Novinky a poznatky z kongresu ACR 2015


Autoři: D. Tegzová;  H. Hulejová;  V. Hrušková;  B. Stibůrková;  M. Filková;  Š. Forejtová;  H. Ciferská;  R. Bečvář;  M. Tomčík;  H. Mann;  J. Závada;  O. Růžičková;  O. Šléglová;  J. Hurňáková;  M. Olejárová
Působiště autorů: Revmatologický ústav Praha
Vyšlo v časopise: Čes. Revmatol., 24, 2016, No. 1, p. 38-47.
Kategorie: Zprávy z kongresů

Poslední výroční kongres Americké revmatologické koleje (American College of Rheumatology) se konal v listopadu 2015 v San Fransciscu ve Spojených státech. Jako tradičně se jednalo o nejvýznamnější kongres v oboru revmatologie, kterého se zúčastnilo přes 16000 účastníků z celého světa. Mezi přednášejícími byli přední světoví odborníci, zabývající se oborem revmatologie. Jednání byla jako obvykle rozdělena na část lékařskou a část určenou pro zdravotnické pracovníky. Lékařská část pak byla rozdělena na jednotlivé sekce dle oblasti zájmu, v prvé řadě tedy na sekci klinických poznatků a bazální vědu.

Bazální výzkum

(H. Hulejová, V. Hrušková)

Bylo prezentováno široké spektrum nových poznatků z různých odvětví bazálního výzkumu revmatických chorob. Organizací Emeunet byla vybrána studie na myším modelu revmatoidní artritidy (RA) zabývající se využitím inhibitoru BB-Cl-amidinu k blokaci enzymu peptidilarginin deaminázy (PAD), který je zodpovědný za citrulinaci proteinů. Myším se po léčbě BB-Cl-amidinem zlepšily klinické hodnoty, což naznačuje jeho možné využití v léčbě RA (Quirke et al., # 1034). Další vybraná práce sledovala metylace DNA v genomu dvojčat s rozdílnou aktivitou systémové sklerodermie (SSc). Zjistili, že odlišné metylace DNA mohou být zodpovědné za různorodost klinických projevů SSc a tedy i náchylnost k onemocnění (Ramos et al., # 3128). Der et al. sekvenovali RNA z renálních biopsií od pacientů s lupusovou nefritidou. Změny v genové expresi by mohly být důsledkem nebo příčinou patogeneze tohoto onemocnění, a proto by se mohly využít pro identifikaci nových léčebných cílů (Der et al.; # 1071). Dalšími oceňovanými sděleními byly přednášky od profesora Crafta z Yaleské university (USA) a dr. Sharpez z Harvardovy univerzity (USA) o pomocných T folikulárních buňkách (Tfh), které hrají roli v protilátkové odpovědi závislé na T-buňkách. U pacientů se systémovým lupus erythematodes byl zjištěn jejich zvýšený počet a korelace s aktivitou onemocnění, což naznačuje jejich možnou úlohu při autoimunitních onemocněních.

Mezi další významná témata patřily nové poznatky o mikroRNA a jejich úloze při patogenezi revmatických chorob. Většina sdělení se týkala určení funkcí mikroRNA při diferenciaci buněk (fibroblastů, osteoblastů, Th1 buněk), destrukci kloubů, dále stanovení hladin a expresí v tělních tekutinách a mononukleárních buňkách periferní krve (PBMC) či jejich využití jako biomarkerů onemocnění. Důležitým poznatkem bylo, že mikroRNA neregulují pouze translaci mRNA, ale mohou být i ligandy vázající se na endogenní receptory, jako je např. Toll-like receptor 8 (TLR8), a tím spouštět zánětlivé dráhy (Valiente et al.; # 806). Několik prací se zabývalo možností prostupu cirkulujících mikroRNA přítomných v buněčném mediu/synoviální tekutině do kultivovaných primárních synoviálních fibroblastů. Tím se potvrdilo, že mikroRNA neregulují expresi genů pouze v místě vzniku, ale i v cílových buňkách (Kim et al., # 23, Lochhead et al., # 1244, Meier et al., # 2135). V neposlední řadě byl zkoumán efekt inhibice mikroRNA-155 (miR-155) na onemocnění SLE. Deficientní myši na expresi miR-155 s indukovaným SLE měly výrazně nižší projevy onemocnění oproti kontrolním myším. Inhibice miR-155 by se tak mohla stát další možnou léčbou SLE (Leiss et al., # 1765).

K novým sdělením patřily poznatky o tzv. „netóze“ a jejím spojení s revmatickými chorobami. Netóza je proces, při kterém neutrofily uvolňují do blízkého okolí chromatin vázaný s histony, antimikrobiálními látkami a dalšími cytoplazmatickými proteiny. Je především spojována s bojem proti infekci, ale její aberantní formy souvisí s patogenezí SLE a RA díky přítomnosti citrulinovaných proteinů a její indukcí prozánětlivými cytokiny interleukinem-8 (IL-8), tumor nekrotizujícím faktorem α (TNFα) a interleukinem-17A (IL-17A). Nejzajímavější, z hlediska možného budoucího využití v klinické praxi, byly experimenty na myších s projevy RA. Inhibicí netózy pomocí tera­peutických anticitrulinových protilátek (tACPA) se myším s kolagenem indukovanou artritidou se po léčbě snížil zánět, otok i poškození kloubu, což bylo dokumentováno i snížením influxu neutrofilů na histologických řezech. tACPA protilátky by tak mohly představovat další možnou léčbu pro pacienty s RA (Chirivi et al., # 205).

Jedním ze stále aktuálních témat je sledování biomarkerů u různých revmatických chorob. Hodně prací bylo zaměřeno na S100 proteiny, které přispívají k patogenezi chronických autoimunitních zánětlivých onemocnění. Ve velké studii pacientů s RA byly porovnávány proteiny S100A12 a vaskulární endoteliální růstový faktor (VEGF) jako biomarkery aktivity onemocnění. S100A12 se ukázal jako průkaznější biomarker než VEGF u pacientů, kterým byla po dobu jednoho roku podávána biologická léčba a jeho hladiny signifikantně korelovaly s klinickými daty a ultrazvukovým vyšetřením (Nordal et al; #2). Stejně tak kalprotektin (S100A8 / 9, MRP8 / 14), nejčastěji uváděný jako citlivý ukazatel při diagnostice a monitorování terapie střevních zánětlivých onemocnění, je v posledních letech používán jako parametr aktivity kloubního postižení a může sloužit jako rutinně využívaný ukazatel relapsu onemocnění. Kalprotektin u RA koreluje s klinickými a laboratorními nálezy včetně ultrazvuku a může mít významnou úlohu při monitorování aktivity nemoci (Hurnakova et al., # 171, Hammer et al., # 549, Inciarte-Mundo et al., # 604). V poslední době je pozornost věnována také interleukinu-37 (IL-37), který má silné protizánětlivé a imunosupresivní funkce. Tento cytokin je exprimován v synoviální tkáni u pacientů s RA, ale i s OA, kde by mohl snižovat degradaci chrupavky. Plazmatické hladiny IL-37 u RA korelovaly s prozánětlivými cytokiny TNF, IL-17 a také s aktivitou onemocnění v průběhu terapie chorobu modifikujícími léky (DMARD). Cílem studií bylo zkoumat jeho terapeutické využití (van Geffen et al., # 1162, Koenders et al., # 1176). Jako další nové biomarkery byly uváděny Th17 lymfocyty, které by mohly pomoci včas diagnostikovat raná stadia RA (Kim et al., # 2695).

Genetika

(B. Stibůrková)

Výzkum skupiny T. Merrimana z Nového Zélandu (# 3166) prokázal asociaci genetických variant v genu APOA1 a APOC3 v kohortě 2 690 dnavých pacien­tů. Genový cluster A1-C3-A4 s vysokou pravděpodobností hraje zásadní roli v zánětlivé odpovědi u primární dny. Rozsáhlá metaanalýza (# 3167) v souboru 2 357 dnavých pacientů prokázala asocia­ci dny a funkčních variant v genech CARD8, IL1 B a CD14 a jejich epistatickou interakci (CARD8 a ILI1B, p = 0,005). Alela IL1B rs1143623 zvyšuje expresi IL1-b a amplifikuje negativní efekt alely CARD8 rs2043211.

Další prezentace od kolegů z Nového Zélandu, z týmu L. Stamp (# 3078), byla přednesena v sekci ACR Plenary Session III: Discovery 2015, s tématem vztahu genu ABCG2 a odpovědi na terapii alopurinolem. Urátový transportér ABCG2 je v posledních letech intenzivně studován a kauzálně spojován s hyperurikémií a primární dnou. Varianta rs2231142 (p.Q141K) snižuje sekreci urátu zhruba na polovinu a negativně ovlivňuje odpověď pacientů na allopurinol.

Allopurinolu se týká i další vybraná presentace: Na Lu (# 2109) prokázal na souboru 608 pacientů hospitalizovaných s těžkou formou allopurinolového hypersenzitivního syndromu (Steven Johnson syndrom) silnou korelaci s alelou HLA-B*5801. Frekvence této alely je nerovnoměrně rozložena mezi populacemi a 97krát zvyšuje riziko hypersenzitivní reakce na léčbu allopurinolem. Vzhledem k téměř 20 % frekvenci v asijské populaci, oproti cca 1 % u kavkazské a japonské populaci, bylo v některých asijských regionech přistoupeno k farmakogenetickému testování, což je podpořeno také doporučením ACR.

Intenzivní výzkum urátových transportérů přinesl kromě patofyziologických znalostí také nové formy hyperurikemických léčiv. A. Steinberg s kolektivem (# 2111) prezentovala vliv arhofenalátu, blokátoru urátového transportéru URAT1, na kohortě 239 subjektů. Dávka 800 mg oproti 300 mg allopurinolu signifikantně snižovala dnavé ataky (46% redukce). K. Saag s kolegy (# 2112) představil výsledky fáze III klinické studie: Lesinurad v kombinaci se standardní dávkou allopurinolu (# 1208 pacientů). N. Dalbeth s kolegy (# 2113) ukázali data z fáze III klinické studie tohoto selektivního inhibitoru urátové reabsorpce ve spojení s febuxostatem, ve skupině pacientů s tofózní dnou (324 subjektů). Výsledky konzistentně prokazují benefit této nové terapie, zejména ve spojení s inhibitory xanthin oxidázy/ dehydrogenázy.

Komorbidity u revmatoidní artritidy

(M. Filková)

Pozornost byla věnována i tématu hospitalizace a výskytu komorbidit u pacientů s RA, zejména v souvislosti s biologickou léčbou.

Skupina amerických autorů Lim et al. porovnala výskyt hospitalizací v důsledku dvou nejčastějších zánětlivých kloubních komplikací v USA – RA a dny v roce 1993 a 2011. Data z národní hospitalizační databáze prokázala výrazný pokles počtu hospitalizací v důsledku RA (z 10,9 na 3,6/ 100 000 dospělých obyvatel), zatím co se počet hospitalizací v důsledku komplikací dny zdvojnásobil (z 3,3 na 6,7/ 100 000 dospělých obyvatel). Tento trend je jistě důsledkem pokroku v léčbě pacientů s RA a rostoucí prevalence dny současně s jejím suboptimální terapií, jež z velké částí závisí na spolupráci pacienta (Lim SY, et al., #2046).

Problémem u našich pacientů je i výskyt infekce herpes zoster. Data u starší, jinak zdravé populace jasně ukazují benefit očkování živou vakcínou proti herpes zoster, která chrání po dobu 10 let. Yun et al. z amerického Birminghamu provedli retrospektivní studii (2006 – 2012), do které zařadili 46,5 % pacientů s RA, 31,7 % se psoriázou, 4,5 % se psoriatickou artritidou, 21,1 % se zánětlivým střevním onemocněním a 1,4 % s ankylozující spondylitidou bez ohledu na typ léčby. Z celkem 43 369 očkovaných pacientů bylo ve sledovaném období zaznamenáno 820 a z 86 738 neočkovaných pacientů celkem 2 265 případů infekce herpes zoster. Incidence v očkované skupině vzrostla z 0,75/ 100 paciento-roků v 1. roce po vakcinaci na 1,36 případů/100 paciento-roků 6 let po očkování, zatímco u neočkovaných byl výskyt stejný po dobu 6 let. Očkovaní pacienti měli tedy obecně nižší riziko v prvém roce (RR 0,52; 95% CI 0,45-0,61). Ochranný efekt vakcíny vymizel po 5 letech, kdy je u těchto pacientů potřebné zvážit jejich přeočkování. (Yun H, et al., # 2049).

Dosavadní klinické studie s tofacitinibem prokázaly vyšší výskyt infekce herpes zoster u takto léčených pacientů. Wintrop et al. zjistili, že z celkového počtu 6192 pacientů léčených tofacitinibem (16 839 paciento-roků) ve fázích 1–3 klinického testování mělo 636 infekci herpes zoster. Z toho 54,4 % těchto pacientů mělo začátku léčbu kortikoidy. Celkem 8,0 % pacientů ukončilo pro tuto komplikaci léčbu a 7,4 % mělo opakovaný výskyt infekce. Absoluitní většina (93,9 %) měla při první manifestaci postižen pouze 1 dermatom, nedošlo k žádnému orgánovému poškození či úmrtí. Riziko následného výskytu vážných infekcí se nelišilo u pacientů s a bez prodělaného onemocnění (HR 0,77; p = 0,172). Incidence infekce se po dobu 90 měsíční expozice tofacitinibem neměnila (Winthrop KL, et al., #2050).

Dalším diskutovaným problémem byl výskyt lymfomů u pacientů s RA v podání Hellgren et al. z Karolinska Institute. Studie z let 1998–2012 ukázala 69 případů lymfomu u 13 240 pacientů s RA, začínajících léčbu prvním biologickým lékem (75 661 paciento-roků), 241 případů z celkem 46 568 pacientů na konvenčních DMARDs (237 789 paciento-roků) a 1413 případů u 458 846 osob z obecné populace (2 890 131 paciento-roků). Jak pacienti na biologické léčbě (HR = 2,5; 95% CI 2,0 – 3,3), tak pacienti na konvenční léčbě (HR = 2,2; 95% CI 1,9–2,5) měli zvýšené riziko lymfomů oproti obecné populaci. Riziko lymfomů se u těchto 2 skupin nelišilo (HR 1,2; 95% CI 0,9–1,6) a věk nebo délka trvání léčby neměly na tento výskyt vliv. Riziko bylo mírně vyšší u mužů než u žen (HR = 1,5 vs. 1,1, p = 0,04). Tato data prokazují, že pacienti s RA mají obecně zvýšené riziko lymfomů oproti obecné populaci bez ohledu na léčbu (Hellgren K, et al., #2052).

Axiální spondyloartritidy

(Š. Forejtová)

Na kongresu byly také prezentovány některé novinky týkající se klinických aspektů a léčby axiální spondyloartritidy (SpA) (# 2940). Kolektiv autorů vedený X. Baraliakosem sledoval, jaké jsou rozdíly v efektu podávaných nesteroidních antirevmatik (NSA) mezi pacienty s neradiografickou axiální SpA (nr-axSpA) a ankylozující spondylitidou (AS). Bylo zjištěno, že ve většině klinických aspektů není rozdíl v efektu NSA u pacientů s nr-axSpA a AS. Pacienti s oběma typy SpA měli obdobnou odpověď na NSA při podávání doporučených dávek. Téměř 50 % pacientů s oběma typy axiální SpA mělo stále hodnotu BASDAI ≥ 4 i po čtyřtýdenním podávání plné dávky NSA, a tedy splnilo kritéria pro podávání NSA. Edém kostní dřeně ani hladina CRP nebyly podáváním NSA ovlivněny ani v jedné ze skupin.

Dále byly prezentovány výsledky dvouletého podávání secukinumabu na symptomy ankylozující spondylitidy (# 2896). V dvojitě slepé, placebem kontrolované studii u 371 pacientů s AS bylo prokázáno, že secukinumab podávaný v úvodní dávce 10 mg/kg intravenózně v týdnu 0,2,4 a následně podávaný v dávce 150 mg nebo 75 mg 1x/4 týdny subkutánně prokázal dobrý efekt na symptomy AS v obou dávkovacích režimech. Kritéria zlepšení ASAS 20/40 v týdnu 104 dosáhlo 79,3 %/ 64,4 % při dávce 150 mg s.c. á 4 týdny a 72,1 %/ 52,3 % při dávce 75 mg s.c. á 4 týdny. Setrvalý efekt byl prokázán ve skupině pacientů dosud neléčených inhibitory TNF, stejně jako u těch, kteří již anti-TNF terapii v minulosti dostali. Progrese skóre mSASSS během 2 let byla 0,3 jednotky v obou skupinách. Průměrná změna BASDAI byla – 3,41 ± 2,12 ve skupině léčené vyšší dávkou secukinumabu, ve skupině s nižší dávkou byla průměrná změna BASDAI – 3,04 ± 1,81.

V sekci přednášek věnované klinickým aspektům spondylartritid (SpA) byly prezentovány výsledky národní observační studie provedené ve Švédsku (# 1057). V kohortě pacientů s AS (n = 6228), psoriatickou artritidou (PsA, n = 1639) a nediferencovanou spondyloartritidou (n = 4795) byl prokázán signifikantně vyšší výskyt akutního koronárního syndromu u pacientů s AS: HR = 1,47 (1,26–1,73), PsA : HR = 1,71 (1,56–1,88) i nediferencovanou SpA: HR = 1,26 (0,98–1,62), a to v porovnání se zdravou populací (n = 262002). Riziko hluboké žilní trombózy bylo také zvýšené jak pro AS: HR = 1,52 (1,25–1,84), PsA : HR = 1,48 (1,31– 1,67) i pro nediferencovanou SpA: HR = 1,49 (1,14–1,94). Ve stejné kohortě bylo sledováno i riziko vzniku atrioventrikulárního (A-V) bloku, fibrilace síní a implantace kardiostimulátoru (# 1059). Muži s AS a nediferencovanou SpA měli více než třikrát větší riziko pro vznik A-V blokády a více než dvojnásobné riziko implantace kardiostimulátoru v porovnání se zdravými kontrolami.

Systémový lupus erythematodes

(M. Olejárová)

I přes expanzi biologické léčby do sféry systémových autoimunitních onemocnění se stále objevují zajímavé poznatky o účinnosti tradičních i nových syntetických imunosupresiv. Překvapivá data přinesla metaanalýza autorů HY Lee et al., jež porovnávala účinnost a bezpečnost terapie cyklofosfamidem (CPM), takrolimem a mykofenolátem mofetilem (MMF) u lupusové nefritidy; hodnocena byla data celkem 972 pacientů z 9 klinických studií (# 1781). Nejvyšší účinnost (dosažení kompletní a parciální remise) byla shledána u takrolimu, který byl následován MMF a CPM. Bezpečnost terapie ve smyslu rizika závažných infekcí byla rovněž nejvyšší u takrolimu. Takrolimus je evidentně vysoce účinným imunosupresivem s velmi příznivým bezpečnostním profilem, jež rozšiřuje paletu imunosupresiv vhodných pro léčbu SLE.

Velmi zajímavé výsledky přineslo sdělení autorů T. Asana et al., jež nahlíží do patogeneze neuropsychiatrického postižení u SLE (NPSLE). Autoři zjistili u pacientů s NPSLE více než stonásobně vyšší hladiny IL-6 v likvoru oproti kontrolám (SLE bez NP postižení), což svědčí pro jeho významnou úlohu při vzniku tohoto typu postižení. Vyšší hladiny v likvoru u NPSLE byly naměřeny i u C3 složky komplementu a α2-makroglobulinu, zatímco sérové hladiny obou proteinů byly ve skupinách srovnatelné. Koncentrace prozánětlivě působících látek jsou tedy nezávislé na sérových hladinách a dokládají lokální zánětlivou reakci CNS při rozvoji NPSLE (# 819).

Kolektiv kanadských vědců (K. Tselios et al., # 1792) rovněž na podkladě velmi rozsáhlé metanalýzy (celkem 101 studií) identifikoval rizikové faktory koronární choroby u nemocných se SLE. Mimo nespecifické rizikové faktory, jako je věk nad 48, mužské pohlaví, menopauza u žen, arteriální hypertenze, dyslipidemie a kouření, byly identifikovány rizikové faktory, související se SLE: aktivita onemocnění, kumulativní poškození, délka trvání nemoci, antifosfolipidové protilátky, zvýšení CRP a renální choroba. Z léků, užívaných u SLE, kardiovaskulární riziko zvyšují glukokortikoidy, snižují naopak antimalarika. Ze zobrazovacích metod má prediktivní význam pouze sonografie karotid se zhodnocením tloušťky intimy a přítomností aterosklerotických plátů.

Sjögrenův syndrom

(H. Ciferská)

Mezi jednu z hlavních souhrnných přednášek zabývajících se Sjögrenův syndrom (SjS) byla prezentace X. Marietta, jenž představil nejen patogenezi tohoto syndromu, ale také se zabýval předběžnými klasifikačními kritérii ACR/EULAR 2015 pro SS. Tato kritéria by měla v budoucnu nahradit provizorní kritéria pro SS z roku 2012 (Arthritis Care Res (Hoboken). 2012 Apr;64[4]:475–87). Nová kritéria již nepřikládají takovou váhu biopsii slinných žláz, či subjektivnímu pocitu suchosti sliznic.

L. Quartuccio et al. (# 626) prezentovala data z ročního sledování italské kohorty pacientů se SjS po ukončení dvojitě zaslepené placebem kontrolované klinické studie fáze II hodnotící efektivitu belimumabu u pacientů se SjS (BELISS). U celkem 13 pacientů byla vyhodnocena jak klinická, tak laboratorní data. Skóre ESSDAI bylo v úvodu studie 8,8 ± 6,9; v 52. týdnu 3,5 ± 3,7 při ukončení studie BELISS a následně po 12 měsících bylo skóre 7,0 ± 5,7. Byl nalezen statisticky signifikantní vzestup ESSDAI skóre byl pozorován mezi 52. týdnem a následně po roce sledování (p = 0,003).  Hladiny revmatoidního faktoru byly v úvodu studie 79,2 ± 86,1 IU/ml; v 52. týdnu 59,0,5 ± 67,7 IU/ml při ukončení studie BELISS a následně po 12 měsících bylo skóre 174,1 ± 220,3 IU/ml (p = 0,008). Výskyt lymfomu byl zaznamenán u 2 pacientů. S. Retamozo et al. (# 631) se zabývali výtěžnosti miniinvazivní biopsie slinných žláz u 189 pacientů s přítomností sicca syndromu (definovaného přítomností xerostomie, xerooftalmie, pozitivity očních testů a pozitivity scintigrafie parotických žláz). Sialoadenitida byla nalezena téměř u 80 % pacientů, ale pouze 21 % pacientů vykazovalo histologický nález kompatibilní s primárním SjS.

S. Bowman et al. (# 111) prezentovali výsledky dvojitě slepé, placebem kontrolované studie TRACTISS hodnotící vliv rituximabu na projevy primárního SjS u 133 pacientů s průměrným ESSDAI 5,7.  Bohužel tato studie zlepšení sicca symptomů SjS při terapii rituximabem neprokázala.

Mezi benefity sonografického vyšetření ­slinných žláz patří uspokojivá senzitivita a specificita v detekci nejen abnormalit v rámci SS, ale i možnost včasného záchytu maligního zvratu v této oblasti; Baldini C et al. (# 629, 2931). Byly diskutovány možnosti nového skórovacího systému hodnotícího sonografické změny v oblasti slinných žláz; Jousse-Joulin et al. (2794) a X. Zhang et al. (# 150).

Systémová sklerodermie

(R. Bečvář, M. Tomčík)

Mezi prezentacemi klinického výzkumu systémové sklerodermie (SSc) zaujala práce mezinárodního autorského kolektivu pod vedením Davy Ferdowsi věnovaná vytvoření nového indexu pro kvantifikaci orgánového poškození u této nemoci (# 828). Cílem studie bylo vytvořit index použitelný pro intervenční a observační studie. K analýze bylo použito celkem 83 bodů ze sedmi domén (orgánových systémů). V průzkumu odpovídalo 93 expertů z Austrálie, Asie, Evropy a Severní Ameriky. Na základě jejich odpovědí bylo vybráno pomocí delfské analýzy 58 bodů. Pomocí Raschova modelu bylo vyřazeno 27 bodů, a tedy zůstalo 31 bodů. Osm z těchto 31 bodů bylo vyřazeno na základě výsledků australské prospektivní kohortové studie. Jednalo se o soubor dat o 1 544 nemocných SSc, kdy zemřelo 172 pacientů (11,4 %). Univariační analýza prokázala vztah k úmrtí nemocného statistickou významnost u 16 bodů. Autoři došli k závěru, že kombinace metody konsensu a analýzy dat vedla k vytvoření indexu poškození s 16 body, který predikuje úmrtí nemocného se SSc. Je zapotřebí další práce k vytvoření zvláštního indexu pro morbiditu a k tomu je třeba externí validace těchto ukazatelů pomocí prospektivních kohortových studií.

Další zajímavá práce realizovaná mezinárodní skupinou pod vedením Antonii Valenzuely se zabývala souvislostí výskytu kalcinózy s digitálními ulceracemi a osteoporózou u nemocných SSc, kteří netrpí nadváhou (# 830). Jednalo se o multicentrickou studii organizovanou sdružením Scleroderma Clinical Trials Consortium. Do retrospektivní studie bylo zařazeno celkem 5 180 nemocných z 9 center v USA, Austrálii, Kanadě, Velké Británii, Itálii a Mexiku. Kalcinóza byla prokázána klinicky a radiograficky. Celkem 1 290 nemocných (24,4 %) mělo kalcinózu. Univariační analýza prokázala, že nemocní s kalcinózou byly většinou starší ženy a měly delší interval od dalšího projevu po Raynaudově fenoménu. Nemocní s kalcinózou měli častěji digitální ulcerace, teleangiektazie, akroosteolýzu, postižení srdce, plicní hypertenzi, postižení trávicího traktu a artritidu, ale méně často myozitidu. Osteoporóza byla častější u nemocných s kalcinózou. U nemocných s kalcinózou byly častěji zjištěny autoprotilátky proti centromerám, PM-1 a kardiolipinu, kdežto jiné specifické autoprotilátky pro SSc se vyskytovaly méně často. Multivariační analýza ukázala nejsilnější asociaci kalcinózy s digitálními ulceracemi a osteoporózou (obě p < 0,0001) a zejména u skupiny s normální nebo nižší hmotností (p < 0,004). Autoři tedy došli k závěru, že existuje významná asociace mezi kalcinózou a osteoporózou u neobézních pacientů. Tato studie by se mohla stát východiskem pro další studie zaměřené na vývoj nových léků pro tuto manifestaci SSc.

Značná část klinicky zaměřených prezentací u SSc na letošním kongresu ACR se zabývala tématem kardiovaskulárního postižení u SSc. Turečtí autoři (# 825) zkoumali prevalenci subklinické aterosklerózy u 81 pacientů se SSc a nalezli, že se vyskytuje stejně často jako u pacientů s revmatoidní artritidou a že je asociována s věkem, se zvýšenou sedimentací erytrocytů a s plicní arteriální hypertenzí (PAH). Dále autoři zdůraznili, že tradiční modely na hodnocení kardiovaskulárního rizika používané pro běžnou populaci (např. model SCORE) byly nedostatečné pro detekci populace pacientů se SSc se subklinickou aterosklerózou. Podobné nálezy demonstrovali autoři prospektivní studie u 301 pacientů se SSc ze šesti evropských center organizace EUSTAR (The European Scleroderma Trials and Research group) (# 1903), kteří pospali zvýšené riziko subklinické aterosklerózy u SSc a definovali následující potenciální rizikové faktory – věk, dyslipidémie, arteriální hypertenze – a pro SSc specifické faktory – délka, aktivita a závažnost onemocnění. Dokonce až několik skupin (# 843, 847, 1883, 2965, 2990) studovalo roli prognostických biomarkerů kardiálního postižení u SSc, jako na příklad cTnT (cardiac troponin T), HSTn (high sensitivity troponin) a NT-proBNP (N-terminal of the prohormone brain natriuretic peptide). NT-proBNP byl prezentován jako vhodný prediktivní marker tříleté a pětileté mortality u pacien­tů se SSc a dále jako užitečný marker u symptomatických i asymptomatických pacientů se SSc s kardiál­ním postižením a pacientů se špatnou prognózou ­srdečního postižení. Na druhou stranu se prokázalo, že NT-proBNP není vhodným markerem predikce rozvoje PAH u SSc. Podobně bylo i u cTnT a HSTn demonstrováno, že by se mohly stát slibnými markery subklinického kardiálního postižení a mohly by být v budoucnu používány pro stratifikaci rizik a k zahájení patřičných preventivních přístupů u pacientů se SSc se zvýšeným kardiovaskulárním rizikem. Dalším potenciálním prediktorem špatné prognózy u pacientů se SSc s kardiálním postižením se může stát i mikroskopická fibróza myokardu hodnocená pomocí magnetické rezonance (# 1892), která byla detekována až u poloviny pacientů se SSc a asociována s perfuzními defekty myokardu. Další skupina (# 1875) hodnotila prevalenci tromboembolické nemoci (TEN) ve velké kohortě 927 pacientů se SSc a nalezla až desetinásobně vyšší výskyt TEN u SSc než lze očekávat v běžné populaci. Prevalence hluboké žilní trombózy v této práci byla 1,7 % a plicní embolie 2,1 %. Hluboká žilní trombóza se vyskytovala častěji u pacientů s intersticiálním plicním postižením.

Zajímavá data z oblasti nádorového postižení u SSc přinesla analýza z kanadského registru čítajícího 1 560 pacientů se SSc (celkem téměř 5 500 paciento-roků), která zkoumala výskyt rakoviny plic u SSc (# 1902). Autoři demonstrovali výskyt rakoviny plic v 0,33 případech na 100 paciento-roků. Dále popsali kouření v anamnéze jako zásadní prediktivní faktor výskytu rakoviny plic u SSc a z dalších významných faktorů nezávislých na kouření, které byly asociovány se zvýšeným rizikem rozvoje rakoviny plic u SSc, nalezli mužské pohlaví a intersticiální plicní postižení. Další běžně opomíjené téma u SSc, deficit živin a minerálních látek, bylo zkoumáno švýcarskými autory u 176 pacientů se SSc (# 1887). Autoři nalezli deficit alespoň jednoho mikronutrientu u téměř poloviny zkoumaných pacientů (44 %). Většinou byl detekován nedostatek selenu (22 %), kyseliny listové (17 %) anebo prealbuminu (15 %). U pacientů s rozvinutou fibrózou kůže a s nižším BMI (body mass index) byl častěji nalezen deficit některého z mikronutrientů, a proto by tato skupina pacientů mohla být vhodným kandidátem pro skrínink hladin živin a minerálních látek s následnou suplementací při zjištěném deficitu.

Z bazálního výzkumu u SSc stojí za zmínku výsledky z experimentálních zvířecích modelů SSc, u kterých byla zkoumána účinnost stimulátorů solubilní guanylátcyklázy (sGC) (# 1905, 1906). Autoři prezentovaných prací demonstrovali významný účinek stimulátorů sGC na potlačení rozvoje i léčbu již etablované kožní fibrózy u různých myších experimentálních modelů SSc: u Tsk-1 (Tight skin 1) myší, u modelu bleomycinem indukované kožní fibrózy, u modelu cGvHD (sklerodermického typu chronické reakce štěpu vůči hostiteli) na kožní i gastrointestinální fibrózu a nakonec i na hojení ran u Tsk-1 myší. Autoři závěrem poznamenali, že by se tento přístup mohl stát novou modalitou u SSc v léčbě kožní a orgánové fibrózy, PAH a digitálních ulcerací. Navíc efekt stimulátorů sGC na zmírnění kožního a plicního onemocnění je analyzován v právě probíhajícím klinickém hodnocení fáze II u pacientů s časnou SSc s difuzním kožním postižením a dokonce již byla demonstrována jejich účinnost v klinických hodnoceních fáze III u idiopatické plicní hypertenze. Další elegantní studie zkoumala roli keratinocytů izolovaných z kůže pacientů se SSc (abstrakt 3004) a prokázala, že nestimulované sklerodermické keratinocyty jsou schopny aktivovat fibroblasty (tj. hlavní efektorové buňky zvýšené produkce extracelulární matrix v patogenezi fibrózy). Tento proces je nezávislý na působení hlavního profibrotického cytokinu TGFβ. Identifikace mediátorů této aktivace by rovněž mohla poskytnout nové cíle prevence rozvoje a léčby kožní a orgánové fibrózy u SSc.

Myozitidy

(H. Mann)

V poslední době se věnuje stále více pozornosti vlivu revmatických onemocnění na kvalitu života. M. Feldon et al. provedli průřezovou studii zaměřenou na srovnání kvality života amerických a kanadských nemocných s myozitidou a se zdravou populací a s nemocnými trpícími RA (281). Celkem bylo do výzkumu zařazeno 702 nemocných s dermatomyozitidou (DM), 481 s polymyozitidou (PM), 465 s myozitidou s inkluzními tělísky a 67 dospělých s juvenilní myozitidou. Průměrný věk respondentů byl 49,9 roku a trvání nemoci bylo 9,2 roku. Byl použit dotazník SF-12v2®, který na základě hodnocení 12 otázek v průběhu posledních 4 týdnů umožňuje posoudit mentální a fyzickou složku kvality života. V tomto dosud největším průzkumu byla kvalita života nemocných s myozitidou nižší ve srovnání se zdravou populací i s nemocnými s RA. Mezi nejzávažnější projevy myozitidy patří postižení plic. A. Schiffenbauer et al. (# 285) zkoumali vliv kouření na riziko intersticiálního plicního postižení (ILD) ve skupině 186 nemocných s DM a 250 s PM. U bělochů (70 % z celkového počtu nemocných) byla prokázána pozitivní asociace mezi kouřením a přítomností ILD (OR 1,79; 95 % CI 1,07–2,98, p = 0,025), v této skupině bylo také kouření asociováno s vyšším rizikem přítomnosti anti-Jo-1 autoprotilátek (OR 2,4; 95% CI 1,31–4,4; p = 0,004). K posouzení progrese ILD u nemocných s myozitidou se běžně užívá spirometrické vyšetření. M. Blom et al. (# 294) hledali odpověď na otázku, jak velká meziroční změna ventilačních parametrů je spojena s horší prognózou. Na základě údajů ze skupiny 121 prospektivně sledovaných nemocných s myozitidou a ILD (86 % mělo antisyntetázový syndrom) zjistili, že pro účely klinických hodnocení je nejvhodnějším parametrem hodnocení meziroční relativní změny FVC o 10–15 %. Relativní nebo absolutní změny DLCO neměly prediktivní význam. N. Sharma et al. (# 288) zjišťovali odpověď ILD na léčbu u jednotlivých podskupin nemocných s myozitidou. Dvacet tři z celkem 54 neodpovědělo na konvenční imunosupresivní léčbu, riziko rezistence bylo vyšší u nemocných s DM ve srovnání s PM. Z 20 nemocných, kteří neměli dostatečnou odpověď na předchozí léčbu, došlo u 95 % ke zlepšení ILD a u 75 % ke zlepšení myozitidy po nasazení přípravku takrolimus. Toto imunosupresivum se tedy jeví jako vhodná volba pro nemocné s myozitidou a ILD rezistentní na léčbu. V rámci kongresu ACR byly prezentovány výsledky klinického hodnocení ARTEMIS (Abatacept Treatment in Polymyositis and Dermatomyositis; # 2361). Do tohoto multicentrického hodnocení bylo zařazeno celkem 20 nemocných (9 DM, 11 PM) po selhání léčby glukokortikoidy a alespoň jedním imunosupresivem, z nichž 8 (47 % ze 17 analyzovaných nemocných) dosáhlo definice zlepšení po šesti měsících léčby. V dosažení odpovědi na léčbu nebyl významný rozdíl mezi diagnózami ani podle pohlaví. U 17 nemocných, kteří dokončili sledování, došlo k významnému zlepšení svalové síly, snížení svalové aktivity onemocnění a zlepšení kvality života nemocných. Byly zaznamenány tři závažné nežádoucí účinky, které nebyly dávány do souvislosti se studijní léčbou.

Dna

(J. Závada)

V oblasti novinek v diagnostice a monitoraci dny pomocí zobrazovacích metod bylo prezentováno několik zajímavých prací. J. Lee et al. (# 239) testovala diagnostickou přesnost výpočetní tomografie s duální energií (dual energy computed tomography; DECT) u pacientů, kteří také absolvovali ultrazvukové vyšetření (UZ) a ultrazvukem naváděnou aspiraci synoviální tekutiny k detekci urátových krystalů. Z 61 pacientů s podezřením na dnu byla aspirace kloubní tekutiny úspěšná u 40/61 (66 %) pacientů a přítomnost urátových krystalů byla potvrzena u 28 pacientů. Pozitivní UZ nález byl u 60/61 pacientů (98 %), 26/61 mělo pozitivní nález jak na UZ, tak na DECT, zatímco 34/61 mělo pozitivní pouze UZ nález. Riziko falešně negativního DECT nálezu bylo vyšší u pacientů s kratším trváním onemocnění a vyšším body mass indexem.

D. Modjinou et al. (# 1224) srovnával přínos tří vyšetřovacích metod – výpočetní tomografie s duál­ní energií (DECT), ultrazvukového vyšetření (UZ), a mechanického měření kaliperem na redukci tofózního poškození u pacienta léčeného 13 infuzemi peglotikázy. I když všechny metody byly informativní, příliš dobře spolu nekorelovaly. Zajímavým zjištěním bylo, že velikost tofů fluktuovala, některé se i přechodně mírně zvětšily. Navíc vyšetření pomocí DECT naznačilo, že některá urátová depozita se zcela resorbovala, i když na původním místě těchto tofů přetrvávaly měkko-tkáňové rezistence (zřejmě z vazivové tkáně, ale již bez obsahu urátových krystalů).

N. Dalbeth et al. (# 2110) zkoumali vliv brzkého zahájení léčby febuxostatem oproti placebu na strukturální poškození primárně postiženého kloubu u pacientů s časnou dnou. Strukturální progrese byla hodnocena pomocí běžného RTG vyšetření s využitím modifikovaného skóre podle Sharpa a van der Heide (mSvdH), a také pomocí magnetické rezonance s využitím skóre RAMRIS. Po až dvouletém sledování nebyl mezi pacienty léčenými febuxostatem nebo placebem žádný rozdíl oproti vstupnímu vyšetření při hodnocení mSvdH skóre rukou a nohou, ani ve skóre RAMRIS pro posouzení erozí a kostního edému primárně postiženého kloubu. Rozdíl mezi skupinami byl ale zjištěn ve skóre RAMRIS pro synovitidu, která regredovala statisticky signifikantně významněji u pacientů léčených febuxostatem opeori placebu po jednoletém (p = 0,025) i dvouletém (p < 0,001) sledování.

Sapsford et al. (# 1334) studovali souvislosti mezi tofózním postižení a přítomnosti erozí u 92 pacien­tů s tofózní dnou. MTP klouby nohy byly skórovány stran erozivního postižení pomocí RTG (skóre mSvdH) a každý klouby byl také vyšetřen CT a DECT stran přítomnosti tofózních a urátových depozit a jejich rozsahu. RTG eroze byly zjištěny u 28 % kloubů a CT tofus u 49 % kloubů a DECT tofus u 18 % kloubů. CT tofus přiléhal k 75 % všech RTG erozí a DECT tofus k 65 % všech RTG erozí. Autoři se proto domnívají, že vzhledem k úzkému topografickému mezi urátovou a měkkotkáňovou složkou tofů a erozemi se tofy kauzálně podílejí na vzniku erozí u pacientů se dnou.

Osteoporóza

(O. Růžičková)

V přehledných přednáškách byla zrekapitulována obecná doporučení diagnostiky a léčby, tak jak jsou uvedena i v našich národních doporučeních. Velmi zajímavá byla např. metaanalýza A. Onishiho et al., věnovaná lidskému parathormon v prevenci a léčbě glukokortikoidy indukované osteoporózy (# 357). I když glukokortikoidy indukovaná osteoporóza (GIOP) představuje nejčastější příčinu sekundární osteoporózy, její účinná léčba je stále nepokořenou výzvou. Bisfosfonáty (BP) jsou v současnosti stále doporučovány pro prevenci a léčbu GIOP v mnoha mezinárodních doporučeních, nicméně část pacientů však netoleruje žádný z dostupných BP, navíc inhibují BP kostní resorpci, zatímco primárním etiologickým momentem vzniku GIOP je útlum kostní formace. Lidský parathormon (hPTH) stimuluje právě kostní novotvorbu, proto by měl být v prevenci i léčbě GIOP mnohem účinnější oproti BP. Autoři použili data ze tří odlišných databází (cochranská databáze, Medline a Embase) a přehled publikovaných studií v letech 1966–2014. Celkově bylo hodnoceno 595 pacientů, ženy tvořily 52,7 %, průměrný věk byl 56,7 let. Nebylo možné vyhodnotit data týkající se obratlových zlomenin, protože v jedné studii srovnávající hPTH oproti BP nebyly zaznamenány žádné zlomeniny, v další studii se vyskytlo méně obratlových zlomenin v hPTH skupině než v BP p = 0,004, zatímco výskyt nevertebrálních fraktur byl obdobný p = 0,36. Pacienti léčení hPTH měli mnohem vyšší nárůst BMD v oblasti bederní páteře (3,77 %) a také menší výskyt nežádoucích účinků. hPTH se tedy i na základě této metaanalýzy jeví účinnější v prevenci a léčbě GIOP než BP.

Další prací, která se zabývala GIOP byla longitudinální kohortová studie 1x týdně podávaného teriparatidu, deenosumabu a bisfosfonátů v prevenci obratlových zlomenin u GIOP autorů H. Oshima et al. (# 357). Účinnost jedenkrát týdně podávaného teriparatidu (56,5 ug, wTPTD) a denosumabu (DMAB) jako silných antiosteoporotických léků již byla prokázána, avšak potvrzení účinnosti v prevenci osteoporotických fraktur u GIOP zatím ­chybí. V průběhu jednoho roku sledovali kohortu 223 pacientů, z toho 196 žen se systémovým onemocněním pojiva (průměrný věk 65 let, trvání choroby 11 let, celková dávka prednisolonu 25 g, průměrná denní dávka 6,4 mg). Kostní denzita BMD v oblasti bederní páteře byla měřena na přístroji Lunar 3030. Prevalentní obratlová zlomenina byla přítomna u 103 pacientů (46 %). Bisfosfonáty BP byly podávány 149 pacientům, wTPTD 53 pacientům a DMAB 21 pacientům. Vstupní BMD bylo obdobné u všech léčených skupin, denní dávka glukokortikoidu byla signifikantně vyšší u skupiny léčené wTPTD (10 mg) oproti zbývajícím skupinám (6,0 mg). Nové obratlové zlomeniny byly zaznamenány u 24 (16 %) BP skupiny, 2 (4 %) DMAB skupiny a 2 (10 %) wTPTD skupiny. Z výsledků této práce vyplývá, že wTPTD a DMAB by mohly být mnohem účinnější v prevenci obratlových zlomenin u pacientů léčených glukokortikoidy než BP.

V poslední době často diskutovaným problémem jsou nežádoucí účinky dlouhodobé léčby BP a denosumabem. Výskytu osteonekrózy čelisti (ONJ) u postmenopauzálních žen léčených denosumabem nebo BP se věnovala práce autorů F. Xue F et al. (# 348). Autoři použili data z několika registrů US Medicare, Optum, Skandinávský národní registr, ve kterých identifikovali postmenopauzální ženy s diagnózou osteoporózy (PMO), osteoporotickou frakturou nebo s předepsanou antiosteoporotickou léčbou. Celkově bylo identifikováno 2 561 119 žen s PMO. Četnost výskytu ONJ (95 % Cl) na 100 000 paciento-roků zde byla v Medicare 40, v Optum 27, v Dánsku 37, v Norsku 17, ve Švédsku 25. Deskriptivní analýza dat Medicare ukázala, že riziko ONJ je v populaci postmenopauzálních žen velmi nízké a není ovlivněno léčbou. Počet případů v ostatních databázích vyloučil významnou souvislost rizika ONJ s léčbou denosumabem. K potvrzení bude třeba dalších prospektivních dat.

Jedním z preparátů, které jsou stále předmětem pouze klinických hodnocení, je i odanacatib (ODN), selektivní perorální inhibitor kathepsinu K.  Poslední výsledky u postmenopauzálních žen s osteoporózou byly prezentovány v práci autorů K.G. Saag et al. (# 343). ODN významně redukuje riziko zlomenin a vede k progresivnímu nárůstu BMD v oblasti bederní páteře i celkového femuru oproti placebu. V minulosti byl prezentován výskyt závažných nežádoucích účinků; hlavní kardiovaskulární události byly vyrovnané, numericky však bylo více CMP ve skupině ODN. V prezentované rozsáhlé studii bylo randomizováno 16 713 žen ze 387 center ve 40 zemích. Redukce rizika zlomeniny ve skupině léčené ODN byla obdobná ve všech skupinách – redukce rizika nových morfometrických zlomenin obratlů byla u pacientek s prevalentní zlomeninou 51 %, u pacientek vstupně bez zlomeniny 60 %, pro pacientky mladší 70 let 57 %, starší 70 let 53 %. Relativní riziko nové morfometrické zlomeniny obratle v závislosti na vstupním BMD (dle tercilů) bylo 54 %, 47 % a 58 %. Odanacatib prokázal konzistentní účinnost v redukci rizika zlomeniny u všech podskupin pacientek s PMO.

Velké množství sdělení bylo věnováno také pozitivním výsledkům sledování účinnosti denosumabu. Jsou k dispozici již 10letá data s tímto preparátem, která potvrzují bezpečnost a účinnost tohoto léku.

Bolest u revmatických onemocnění

(O. Šléglová)

Na problematiku bolesti u revmatických onemocnění byly zaměřeny tři sekce, v nichž byly prezentovány vybrané abstrakty s problematikou bazálních a klinických aspektů bolesti u revmatických chorob. V oblasti neuropatické bolesti u revmatoidní artritidy (# 1434) bylo cílem prezentované studie stanovit častost výskytu neuropatické bolesti u pacientů s revmatoidní artritidou a stanovit klinické parametry, s kterými její výskyt koreluje. Ve studii bylo sledováno 119 pacientů s RA rukou a na základě neuropatických symptomů, vyplněných dotazníků cílených na neuropatickou složku bolesti (LANSS, DN4 a Pain-DETECT) a neurologického vyšetření byl hodnocen výskyt neuropatické bolesti u těchto pacientů. Získané výsledky byly korelovány s parametry běžně sledovanými u RA (hodnocení celkové bolesti pomocí VAS, funkční stav, dotazník HAQ, skóre DAS28 a dotazník QoL). Neuropatická bolest rukou byla detekována u více než poloviny pacientů a klinicky korelovala s výskytem celkové bolesti, funkčním postižením a dQoL (# 1434).

Dále byla prezentována i role ACPA protilátek v mechanismu centrální senzitizace bolesti u pacientů s revmatoidní artritidou (# 1435). Chronická bolest je častým problémem u pacientů s RA, dokonce i tehdy když je onemocnění klinicky hodnoceno jako s mírnou aktivitou či v remisi. Pacienti s RA mají často zvýšenou celkovou vnímavost na bolest, v níž jako jeden z předpokládaných hlavních mechanismů hraje úlohu centrální senzitizace bolesti. Cílem studie bylo stanovit, zda ACPA protilátky jsou detekovatelné v cerebrospinálním moku a zda mohou způsobovat centrální senzitizaci. Sedm z třinácti pacientek se sérovou pozitivitou ACPA mělo signifikantně zvýšený titr protilátek v cerebrospinálním moku ve srovnání se zdravými kontrolami. Přičemž přítomnost protilátek významně korelovala s výší protilátek v séru. V experimentální části studie bylo sérum s ACPA protilátkami aplikováno intrathekálně pokusným myším. Mezi 10. – 18. dnem došlo ke snížení prahu fyzických možností a objevila se chladová hypersenzitivita. Uvedená data ukazují, že u pacientů s RA s vysokým titrem ACPA protilátek mohou ACPA protilátky pronikat do cerebrospinálního moku a lze předpokládat, že by mohly ovlivňovat i centrální mechanismus bolesti.

Další zajímavou prací byla studie s tematikou zobrazení centrální senzitizace bolesti pomocí funkční magnetické rezonance u pacientů s osteoartrózou kolen (# 1301). Nepříznivým jevem u pacientů s chronickou bolestí je centrální senzitizace, která způsobuje zvýšenou vnímavostí centrálních neuronů a klinicky se projevu jako hyperalgézie a alodynie. Cílem studie bylo upřesnit změny v mozku spojené s centrální senzitizací u pacientů s gonartrózou pomocí funkční MR. Do studie bylo zařazeno 60 pacientů s gonartrózou kolen, 33 splňovalo některá kritéria centrální senzitizace a z nich 19 pacientů splňovalo všechna kritéria. U pacientů s centrální senzitizací došlo k rozšířené aktivaci smyslové části kůry (především suprasenzorické části mozkové kůry, supramarginálního gyru a ventrálního bazálního jádra). Funkční MR ukazovala, že centrální senzitizace není generalizovaný fenomén na celý mozek a neovlivňuje například zpracování tepelného čití. Jak vyplynulo z následné diskuze, další podrobná mapování je ještě vhodné doplnit na větším počtu pacientů.

Ultrazvukové vyšetření v revmatologii

(J. Hurňáková)

V ultrazvukové sekci bylo představeno několik zajímavých novinek. Skupina P. Emeryho prezentovala výsledky prospektivní studie, která byla zaměřena na pacienty s nespecifickými artralgiemi, s pozitivitou ACPA protilátek, klinicky však dosud bez prokázané jasné artritidy (# 152). U takto definované kohorty se autoři zaměřili jednak na zmapování prevalence ultrazvukových známek subklinické synovitidy, ale také na praktický dopad a prediktivní význam těchto nálezů na vznik klinické artritidy v dalším longitudinálním sledování. Ze 136 vyšetřených subjektů mělo na počátku studie 96 % pacientů pozitivní nález v Grey-scale (GS) a 30 % mělo pozitivní dopplerovský signál (PD) ve více než jednom kloubu. Celkem 57 pacientů (42 %) vyvinulo v průběhu 8,6 měsíců (medián, rozmezí 0,1–52,4) nediferencovanou artritidu. Pacienti, kteří měli na počátku sledování barevné mapování PD ≥ 2, měli vyšší riziko progrese do nediferencované artritidy ve srovnání se skupinou, u které byl na počátku dopplerovský signál zcela negativní [75 % (15/20) vs. 31,9 % (29/91), (HR) (95% CI) = 3,7 (2,0; 6,9), p < 0,001]. Tato více riziková skupina také vyvinula klinickou artritidu rychleji (medián 7,1 vs. 52,4 měsíců). U pacientů s GS ≥ 2 v oblasti zápěstí nebo drobných ručních kloubů bylo také definováno vyšší riziko vývoje klinické artritidy ve srovnání s kohortou s normálním nálezem v GS [HR (95% CI) = 2,3 (1,0, 4,9), p = 0,038].

Další zajímavou práci prezentovali Cazenave a kol., kteří se zaměřili na význam reziduální ultrasonografické aktivity u pacientů s RA v klinické remisi (# 153). Ve svém souboru 49 subjektů, v klinické remisi, vyšetřili 1 372 kloubů, ze kterých 1 079 (79 %) bylo hodnocených jako klinicky neaktivních. Do užšího sledování bylo pak vybraných 518 klinicky neaktivních kloubů pouze u těch pacientů, u kterých v průběhu sledování nedošlo ke změně medikace. Po třech měsících sledování došlo k relapsu onemocnění ve 28 kloubech. Na základě multivariantní analýzy autoři prokázali, že bolest kloubů společně s UZ nálezem subklinické artritidy byly nezávislými prediktory relapsu onemocnění. Navíc se ukázalo, že se zvyšujícím se ultrazvukovým skóre lineárně stoupalo riziko relapsu. Autoři prokázali, že pravděpodobnost vzniku relapsu ve třech měsících kolísala od 5 do 87 % v závislosti na ultrazvukovém nálezu a přítomnosti bolesti kloubů.

V části o krystalových artropatiích byly prezentovány definice UZ nálezů typických pro dnu na základě konsenzu odborníků skupiny OMERACT US Gout Task Force Group. Byly popsané charakteristické nálezy, jako je dvojitá kontura, ultrazvuková definice tofů, agregátů a erozí. Neméně přínosným sdělením byla prezentace W. Grassiho zaměřená na význam ultrasonografie u pacientů s chondrokalcinózou (# 357). Grassi prezentoval přítomnost hyperechogenních ložisek kalcium pyrofosfátu v hyalinní chrupavce, jejich častý výskyt v mediálním menisku, fibrochrupavčité části zápěstí, v oblasti Achillovy šlachy, lig. patellae, či dokonce v kyčelních kloubech. Trochu kontroverzním byla prezentace faktu, že dvojitá kontura, dosud považována za specifickou pro dnu, se může objevit také u pacientů s chondrokalcinózou. Ve své obrazově bohaté přednášce Grassi názorně představil několik typů dvojitých kontur viditelných v UZ obraze u krystalových artropatií a poukázal na nutnost dalšího výzkumu v této oblasti.

Všechna abstrakta kongresu jsou dostupná na webové stránce ACR

http://acrabstracts.org/meetings/2015-acrarhp-annual-meeting/?viewby=number


Štítky
Dermatologie Dětská revmatologie Revmatologie
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu, se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se