Počítačem podporovaná rekonstrukce chrupu u abraze a poruchy čelistního kloubu (Kazuistické sdělení)


Computer Supported Dental Reconstruction in the Patients with Abrasion and Temporomandibular Joint Disorders (A Case Report)

Temporomandibular disorders are quiet common complaints which lead our patients to the clinicians. The most frequent troubles are pain, acoustic phenomenon, or changes on the hard dental tissues.

Before any treatment are very important all the anamnesis data, detailed occlusal analysis and plan treatment. In our case report we show step by step treatment procedure where we increased secondary lowered bite thanks to all-ceramic crowns.

Key words:
temporomandibular joint - interactive dental cross - electronic bow transfer - CAD CAM all - ceramic reconstruction - jaw relationship increase


Autoři: R. Hippmann 1;  T. Dostálová 1;  J. Zvárová 2;  M. Seydlová 1
Působiště autorů: Dětská stomatologická klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha 1;  Oddělení biomedicínské informatiky, Ústav informatiky AV ČR, Praha 2
Vyšlo v časopise: Česká stomatologie / Praktické zubní lékařství, ročník 109, 2009, 4, s. 70-73

Souhrn

Poruchy čelistního kloubu patří mezi relativně časté klinické obtíže pacientů. Nejčastěji si pacienti stěžují na bolest, zvukové fenomény, či jsou přítomny změny na tvrdých zubních tkáních. Před zahájením terapie je nutné podrobné odebrání anamnézy, pečlivá analýza stavu a stanovení léčebného plánu. V našem kazuistickém sdělení demonstrujeme postup ošetření pacienta celokeramickými korunkami, pomocí kterých jsme zvýšili sekundárně snížený skus.

Klíčová slova:
čelistní kloub - interaktivní zubní kříž - počítačový zubní oblouk - CAD-CAM celokeramická rekonstrukce - zvýšení skusu

ÚVOD

Poruchy čelistního kloubu (temporomandibular disorders–TMD) [4, 5] jsou souhrnným výrazem pro řadu klinických obtíží, které se vztahují buď k žvýkacímu svalstvu, nebo k čelistním kloubům a souvisejícím strukturám. Obecně při tomto typu onemocnění můžeme diagnostikovat následující příznaky:

  1. Bolest.
  2. Zvukové fenomény v oblasti čelistního kloubu.
  3. Vestibulokochleární symptomatologie - vertigo, tinitus.
  4. Funkční změny (změna pohyblivosti mandibuly).
  5. Svalové příznaky.
  6. Intraorální příznaky na tvrdých tkáních.
  7. Intraorální příznaky na měkkých tkáních.

Přímá souvislost mezi poruchou okluze a vznikem TMD nebyla dosud jednoznačně prokázána [3]. Porucha okluze není považována za primární příčinu TMD, ale za faktor, který zhoršuje průběh již vzniklé poruchy. Velmi často nenacházíme intraorální příznaky na tvrdých i měkkých tkáních, i když je pacient mylně přisuzuje proběhlé sanaci chrupu, např. aplikaci korunky či krátkého můstku (tab. 1).

Tab. 1. Úprava tvaru kloubních drah před a po sanaci.
Úprava tvaru kloubních drah před a po sanaci.

Intraorální příznaky jsou:

  • Viklavost zubů spojená s přetěžováním, traumatickou artikulací jednotlivých zubů nebo jejich skupiny, s rozšířením periodontální štěrbiny, osteosklerózou nebo hypercementózou.
  • Hypersenzitivita zubů z přenesené bolesti z myofasciálních příčin (m. temporalis – maxilla, m. masseter – dolní laterální úsek chrupu, venter anterior m. digastrici–dolní řezáky).
  • Nepřiměřená ztráta tvrdých zubních tkání provázená výraznými atričními fazetami se snížením čelistního vztahu až o několik milimetrů s artikulační disharmonií, zlozvyky a parafunkcemi. Ztráta skloviny a dentinu nemusí být provázena bolestí, zvukovými a funkčními fenomény. Tato skupina pacientů přichází se žádostí o rekonstrukci destruovaných neestetických abradovaných zubů, většinou ve chrupu s malou kazivostí a dokonale zdravým parodontem (obr. 1).

Stav chrupu před terapií.
Obr. 1. Stav chrupu před terapií.

TERAPIE

Vzhledem k tomu, že etiologie a patogeneze temporomandibulárních poruch není plně objasněna, je jejich diagnostika a obzvláště určení správné terapie obtížné [6]. Obecně má terapie několik fází:

1.  Analýza stavu chrupu.

  •      a)  anamnéza, zaměřená na zjištění parafunkcí (bruxismus, bruxománie, zatínání zubů),
  •      b) intra a extraorální vyšetření,
  •      c)  rtg vyšetření - ortopantomogram, tomogram kloubu,
  •      d) zhotovení studijních modelů, jejich zastavení do plně seřiditelného artikulátoru s přenosem, obličejovým obloukem a nastavením kloubních drah.

2.  Aplikace nákusné dlahy nebo provizorní fixní řešení, které zkontroluje, zda došlo k odstranění nevhodných sil, změně propriocepce i k organické přeměně tvaru kloubní dráhy [1]. Prověří rehabilitaci opěrných zón a odstraní okluzní disharmonie jednotlivých zubů.

3.  Definitivní okluzní léčba spočívá v obnovení anatomického tvaru s optimálním rozvedením sil.

Celý pracovní postup je vhodné monitorovat za pomocí exaktních, počítačem řízených pracovních postupů, jak to budeme demonstrovat v následu-jícím kazuistickém sdělení. 

KAZUISTIKA

V tomto případě jsme řešili zvýšení skusu u 29letého muže. K ošetření se dostavil hlavně pro silně abradovaný chrup v horní a dolní čelisti. Dále byla u pacienta zjištěna porucha temporomandibulárních kloubů, zatím bez subjektivních obtíží. V anamnéze lze spíše uvažovat o vrozené nedostatečně mineralizované sklovině než o klasické parafunkci (obr. 1).

Plán ošetření

Zvýšení skusu, celokeramické korunky 12, 11, 21, 22, stabilizace okluze celokeramickými korunkami na zubech 16, 26, 36, 46.

Postup ošetření

  1. Analýza chrupu, včetně zaznamenání do interaktivního zubního kříže (obr. 1, obr. 4) [7], studijní modely, ortopantomogram, tomogramy kloubu, registrace počítačovým obličejovým obloukem, analýza v artikulátoru, nastavení kloubních drah (obr. 1, obr. 2) [2].
  2. Preparace, otisk a odevzdání provizorních korunek z kompozitního plastu se zvýšením skusu o 2 mm 12, 11, 21, 22, 16, 26, 36, 46.
  3. Po 6 týdnech bez obtíží zhotovit otisk na definitivní fixní konstrukce - celokeramika, výměna studijního modelu v artikulátoru za definitivní pracovní model, zhotovení a zkouška kapniček, doplnění kapniček do anatomického tvaru korunek (obr. 3).
  4. Natmelení definitivních korunek skloionomerním cementem (obr. 4).

Tomogram TMK – poloha otevření a zavření; přenos počítačovým obličejovým obloukem a zastavení pracovních modelů do plně seřiditelného artikulátoru.
Obr. 2. Tomogram TMK – poloha otevření a zavření; přenos počítačovým obličejovým obloukem a zastavení pracovních modelů do plně seřiditelného artikulátoru.

Zvýšení skusu provizorními korunkami o 2 mm a následující zhotovení celokeramických kapen, včetně nanášení keramické hmoty.
Obr. 3. Zvýšení skusu provizorními korunkami o 2 mm a následující zhotovení celokeramických kapen, včetně nanášení keramické hmoty.

Celokeramické korunky in situ a analýza výsledku pomocí interaktivního zubního kříže.
Obr. 4. Celokeramické korunky in situ a analýza výsledku pomocí interaktivního zubního kříže.

ZÁVĚRY

Exaktně provedená analýza a terapie za pomoci počítačových technik – interaktivní zubní kříž, počítačový zubní oblouk a plně seřiditelný artikulátor, počítačový rozbor preparace CAD-CAM technikami i zhotovení korunek z frézovaného dokonale stabilního keramického materiálu – to jsou pracovní postupy, které dokonale stabilizují okluzi, umožňují esteticky provést rekonstrukci chrupu i tam, kde by méně přesné metody vedly k funkčnímu selhávání temporomandibulárního kloubu. 

Studie vznikla za podpory projektu CBI č. 1M06014 MŠMT.

MUDr. Radek Hippmann

Dětská stomatologická klinika

2. LF UK a FNM

V Úvalu 84

150 06  Praha 5-Motol


Zdroje

1. Al-Ani, Z., Davies, S., Sloan, P., Gray, R.: Change in the number of occlusal contacts following splint therapy in patients with a temporomandibular disorder (TMD). The European Journal of Prosthodontics and Restorative Dentistry, 16, 2008, 9, s. 98-103.

2. Dostálová, T., Feltlová, E., Seydlová, M., Cupal, L., Bartoňová M.: Možnosti rekonstrukce chrupu v současné klinické praxi. Progresdent, 12, 2006, 5, s. 38-47.

3. Fikácková, H., Dostálová, T., Navrátil, L., Klaschka, J.: Effectiveness of low-level laser therapy in temporomandibular joint disorders: a placebo-controlled study. Photomed Laser Surg., 25, 2007, 4, s. 297-303.

4. Fonseca, R. J.: Temporomandibular disoders. Oral and Maxillofacial Surgery, W. B. Saunders Copany, 4, 2000 s. 426.

5. Jerjes, W., Upile, T., Abbas, S., Kafas, P., Vourvachis, M., Rob, J., Mc Carthy, E., Angouridakis, N., Hopper, C.: Muscle disorders and dentition-related aspects in temporomandibular disorders: controversies in the most commonly used treatment modalities. International Archives of Medicíně, 10, 2008, 1, s. 23.

6. Wadhwa, S., Kapila, S.: TMJ disorders: future innovations in diagnostics and therapeutics. Journal of Dental Education, 72, 2008, 8, s. 930-947.

7. Zvárová, J., Dostálová, T., Hanzlíček, P., Teuberová, Z., Nagy, M., Pieš, M., Seydlová, M., Eliášová, H., Šimková, H.: Electronic health record for forensic dentistry. Methods of Information in Medicine, 4, 2008, 1, s. 8-13.

Štítky
Chirurgie maxilofaciální Ortodoncie Stomatologie

Článek vyšel v časopise

Česká stomatologie / Praktické zubní lékařství

Číslo 4

2009 Číslo 4

Nejčtenější v tomto čísle
Kurzy Podcasty Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu, se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se