Infekcie pri cirhóze pečene –  naše skúsenosti


Infections in liver cirrhosis –  our experience

Infection in cirrhotic patients is a common complication that has an impact on clinical course and prognosis. In our retrospective analysis, we evaluated 72 patients with liver cirrhosis who were hospitalized at the Department of Internal Medicine, Hospital Poprad. During hospitalization, we actively searched for infectious complications. Infectious complications were found in 37 patients (51.38%). Patients with alcoholic liver cirrhosis had a statistically significant higher incidence of infection than patients with other types of cirrhosis (p = 0.031). Fourteen patients had urinary tract infection, 11 had respiratory infection, 8 had spontaneous bacterial peritonitis, one had skin and soft tissue infection, and one had Clostridium difficile infection. Two patients had both urinary track infection and bronchopneumonia. There was no significant difference in age, gender, duration of hospitalization, or mortality between patients with infection and those without infection. Infectious complications are common in liver cirrhotic patients, especially if cirrhosis is caused by alcoholic liver disease.

Key words:
liver cirrhosis – alcoholic liver disease – infections – urinary tract infection – bronchopneumonia – spontanoues bacterial peritonitis

The authors declare they have no potential conflicts of interest concerning drugs, products, or services used in the study.

The Editorial Board declares that the manuscript met the ICMJE „uniform requirements“ for biomedical papers.

Submitted:
23. 2. 2016

Accepted:
22. 3. 2016


Autoři: L. Mihaličová 1;  Z. Bališová 1;  M. Janičko 2;  S. Dražilová 1
Působiště autorů: Oddelenie vnútorného lekárstva s JIS metabolickou, Nemocnica Poprad, a. s., Slovenská republika 1;  I. interná klinika LF UPJŠ a UN L. Pasteura Košice, Slovenská republika 2
Vyšlo v časopise: Gastroent Hepatol 2016; 70(2): 133-137
Kategorie: Hepatologie: původní práce
doi: 10.14735/amgh2016133

Souhrn

Infekcia je častou komplikáciou u pacientov s cirhózou pečene majúci vplyv na klinický priebeh a prognózu. V našej retrospektívnej analýze sme hodnotili 72 pacientov s cirhózou pečene hospitalizovaných na oddelení vnútorného lekárstva s JIS metabolickou Nemocnice Poprad. Počas hospitalizácie sme aktívne pátrali po infekčných komplikáciach. Infekčné komplikácie sme našli u 37 pacientov (51,38 %). Pacienti s alkoholovou chorobou pečene mali štatisticky signifikantne vyššiu incidenciu infekcií ako pacienti s inou príčinou cirhózy pečene (p = 0,031). Celkom 14 pacientov malo infekciu močových ciest, 11 infekciu dýchacích ciest, osem spontánnu baktériovú peritonitídu, jeden infekciu kože a mäkkých tkanív, jeden infekciu Clostridium difficile. Dvaja pacienti mali súčasne bronchopneumoniu a infekciu močových ciest. Medzi pacientami s infekciou a bez infekcie neboli štatisticky signifikantné rozdiely vo veku, pohlaví, trvaní hospitalizácie a mortalite. Infekčné komplikácie sú časté u pacientov s cirhózou pečene, hlavne vtedy, ak cirhóza je spôsobená alkoholovou chorobou pečene.

Kľúčové slová:
cirhóza pečene – alkoholová choroba pečene – infekcie – infekcia močového traktu – bronchopneumonia – spontánna baktériová peritonitída

Úvod

Cirhóza pečene je najčastejšou príčinou získanej imunodeficiencie, ktorá predstihne aj AIDS. Zároveň vzniká trvalá aktivácia imunitného systému s tvorbou zápalových mediátorov, označovaná ako CDAI (s cirhózou asociovaná imunitná dysfunkcia). Baktériové infekcie sú dia­gnostikované u 25– 47 % hospitalizovaných pa­cientov s cirhózou pečene a sú najvýznamnejšou príčinou akútnej dekompenzácie pečeňovej choroby [1]. Spôsobujú asi 25 % úmrtí u pa­cientov s cirhózou pečene. Vznik infekcie u cirhotikov ovplyvňujú viaceré faktory: malnutrícia, stupeň pokročilosti pečeňovej choroby, krvácanie do gastrointestinálneho traktu, pridružené ochorenia ako diabetes mel­litus, invazívne procedúry, nízka hladina albumínu v ascitickej tekutine a predchádzajúci atak spontán­nej baktériovej peritonitídy (SBP) [1– 3]. Najčastejšie sú močové infekcie, infekcie dýchacích ciest, SBP, spontán­na bakteriémia a infekcie mäkkých tkanív. Cieľom našej práce je zhodnotiť výskyt infekcií u pa­cientov s cirhózou pečene hospitalizovaných na oddelení vnútorného lekárstva s JIS metabolickou Nemocnice Poprad v období od 1. 1. do 31. 12. 2014, ich vplyv na dĺžku hospitalizácie a mortalitu pa­cientov s cirhózou pečene.

Vlastné pozorovanie

V období od 1. 1. do 31. 12. 2014 bolo hospitalizovaných na oddelení vnútorného lekárstva s JIS metabolickou Nemocnice Poprad 72 pa­cientov s cirhózou pečene.

Všetkým pa­cientom sme po odobratí anamnézy a fyzikálneho vyšetrenia urobili RTG hrudníka. Pri podozrení na infekt dýchacích ciest (IDC) sme odobrali materiál na kultivačné vyšetrenie spúta. Pa­cientom sme odobrali do sterilnej skúmavky moč na kultivačné vyšetrenie po dezinfekcii ústia močovej rúry roztokom hypermangánu alebo z permanentného katétra. Pa­cientom s ascitom sme pri vykonaní punkcie ascitu odobrali ascites na vyšetrenie leukocytov a kultivačné vyšetrenie. Pa­cientom sme pri febrilitách odobrali hemokultúru do Bactecu.

Dia­gnózu SBP sme stanovili podľa štandardných kritérií:

  1. více než 250 neutrofilov/ m­mv ascitickej tekutiny (v prípade nemožnosti stanoviť absolútny počet neutrofilov v ascitickej tekutine: více než 500 leukocytov/ m­m3 ascitickej tekutiny).
  2. a/ alebo pozitívna baktériová kultivácia ascitu.

Dia­gnózu infekcie dýchacích ciest sme stanovili po fyzikálnom vyšetrení a kultivačnom vyšetrení spúta. Dia­gnózu bronchopneumonie (BP) sme určili po komplexnom zhodnotení fyzikálneho vyšetrenia, RTG snímky hrudníka (vrátane tomografie) a event. kultivačného vyšetrenia spúta. Za infekciu močového traktu (UTI –  urinary tract infection) sme považovali signifikantnú bakteriúriu 105 mikroorganizmov/ ml moča. Dia­gnózu kože a mäkkých tkanív sme stanovili na základe klinického vyšetrenia. Dia­gnózu infekcie Clostridium dif­ficile (CDI) sme určili vyšetrením klostrídiového toxínu v stolici.

Ihneď po stanovení dia­gnózy sme začali antibio­tickú liečbu. V prípade dostupnosti kultivačného vyšetrenia v čase zistenia infekčnej komplikácie sme zvolili antibio­tikum (ATB) s dobrou citlivosťou na príslušný mikroorganizmus.

Pokročilosť pečeňového ochorenia bola hodnotená podľa Child-Pugh a MELD (Model For End-Stage Liver Disease) skóre.

Výsledky sú uvádzané v prípade intervalových dát ako priemer +/ –  SD a ako relatívne početnosti v prípade kategorických dát. Rozdiely v intervalových premen­ných boli testované Man­n-Whitneyho U-testom a v kategorických premen­ných χ-kvadrát testom. Pracovali sme na hladine významnosti α = 5 %, čiže hodnoty pri porovnávaní výsledkov boli považované za štatisticky signifikantné pri p < 0,05.

Baktériovú infekciu sme zistili u 37 pa­cientov, čo predstavuje 51,38 % súboru, baktériová infekcia nebola potvrdená u 35 pa­cientov, čo predstavuje 48,61 % súboru.

Charakteristika súboru pa­cientov je uvedená v tab. 1. Najčastejšou príčinou cirhózy pečene u hospitalizovaných pa­cientov bola alkoholová choroba pečene (ALD –  alcoholic liver disease). Pa­cienti s alkoholovou cirhózou pečene mali signifikantne častejšie baktériovú infekciu ako ostatní pa­cienti.

Tab. 1. Príčiny cirhózy pečene u pacientov s baktériovou infekciou a bez infekcie. Tab. 1. Causes of liver cirrhosis in patients with bacterial infection and those without infection.
Príčiny cirhózy pečene u pacientov s baktériovou infekciou a bez infekcie.
Tab. 1. Causes of liver cirrhosis in patients with bacterial infection and those without infection.
ALD – alkoholová choroba pečene

Tab. 2. Základné charakteristiky pacientov s baktériovou infekciou a bez infekcie. Tab. 2. Basic characteristics of patients with bacterial infection and those without infection.
Základné charakteristiky pacientov s baktériovou infekciou a bez infekcie.
Tab. 2. Basic characteristics of patients with bacterial infection and those without infection.
SD – směrodatná odchylka, CRP – C-reaktivní protein

Pa­cienti s infekčnou komplikáciou mali vyššie hodnoty Child-Pugh a MELD skóre pri prijatí do nemocnice. Rozdiely neboli štatisticky významné v porovnaní s pa­cientmi bez infekcie. Pa­cienti s dokázanou infekciou mali signifikantne vyššie hodnoty CRP pri prijatí na hospitalizáciu ako pa­cienti bez dokázanej infekcie. Základné charakteristiky pa­cientov s cirhózou pečene uvádzame v tab. 2.

Z 37 pa­cientov s dia­gnostikovanou baktériovou infekciou malo 14 UTI, 11 infekciu dýchacích ciest, osem SBP, jeden pa­cient mal infekciu kože a mäkkých tkanív (SSTI –  skin and soft tis­sue infection) a jeden pa­cient mal infekciu spôsobenú CDI. Dvaja pa­cienti mali súčasne BP a UTI.

U pa­cientov s UTI tvorili skupinu patogénov zachytených vo vyšetrovanom moči: Escherichia coli, Enterococ­cus faecalis, Pseudomonas aeruginosa, Proteus mirabilis, Streptococcus beta-haemolyticus skupiny B. V liečbe sme použili u deviatich pa­cientov fluorochinolóny (ciprofloxacin, norfloxacin) v monoterapii, u dvoch pa­cientov cefalosporíny 3. generácie (cefotaxim) v monoterapii, u jednoho pa­cienta chránené penicilíny (amoxicilín-klavulanát) v monoterapii a u dvoch pa­cientov fluorochinolóny (ciprofloxacin) a cefalosporíny 3. generácie (cefoperazon-sulbactam) v dvojkombinácii.

Ďalšou skupinou boli pa­cienti s infekciou dýchacích ciest vrátane broncho­pneumónie. U štyroch pa­cientov išlo o IDC, u siedmich pa­cientov BP, ďalší dvaja pa­cienti s BP mali súčasne UTI. Kultivačnými vyšetreniami boli v dýchacích cestách zachytené: Staphylo­coccus aureus, Klebsiel­la pneumoniae, Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae. U pa­cientov, ktorí nemali potvrdenú BP, sme v troch prípadoch použili fluorochinolóny (ciprofloxacin) v monoterapii a v jednom prípade cefalosporíny 3. generácie (cefotaxim) v monoterapii. Dvaja pa­cienti s BP boli liečení glykopeptidmi (vancomycin) v monoterapii, päť pa­cientov fluorochinolónmi (ciprofloxacin) a cefalosporínmi 3. generácie (cefotaxim, cefoperazon-sulbactam) v dvojkombinácii. Z pa­cientov s dvoma infekciami bol jeden pa­cient liečený dvojkombináciou fluorochinolónov a amoxicilínu-klavulanátu a jeden pa­cient karbapenémami (meropenem).

Osem pa­cientov malo SBP, všetci užívali dlhodobo inhibitory protonovej pumby (IPP). Dia­gnóza bola u všetkých pa­cientov určená na základe stanovenia počtu polymorfonukleárnych leukocytov v ascitickej tekutine, pozitívnu kultiváciu sme zistili len u jedného pa­cienta, kedy išlo o záchyt Escherichia coli. Jeden pa­cient bol liečený fluorochinolónmi (ciprofloxacin) v monoterapii, jeden pa­cient glykopeptidovými ATB (vancomycin) v monoterapii a jeden pa­cient karbapenémom (meropenem) v monoterapii. Traja pa­cienti boli liečení cefalospo­rínmi 3. generácie (cefotaxim, cefoperazon-sulbactam) a fluorochinolónmi (ciprofloxacin) v dvojkombinácii, dvaja pa­cienti glykopeptidovými ATB (vancomycin) a karbapenémom (meropenem) v dvojkombinácii.

Jeden pa­cient mal potvrdenú kolitídu asociovanú s CDI. Išlo o 62-ročného muža s cirhózou pečene v teréne ALD. Pa­cient bol na naše pracovisko prijatý prekladom z oddelenia anesteziológie a intenzívnej medicíny, kde bol pre ventilátorovú pneumóniu liečený amoxicilín-klavulanátom. Pa­cient užíval antisekrečnú liečbu, bez jasnej indikácie. Dia­gnóza CDI bola stanovená na základe klinickej prítomnosti hnačiek, anamnézy užívania ATB a pozitívneho dôkazu toxínov CDI v stolici. Bol liečený metronidazolom s dobrým efektom.

Ďalší pa­cient, 77-ročný muž s kryp­togén­nou cirhózou pečene, mal SSTI.V liečbe boli použité fluorochinolóny (ciprofloxacin) v kombinácii s amoxi­-cilín-klavulanátom.

Ďalej sme vyhodnocovali rizikové faktory vzniku infekcie u pa­cientov s cirhózou pečene, ako užívanie IPP a anamnéza varikózneho krvácania (tab. 3).

Tab. 3. Rizikové faktory infekcie u pacientov s cirhózou pečene. Tab. 3. Risk factors of infection in patients with liver cirrhosis.
Rizikové faktory infekcie u pacientov s cirhózou pečene.
Tab. 3. Risk factors of infection in patients with liver cirrhosis.
PPI – inhibitory protonové pumpy

V skupine pa­cientov s baktériovou infekciou užívalo až 23 pa­cientov IPP, pritom indikáciu na liečbu IPP sme zistili len u 12 pa­cientov. V prípade užívania IPP najčastejšie dokumentovanou indikáciou k tejto liečbe bola vredová choroba gastroduodena. U troch cirhotikov predchádzal vzniku infekcie atak varikózneho krvácania. Užívanie IPP a atak varikózneho krvácania sa neukázali ako rizikové faktory vzniku infekcie u pa­cientov s cirhózou pečene v našom súbore.

V súbore našich pa­cientov sme porovnávali priemernú dĺžku hospitalizácie a mortalitu u pa­cientov s infekčnou komplikáciou a bez nej (tab. 4). Priemerná dĺžka hospitalizácie u pa­cientov s cirhózou pečene s baktériovou infekciou bola 10 dní. V skupine pa­cientov s infekčnou komplikáciou došlo u štyroch z nich k úmrtiu, a to u troch s BP a jedného so SBP. Pa­cienti s infekčnou komplikáciou boli hospitalizovaní dlhšie ako pa­cienti bez infekcie. Rozdiel bol na hranici štatistickej významnosti, neboli prítomné štatisticky významné rozdiely v nemocničnej mortalite.

Tab. 4. Priemerná dľžka hospitalizácie a nemocničná mortalita u pacientov s cirhózou pečene. Tab. 4. Mean duration of hospitalisation and hospital mortality in patients with liver cirrhosis.
Priemerná dľžka hospitalizácie a nemocničná mortalita u pacientov s cirhózou pečene.
Tab. 4. Mean duration of hospitalisation and hospital mortality in patients with liver cirrhosis.
SD – smerodatná odchylka

Diskusia

Cirhóza pečene je ochorenie spojené s vysokou predispozíciou k vzniku baktériových infekcií [4,5]. Klinické prejavy pritom nemusia byť zreteľné, často môže mať infekcia asymp­tomatický priebeh a jej hlavným prejavom je dekompenzácia pečeňovej choroby. Preto u všetkých pa­cientov hospitalizovaných pre dekompenzáciu pečeňovej choroby je nutné aktívne po infekcii pátrať. Súčasťou tohto pátrania je okrem základného bio­chemického a hematologického vyšetrenia založenie kultivačných vyšetrení vrátane hemokultúry, realizácia zobrazovacích dia­gnostických metód (RTG hrudníka, ultrasonografie brucha), u pa­cientov s ascitom dia­gnostická paracentéza, u pa­cientov s fluidotoraxom dia­gnostická pleurálna punkcia.

Medzi najčastejšie baktériové infekčné komplikácie u pa­cientov s cirhózou pečene patria SBP, UTI, infekcie dýchacích ciest, spontán­na bakteriémie a SSTI [4,6,7]. Takéto spektrum infekcií sme zistili aj v skupine našich pa­cientov. V dia­gnostike sme sa opierali o klinické prejavy, laboratórne výsledky, výsledky kultivačných vyšetrení a zobrazovacie vyšetrovacie metódy.

V 60 % tieto infekcie môžu vzniknúť v komunitnom prostredí a v 40 % v súvislosti so zdravotnou starostlivosťou či nozokomiálne [2]. Rizikovými faktormi zvyšujúcimi možnosť vzniku infekčných komplikácií je pokročilosť pečeňového ochorenia, gastrointestinálne krvácanie, invazivita dia­gnostických a terapeutických výkonov, prekonané ataky SBP, polymorbidita pa­cientov, nízka hladina bielkoviny v ascitickej tekutine. Užívanie IPP a atak varikózneho krvácania sa neukázali ako rizikové faktory vzniku infekcie u pa­cientov s cirhózou pečene v našom súbore. Komunitné infekcie sú v 60 % spôsobené gramnegatívnymi baktériami, hlavne Escherichia coli, Klebsiel­la spp., Enterobacter spp., Pseudomonas aeruginosa [2,3]. Prevažná väčšina týchto patogénov sa uplatnila na vyvolaní baktériových komplikácií aj v našej skupine pa­cientov s cirhózou pečene. Naopak pri nozokomiálnych infekciách a infekciách asociovaných s nemocničnou starostlivosťou (HCA infekciách) začala prevažovať grampozitívna flóra, čo zrejme súvisí aj s nárastom invazívnych procedúr a profylaktickou antibio­tickou liečbou. V našej skupine pa­cientov to boli Staphylococcus aureus a Streptococcus beta-haemolyticus skupiny B. Nebezpečenstvom v poslednej dobe je vznik multirezistencie, ktorá je definovaná odolnosťou voči trom a viacerým ATB, vrátane β-laktámových ATB [5,8,9]. Jej vývoj súvisí s častým užívaním ATB, dlhodobou profylaxiou norfloxacinom, opakovanými hospitalizáciami, polymorbiditou (napr. diabetes mel­litus) [5].

Je potrebné si uvedomiť, že pa­cienti s cirhózou pečene sú sekundárne imunodeficitní a vzhľadom na prítomnosť portálnej hypertenzie sú predisponovaní k črevnému prerastaniu a baktériovej translokácii. A práve tieto procesy sú základom patogenézy vzniku baktériových infekčných komplikácií. V súčasnosti pribúdajú dôkazy o možnom negatívnom vplyve užívania antisekrečnej liečby (IPP) u pa­cientov s cirhózou pečene [10,11]. Negatívny vplyv spočíva v potenciácii baktériového prerastania, čoho dôsledkom je vyššie riziko vzniku SBP a CDI. Štúdiami bolo dokumentované, že preskripcia antisekrečnej liečby bola často bez jasne dokumentovanej indikácie [11]. Tento fakt bol zjavný aj v našej skupine pa­cientov, kde z 23 pa­cientov užívajúcich IPP bolo 11 bez jasne dokumentovanej indikácie.

Kľúčovým opatrením u cirhotikov s infekciou je včasná a od počiatku intenzívna antibio­tická liečba. Iniciálna voľba empirických ATB vychádza z typu, závažnosti a pôvodu infekcie (komunitná, HCA, nozokomiálna) a z regionálnych údajov o rezistencii ATB na infekcie. Pri komunitných infekciách ostávajú základom liečby treťogeneračné cefalosporíny, v prípadoch infekcií asociovaných so zdravotnou starostlivosťou a nozokomiálne vzniknutých sú preferované ATB zo skupiny karbapenémov, glykopetidové ATB, inhibítory betalaktamáz [12,13]. Dĺžka liečby je individuálna s výnimkou SBP, kde je odporúčaná minimálne päť­dňová antibio­tická liečba [14]. Tieto terapeutické metódy sme aplikovali aj v našich podmienkach, kde sme preferenčne použili cefalosporíny 3. generácie, a fluorochinolóny.

Preventívne ATB krytie je odpo­rúčané u pa­cientov s cirhózou pečene pri ataku gastrointestinálneho krvácania, po prekonaní epizódy SBP a u pacientov s nízkym obsahom bielkovín v ascitickej tekutine (pod 15g/ l) [14– 16]. Negatívnym následkom nadmernej ATB profylaxie je však vznik rezistentných kmeňov baktérií.

Záver

Pacienti s cirhózou pečene predstavujú vulnerabilnú populáciu s vysokým rizikom vzniku baktériových komplikácií. Tieto sú v súčasnosti akceptované ako samostatná komplikácia cirhózy pečene, pretože sa podpisujú pod mortalitu týchto pacientov.

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

Doručeno: 23. 2. 2016

Přijato: 22. 3. 2016

MUDr. Sylvia Dražilová, PhD.

Oddelenie vnútorného lekárstva s JIS metabolickou

Nemocnica Poprad, a.s.

Banícka 803/28

058 45 Poprad

Slovenská republika

drazilova.s@nemocnicapp.sk


Zdroje

1. Bruns T, Zimmermann HW, Stal­lmach A. Risk factors and outcome of bacterial infections in cirrhosis. World J Gastroenterol 2014; 20(10): 2542–2554. doi: 10.3748/wjg.v20.i10.2542.

2. Pleguezuelo M, Benitez JM, Jurado J et al. Diagnosis and management of bacterial infections in decompensated cirrhosis. World J Hepatol 2013; 5(1): 16–25. doi: 10.4254/wjh.v5.i1.16.

3. Fernández J, Acevedi Hm Castro M et al. Prevalence and risk factors of infections by multiresistant bacteria in cirrhosis: a prospective study. Hepatology 2012; 55(5): 1551–1561. doi: 10.1002/hep.25532.

4. Bunchorntavakul C, Chavalitdhamrong D. Bacterial infections other than spontaneous bacterial peritonitis in cirrhosis. World J Hepatol 2012, 4(5): 158–168. doi: 10.4254/wjh.v4.i5.158.

5. Acevedo J. Multiresistant bacterial infections in liver cir­rhosis: clinical impact and new empirical antibiotic treatment policies. World J Hepatol 2015; 7(7): 916–921. doi: 10.4254/wjh.v7.i7.916.

6. Preda CM, Ghita R, Ghita C et al. A retrospective study of bacterial infections in cirrhosis. Maedica (Buchar) 2011; 6(3): 185– 192.

7. Dražilová S, Janičko M. Infekcie pri cirhóze. Gastroenterol Prax 2015; 14(1): 31– 34.

8. Arvaniti V, D’Amico G, Fede G et al. Infections in patients with cir­rhosis increase mortality four-fold and should be used in determin­ing prognosis. Gastroenterology 2010; 139(4): 1246–1256. doi: 10.1053/j.gastro.2010.06.019.

9. Fernández Guerrero ML, González López J, Górgolas M. Infectious endocarditis in patients with cirrhosis of the liver: a model of infection in the frail patient. Eur J Clin Microbio­l Infect Dis 2010; 29(10): 1271–1275. doi: 10.1007/s10096-010-0998-8.

10. Bajaj JS, Zadvornova Y, Heuman DM et al. Association of proton pump inhibitor therapy with spontaneous bacterial peritonitis in cir­rhotic patients with ascites. Am J Gastroenterol 2009; 104(5): 1130–1134. doi: 10.1038/ajg.2009.80.

11. Deshpande A, Pasupuleti V, Thota Pet al. Acid-suppres­sive therapy is as­sociated with spontaneous bacterial peritonitis in cirrhotic patients: a meta-analysis. J Gastroenterol Hepatol 2013; 28(2): 235–242. doi: 10.1111/jgh.12065.

12. Jalan R, Fernandez J, Wiest R. Bacterial infections in cirrhosis: a position statement based on the EASL Special Conference 2013. J Hepatol 2014; 60(6): 1310–1324. doi: 10.1016/j.jhep.2014.01.024.

13. Prado V, Acevedo J, Fernández J. Bacterial infections in cirrhosis: prevention and treatment. Curr Hepatology Rep 2014; 13: 43–49.

14. European Association for the Study of the Liver. EASL clinical practice guidelines on the management of ascites, spontaneous bacterial peritonitis, and hepatorenal syndrome in cirrhosis. J Hepatol 2010; 53(3): 397–417. doi: 10.1016/j.jhep.2010.05.004.

15. Hou MC, Lin HC, Liu TT et al. Antibiotic prophylaxis after endoscopic therapy prevents rebleeding in acute variceal hemorrhage: a randomized trial. Hepatology 2004; 39(3): 746–753.

16. De Franchis R, Baveno V. Revising consensus in portal hypertension: report of the Baveno V consensus workshop on methodology of diagnosis and therapy in portal hypertension. J Hepatol 2010; 53(4): 762–768. doi: 10.1016/j.jhep.2010.06.004.

Štítky
Dětská gastroenterologie Gastroenterologie a hepatologie Chirurgie všeobecná

Článek vyšel v časopise

Gastroenterologie a hepatologie

Číslo 2

2016 Číslo 2

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Diabetická neuropatie a její léčba
nový kurz
Autoři: MUDr. Michal Dubský, Ph.D.

Mnohočetný myelom: Úvodní léčba netransplantovatelných pacientů
Autoři:

Proč v prevenci zubního kazu kartáček nestačí?
Autoři: doc. MUDr. Romana Koberová – Ivančaková, CSc.

Hypersenzitivita dentinu jako příznak poškození tvrdých zubních tkání
Autoři: MUDr. Erika Lenčová, Ph.D.

Cesta pacienta s CHOPN
Autoři: doc. MUDr. Vladimír Koblížek, Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se