Je ultrazvuk spolehlivým pomocníkem revmatologa?


Is ultrasound a reliable help for a rheumatologist?

Ultrasonographic examination of the joints is a non-ionizing, relatively available examination, the use of which is constantly growing. The main advantage of ultrasonography over stationary methods is the possibility of dynamic assessment and prompt proof or exclusion of synovitis in a patient during a single examination. The obvious disadvantage is the variable reliability of examination. This variability depends on the particular investigator, his experience, the type of the examined joint, the used ultrasound device and the method of its setting. Standardization of examination techniques for individual joints and training led to significant improvements in reliability of this examination in meta-analyses.

Key words:
Ultrasound, reliability, synovitis


Autoři: P. Hánová
Působiště autorů: Revmatologický ústav, Praha
Vyšlo v časopise: Čes. Revmatol., 21, 2013, No. 2, p. 93-97.
Kategorie: Komentáře

Souhrn

Ultrazvukové vyšetřování kloubů je neionizující, relativně dostupné a stále užívanější vyšetření, jehož hlavní výhodou oproti stacionárním metodám je možnost dynamického vyšetření a okamžitý průkaz či vyloučení synovitidy u pacienta při jediném vyšetření. Jasnou nevýhodou je variabilní spolehlivost vyšetření. Tuto variabilitu způsobuje závislost vyšetření na osobě vyšetřujícího, jeho zkušenosti, druhu vyšetřovaného kloubu, variabilita způsobená vlastním sonografickým přístrojem a způsobem jeho nastavení. Standardizace vyšetřovacích technik pro jednotlivé klouby a trénink vedly v metaanalýzách k výraznému zlepšení spolehlivosti vyšetření.

Klíčová slova:
Ultrazvuk, spolehlivost, synovitida

Úvod

Ultrazvukové vyšetřování (UZ) kloubů se postupně stává nedílnou součástí revmatologické praxe ať už na klinikách či v ambulantní praxi. Jeho význam a přínos pro běžnou klinickou praxi zatím nejsou jednoznačně zhodnoceny. Prvním problémem je schopnost jednoznačně a s jistotou interpretovat výsledek UZ vyšetření, druhým pak spolehlivost vyšetření, pokud ho provádí dva lékaři nezávisle na sobě.

Detekce synovitidy klinicky vs. UZ

Revmatoidní artritida je charakterizována zánětlivým procesem v kloubu – synovitidou, která vede k postupné destrukci kloubu a nakonec k omezení jeho funkce. Bylo prokázáno, že míra či závažnost zánětlivého procesu může předpovědět budoucí vývoj erozí (1) a jeho časná detekce a léčba redukuje radiografickou progresi (2). Dosud bylo, a na mnohých pracovištích stále je, jedinou možností detekce kloubního zánětu u lůžka či v ambulanci klinické hodnocení aspexí a palpací.  Synovitida byla dosud klinicky definována průkazem zduření synoviální tkáně pohmatem a současně bolestivostí při palpaci kloubu. Hodnocení otoku a palpační bolestivosti bylo shledáno jako velice nespolehlivé. Pincus (3) a Lassere et al. (4) prokázali jeho špatnou reprodukovatelnost s nízkou až dobrou (ICCs 0,14–0,74) hodnotou spolehlivosti mezi vyšetřovateli (interobserver reliability, IeOR). Ultrazvuk je schopen zobrazit synovitidu v různých lokalizacích s vyšší senzitivitou než klinické vyšetření (5, 6, 7, 8). V B-módu je možné zobrazit synovitidu v anatomické rovině – hypertrofii synoviální tkáně, intraartikulární tekutinu a další změny. Nastavení Power-Doppler (PD) umožňuje detekovat synovitidu ve vaskulární rovině – zobrazuje s vyšší senzitivitou pomalé průtoky v synoviálních kapilárách než jiná běžná UZ nastavení. Schopnost detekce synovitidy ultrazvukem při použití PD byla dokonce srovnatelná se schopností detekce synovitidy postkontrastní MRI (9). PD byl stanoven jako nejlepší prediktor pozdějšího poškození kloubu zánětlivým procesem u nemocných v remisi revmatoidní artritidy léčených DMARDs (10). V recentní metaanalýze Bailleta et al. v r. 2011 byl UZV shledán efektivnější též v detekci kostních erozí než konvenční radiografie (OR = 0,3, p = 0,000001) a srovnatelný s vyšetřením magnetickou rezonancí (OR = 1,19, p = 0,45) (11).

Otázka reziduální aktivity u revmatoidní artritidy v remisi je dalším diskutovaným ultrazvukovým tématem, o němž se v tomto článku pouze zmíním. Byly zveřejněny práce, které prokazují nedostatečnou senzitivitu standardních i nových kritérií remise (DAS28, ACR, SDAI, 2010 ACR/EULAR) k detekci skutečné remise onemocnění. Všechna tato kritéria jsou vesměs postavena na klinickém hodnocení aktivity synovitidy, které není dostatečně senzitivní pro detekci nízké, ale pokračující aktivity onemocnění. Tato zbytková aktivita je detekovatelná UZ (12) a byla nalezena při terapii DMARDs i při terapii některými biologickými léky  a byla v některých studiích příčinou RTG progrese onemocnění, některé naopak progresi neprokázaly (13–16).

Nevýhody UZ vyšetření

Všechny tyto výsledky vyznívají jednoznačně ve prospěch UZV, které však má i určitá úskalí. Výsledek UZ vyšetření je výrazně závislý na subjektivním hodnocení vyšetřujícím lékařem. Muskuloskeletální UZ má výhodu v absenci různých dalších vlivů znesnadňující vyšetření (střevní plyn, nutnost vyšetření nalačno při abdominální sonografii aj.). Přesto bylo nutné pro další používání UZ jako výzkumné metody per se vyvinout validizační metodiku. Mezinárodní skupina zabývající se výzkumem a validizací UZ (OUSIG) u revmatologických onemocnění shledala v metaanalýzách publikovaných studií nedostatečně prováděné testování spolehlivosti (5, 18).

Testování spolehlivosti UZ

Testování spolehlivosti by se dalo obecně jednoduše definovat jako určení shody výsledku vyšetření vyjádřené jednoznačným znakem (např. číslem ve skórovacích systémech) mezi jednotlivými vyšetřujícími (interobserver reliability, IeOR) a v rámci jednoho vyšetřovatele (intraobserver reliability, IaOR). Je podstatou opakovatelnosti vyšetření. Testování je možné provádět několika způsoby. Lze testovat shody při hodnocení stacionárních, dříve uložených UZ obrazů, tzv. spolehlivost čtení obrazu. Dalším způsobem je testování shody výsledků celého vyšetření provedených vyšetřujícím vcelku, který je zodpovědný za pořízení kvalitního snímku a též jeho ohodnocení závislé na zkušenosti sonografisty. Oba způsoby lze užít při testování IaOR i IeOR. Spolehlivost lze statisticky zpracovat jako kappa statistiku (nejpoužívanější metodika), korelační koeficient uvnitř jednotlivých skupin, koeficient variace (CV), všeobecnou shodu (procento úplných shod), či Kendallův W koeficient.

Do metaanalýzy Cheunga et al. (18) bylo zařazeno 347 (UZ) studií, z nichž pouze 92 se týkalo synovitidy a obsahovalo dostatečné hodnocení spolehlivosti a mohlo být dále hodnoceno. Z metaanalýzy studií s 14 934 vyšetřených kloubů vyplývá, že shoda byla dobrá při interpretaci stacionárních snímků a významně klesla při hodnocení samostatně získaného snímku, a to i při hodnocení IaOR (stejný vyšetřující zopakuje vyšetření u stejného pacienta). Viz přehledná tabulka 1. Spolehli­vost vyšetření κ se zde pro B-mód pohybovala ve velkém rozptylu od 0,2 (nízká spolehlivost) do 1,0 (naprostá shoda). IeOR se pohybovala od 0,2–0,87 (nízká až dobrá shoda), při vyloučení méně zkušených sonografistů vzrostlo minimální κ na 0,31. Ve studiích, kde bylo provedeno testování IaOR, se časový odstup 2 vyšetření pohyboval od 30 minut po 52 týdnů. Nebyl shledán rozdíl mezi skórovacím systémem s hodnocením semikvantitativním (většinou stupně 0–4) a binárním (ano/ne). 3D technika nezvýšila spolehlivost vyšetření. Spolehlivost byla nejvyšší u skórování kolenního kloubu včetně spolehlivosti získávání snímku, ruční klouby byly vyšetřovány nejčastěji, ale spolehlivost při získávání snímků byla proměnlivá (0,2–0,91). Spolehlivost hodnocení kloubů nohy autoři označují jako chudou a nedostatečně provedenou. K podobným závěrům vedla i metaanalýza z roku 2007 (5).

Tab. 1. Shoda výsledku UZ vyšetření vyjádřená jako kappa statistika u jednotlivých vyšetřujících a ve skupině více vyšetřujících.
Shoda výsledku UZ vyšetření vyjádřená jako kappa statistika u jednotlivých vyšetřujících a ve skupině více vyšetřujících.
K IaOR = shoda výsledku vyšetření u stejného vyšetřujícího a u stejného pacienta; K IeOR = shoda výsledku vyšetření mezi více vyšetřujícími u stejného pacienta

Závěr

Ultrazvuk je levné, neinvazivní, neionizující a dynamické vyšetření. Výborně se hodí k zobrazování synovitidy při RA, u které úspěšně prošel filtrem OMERACT – včetně testování pravdivosti či skutečnosti výsledku vyšetření, která zahrnuje několik dalších podkategorií (face, content, construct, criterion validity) a proveditelností vyšetření, hodnocené jako cena a náročnost obsluhy přístroje (19, 20). Klinické vyšetřování oteklých kloubů, jako současný standard hodnocení aktivity, bylo determinováno jako špatně reprodukovatelné a málo senzitivní (3). Hledání jiných zobrazovacích modalit, použitelných v rutinní praxi, se zdá nutností. Terčem kritiky ultrazvukového vyšetření však zůstává otázka spolehlivosti. Výsledky jsou očekávaně lepší při hodnocení stacio­nárních obrazů, horší při hodnocení samostatně provedeného vyšetření, kde je shoda často nízká, dosahující až κ = 0,2. Též není běžné stanovování oddělené shody pro B-mód a PD, kde obvykle shoda v PD převažuje nad shodou v hodnocení obrazu v B-módu (18).

Srovnání výsledku vyšetření metakarpofalangeálního kloubu s odlišným nastavením dopplerovského mapování.
A) Synovitida MCP II. kloubu, PD II. stupně. Správné nastavení. B) Příliš nízké nastavení zisku, PD artificiálně I stupně.
Obr. 1. Srovnání výsledku vyšetření metakarpofalangeálního kloubu s odlišným nastavením dopplerovského mapování. A) Synovitida MCP II. kloubu, PD II. stupně. Správné nastavení. B) Příliš nízké nastavení zisku, PD artificiálně I stupně.

Předpokladem pro vyšší shodu je standardizovaná skenovací technika, v předem stanovených pozicích pro jednotlivé klouby a validizovaný hodnotící skórovací systém. Zkušenost vyšetřujících má výrazný vliv na výši shody a může být vysvětlením některých výborných výsledků některých studií. Standardizace vyšetření a trénink vedly ke zlepšení shody v obou jednotkách – interpretaci stacionárních i získávání vlastních snímků (20).

Zápěstí pacienta s aktivní revmatoidní artritidou, (B) vliv zvýšeného tlaku na sondu imitující pokles průtoku uvnitř zánětlivého panu (šipky), častá chyba začínajících sonografistů.
Obr. 2. Zápěstí pacienta s aktivní revmatoidní artritidou, (B) vliv zvýšeného tlaku na sondu imitující pokles průtoku uvnitř zánětlivého panu (šipky), častá chyba začínajících sonografistů.

Bodem k diskusi je též časový interval opětného testování k IaOR – pauza pouhých 30 minut může snadno ovlivnit výsledek. Autoři metaanalýzy navrhují prodloužit interval re-testování, a zároveň vyšetřovat pouze pacienty se stabilní aktivitou nemoci k zabránění skutečné odchylky v měření. Analýza neprokázala statistickou souvislost mezi počtem vyšetřujících, počtem vyšetřených kloubů a hodnotou kappa (18).

Ultrazvukový přístroj je v současné době klesajících cen stále dostupnějším zobrazovacím vyšetřením, které může být v rukou zkušeného sonografisty platným pomocníkem v denní revmatologické praxi. Jak moc je vyšetření závislé na operátorovi, nám napovídá nízká úroveň shody mezi vyšetřujícími, a to i v rámci jednoho vyšetřujícího u stejného pacienta. Z výše uvedeného můžeme tedy implikovat, že v rukou nezkušeného sonografisty bez dohledu při vyšetřování se nejspíše dočkáme zavádějících výsledků, které se ovšem s intenzivním tréninkem stanou lépe reprodukovatelnými. Možným přínosem by v budoucnu byla kontrola kvality vyšetřování, stejně jako existuje v mimo-revmatologických medicínských oborech.

Práce vznikla za podpory grantů:

MZ ČR č. NT/12437-5 a MZ ČR č. MZO 00023728

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Petra Hánová

Revmatologický ústav

Na Slupi 4

128 50 Praha 2


Zdroje

1. McGonagle D, Conaghan PG, O’Connor P, Gibbon W, Green M, Wakefield R, et al. The relationship between synovitis and bone changes in early untreated rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1999; 42: 1706–11.

2. Hannonen P, Mottonen T, Hakala M, Oka M. Sulfasalazine in early rheumatoid arthritis: a 48-week double-blind, prospective placebo-controlled study. Arthritis Rheum 1993; 36: 1501–9.

3. Pincus T. Limitations of a quantitative swollen and tender joint count to assess and monitor patients with rheumatoid arthritis. Bull NYU Hosp Jt Dis 2008; 66: 216–23.

4. Lassere MN, van der Heijde D, Johnson KR, Boers M, Edmonds J. Reliability of measures of disease activity and dinase damage in rheumatoid arthritis: implications for smallest detectable difference, minimal clinically important difference, and analysis of treatment effects in randomised controlled trials. J Rheumatol 2001; 28: 892–903.

5. Joshua F, Lassere M, Bruyn GA, et al. Summary findings of a systematic review of the ultrasound assessment of synovitis. J Rheumatol 2007; 34: 839–47.

6. Karim Z, Wakefield RJ, Quinn M, et al. Validation and reproducibility of ultrasonography in the detection of synovitis in the knee: a comparison with arthroscopy and clinical examination. Arthritis Rheum 2004; 50: 387–94.

7. Kane D, Balint PV, Sturrock RD. Ultrasonography is superior to clinical examination in the detection and localisation of knee joint effusion in rheumatoid arthritis. J Rheumatol 2003; 30: 966–71.

8. Wakefield RJ, Green MJ, Marzo-Ortega H, Conaghan PG, Gibbon WW, McGonagle D, et al. Should oligoarthritis be reclassified?Ultrasound reveals high prevalence of subclinical disease. Ann Rheum Dis 2006; 63: 382–5.

9. Terslev L, Torp-Pedersen S, Savnik A, von der Recke P, Qvistgaard E, Danneskiold-Samsøe B, Bliddal H. Doppler ultrasound and magnetic resonance imaging of synovial inflammation of the hand in rheumatoid arthritis: a comparative study. Arthritis Rheum 2003 Sep; 48(9): 2434-41.

10. Brown AK, Conaghan PG, Karim Z, Quinn MA, Ikeda K, Peterfy CG, Hensor E, Wakefield RJ, O'Connor PJ, Emery P. An explanation for the apparent dissociation between clinical remission and continued structural deterioration in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2008 Oct; 58(10): 2958-67.

11. Baillet A, Gaujoux-Viala C, Mouterde G, Pham T, Tebib J, Saraux A, Fautrel B, Cantagrel A, Le Loët X, Gaudin P. Comparison of the efficacy of sonography, magnetic resonance imaging and conventional radiography for the detection of bone erosions in rheumatoid arthritis patients: a systematic review and meta-analysis. Rheumatology (Oxford). 2011 Jun; 50(6): 1137-47. Epub 2011 Jan 28.

12. Saleem B, Brown AK, Keen H, Nizam S, Freeston J, Wakefield R, et al. Extended report: should imaging be a component of rheumatoid arthritis remission criteria? A comparison between traditional and modified composite remission scores and imaging assessments. Ann Rheum Dis 2011 May; 70(5): 792-8. Epub 2011 Jan 17.

13. Brown AK, Quinn MA, Karim Z, Conaghan PG, Peterfy CG, Hensor E, et al. Presence of significant synovitis in rheumatoid arthritis patients with disease-modifying antirheumatic drug-induced clinical remission: evidence from an imaging study may explain structural progression. Arthritis Rheum 2006 Dec; 54(12): 3761-73.

14. Saleem B, Brown AK, Keen H, Nizam S, Freeston J, Karim Z, et al. Disease remission state in patients treated with the combination of tumor necrosis factor blockade and methotrexate or ­with disease-modifying antirheumatic drugs: A clinical and imaging comparative study. Arthritis Rheum 2009 Jul; 60(7): 1915-22.

15. Fonseca JE, Canhão H, Tavares NJ, Cruz M, Branco J, Queiroz MV. Persistent low grade synovitis without erosive progression in magnetic resonance imaging of rheumatoid arthritis patients treated with infliximab over 1 year. Clin Rheumatol 2009 Oct; 28(10): 1213-6. Epub 2009 Jun 6.

16. Dohn UM, Skjodt H, Hetland ML, Vestergaard A, Moller JM, Knudsen, LS, Ejbjerg BJ, Thomsen HS, Ostergaard M. No erosive progression revealed by MRI in rheumatoid arthritis patients treated with etanercept, even in patients with persistent MRI and clinical signs of joint inflammation. Clin Rheumatol 2007; 26(11): 1857-1861.

17. Boers M, Brooks P, Strand CV, Tugwell P. The OMERACT filter for outcome measures in rheumatology. J Rheumatol 1998; 25: 198-9.

18. Cheung PP, Dougados M, Gossec L. Reliability of ultrasonography to detect synovitis in rheumatoid arthritis: a systematic literature review of 35 studies (1,415 patients). Arthritis Care Res (Hoboken). 2010 Mar; 62(3): 323-34.

19. Wakefield RJ, Balint PV, Szkudlarek M, Filippucci E, Backhaus M, D’Agostino MA, et al, and the OMERACT 7 Special Interest Group. Musculoskeletal ultrasound including definitions for ultrasonographic pathology. J Rheumatol 2005; 32: 2485-7.

20. Ostergaard M, Wiell C. Ultrasonography in rheumatoid arthritis: a very promising method still needing more validation. Curr Opin Rheumatol 2004; 16: 223-30.

21. D’Agostino MA, Maillefert JF, Said-Nahal R, Breban M, Ravaud P, Dougados M. Detection of small joint synovitis by ultrasonography: the learning curve of rheumatologists. Ann Rheum Dis 2004; 63: 1284-7.

22. Martinolli F, Silvestri E, Grassi W, Garlaschi G. Synovial cavity. In: Musculoskeletal Sonography. Springer Verlag Italia 2007: 119.

Štítky
Dermatologie Dětská revmatologie Revmatologie

Článek vyšel v časopise

Česká revmatologie

Číslo 2

2013 Číslo 2

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Příběh jedlé sody
nový kurz
Autoři: MUDr. Ladislav Korábek, CSc., MBA

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Všechny kurzy
Kurzy Soutěž Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se