Antikoagulační léčba u pacientů s fibrilací síní a cerebrální amyloidovou angiopatií


Vyšlo v časopise: Cesk Slov Neurol N 2018; 81(2): 155
Kategorie: Komentář ke kontroverzím

Každý z našich pacientů s cerebrální amyloidovou angiopatií (CAA) a fibrilací síní má svojí Achillovu patu. Pro většinu z nich jsou to oba stavy, pro některé je to riziko ischemie, pro jiné spíše riziko dalšího intracerebrálního krvácení. Otázkou zůstává odhalit individuální slabinu a snažit se ji ochránit.

Důvody a přesné parametry, které lze použít k selekci pacientů, které ještě lze antikoagulovat a které nikoli, byly oběma autory dobře popsány. Celkem se shodují na kontraindikování pacientů s vyšším počtem mozkových mikrokrvácení (cerebral microbleeds; CMB) než pět nebo deset v oblasti hlubokého systému perforátorů, s přítomností subkortikálních CMB a/ nebo s kortikální siderózou, tj. stavem po kortikálně lokalizovaném subarachnoidálním krvácení.

Obě kontroverze zmínily nutnost posouzení individuálního rizika ischemie a krvácení u daného individuálního pacienta. Tradičně používané systémy CHADS2-VASC a HAS-BLED nestačí, neboť neuvažují vůbec o přítomnosti CMB nebo leukoaraiotických změn při amyloidové mikroangiopatii.

Pokud chceme odhadnout riziko krvácení, tak může být možností odhadnout bazální riziko krvácení podle novějších schémat, jako je např. ABC-bleeding skóre [1], které inkorporuje bio markery a vykazuje lepší schopnost predikace krvácení. Toto riziko pak můžeme násobit známými faktory vyššího rizika pro pacienty s CMB, kdy je riziko zhruba 4× vyšší [2].

Zásadním léčebným přístupem, který většina cévních neurologů spíše neřeší, je absolutně rigorózní korekce korigovatelných faktorů krvácení. Na začátku každého intracerebrálního krvácení je nejen zdroj krvácení – amyloidovou angiopatií zasažená céva, ale i spouštěcí faktor. Spouštěčem je nejčastěji nekorigovaná hypertenze, kombinace antikoagulace s jinými léky zvyšujícími riziko krvácení (nesteroidní antirevmatika, antiagregační léky) a nadměrné pití alkoholu (více než osm drinků týdně) [3].

Klíčová je rovněž volba správné antikoagulační léčby. Většina dat o riziku krvácení u pacientů s CAA pochází z léčby warfarinem. Jak známo nová přímá antikoagulancia (NOAK) mají nejméně 50% redukci intracerebrálních krvácení oproti warfarinu, a proto by měla být jednoznačně preferována. Příznivá data o vlivu NOAK na CMB máme pro apixaban, kdy ve srovnání s aspirinem nebyl rozdíl v nárůstu počtu CMB během 1 roku léčby [4].

Pro opravdu kontraindikované pacienty zůstává možnost uzávěru ouška levé síně (left atrial appendage occlusion; LAAO). Cestu do klinické praxe si zatím v širším měřítku u nás hledá. Stále je zbytečně mnoho pacientů, kteří jsou kontraindikovaní pro antikoagulaci a neužívají žádnou medikaci. Nicméně data pro LAAO rychle narůstají. Jeho bezpečnost a efektivita byla již prokázána [5]. Poslední limitací pro ty nejrizikovější pacienty byla nutnost alespoň přechodného užívání antikoagulancií po uzávěru. Například ve studii PROTECT-AF s instrumentáriem Watchman to bylo prvních 45 dnů na kombinaci warfarinu a acetylsalicylové kyseliny [6]. V současnosti však již máme publikované kohorty pacientů, kteří byli úspěšně a bezpečně implantováni pouze na přechodné antiagregační medikaci s výhledem bez jakékoli antitrombotické léčby [7].

Poslední doplnění obou kontroverzí je, jak dále pacienta sledovat, ať už se rozhodneme stran zahájení antikoagulační léčby jakkoli. Koncept sledování klinicky asymptomatických změn pomocí opakované MR mozku se plně osvědčil v klinické praxi u RS. Myslím, že je čas stejný postup využívat i u cerebrovaskulárních pacientů. Ať už antikoagulační léčbu zahájíme nebo nikoli, doplňujeme kontrolní MR. Pokud je progrese počtu CMB, pak je jistě nutné zvážit ukončení léčby, a naopak při objevení se nových asymptomatických ischemií léčbu zahájit. Otázkou je načasování kontrolního vyšetření MR. Na našem pracovišti používáme odstup první kontroly půl roku a další pak po vždy po 1 roce.

MUDr. Aleš Tomek, Ph.D., FESO

Neurologická klinika

2. LF UK a FN Motol, Praha


Zdroje

1. Hijazi Z, Oldgren J, Lindbäck J et al. The novel biomarker-based abc (age, bio markers, clinical history)-bleed ing risk score for patients with atrial fibrillation: a derivation and validation study. Lancet 2016; 387(10035): 2302– 2311. doi: 10.1016/ S0140-6736(16)00741-8.

2. Charidimou A, Boulouis G, Shams S et al. Intracerebral haemorhage risk in microbleed-positive ischaemic stroke patients with atrial fibrillation: preliminary meta-analysis of cohorts and anticoagulation decision schema. J Neurol Sci 2017; 378: 102– 109. doi: 10.1016/ j.

jns.2017.04.042.

3. Kirchhof P, Benus si S, Kotecha D et al. 2016 esc guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with eacts. Eur Heart J 2016; 37(38): 2893– 2962. doi: 10.1093/ eurheartj/ ehw210.

4. O’Don nell M, Eikelboom J, Yusuf S et al. Effect of apixaban on brain infarction and microbleeds: averroes-mri assessment study. Am Heart J 2016; 178: 145– 150. doi: 10.1016/ j.ahj.2016.03.019.

5. Reddy VY, Gibson DN, Kar S et al. Post-approval us experience with left atrial appendage closure for stroke prevention in atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 2017;

69(3): 253– 261. doi: 10.1016/ j.jacc.2016.10.010.

6. Holmes DR, Reddy VY, Turi ZG et al. Percutaneous closure of the left atrial appendage versus warfarin therapy for prevention of stroke in patients with atrial fibrillation:

a randomised non-inferiority trial. Lancet 2009; 374(9689): 534– 542. doi: 10.1016/ S0140-6736(09)61343-X.

7. Korsholm K, Nielsen KM, Jensen JM et al. Transcatheter left atrial appendage occlusion in patients with atrial fibrillation and a high bleeding risk using aspirin alone

for post-implant antithrombotic therapy. EuroIntervention 2017; 12(17): 2075– 2082. doi: 10.4244/ EIJ-D-16-00726.

Štítky
Dětská neurologie Neurochirurgie Neurologie
Článek Editorial
Článek Ataxie

Článek vyšel v časopise

Česká a slovenská neurologie a neurochirurgie

Číslo 2

2018 Číslo 2

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Zánětlivá bolest zad a axiální spondylartritida – Diagnostika a referenční strategie
nový kurz
Autoři: MUDr. Monika Gregová, Ph.D., MUDr. Kristýna Bubová

Inhibitory karboanhydrázy v léčbě glaukomu
Autoři: as. MUDr. Petr Výborný, CSc., FEBO

Příběh jedlé sody
Autoři: MUDr. Ladislav Korábek, CSc., MBA

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se