Priame náklady na liečbu nešpecifických zápalových ochorení čreva

Souhrn

Priame náklady na liečbu nešpecifi ckých zápalových ochorení (IBD – infl am matory bowel dis ease) čreva predstavujú ekonomicky významnú spoločenskú záťaž. Podieľajú sa na nich náklady na ambulantnú a nemocničnú starostlivosť, náklady na lieky a dia gnostické metodiky, pričom podieľ týchto nákladov na celkovej záťaži sa v jednotlivých krajinách líši. Pre tvorbu stratégie na zníženie nákladov je preto potrebné poznať konkrétnu situáciu v danej krajine. Predkladaný článok uvádza prehľad najnovších štúdií zameraných na zhodnotenie výdavkov na liečbu IBD v jednotlivých krajinách a prináša návrhy možných opatrení na zníženie týchto nákladov.

Klíčová slova:

zápalové ochorenie čriev – priame náklady – zdravotná starostlivosť

Úvod

Nešpecifické zápalové ochorenia čreva (IBD – inflammatory bowel disease) sú chronickými ochoreniami postihujúcimi ľudí v rôznych vekových kategóriách, s maximom výskytu v produktívnom veku. V liečbe IBD boli za posledné 2 desaťročia dosiahnuté významné pokroky. Tieto pokroky nie je možné zužovať len na príchod nových liečiv, ale týkajú sa celkovej koncepcie proaktívneho prístupu k liečbe s optimalizáciou terapeutického postupu aj v asymptomatickom období [1]. V rámci tohto prístupu pacienti s IBD podstupujú v súčasnosti nielen pravidelné endoskopické vyšetrenia, ale medzi nevyhnutné diagnostické nástroje pribudli cross-sectional zobrazovacie metodiky, ako je magnetická rezonancia (MR) a v poslednej dobe aj sonografia [2]. Aplikácia tohto princípu liečby do každodennej praxe v spojení s novými liečivami priniesla zlepšene kvality života pacientov s IBD a viedla k zníženiu mortality, aj keď tá je stále vyššia v porovnaní s populáciou bez IBD [3–5].

V nasledujúcich riadkoch uvádzame prehľad publikovaných štúdií zaoberajúcich sa nákladmi na zdravotnú starostlivosť o IBD pacienta, ktoré boli publikované v posledných rokoch. Vzhľadom k tomu, že nepriame náklady sú zásadným spôsobom závislé od organizácie sociálnej starostlivosti v jednotlivých krajinách, sústredili sme sa pre potreby tohto prehľadu len na priame liečebné náklady.

Priame náklady na zdravotnú starostlivosť a ich rozloženie

Z hľadiska celospoločenských nákladov na zdravotnú starostlivosť patrí IBD medzi typické chronické ochorenia, ktoré sa podieľajú na nevyváženej konzumpcii verejných zdrojov. Nevyvážená konzumpcia verejných zdrojov je stav, keď malá časť populácie predstavovaná pacientami s chronickými ochoreniami spotrebováva disproporčne väčšiu časť nákladov na zdravotnú starostlivosť [6]. V nedávno publikovanej štúdii zo Spojených štátov boli na základe údajov z databázy nákladov poisťovní v rokoch 2008–2015 zo súboru 78 620 pacientov s Crohnovou chorobou (CD – Crohn’s disease) a 85 755 pacientov s ulceróznou kolitídou (UC – ulcerative colitis) vypočítané navyšujúce sa priemerné celoživotné náklady (v porovnaní s kontrolnou populáciou bez IBD) na liečbu IBD vo výške 405 496 USD. Najväčšiu časť nákladov tvorili náklady na ambulantnú starostlivosť (163 670 USD), nasledované nákladmi na hospitalizáciu (123 190 USD), nákladmi na lieky (105 142 USD) a nákladmi na urgentné ošetrenie (13 493 USD) [7].

Naopak na základe analýzy nákladov na zdravotnú starostlivosť švajčiarskej kohorty IBD pacientov v rokoch 2006–2016 predstavovali náklady na lieky najvyššiu položku. V tejto kohortovej štúdii boli vypočítané priemerné ročné náklady na zdravotnú starostlivosť pre sledovanú skupinu pacientov s CD 9 504 EUR, z čoho 6 618 EUR predstavovali náklady na lieky, nasledované nákladmi na hospitalizácie (2 188 EUR) a na poslednom mieste sa umiestnili náklady na ambulantnú starostlivosť (698 EUR) [8].

Podobné rozdelenie nákladov na zdravotnú starostlivosť je v Kanade, kde náklady na liečbu IBD sú 2× vyššie v porovnaní s populáciou bez IBD, pričom na prvom mieste boli náklady na lieky, nasledované nákladmi na hospitalizácie [9].

Na rozdiel od týchto dvoch posledných menovaných štúdií v dánskej štúdii s incepčnou kohortou 513 pacientov diagnostikovaných s IBD v rokoch 2003–2004 sledovaných v priebehu 10 rokov sa na priamych nákladoch u pacientov s CD ako aj UC najviac podieľajú náklady na hospitalizácie. V prípade CD priemerné ročné náklady na pacienta a rok tvoria 4 100 EUR zo 6 600 EUR celkových priamych nákladov, na druhom mieste sú to náklady na liečbu (súhrnne biologická a konvenčná liečba 1 026 EUR), nasledované nákladmi na diagnostické metódy (800 EUR) a nákladmi na chirurgickú liečbu (700 EUR). V prípade UC sú na druhom mieste diagnostické metódy (800 EUR) nasledované nákladmi na liečbu (súhrnne biologická a konvenčná liečba 655 EUR) [10].

Na základe uvedených štúdií publikovaných v posledných 2 rokoch analyzujúcich obdobie liečby IBD v ére biologík možno zhrnúť, že priame náklady na liečbu IBD predstavujú signifikantnú ekonomickú záťaž, pričom magnitúda tejto záťaže vykazuje výrazne geografické rozdiely. Navyše pravdepodobne v dôsledku rozdielov v organizácii zdravotnej starostlivosti a rozdielnych podmienok úhrad v jednotlivých krajinách sa líši aj podiel jednotlivých položiek na celkových nákladoch. V prípade tvorby stratégie znižovania, resp. stabilizácie nákladov do budúcna bude preto potrebné vytvoriť stratégie šité na mieru daného systému zdravotnej starostlivosti a s detailnou znalosťou dát v konkrétnej krajine.

Možnosti redukcie priamych nákladov

V porovnaní s ostatnými chronickými ochoreniami, ako je diabetes mellitus 2, chronické srdcové zlyhávanie alebo reumatoidná artritída, sú celoživotné priame náklady na zdravotnú starostlivosť o IBD pacientov signifikantne vyššie [7]. Jedným z vysvetlení tohto rozdielu je vek prvej manifestácie IBD, ktorý patrí medzi najnižšie z uvedených chronických ochorení. V uvedenej štúdii zo Spojených štátov [7] boli inkrementálne náklady vyššie vo všetkých vekových skupinách. Najväčšie rozdiely v porovnaní s kontrolnou populáciou boli u IBD pacientov diagnostikovaných v pediatrickom veku. Aj keď posledné štúdie ukazujú, že v minulom storočí pozorovaný vzostup incidencie IBD v západných krajinách sa zastavil, resp. v niektorých krajinách má aj klesajúcu tendenciu [11], prevalencia ostáva pri nezvýšenej mortalite a všeobecnom trende zvyšovania priemerného veku vysoká [4]. Vzhľadom k týmto trendom je perspektíva, že náklady na zdravotnú starostlivosť o IBD pacientov budú naďalej stúpať a budú predstavovať významnú ekonomickú záťaž aj do budúcna.

V rámci stratégie redukcie nákladov sa prvoplánovo ponúka, a zo strany regulátorov často presadzuje ako izolované opatrenie, redukcia nákladov na lieky. Hoci sú v klinickej praxi v tejto oblasti prítomné nezanedbateľné rezervy, osobitne v optimalizácii konvenčnej liečby [12,13], arbitrárne určovanie nákladových stropov na lieky preplácané zdravotnými poisťovňami vedie k nútenej participácii jednotlivca na úhrade ceny lieku, čo môže viesť k zníženiu dostupnosti liečby pre pacientov s IBD a v budúcnosti k navýšeniu nákladov v dôsledku vzniku a rozvoja komplikácií. V priebehu prvých 5 rokov liečby dochádza u približne polovice pacientov k sekundárnej strate odpovede na liečbu proti tumor nekrotizujúcemu faktoru (anti-TNF) [14], pričom u časti týchto pacientov je táto strata odpovede na podklade vývoja anti-TNF rezistencie [15]. U týchto pacientov je následne potrebná zmena na druholíniové biologikum s iným než anti-TNF mediovaným mechanizmom účinku, čo predstavuje v porovnaní s biosimilárnym anti-TNF biologikom podstatné navýšenie nákladov. Vstup biosimilárnych anti-TNF biologík preto síce predstavuje okamžité zníženie nákladov na lieky v prvolíniovej liečbe, z dlhodobého pohľadu však nepredstavuje univerzálne strategické riešenie zabezpečujúce udržateľnosť nákladov na zdravotnú starostlivosť o IBD pacientov.

Jednou z alternatív, ktoré budú potrebovať starostlivé prospektívne zhodnotenie z dlhodobého hľadiska, je včasná chirurgická intervencia. Štúdia LIR!C, ktorá porovnávala včasnú chirurgickú intervenciu s liečbou infliximabom u pacientov s nestenotizujúcim správaním CD limitovanej na 40 cm terminálneho ilea so zlyhaním konvenčnej imunosupresívnej liečby, ukázala signifikantnú redukciu nákladov v chirurgickom ramene [16] s rovnakým klinickým benefitom ako pri liečbe infliximabom [17].

V štúdiách analyzujúcich celkové priame náklady na zdravotnú starostlivosť o IBD pacientov sú diagnostické metódy analyzované len výnimočne [10], pričom sa ale z týchto limitovaných údajov javí, že predstavujú signifikantnú položku nelíšiacu sa výrazne od nákladov na liečbu. Vzhľadom k snahe limitovať radiačnú záťaž sú pri voľbe cross-sectional zobrazovacích techník uprednostňované metódy nepoužívajúce ionizačne žiarenie. Na iniciálne zobrazenie tenkého čreva sa odporúča MR enterografia [2]. Pre následné sledovanie efektu terapie a včasnú detekciu komplikácií sa v súčasnosti využíva sonografia čreva len v niektorých krajinách. Výrazne rozšírenejšou metódou sledovania je MR enterografia spojená s významne vyššími nákladmi. V posledných rokoch bolo publikovaných niekoľko štúdií validujúcich sonografiu čreva v sledovaní efektu terapie u pacientov s CD [18] so senzitivitou a špecificitou porovnateľnou s MR enterografiou [19]. V konceptuálnom poňatí sonografie čreva ako súčasti ambulantného vyšetrenia IBD pacienta špecialistom, tzv. point-of-care ultrasound [20], predstavuje sonografia čreva jednu z možností na redukciu nákladov spojených s monitoringom aktivity IBD.

Náklady na ambulantnú starostlivosť o IBD pacienta sa rôznia v závislosti od systému organizácie zdravotnej starostlivosti a osobitne v závislosti od platieb za ambulantné vyšetrenie špecialistom. V súčasnosti sú vyvíjané a úspešne testované rôzne nástroje zamerané na zníženie počtu ambulantných vyšetrení. Tieto telemedicínske nástroje kombinujú smartfónové aplikácie so štrukturovanými dotazníkmi zameranými na klinické príznaky aktivity ochorenia s niektorým laboratórnym vyšetrením realizovateľným v domácich podmienkach, ako je fekálny kalprotektín a C-reaktívny proteín. V prospektívnej, randomizovanej štúdii s 909 pacientami randomizovanými do ramena štandardnej starostlivosti vs. sledovanie pomocou telemedicínskeho nástroja (myIBDcoach) bol zaznamenaný signifikantný pokles návštev u špecialistu ako aj hospitalizácií v ramene využívajúcom telemedicínske sledovanie, pričom počty relapsov, užívania kortikosteroidov, urgentných a chirurgických vyšetrení boli počas 12mesačného sledovania v oboch ramenách rovnaké [21]. Telemedicína je sľubným nástrojom, ktorý pri zachovaní rovnakej kvality starostlivosti o IBD pacienta ako pri konvenčnom organizovaní ambulantnej starostlivosti možno prinesie značnú redukciu nákladov.

Záver

Nové terapeutické postupy, ktoré zlepšujú kvalitu života pacientov s IBD, prinášajú so sebou aj výrazné navýšenie nákladov na starostlivosť o IBD pacientov. Vzostup týchto nákladov je výsledkom sumácie viacerých faktorov. Jednak súvisí s príchodom nových molekúl, z ktorých väčšina patrí medzí biologiká s a priori vyššími výrobnými nákladmi v porovnaní s malými molekulami. Súčasne patria v niektorých krajinách medzi signifikantné položky nákladov na zdravotnú starostlivosť vyšetrovacie metódy a náklady na ambulantnú starostlivosť. Pre redukciu ekonomickej záťaže, ktorú zdravotná starostlivosť o IBD pacientov predstavuje je nevyhnutná starostlivá analýza lokálnej situácie v danej krajine, keďže tak celkové náklady ako ich jednotlivé zložky sú závislé od konkrétneho nastavenia systému zdravotnej starostlivosti. Na základe takejto lokálnej analýzy je následne možné zostaviť komplexnú stratégiu redukcie nákladov, ktorá môže zahŕňať optimalizáciu konvenčnej liečby, včasnú chirurgickú intervenciu, zvyšovanie využívania sonografie čreva ako rutinného nástroja na monitoring IBD aktivity a telemedicínu.

Doručenéd: 10. 2. 2020

Prijaté: 12. 2. 2020

doc. MUDr. Zuzana Zelinková, PhD.

Univerzitná nemocnica – Nemocnica svätého Michala, a. s.

Satinského 1/I.7770

811 08 Bratislava

Slovenská republika

zuzana.zelinkova@nsmas.sk

Konflikt záujmov: Autori deklarujú, že text článku zodpovedá etickým štandardom, bola dodržaná anonymita pacientov, a vyhlasujú, že v súvislosti s predmetom článku nemajú finančné, poradenské ani iné komerčné záujmy.

Publikačná etika: Príspevok nebol doteraz publikovaný ani nie je v súčasnosti zaslaný do iného časopisu na posúdenie. Autori súhlasí s uverejnením svojho mena a e-mailového kontaktu v publikovanom texte.

Dedikácia: Článok nie je podporený grantom ani nevznikol za podpory žiadnej spoločnosti.

Redakčná rada potvrdzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritériá pre publikácie zasielané do biomedicínskych časopisov.