší výskyt kontaktní alergie – 22 % AD reaguje na neniklové alergeny (z emoliencií, antiseptik – hlavně chlorhexidin, steroidy), Fragrance mix a návěvové (airborne) alergeny. Při infekcích se používají p. o. antibiotika. Význam mají bělící (bleach) koupele v 0,005% hypochloritu sodném 2krát za týden (eventuálně denně). Zlepšuje kožní bariéru, nemění mikrobiom, teprve delší užívání (2–3 měsíce) přináší užitek. Existuje riziko infekce MRSA, např. z nádobek s lokální léčbou: 53 % je bakteriálně kontaminovaných bakteriemi, přičemž 25 % s obsahem Staphylococcus aureus. Prevencí kontaminace je zejména bezdotyková aplikace, lepší konstrukce uzávěrů a po otevření uložení do chladničky. V imunopatogenezi funguje převaha Th2 profilu (jako u dospělých), která v dětství do dospělosti narůstá, Th1 je suprimována (také díky defektu CARD11). Kvalita kožní bariéry je podmíněna mutací filaggrinu (která je důležitější než jeho deficit). Promazávání kůže hned po narození má velký význam v prevenci vzniku AD v rizikových rodinách: půlroční mazání snížilo riziko o 32 % (v jiné studii až o 50 %). Používání lipidů s delším řetězcem je výhodnější. U dětí nedoporučuje provádět kožní biopsie (špatně snášejí) – lépe adhezivní stripping. Jako biomarker AD preferuje TSLP (thymický stromální lymfopoietin): když v nepostižené kůži, zvyšují se rizika AD. Velmi důležité je i složení mikrobiomu: vyšší zastoupení komenzálních (koaguláza-negativních) stafylokoků vede k produkci antimikrobiálních peptidů, které pak snižují výskyt St. aureus (proto se zkouší „transplantace“ správné flóry).

Prof. Irvine (Irsko) shrnul patofyziologii AD, zmínil „atopický pochod“ a poté se zaměřil hlavně na imunologické cíle moderní léčby. Cytokin IL-17 je zodpovědný za regulaci proteinů kožní bariéry, cytokiny Th2 profilu IL-4, IL-13 za disrupci bariéry a IL-31 za svědění. Blokace JAK/STAT signálních cest tlumí účinnost zmíněných cytokinů. Proběhly nebo probíhají studie s Dupilumabem (anti IL-4Rα), Tralokimumabem (anti IL-13), Risankizumabem (anti IL-23), Upadacitinibem a Abrocitinibem (blokace JAK), lokálně podaným Tapinarofem (blokátor AHR – arylhydrokarbonového receptoru).

Dr. Baselyová (Španělsko) uvedla, že 70 % dětí s AD trpí vážnými poruchami spánku, což výrazně snižuje kvalitu života. Druhou významnou obtíží je svědění a škrábání. Atopici mají v průběhu roku průměrně 24 dní absencí. Dopad to má i na rodiče: jsou často buzeni, klesá jejich produktivita práce, 36 % (ve srovnání se 4 % v populaci) z nich trpí depresemi. Čím vyšší tíže, tím větší vliv a také finanční dopad. Léčba zahrnuje postupy místní i celkové, přičemž se v jednotlivých zemích liší. Všude však dominují lokální kortikoidy, také pro svůj protisvědivý efekt.

Prof. Pallerová (USA) na závěr sdělila konkrétní výsledky 2 studií. S Tapinarof krémem 1% po 12 týdnech dosáhla až 60% zlepšení s nízkým výskytem nežádoucích účinků. Studie s Dupilumabem u dětí používala dávku 300 mg po 4 týdnech (resp. 200 mg po 2 týdnech). V 16. týdnu podávání dosáhlo EASI 75 u 38,1% (resp. 41,5%) a EASI 50 u 54,8 (resp. 61,0%), svědění v 50% u 40 % probandů, zlepšení kvality života, i poklesu komorbidit (rýma, astma, konjunktivitida, potravinové alergie). K nežádoucím účinkům se řadila nejvíce konjunktivitida a infekce v místě aplikace.

Prof. Sprecher (Izrael) se zabýval významem genetických vyšetření v dermatologii, zejména ve vztahu k atopické dermatitidě (AD). GWAS umožní zjišťovat rozdíly mezi zdravými a nemocnými, ale také mezi speciálními populacemi (evropskou, východoasijskou, afroamerickou a latinskoamerickou). Sekvenční analýza umožňuje přesnější vyšetření, např. filaggrinu a typ jeho mutace u ichtyózy a AD. Dovoluje např. rozlišení subtypů Nerthenova syndromu na Peeling syndrom typu B (s poruchou corneodesmosinu) a SAM syndromu (s poruchou desmogleinu 1, jehož deficience podporuje abnormální epidermální diferenciaci a zánětlivou odpověď). U Nerthenova syndromu je porucha LEKTI, který normálně inhibuje proteázy. Přebytek proteáz zvyšuje degradaci corneodesmosinu a desmogleinu 1, což vede k zeslabení adheze korneocytů a zvýšenému olupování. Převratná se zdá být koncepce poruchy CARD (caspase recruitment domain). Stejná mutace CARD14 byla zjištěna u familiární psoriázy a familiární pityriasis rubra pilaris a aktivace transkripčního faktoru NFκB, zatímco u AD se projevuje opačně. To ukazuje na příbuzný základ 3 nemocí s odlišným fenotypem.

Dětská psoriáza

Dr. Murat-Sušičová (Chorvatsko) udala prevalenci dětské psoriázy na 0,7 % (přičemž asi 30 % dospělých psoriatiků má manifestaci již v dětství). Dále od rovníku roste incidence, za 30 let (1970–2000) se zdvojnásobila. Diagnóza se stanoví z klinického vzhledu, stejně jako u dospělých převažují plakózní ložiska v predilekcích. Bývají však u dětí více v obličeji a intertriginózních místech, častěji svědí. Z komorbidit hrozí obezita (zvyšuje další rizika do budoucna), dále deprese, anxieta, artritida, uveitida, zánětlivé choroby střeva (IBD). Při léčbě je nutné zapojit rodiče a správně je informovat. V místní léčbě dominují steroidy, popř. deriváty vitaminu D3 (ne na velké plochy kvůli hyperkalcémii, občas irritují). TIM mohou pálit, vyvolávat erytém a svědění, keratolytika nepoužívat do 1 roku věku. Dehet zapáchá, provokuje folikulitidu a podobně jako anthralin zbarvuje oděv. Z lokálních retinoidů lze použít tazaroten. Fototerapie UVB 311 nm je vhodná, bath- a creme-PUVA možná, p. o. PUVA jen výjimečně. K systémové terapii je indikováno 10–20% dětí. MTX (0,2–0,7 mg/kg/týden) vyžaduje i suplementaci folátem, acitretin (0,5–1 mg/kg) vyžaduje kontroly skeletálních abnormit. CyA (3–5 mg/kg) má rychlý nástup účinku (do 2 týdnů), fumaráty (používané v SRN a Holandsku) nemají dávkování stanovené pro děti, apremilast se zatím sporadicky zkouší. V současné době jsou registrována 3 biologika pro děti: etanercept (> 6. r., od roku 2009) bez vážných nežádoucích účinků, adalimumab (> 4. r., od roku 2015 v dávce 0,8 mg/kg až do dávky 40 mg) a také ustekinumab. Infliximab není určen pro děti, ale účinkuje na pustulózu. V běhu jsou studie s ixekizumabem a secukinumabem (u dětí > 6 r.).

ZÁVĚR

Kongresu ESPD se účastní pravidelně také čeští a slovenští dermatologové. Je velikou ctí a příslibem, že uspořádáním kongresu ESPD v r. 2021 v Košicích byla pověřena paní prim. Martinásková.

Kontaktní adresa:

doc. MUDr. Karel Ettler, CSc.

e-mail: ettler@fnhk.cz


Štítky
Dermatologie Dětská dermatologie

Článek vyšel v časopise

Česko-slovenská dermatologie

Číslo 4

2019 Číslo 4

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Co je dobré vědět o IPF
nový kurz
Autoři:

Nová éra v léčbě migrény
Autoři: MUDr. Eva Medová, MUDr. Tomáš Nežádal, Ph.D.

Imunitní trombocytopenie (ITP) u dospělých pacientů
Autoři: prof. MUDr. Tomáš Kozák, Ph.D., MBA

Význam nutraceutik u kardiovaskulárních onemocnění

Pěnová skleroterapie
Autoři: MUDr. Marek Šlais

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se

VIRTUÁLNÍ ČEKÁRNA ČR Jste praktický lékař nebo pediatr? Zapojte se! Jste praktik nebo pediatr? Zapojte se!

×