Drenážní implantáty v chirurgii dětského glaukomu


Drainage Implants in Surgical Management of Pediatric Glaucoma

Purpose:
To evaluate the effectiveness and safety of glaucoma drainage implants (Molteno and Baerveldt devices) in primary and secondary childhood glaucomas refractory to conventional surgical treatments and medical therapy.

Patients and Methods:
Retrospective study included 76 children (76 eyes) younger than 18 years who underwent glaucoma drainage device (GDD) implantation in our clinic between 1990 and 2004. The mean age at time of surgery was 6.9 5.3 years (range: 4months to 17.5 years). Intraocular pressure (IOP), visual acuity, corneal diameter, axial length, intraoperative and postoperative complications and number of glaucoma medications were evaluated. Criteria for success were defined as IOP between 7 and 22 mmHg with or without glaucoma medications, no further glaucoma surgery, and the absence of visually threatening complications, no loss of light perception. Results were compared for children with primary and secondary glaucomas. The mean follow-up was 7.1 6.5 years (range: 1.6 to 15.2 years).

Results:
Mean preoperative and postoperative IOP was 33.6 11.4 mmHg and 17.1 6.5 mmHg (p 0.001), respectively. Kaplan-Meier survival analysis showed cumulative probability of success: 93% at 6 months, 91% at 1 year, 82% at 2 years, 76% at 3 years, 71% at 4 years, 67% at 5 years and 65% at six years. There was no difference between primary (n = 31 eyes) and secondary glaucoma (n = 45 eyes) patients in terms of cumulative success (p = 0.186), final IOP, number of medications, or length of follow-up. On average, the GDI surgery was successful for a mean period of 6.7 years. Fourteen eyes of 76 (18.4%) failed with these causes: 10 eyes with uncontrolled IOP, 2 eyes of retinal detachment and 2 eyes with no light perception. Statistical regression model did not show influence of gender and previous surgery. Lower age at the time of surgery was found to be associated with higher probability of treatment failure.

Conclusion:
Molteno and Baerveldt glaucoma drainage implants surgery seems to be safe and effective treatment for primary and secondary pediatric glaucoma refractive to the initial surgical procedure and medical therapy.

Key words:
glaucoma drainage implant, pediatric glaucoma, intraocular pressure, Molteno implant, Baerveldt implant


Autoři: I. Krejčířová;  R. Autrata;  J. Řehůřek
Působiště autorů: Dětská oční klinika LF MU a FN Brno, přednosta doc. MUDr. Rudolf Autrata, CSc., MBA
Vyšlo v časopise: Čes. a slov. Oftal., 65, 2009, No. 3, p. 79-86

Souhrn

Cíl:
Zhodnotit účinnost a bezpečnost glaukomových drenážních implantátů (Molteno, Baerveldt) u dětí s primárním a sekundárním glaukomem refrakterním na tradiční chirurgickou a medikamentózní léčbu.

Pacienti a metodika:
Retrospektivní studie zahrnovala 76 dětí (76 očí), které podstoupily na naší klinice v letech 1990-2004 implantaci glaukomového drenážního implantátu (GDI). Průměrný věk v době operačního zákroku byl 6,9 5,3 (4 měsíce až 17,5 roků).

Hodnotili jsme nitrooční tlak (NOT), nejlépe korigovanou zrakovou ostrost, průměr rohovky, axiální délku oka, peroperační a postoperační komplikace a množství antiglaukomové medikace. Kritéria úspěšnosti jsme stanovili jako NOT mezi 7–22 mm Hg s/bez přítomnosti antiglaukomové medikace, bez nutnosti další operace, bez komplikací ohrožující vidění nebo bez ztráty světlocitu. Výsledky byly srovnávány ve skupině dětských pacientů s primárním a sekundárním glaukomem. Průměrná doba sledování byla 7,1 6,5 roků (1,6-15,2 roků).

Výsledky:
Průměrný NOT před operací byl 33,6 11,4 mm Hg, průměrný NOT po operaci byl 17,1 6,5 mm Hg (p 0,001). Kaplanova-Meierova křivka 6letého přežití ukazuje následující procento úspěšnosti: 93 % v 6 měsících, 91 % v 1 roce, 82 % v 2 letech, 76 % ve 3 letech, 71 % ve 4 letech, 67 % v 5 letech a 65 % v 6 letech. Nebyl prokázán statisticky významný rozdíl v míře úspěšnosti (p = 0,186) ve skupině dětí s primárním (n = 31 očí) a sekundárním (n = 45 očí) glaukomem, finálním NOT, počtu antiglaukomové medikace nebo délce sledování.

V průměru byla implantace GDI úspěšná po průměrnou dobu 6,7 let. U 14 ze 76 očí (18,4 %) byla implantace hodnocena jako neúspěšná: u 10 očí pro dekompenzaci glaukomu, u 2 očí pro odchlípení sítnice a u 2 očí pro a ztrátu světlocitu. Závislost na pohlaví a na předchozích operačních zákrocích nebyla statisticky významná. Nižší věk v době implantace GDI byl spojován s vyšší pravděpodobností neúspěšnosti.

Závěr:
Na základě dosažených výsledků se glaukomové drenážní implantáty jeví jako bezpečná a účinná metoda v léčbě refrakterních dětských primárních a sekundárních glaukomů, u nichž selhaly předchozí chirurgické postupy a medikamentózní terapie.

Klíčová slova:
glaukomový drenážní implantát, dětský glaukom, nitrooční tlak, Molteno implantát, Baerveldt implantát

± 7 %) po 6 letech (p < 0,0001). Tato studie je limitovaná nerandomizovaným výběrem typu chirurgického zákroku a zahrnovala také případy se sekundárním glaukomem. V případě absence velké komparativní studie je samotná studie týkající se drenážních implantátů přínosem a umožní lepší předpověď úspěšnosti a možných komplikací.

Míra úspěšnosti v již publikovaných studiích týkající se drenážních implantátů kolísá od 50 %  do 95 %, v závislosti na kritériích úspěšnosti, typu implantátu a délce sledovacího období (9, 13, 23, 31, 39). Většina pacientů vyžaduje po operaci ještě medikamentózní terapii. Nezávisle na kritériích úspěšnosti byl zaznamenán pokles míry úspěšnosti v dlouhodobém sledování (4, 23). Beck publikoval 87% úspěšnost 2. rok po zákroku, a ta klesla na 53 % po 6 letech od implantace drenážního systému (6). Bylo zhodnoceno několik typů implantátů včetně single a double plate Molteno implantátu, Ahmed, Krupin-Schocket a Baerveldt implantátu. Srovnávat vzájemně tyto studie je velice složité pro rozdílnost v populacích pacientů, délce sledovacího období, typu užité chirurgické techniky a NOT kritéria úspěšnosti. Většina ze studií má příliš krátké sledovací období. Prodloužení jeho délky vždy vede ke snížení míry úspěšnosti.

Naše současná studie hodnotí relativně rozsáhlou skupinu dětí po implantaci glaukomového drenážního systému, s nejdelším sledovacím obdobím a dokumentuje signifikantní pokles NOT, z předoperačního 33,6 mm Hg na 17,1 mm Hg po operaci, v průměrné sledovací době 7,1 roků. Míra úspěšnosti v naší studii je 82% v 2. roce a klesá na 65 % v 6 letech. Je srovnatelná s ostatními studiemi se střední sledovací dobou hodnotícími drenážní implantáty u dětí. Nedávno byly publikovány 2 rozsáhlé studie hodnotící Baerveldt implantát v léčbě refrakterního dětského glaukomu, Budenz a spolupracovníci (9) dokumentovali ve své retrospektivní studii 62 pacientů 80% kumulativní míru úspěšnosti v 1. roce, 67% ve 2 letech. Nebyl zaznamenán významný rozdíl v míře úspěšnosti mezi pacienty s primárním a sekundárním glaukomem. Rolim de Moura a spolupracovníci (39) publikovali ve své studii 48 pacientů s mediánem sledovací doby 21 měsíců docela podobné výsledky. Míra úspěšnosti byla 90% v 1 roce, 84% ve 2 letech a 58% ve 4 letech. V obou studiích bylo selhání metody způsobeno nekontrolovatelným NOT, odchlípením sítnice nebo ztrátou světlocitu.

Kvůli nejednotnosti je velmi obtížně srovnávat míry úspěšností jednotlivých studií. Buftalmus, malá orbita, spojivkové jizvy jsou rizikové faktory operačního zákroku, které jsou nezávislé na typu GDI. Dále je problém srovnávání v tom, že výběr GDI není náhodný.

Nedávná systematická studie Honga a spolupracovníků (22) neprokázala signifikantní rozdíl mezi různými typy implantátů u dospělých pacientů. Jen jedna studie srovnávala typy implantátů u dětských pacientů. Beck a spolupracovníci (6) používali Ahmedův chlopňový implantát a Baervedt implantát u svých pacientů a neprokázali statisticky významný rozdíl v míře úspěšnosti mezi těmito dvěma typy implantátů ve skupině 32 dětí ve věku 2 let a méně s primárním vrozeným glaukomem a předchozím selhání tradičních filtračních operací (sledovací období 6 let). Volba implantátu však nebyla náhodná.

V naší studii nebyl prokázán statisticky signifikantní rozdíl v míře úspěšnosti mezi Molteno a Baerverdt implantátem. (p = 0,396).

Mezi nejčastější postoperační komplikace dokumentované v mnoha studiích patřily problémy týkající se tubovité části implantátu (drenážní kanyly) jako je retrakce, obnažení drenážní kanyly nebo její blokáda, kontakt volného konce s rohovkovým endotelem nebo kontakt drenážní kanyly s duhovkou. Kontakt drenážní kanyly s rohovkovým endotelem byl dokumentován s frekvencí kolísající od 5–20 % (9, 15, 31, 32, 39). V naší studii se tato komplikace vyskytla u 7,8 % očí. Ve většině případů se problém se vyřešil chirurgickou repozicí bez dekompenzace NOT. Větší riziko této komplikace měly děti, které byly v době glaukomové drenážní implantace ve věku 2 let a méně (6).

Co se týká komplikací typu blokády a retrakce drenážní kanyly, jsou tyto komplikace způsobeny především příliš pružnou, elastickou a tenkou korneosklerální tkání u dětských očí (23). Mezi další komplikace tohoto typu patří uzávěr vnitřního lumen drenážní kanyly sklivcem u afakických očí. Aby se předešlo této pozdní komplikaci, provádí se přední vitrektomie.

Mezi další uváděné postoperační komplikace bývají uváděny mělká přední komora a serózní ablace cévnatky. V naší studii jsme zachytili 2 případy změlčené přední komory a u 2 pacientů se objevila serózní ablace cévnatky – tyto komplikace spontánně odezněly. Uvedený výskyt komplikací je srovnatelný s ostatními studiemi (23). U dětských pacientů incidence hypotonie a mělké přední komory kolísá od 0–25 % (23). Aby se předešlo hypotonii, provádí se v některých případech dvoufázová technika implantace GDI či dočasná ligace drenážní kanyly. Tato technika se ukázala být efektivní a bezpečná ve skupině s postoperační choroidální efuzí a suprachoroidálním krvácením (8).

U 2 pacientů (2,6 %) v naší studii se objevilo odchlípení sítnice (RD), které snížilo vidění navzdory následnému chirurgického zákroku. Žádný z případů se nevyskytl dříve než 6 měsíců po operaci, a proto je vztah případů odchlípení sítnice vzhledem k implantaci GDI nejasný. Implantát byl odstraněn v obou případech, aby mohla být provedena cerkláž.

Obnažení a eroze v průběhu drenážní kanyly spojené s endoftalmitidou se v naší skupině pacientů rozvinula u 1 oka (1,3 %). Tato komplikace si vyžádala explantaci GDI.

Časné a pozdní postoperační endoftalmitidy po GDI se objevují v míře od 0-5 % (18, 20, 32). Případy s negativní kultivací byly pravděpodobněji případy vážné neinfekční zánětlivé postoperační odezvy než infekční endoftalmitida. Mladší pacienti mají tendenci k výraznější zánětlivé odezvě po implantaci GDI (16, 39, 36).

V naší skupině pacientů jsme nezaznamenali žádný případ poruchy motility. Protože bylo mnoho pacientů v preverbálním věku, mělo špatný nebo obtížně hodnotitelný vizus nebo bylo monokulárních, bylo pooperační vyšetření zaměřeno spíše na poruchy typu strabismu než na možnou diplopii. Po umístění Molteno a Baerveldt drenážního implantátu byly popsány poruchy motility bulbů (11, 33). Strabismus po GDI může být způsoben mechanickým omezením přímých či šikmých očních svalů samotným implantátem a puchýřkem nebo zadní fixační suturou indukující jizvení pod přímým svalem. Umístění glaukomového drenážního implantátu do horního temporálního kvadrantu může redukovat riziko této komplikace(23).

Pozdní pooperační zvýšení NOT se přisuzuje vytvoření cystického filtračního polštáře a v naší studii bylo pozorováno u 9 očí (11,7 %). Tato komplikace se vyskytuje u dětských glaukomů v míře od 6 % do 20 % (23), a to u různých typů GDI. Pokud dochází ke selhání filtrace doporučuje se přídatná medikamentózní terapie. Pokud medikamentózní terapie nedokáže NOT kompenzovat, může být užitečná cyklofotokoagulace nebo excize části cystického filtračního polštáře okolo těla drenážního implantátu (23).

ZÁVĚR 

Glaukomové drenážní implantáty jsou efektivní a prospěšnou metodou v léčbě refrakterního dětského glaukomu, pokud dojde k selhání předchozích tradičních operací a pokud byla předchozí medikamentózní terapie neúčinná. Jak u pacientů s primárním, tak i u pacientů se sekundárním glaukomem byla pozorována podobná míra úspěšnosti. Většina vyskytujících se komplikací spojených s GDI nejsou devastující a NOT lze upravit následným chirurgickým řešením.  

Ve formě přednášky sdělení prezentováno na České glaukomové debatě 28.3.2007 v rámci 6. Mezinárodního glaukomového sympozia v Athénách.

MUDr. Inka Krejčířová

Dětská oční klinika LF MU a FN Brno

Černopolní 9, 613 00 Brno

e-mail: ikrejcirova@fnbrno.cz


Zdroje

1. Al-Hazmi, A., Zwann, J., Awad, A. et al.: Effectiveness and complications of mitomycin C use during pediatric glaucoma surgery, Ophthalmology, 105, 1998: 1915–1920

2. Al-Hazmi, A., Awad, A., Zwaan, J. et al.: Correlation between surgical success rate and severity of congenital glaucoma, Br. J. Ophthalmol., 89, 2005:449–453

3. Anderson, DR.: Trabeculotomy compared to goniotomy for glaucoma in children, Ophthalmology, 90, 1983: 805–806

4. Ayyala, RS., Zurakowski, D., Monshizadeh, R. et al.: Comparison of double-plate Molteno and Ahmed glaucoma valve in patients with advaneed uncontrolled glaucoma, Ophthalmic. Surg. Lasers, 33, 2002: 94-101

5. Azuara-Blanco, A., Wilson, RP., Spaeth, GL. et al.: Filtration procedures supplemented with mitomycin C in the management of childhood glaucoma, Br. J. Ophthalmol., 83, 1999:151–156

6. Beck, AD., Freedman, S., Kamer, J. et al.: Aqueous shunt devices compared with trabeculectomy with mitomycin-C for children in the first two years of life, Am. J. Ophthalmol., 136, 2003: 994–1000

7. Bock, CJ., Freedman, SF., Buckley, EG., et al.: Transscleral diode laser cyclophotocoagulation for refractory pediatric glaucomas, J. Pediatr. Ophthalmol. Strabismus, 34, 1997: 235–239

8. Budenz, DL., Sakamoto, D., Eliezer, R. et al.: Two-staged Baerveldt glaucoma implant for childhood glaucoma associated with Sturge-Weber syndrome, Ophthalmology, 107, 2000: 2105–2110

9. Budenz, DL., Gedde, SJ., Brandt, JD. et al.: Baerveldt glaucoma implant in the management of refractory childhood glaucomas, Ophthalmology, 111, 2004: 2204–2210

10. Burke, IP., Bowell, R.: Primary trabeculectomy in congenital glaucoma, Br. J. Ophthalmol., 73,1989: 188–190

11. Christmann, LM., Wilson, ME.: Motility disturbances after Molteno implants, J. Pediatr. Ophthalmol. Strabismus, 29,1992: 44- 48

12. Debnath, SC., Teiehmann, KD., Salamah, K.: Trabeculectomy versus trabeculotomy in congenital glaucoma, Br. J. Ophthalmol., 74, 1989: 608–611

13. Djodeyre, MR., Penalta, Calvo, J., Abelairas, Gomez, J.: Clinical evaluation and risk factors of time to failure of Ahmed Glaucoma Valve implant in pediatric patients, Ophthalmology, 108, 2001: 614–620

14. Eid, TE., Katz, U., Spaeth, OL. et al.: Long-term effects of tube-shunt procedures on management of refractory childhood glaucomas, Ophthalmology, 104,1997: 1011–1016

15. Englert, JA., Freedman, SF., Cox, TA.: The Ahmed valve in refrac tory pediatric glaucoma, Am. J. Ophthalmol., 127, 1999: 34–42

16. Fellenbaum, PS., Sidoti, PA., Heuer, DK. et al.: Experience with the Baerveldt implant in young patients with complicated glaucomas, J. Glaucoma, 4, 1995: 91–97

17. Freedman, J., Rubin, B.: Molteno implants as a treatment for refractory glaucoma in black patiens, Arch. Ophthalmol., 109, 1991: 1417–1420

18. Freedman, SF., McCormick, K., Cox, TA.: Mitomycin C-augmented trabeculectomy with postoperative wound modulation in pediatric glaucoma. J AAPOS, 3, 1999: 117–124

19. FuIcher, T., Chan, J., Lanigan, B. et al.: Long term follow up of primary trabeculectomy for infantile glaucoma, Br. J. Ophthalmol., 80, 1996: 499–502

20. Gedde, SI., Scott, ID.,Tabandch, H. et al.: Late endophthalmitis associated with glaucoma drainage implants, Ophthalmology, 108, 2001: 1323–1327

21. Hodkin, MJ., Goldblatt, WS., Burgoyne, CF., et al.: Early clinical experience with the Baerveldt implant in complicated glaucomas, Am. J. Ophthalmol., 120, 1995: 32–40

22. Hong, CH., Arosemena, A ., Zurakowski, D. et al.: Glaucoma drainage devices: a systematic literature review and current controversies, Surv. Ophthalmol., 50, 2005: 48–60

23. Ishida, K., Mandal, AK., Netland, PA.: Glaucoma drainage implants in pediatric patients, Ophthalmol. Clin. North Am., 18, 2005: 431–442

24. Kirwan, JF., Shah, P., Khaw P.: Diode laser cyclophotocoagulation: role in the management of refractory pediatric glaucomas, Ophthalmology, 109, 2002: 316–323

25. Lloyd, MA, Sedlak, T., Heuer, DK., et al.: Clinical experience with the single-plate Molteno implant in complicated glaucomas, Update of a pilot study, Ophthalmology, 99, 1992: 679–687

26. Mandal, AK., Walton, OS., John T., et al.(1997): Mitomycin C-augmented trabeculectomy in refractory congenital glaucoma, Ophthalmology, 104, 1997: 996–1003

27. Mandal, AK., Prasat, K., Naduvilath, TJ.: Surgical results and complications of mitomycin C-augmented trabeculectomy in refractory developmental glaucoma, Ophthalmic. Surg. Lasers, 30, 1999: 473–480

28. McPherson, SD. Jr., Berry, DP.: Goniotomy vs external trabeculotomy for developmental glaucoma, Am. J. Ophthalmol., 95, 1983: 427–431

29. Mills, RP., Reynolds, A., Edmond, JM., et al.: Long-term survival of Molteno glaucoma drainage device, Ophthalmology, 103, 1996: 299–305

30. Molteno, ACB., Van Biljon, O., Aneker, E.: Two-stage insertion of glaucoma drainage implants, Trans. Ophthalmol. Soc. N Z, 31, 1979: 17–26

31. Morad, Y., Donaldson, CE., Kim, YM., et al.: The Ahmed drainage implant in the treatment of pediatric glaucoma, Am. J. Ophthalmol.,135, 2003: 821–829

32. Munoz, M., Tomey, KF., Traverso, C., et al.: Clinical experience with the Molteno implant in advanced infantile glaucoma, J. Pediatr. Ophthalmol. Strabismus, 28, 1991: 68–72

33. Munoz, M., Parrish, RK ll.: Strabismus following implantation of Baerveldt drainage devices, Arch. Ophthalmol., 111, 1993, 1: 1096–1099

34. Nesher, R., Sherwood, MB., Kass, MA., et al.: Molteno implants in children, J. Glaucoma, 1,1992: 228-232

35. Netland, PA., Walton, DS.: Glaucoma drainage implants in pediatric patients, Ophthalmic. Surg., 24,1993: 723–729

36. Pereira, MLM., Araujo, SV., Wilson, RP., et al.: Aqueous shunt for intractable glaucoma in infants, Ophthalmic. Surg. Lasers, 33, 2002: 19–29

37. Phelan, MJ., Higginbotham, EJ.: Contact transscleral Nd:YAG laser cyclophotocoagulation for the treatment of refractory pediatric glaucoma, Ophthalmic. Surg. Lasers, 26,1995: 401–403

38. Rodrigues, AM., Junior, APOD., Montezano, FT., et al.: Comparison between results of trabeculectomy in primary congenital glaucoma with and without the use of mitomycin C, J. Glaucoma, 13, 2004: 228–232

39. Rolim de Moura, C., Fraser-Bell, S., Slout, A., et al.: Experience with the Baerveldt glaucoma implant in the management of pediatric glaucoma., Am. J. Ophthalmol., 139,2005: 847–854

40. Sidoti, PA., Belmonte, SJ., Liebmann, JM., et al.: Trabeculectomy with mitomycin C in the treatment of pediatric glaucomas, Ophthalmology, 107,2000: 422–429

41. Siegner, SW., Netland, PA., Urban, RC. Jr., et al.: Clinical experience with the Baerveldt glaucoma drainage implant, Ophthalmology, 102, 1995:1298–1307

42. Sturmer, J., Broadway, DC., Hitehings, RA.: Young patient trabeculectomy. Assessment of risk factors for failure, Ophthalmology, 100, 1993: 928–939

43. Susanna, R. Jr., Nieolela, MT., Takahashi, WY.: Mitomycin C as adjunctive therapy with glaucoma implant surgery, Ophthalmic. Surg., 25, 1994: 458–462

44. Waheed, S., Ritterband, DC., Greenfield, OS., et al.: Bleb-related ocular infection in children after trabeculectomy with mitomycin C, Ophthalmology, 104, 1997: 2117–2120

Štítky
Oftalmologie

Článek vyšel v časopise

Česká a slovenská oftalmologie

Číslo 3

2009 Číslo 3

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Příběh jedlé sody
nový kurz
Autoři: MUDr. Ladislav Korábek, CSc., MBA

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se