Může stanovení sérového prokalcitoninu pomoci v diferenciální diagnóze mezi infekcí a akutním zhoršením u pacientů se systémovým autoimunitním onemocněním?


Can the determination of serum procalcitonin be helpful in the differential diagnosis of an infection and an acute exacerbation in patients with a systemic autoimmune disease?

Objective:
To evaluate the usefulness of testing for serum procalcitonin (PCT) in the differential diagnosis of infectious complications and an acute disease exacerbation in patients with systemic autoimmune diseases. Methods: 125 patients with systemic autoimmune diseases who were admitted to the inpatient department for a suspected acute infection or an acute exacerbation of their disease were prospectively tested for PCT levels. Concurrently, levels of C-reactive protein (CRP), white blood cell counts (WBC), and C3 and C4 complement components were measured. The group of patients with an infection comprised two subgroups- with a systemic and localised infection. The control group included 87 patients with autoimmune diseases without any signs of deterioration and attending the outpatient clinics. Results: Serum PCT levels were significantly higher in patients with infections than in patients with an active systemic disease (PCT mean ± SEM 4.560 ± 1,513 vs. 0,254 ± 0,029, p < 0,001). Levels of CRP and white blood cell counts were also higher in patients with infections; the differences between C3 and C4 complement component values were not statistically significant. PCT serum levels were not elevated in any patient included in the control group, and they were not affected by the current corticosteroid or immunosuppressive treatment. The sensitivity of the PCT test for an infectious complication (cut-off value = 0.5 ng/ml) was 52.4%, specificity 94.0% and diagnostic accuracy 80.2%. The area under the ROC curve for PCT was 73.21%. Conclusion: Increased serum PCT levels demonstrate a good specificity for evidence of an infection in patients with systemic diseases. The sensitivity of PCT serum levels is lower, and it is therefore suitable to complement the assessment with another high-sensitivity indicator, such as CRP.

Key words:
procalcitonin, C-reactive protein, autoimmune disease, bacterial and mycotic infection, corticosteroids, immunosuppressive treatment


Autoři: O. Šléglová 1;  H. Dejmková 1;  J. Uhrová 2
Působiště autorů: Revmatologickýústav Praha, 2Ústav klinické biochemie a laboratorní diagnostiky VFN, Praha 1
Vyšlo v časopise: Čes. Revmatol., 18, 2010, No. 1, p. 4-11.
Kategorie: Původní práce

Souhrn

Cíl:
Zhodnotit význam vyšetření sérového prokalcitoninu (PCT) v diferenciální diagnóze mezi infekční komplikací a akutní exacerbací onemocnění u pacientů se systémovým autoimunitním onemocněním. Soubor a metodika: Hodnoty PCT byly prospektivně vyšetřovány u 125 pacientů se systémovým autoimunitním onemocněním, kteří byli přijati na lůžkové oddělení pro podezření buď na akutní infekci, nebo na akutní zhoršení svého onemocnění. Byly stanovovány i hodnotyC-reaktivního pro proteinu (CRP), leukocytů (WBC) a C3 a C4 složky komplementu. Ve skupině pacientů s infekcí jsem vyhodnotili odděleně pacienty se systémovou a lokalizovanou infekcí. Zároveň byl vyšetřen i kontrolní soubor 87 ambulantních pacientů s autoimunitními chorobami bez známek zhoršení. Výsledky: V našem souboru pacientů byla průměrná hodnota sérového PCT signifikantně vyšší u pacientů s infekcí oproti pacientům s aktivním systémovým onemocněním (PCT průměr ± SD 4,560 ± 9,807 oproti 0,254 ± 0,267 p < 0,001). Rovněž hodnoty CRP a WBC byly vyšší u pacientů s infekcí, hodnoty C3 a C4 složky komplementu se statisticky významně nelišily. Hladina PCT v séru nebyla zvýšena u žádného pacienta z kontrolní skupiny pacientů se systémovým onemocněním a nebyla ovlivněna ani současnou léčbou glukokortikoidy či imunosupresivní léčbou. Senzitivita vyšetření PCT pro komplikující infekci byla 52,4 %, specificita 94,0 % a diagnostická přesnost 82 %. Plocha pod ROC křivkou byla pro PCT 73,21 %. Závěr: Zvýšené hodnoty sérového PCT vykazujídobrou specificitu pro průkaz infekce u pacientů se systémovým onemocněním. Senzitivita sérových hodnot PCT je průměrná a je proto vhodné, aby vyšetření bylo doplněno dalším ukazatelem s vysokou senzitivitou, jakým je například CRP.

Klíčová slova:
prokalcitonin, C-reaktivní protein, autoimunitní onemocnění, bakteriální a mykotická infekce, kortikosteroidy, imunosupresivní léčba

Úvod

Prognóza autoimunitních revmatických chorob se v posledních desetiletích významně zlepšila díky léčbě glukokortikoidy a dalšími imunosupresivy (1, 2). Tato léčba však vede spolu s imunologickými abnormalitami v rámci základního onemocnění k výrazné náchylnosti k infekci. Odlišit, zda zhoršení klinického stavu souvisí se vzplanutím základní choroby nebo s infekcí je obtížné, někdy až nemožné (3, 4). Horečka může provázet jak aktivitu autoimunitního onemocnění, tak komplikující infekci. Někteří nemocní mohou být afebrilní i v důsledku imunosupresivní léčby, ačkoliv infekční komplikace mají (5). Rovněž tak změny v běžných laboratorních parametrech signalizujících bakteriální infekci jako je leukocytóza, posun k mladším formám leukocytů, nemusí být v důsledku imunosupresivní léčby přítomny. C-reaktivní protein (CRP) stoupá jak v případě přítomné infekce, tak i při nárůstu aktivity systémového onemocnění a může být ovlivněn i léčbou glukokortikoidy. Průkaz infekčního agens je obtížný, a to zejména u mykobakteriálních a oportunních infekcí.

Prokalcitonin (PCT) je bílkovina, která představuje prekurzor kalcitoninu. Za normálních okolností je syntetizována C buňkami štítné žlázy. Za patologického stavu, respektive v případě bakteriální, mykotické či parazitární infekce, nebo i v případech vedoucích k rozsáhlému poškození tkáně, je PCT syntetizován mimo štítnou žlázu (3). V experimentech bylo prokázáno, že zdrojem jsou aktivované tkáňové monocyty a makrofágy (5). Do jaké míry se na této produkci podílí další buňky a tkáně není zcela jasné. Po potlačení vyvolávajícího inzultu hladina rychle klesá. Tato charakteristika činí z PCT vhodný podpůrný ukazatel bakteriální, mykotické či parazitární infekce, jejího monitorování a odpovědi na léčbu (6, 7).

První práce zabývající se významem PCT v séru byly publikovány již v devadesátých letech a jsou z pediatrické oblasti (8). K dnešnímu datu bylo publikováno více než 500 studií. Studie se zaměřuje na hodnocení významu PCT v odlišení syndromu systémové zánětlivé odpovědi od septického stavu u kriticky nemocných pacientů jednotek intenzivní péče (9–11) nebo na stanovení významu sérových hladin PCT v diferenciální diagnóze zhoršení základního onemocnění od komplikující bakteriální nebo mykotické infekce (12–18).

Poměrně málo je známo o výši PTC u autoimunitních chorob, ať se jedná o klidové stadium nebo o akutním vzplanutí. Rovněž vztah k současné léčbě kortikoidy či imunosupresivy není přesně vymezen. Dosud nebylo jednoznačně stanoveno, nakolik je PCT dostatečně citlivým ukazatelem v odlišení infekce od akutního vzplanutí choroby u pacientů se systémovým autoimunitním onemocněním. Vzhledem k tomu, že hodnota prokalcitoninu se rychle zvyšuje v důsledku závažné bakteriální, mykotické či parazitární infekce a jak se z dosud publikovaných výsledků zdá, autoimunitním procesem či léčbou glukokortikoidy není významněji ovlivněna, předpokládáme, že by mohl být prokalcitonin vhodným podpůrným ukazatelem v diferenciální diagnóze těchto dvou situací. Kombinace vyšetření prokalcitoninu s vyšetřením C-reaktivního proteinu a se současným zohledněním hodnot C3 a C4 složek komplementu v séru by mohlo do budoucna přispět k odlišení těchto dvou situací, které vyžadují zcela odlišný terapeutický přístup.

Materiál a metodika

Pacienti

Do prospektivní studie byli zařazeni pacienti se systémovými autoimunitním nemocemi (systémovým lupusem erythematodem, systémovou sklerodermií, antifosfolipidovým syndromem, revmatoidní artrititidou, ankylozující spondylitidou, psoriatickou artritidou, dermatomyozitidou, myozitidou, Stillovou chorobou a overlap syndromem), kteří se léčili v Revmatologického ústavu v Praze od června 2007 do srpna 2009.

Soubor tvořilo 125 pacientů se systémovým autoimunitním onemocněním, kteří byli přijati na lůžkové oddělení pro podezření na akutní exacerbaci autoimunitního onemocnění nebo akutní infekci. 1. skupinu tvořilo 83 pacientů s akutní exacerbací autoimunitního onemocnění a 2. skupinu 42 pacientů s prokázanou infekcí. Pacienti s prokázanou infekcí byli rozděleni na podskupinu pacientů s systémovou a lokalizovanou infekcí. Diagnóza infekce byla potvrzena na základě pozitivního průkazu bakteriálního, mykotického nebo parazitárního agens ze sputa, krve, hnisu, moči nebo stolice z postižených oblastí a/nebo klinického obrazu spolu s jednoznačným průkazem infekcena počítačové tomografii (CT) nebo na magnetické resonanci (MR). Pacienti, u kterých se nám nepodařilo tyto dvě situace jednoznačně odlišit nebyli do studie zařazeni (12 pacientů). Pacienti s již zahájenou antibiotickou (ATB) léčbou před přijetím do Revmatologického ústavu byli rovněž vyřazeni.

Kontrolní soubor tvořilo 87 ambulantních pacientů se systémovými autoimunitními chorobami, kteří v době odběru nevykazovali klinické ani laboratorní známky akutní exacerbace autoimunitního onemocnění, ani infekci.

Laboratorní vyšetření

Měření PTC v séru: Pacientům přijatým na lůžkové oddělení bylo sérum odebíráno do 24 hodin po přijetí, před nasazením antibiotické léčby, nasazením a/nebo zvýšením kortikosteroidů a nasazením nové imunosupresivní léčby. V kontrolní skupině ambulantních pacientů bylo sérum odebíráno v práci pravidelné ambulantní kontroly. Stanovení koncentrací PCT bylo prováděno metodou ILMA, soupravou „PCT LUMItest“ firmy BRAHMS, která je komerčně vyráběna a je určena pro in vitro kvantitativní stanovení PCT v lidském séru. Normální hodnoty PCT jsou < 0,5 ng/ml.

Princip metody spočívá v přítomnosti monoklonálních protilátek proti sekvencím kalcitoninu a katakalcinu, z nichž jedna je luminiscenčně značena a druhou je potažena vnitřní stěna zkumavky. Během inkubace obě protilátky reagují s molekulami prokalcitoninu ve vzorku a množství vyvázaného komplexu na stěně zkumavky se kvantifikuje měřením luminiscenčního sigmálu.

Měření CRP, C3 a C4 v séru: CRP v séru byl vyšetřován imunoturbidimetrickým testem na přístroji AU 400 Olympus a soupravou CRP Latex Olympus. Referenční hodnotyCRP jsou 0,00–5,00 mg/l. C3 a C4 složky komplementuv séru byly vyšetřovány imunoturbidimetrickým testem na přístroji AU 400 Olympus a soupravy C3 a C4 Olympus. Referenční hodnoty C3 jsou 0,9–1,8 g/l, C40,1–0,4 g/l. Leukocytybyly měřeny na počítači krvinek Celltac F fy Nihon Kohden. Referenčníhodnoty jsou 4,0–10,0 x 109/l.

Statistická analýza

Při statistickém zpracování výsledků byly nejprve vypočteny deskriptivní statistiky u všech proměnných (Mean, SD, Skewness, Kurtosis). U všech proměnných byly dále provedeny testy normality založené na šikmosti a špičatosti a pomocí Kolmogorov-Smirnov testu. Pro porovnávání rozdílů mezi skupinami pacientů byl použit dvouvýběrový Kruskal-Wallisův test. Při hodnocení diagnostické kvality vybraných testů byla použita metodologie ROC (Receiver Operating Characteristic) pro dichotomickou verzi PCT a zvolenou dělící hladinu leukocytů a spojitě měřenou CRP.

Dále byly odhadnuty běžně užívané ukazatele: specificity, senzitivity, pozitivní prediktivní hodnoty, negativní prediktivní hodnota, diagnostická přesnost a plocha pod ROC křivkou. Pro všechny tyto charakteristiky byly stanoveny 95% intervaly spolehlivosti (CI) resp. odpovídající p-values. ROC křivky jsou znázorněny ve 2D dvourozměrném grafu, kde ‘senzitivity‘ je formálně vyjádřena jako funkce ‘1 – specificity‘. Výpočty byly provedeny v programu SPSS 17.0 (Command Syntax Reference, Chicago: IL 60606-6412. p. 1717–1720).

Výsledky

Soubor tvořilo 125 pacientů se systémovým autoimunitním onemocněním, z toho bylo 34 mužů (27,20 %) a 91 žen (72,80 %), průměrný věk byl 49,72 ± SEM 1,494.

  1. skupinu tvořilo 83 nemocných (17 mužů a 66 žen) průměrného věku 46,98 ± SEM 1,82 s akutním zhoršením autoimunitního onemocnění. V této skupině bez infekce byl sérový PCT zvýšen nad 0,5 ng/ml u 4 pacientů (4,65). Jednalo se o 1 pacienta s psoriatickou artritidou (PCT 0,6 ng/ml), 1 pacienta s myositidou (PCT 0, 8 ng/ml) a 2 pacienty se Stillovou chorobou v dospělosti (PCT 2,0 a 1,6 ng/ml).
  2. skupinu tvořilo 42 pacientů (17 mužů a 25 žen) průměrného věku 55,21 ± SEM 2,43 s potvrzenou infekcí. Sérový PCT byl zvýšen u 23 pacientů (54,76 %). Podrobná charakteristika a statistické porovnání těchto skupin je uvedeno v tabulkách 1 a 2.

Tab. 1. Charakteristika souboru pacientů.
Charakteristika souboru pacientů.

Tab. 2. Průměrné hodnoty měřených veličin v jednotlivých skupinách pacientů.
Průměrné hodnoty měřených veličin v jednotlivých skupinách pacientů.
PCT: prokalcitonin, CRP: C-reaktivní protein, C3 a C4 složky komplementu

Průměrná hodnota PCT byla signifikantně vyšší ve skupině s infekcí oproti skupině s aktivním systémovým onemocněním (průměr ± SEM 4,560 ± 1,513 oproti 0,254 ± 0,029, p< 0,001). Průměrná hodnota CRP byla signifikantně vyšší ve skupině s infekcí oproti skupině s aktivním systémovým onemocněním ( průměr ± SEM, 61,939 ±  7,104 oproti 26,482 ± 3,380, p < 0,001). Korelace průměrných hodnot leukocytů ve skupině s infekcí oproti skupině s aktivním systémovým onemocněním byla na hranici statistické významnosti (průměr ± SEM, 10,083 ± 1,182 oproti 8,079 ± 0,341, p= 0,057). Hodnoty C3 ve skupině s infekcí oproti skupině s aktivním systémovým onemocněním se od sebe statisticky významně nelišily (p < 0,740), stejně jako hodnoty C4 komplementu(p < 0,892).

Ze 42 pacientů s infekcí mělo systémovou infekci 18 pacientů (42,8 %) a lokalizovanou 24 (57,2 %). Zvýšený PCT byl u 13 pacientů (72,22 %) s generalizovanou infekcí oproti 10 pacientů (41,67 %) s lokalizovanou infekcí (graf 1). Průměrná hodnota PCT byla signifikantně vyšší u pacientů se systémovou infekcí oproti skupině pacientů s lokalizovanou infekcí (průměr ± SEM, 8,294 ± 3,247 oproti 1,758 ± 0,564) (graf 2).

Prokalcitonin (PCT) nad 0,5 ng/ml v procentech zastoupení v jednotlivých
skupinách.
Graf 1. Prokalcitonin (PCT) nad 0,5 ng/ml v procentech zastoupení v jednotlivých skupinách.

Prokalcitonin ( PCT) – průměrná hodnota v jednotlivých skupinách.
Graf 2. Prokalcitonin ( PCT) – průměrná hodnota v jednotlivých skupinách.

Mírně zvýšené hodnoty PCT jsme zjistili i u 12 pacientů nezařazených do studie, kde se nepodařilo jednoznačně odlišit, zda se jedná o vzplanutí systémového onemocnění či infekci a/nebo kombinaci obojího (průměr ± SEM, 0,93 ± 0, 42). 2 z těchto pacientů byli pacienti se Stillovou choroba v dospělosti a oba měli zvýšenou hodnotu PCT (1,2 a 1,4 ng/ml).

Kontrolní skupinu pacientů s autoimunitním systémovým onemocněním bez známek akutního zhoršení tvořilo 87 pacientů z toho bylo 23 mužů (26,44 %) a 64 žen (73,56 %), průměrný věk byl 49,37 ± SEM 1,745. Kortikosteroidy užívalo 48 pacientů (55,17 %), na imunosupresivní léčbě bylo 41 pacientů (47,13 %). V této skupině jsme nezjistili zvýšené hodnoty PCT v žádném případě.Průměrné hodnoty CRP byly 5,600 ± SEM 1,083, průměrné hodnoty leukocytů byly 7,273 ± SEM 0,280, průměrné hodnoty C3 byly 1,05 ± SEM 0,22 a průměrné hodnoty C4 byly 0,229 ± SEM 0,012.

Senzitivita, specificita, diagnostická přesnost a plocha pod křivkou pro PCT

Tab. 3. Senzitivita, specificita, prediktivní hodnoty a plocha pod ROC křivkou pro různé reaktanty akutní fáze.
Senzitivita, specificita, prediktivní hodnoty a plocha pod ROC křivkou pro různé reaktanty akutní fáze.
PCT: prokalcitonin; CRP: C- reaktivní protein; WBC: leukocyty; CP (cut point): hraniční hodnota, CI (confidence interval): bezpečnostní interval

Specificita vyšetření PCTpro komplikující infekci (hraniční hodnota koncentrace = 0,5 ng/ml) byla 94,05 %, (95% bezpečnostní interval (CI) 86,65–98,04 %) a senzitivita 52,38 % (95% CI 36,42–68,00 %). Pozitivní prediktivní hodnota byla 81,48 % a negativní prediktivní hodnota 79,80 %. Plocha pod ROC (receiver operating characteristic) křivkou pro PCT byla 73,21 % (95% CI 62,96–83,47 %). Diagnostická přesnost PCT testu byla 80,16 % (tab. 3, graf 3). Pokud bychom senzitivitu vypočítali odděleně pro pacienty se systémovou infekcí dostaneme výrazně vyšší hodnotu a to 72,22 %. Senzitivita bude naopak pouze 41,67 % pro lokalizovanou infekci (graf 4).

Plocha pod ROC křivkou pro prokalcitonin (PCT), C-reaktivní
protein (CRP) a leukocyty.
Při hodnocení diagnostické kvality vybraných testů byla použita metodologie
ROC (Receiver Operating Characteristic) pro dichotomickou
verzi PCT a zvolenou dělící hladinu leukocytů a spojitě měřenou CRP.
Graf 3. Plocha pod ROC křivkou pro prokalcitonin (PCT), C-reaktivní protein (CRP) a leukocyty. Při hodnocení diagnostické kvality vybraných testů byla použita metodologie ROC (Receiver Operating Characteristic) pro dichotomickou verzi PCT a zvolenou dělící hladinu leukocytů a spojitě měřenou CRP.

Specificita a senzitivita prokalcitoninu (PCT) pro komplikující infekci u celé skupiny
pacientů s infekcí a u pacientů s lokalizovanou a generalizovanou infekcí.
Graf 4. Specificita a senzitivita prokalcitoninu (PCT) pro komplikující infekci u celé skupiny pacientů s infekcí a u pacientů s lokalizovanou a generalizovanou infekcí.

Specificita vyšetření CRP pro pacienty s infekcí (hraniční hodnota koncentrace 25,0 ng/l)byla 67,9 % a senzitivita 76,2 %. Plocha pod ROC křivkou byla pro CRP 76,0 %. Diagnostická přesnost pro CRP byla 70,6 %.

Bezpečnostní intervaly pro jednotlivá měření jsou spolu s hodnotami získanými pro leukocyty (hraniční hodnota koncentrace 10,0 x 109/l) jsou uvedeny v tabulce 2. Žádné signifikantní hodnoty senzitivity/ specificity nebyly zjištěny pro C3 a C4 složku komplementu.

Plocha pod ROC křivkou pro predikci infekce byla nejvyšší pro PCT a CRP ve srovnání s ostatními měřenými hodnotami (graf 3). Senzitivita, specificita, prediktivní hodnoty a plocha pod křivkou byla počítána na základě hraničních hodnot koncentrace získaných z literatury. Poté byla odečtena nejvhodnější hraniční koncentrace (hodnota s optimálním podílem senzitivity a specificity) z ROC křivek. Hodnoty nejvhodnější hraniční koncentrace pro PCT a leukocyty se shodovaly s hraničními hodnotami koncentrace získanými z literatury, pro CRP byla použita hodnota nejvhodnější hraniční koncentrace 25 mg/l oproti původní hodnotě 5 mg/l.

Skupina pacientů s infekcí, typy patogenních organismů a vztah k PCT

Infekce byla potvrzena u 42 pacientů. Grampozitivní infekce byla detekována v 16 případech a gramnegativní infekce v 18 případech, ve 3 případech se jednalo o mykotickou infekci, v 1 případě parazitární infekci a ve 4 případech nebylo infekční agens zjištěno.

Hodnoty PCT byly vyšší u pacientů s gramnegativní infekcí (průměr ± SEM 3,88 ± 1,89 oproti 3,42 ± 1,26) stejně jako hodnoty CRP (průměr ± SEM 73,39 ± 11,44 oproti 52,16 ± 10,29) a leukocytů (11,23 ± 2,52 oproti 9,63 ± 0,98). Nejčastěji vyskytujícím se patogenním agens byly streptokoky 8x (Streptococcus pneumonie 5x, Streptococcus viridans 2x, Streptococcus pyogenes 1x) a stafylokoky 6x (Staphylococcus aureus 5x, Staphylococcus epidermidis 1x). Dalšími patogeny byly Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Klepsiella oxytoca, Haemophilus influenzae, Stenotrophomonada maltophilia, Salmonella typhi, Proteus mirabilis, Proteus vulgaris atd. Vztah mezi nejčastějšími patogenními organismy čilokalizací infekce a hodnotami PCT, CRP a leukocytů je uveden v tabulce 4 a 5.

Tab. 4. Hodnoty PCT ve vztahu k nejčastějším izolovaným patogenním agens.
Hodnoty PCT ve vztahu k nejčastějším izolovaným patogenním
agens.
PCT: prokalcitonin; CRP: C-reaktivní protein; WBC: leukocyty

Tab. 5. Hodnoty PCT ve vztahu k typu infekce.
Hodnoty PCT ve vztahu k typu infekce.
PCT: prokalcitonin; CRP: C-reaktivní protein; WBC: leukocyty

Diskuse

Na kontrolním souboru pacientů jsme potvrdili, že u pacientů s autoimunitním onemocněním (systémovým lupusem erythematodem, systémovou sklerodermií, antifosfolipidovým syndromem, revmatoidní artrititidou, ankylozující spondylitidou, psoriatickou artritidou, dermatomyozitidou, myozitidou, a overlap syndromem) nedochází k vzestupu hladiny PTC v séru. Hladina PCT není ovlivněna ani současnou léčbou kortikosteroidy či imunosupresivní léčbou. Ve shodě s našimi výsledky, ani v jiných studií nebyla hodnota PCT ovlivněna přítomností autoimunitního onemocnění, ani terapií glukokortikoidy či další imunosupresivní léčbou (17, 20). Z tohoto aspektu se zdá, že by PCT je velmi užitečným parametrem u pacientů s autoimunitními chorobami.

Získané výsledky dokládají významnou roli PCT v rozlišení mezi infekční komplikací a vzplanutím aktivity autoimunitního onemocnění. PCT má vysokou specificitu, ale jen průměrnou senzitivitu při odlišení infekční od neinfekční etiologie. Senzitivita 52 % a specificita 94 % pro přítomnost komplikující infekce, kterou jsem prokázali v souboru našich pacientů je srovnatelná s výsledky některých studii (16, 20–22). Kombinací vyšetření prokalcitoninu (parametru s vyšší specificitou) s vyšetřením C-reaktivního proteinu (parametru s vyšší senzitivitou) lze tedy přispět k odlišení těchto dvou situací, které vyžadují zcela odlišný terapeutický přístup. Hodnoty C3 a C4 komplementu nevykazují významnou odlišnost. Na hranici statistické významnosti byly v našem souboru hodnoty leukocytů.

K obdobným výsledkům dospěli autoři v dalších studiích z revmatologické oblasti i když hodnoty specificity a senzitivity poměrně kolísají. Tamakia spol. vyšetřili séra nemocných s autoimunitními revmatickými chorobami, kteří byli hospitalizováni pro zhoršení stavu. Sérové hladiny PCT byly hodnoceny v 99 vzorcích. Ve 29 případech byla zjištěna komplikující bakteriální infekce, v 70 případech se jednalo o zhoršení základního onemocnění. Specificita vyšetření byla značná (97,1 %), senzitivita podstatně nižší(53,3 %). Autoři usuzují, že vyšetření PCT má pozitivní význam zejména díky své vysoké specificitě (22). Martinot a spol. zkoumal ve své studii úlohu PCT v odlišení bakteriální artritidy od revmatoidní či krystaly indukované artritidy. PCT bylo nejlepším parametrem v odlišení těchto dvou situací se specificitou 94 % a senzitivitou 55 % pro přítomnost bakteriální artritidy (16). Scire a spol. se zaměřili na rozbor souborunemocných s autoimunitním onemocněním s horečnatým průběhem. Vyšetřili 44 pacientů se systémovým autoimunitním onemocněním s horečkou nad 38 stupňů Celsia. Ve 20 případech byla prokázána komplikující infekce, ve 24 případech prokázána nebyla. Senzitivita nálezu zvýšených sérových hodnot PCT byla 73,6 %, specificita 89,4%. Na omezení specificity se podílela skutečnost, že pacienti se Stillovou nemocí v dospělosti vykazovali zvýšené hladiny PCT i v případě, že komplikující infekce nebyla prokázána (23).

Eberhard a spol. vyšetřil 397 sérových vzorků od 18 nemocných s aktivním SLE a od 35 nemocných s aktivní ANCA pozitivní vaskulitidou. PCT byl signifikantně zvýšen ve všech 16 sérových vzorcích 16 nemocných s prokázanou systémovou infekcí se senzitivitou 100 % a specificitou 84 % (24). Brunkhorst a spol. vyšetřil opakovaně séra 18 pacientů se SLE a 35 nemocných s ANCA pozitivní vaskulitidou. Zvýšená hladina PCT byla přítomna jen ve 3 ze 324 sérových vzorků pacientů s autoimunitním onemocněním bez prokázané infekce, zatímco ve všech sérech nemocných se systémovou bakteriální infekcí byla hodnota PCT signifikantně zvýšena Autoři dospěli ve své studii k závěru, že stanovení sérové hladiny PCT je v této situaci přínosné (20).

Již v dřívějších studiích bylo referováno, že pacienti se Stillovou chorobou (23) mají vyšší hodnoty PCT, i když u nich není přítomna infekce. Rovněž v našem souboru jsme potvrdili toto pozorování. 2 ze 4 pacientů ze skupiny s akutním vzplanutím autoimunitního onemocnění, kteří měli zvýšený PCT, trpěli Stillovou chorobou. Pokud bychom tyto 2 pacienty ze souboru vyloučili, specificita vyšetření ještě stoupne (specificita by byla 97,6 %).

Navíc ve skupině 12 pacientů, kteří do studie nebyli zařazeni, protože jsme nedovedli odlišit, zda se jedná o akutní vzplanutí či infekci byli 2 pacienti se Stillovou chorobou. Oba měli vyšší PCT. V literatuře je rovněž referováno o zvýšení PCT u Wegenerovy granulomatózy, Kawasakiho nemoci a ANCA pozitivních vaskulitid (22, 23). Pacienti s těmito nemocemi nebyli v našem souboru zastoupeni.

Ve srovnání s výsledky publikovanými u pacientů v septickém stavu jsou hodnoty PCT v séru našich pacientů s infekcí výrazně nižší, což odráží vztah mezi závažností infekce a koncentrací PCT v séru (25). Pacienti s autoimunitním onemocněním v septickém stavu byli přijímáni přímo na jednotku intenzivní péče a na lůžkové oddělení Revmatologického ústavu byli překládáni až po několika dnech s již nasazenou ATB léčbou, takže nemohli být do studie zařazeni. Toto může být důvodem nižší specificity zjištěné na našem souboru nemocných. Zatímco specificita je stejná vysoká pro všechny skupiny pacientů (dána malým množství falešně pozitivních pacientů), senzitivita výrazně stoupá u pacientů s generalizovanou infekcí (jak je vidět na grafu 4), protože PCT nedostatečně citlivě reaguje na přítomnost lokalizované infekce. Slabou stránkou PCT je tedy skutečnost, že jeho hodnota začne většinou výrazněji stoupat až při závažných systémových infekcí s maximálními hodnotami v případě septického stavu, zatímco v případě lokalizovaných infekcí zůstává většinou hodnota nižší či neovlivněna (5, 6, 17, 18).

V podskupině pacientů s infekcí jsme se pokusili zjistit, zda existuje nějaký vztah mezi typem infekce a hodnotou PCT. Vyšší hodnota PCT byla u pacientů s gramnegativní infekcí. Vzhledem k malému počtu pacientů v těchto podskupinách nelze z výsledku činit jednoznačné závěry, ale tyto výsledky naznačují, že hodnota PCT méně citlivě odráží přítomnost grampozitivních infekcí. K obdobným závěrům dospěly i některé z předchozí studie (19, 26). V jiných studiích se sérové hladiny PCT u grampozitivních a gramnegativních pacientů nelišily (22, 27). Počty pacientů s infekcí jednotlivými patogenními agens jsou rovněžmalé a nelze stanovit významnější vztahy k PCT. Zdá se tedy, že stanovení PCT nemůže nahradit nezbytné mikrobiologické testy, radiografické vyšetření či CT nebo MR, ale může přispět k rychlejší a přesnější diagnóze a časnému nasazení antibiotické léčby.

Závěr

Závěrem lze konstatovat, že PCT je užitečným parametrem v diferenciální diagnóze infekčních komplikací u pacientů se systémovými autoimunitními chorobami především díky své vysoké specificitě. Při bakteriální, mykotické či parazitární infekci je PCT syntetizován mimo štítnou žlázu ajeho hodnoty v séru významně stoupají. Přítomnost systémového autoimunitního onemocnění ani jeho aktivita sérové hladiny PCT nemění. Hodnota PCT není ovlivněna ani terapií glukokortikoidy či další imunosupresivní léčbou. Vzhledem k nižší senzitivitě je však vhodné doplnit vyšetření parametrem s vyšší senzitivitou, jakým je CRP.

Podpořeno grantem IGA MZ ČRNR/929 1-3
a výzkumnými záměry MZ ČR00023728

MUDr. Olga Šléglová
Revmatologický ústav
Na Slupi 4
128 50 Praha 2
e-mail:sleg@revma.cz


Zdroje

1. Cervera R, Khamashta MA, Font J, et al. Morbidity and mortality in systemic lupus erythematodes during a 5-year period. A multicenter prospective study of 1000 patiens. European Working Party on Systemic Lupus erythematodes. Medicine 1999; 78: 167–175.

2. Paton NI. Infections in systemic lupus erythematodes patients. Ann Acad Med Signapore 1997; 26: 694–700.

3. Joshua F, Riordan J, Sturgess A. Salmonella typhimurium mediastinal abscess in a patient with systemic lupus erythematosus. Lupus 2003; 12: 710–3.

4. Wu KC, Yao TC, Yeh KW, Huang JL. Osteomyelitis in patients with systemic lupus erythematosus. J Rheumatol 2004; 31: 1340–3.

5. Meisner M. Biomarkers of sepsis: clinically useful? Curr Opin Crit Care 2005; 11: 473–80.

6. Mokart D, Merlin M, Sannini A, et al. Procalcitonin, interleukin 6 and systemic inflammatory response syndrome (SIRS): early markers of postoperative sepsis after major surgery. Br J Anaesth 2005; 94: 767–73.

7. Malgorzata A, Verboon-Maciolek, Thijsen SFT, et al. Inflammatory mediators for diagnosis and treatment of sepsis in early infancy. Pediatr Res 2006, 59: 457-61.

8. Assicot M, Gendrel D,Carsin H,et al. High serum procalcitonin concentrations in patiens with sepsis and infection. Lancet 1993; 341: 515-518.

9. Meisner M, Adina H, Schmidt J. Correlation of procalcitonin and C-reactive protein to inflammation, complications, and outcome during the intensive care unit course of multiple-trauma patiens. Critical Care 2006; 10: R1.

10. Dorizzi RM, Polati E, Sette P, et al. Procalcitonin in the diagnosis of inflammation in intensive care units. Clin Biochem 2006; 39(12): 1138-43.

11. Selberg O, Hecker H, Martin M, et al. Discrimination of sepsis and systemic inflammatory response syndrome by determination of circulating plasma concentrations of procalcitonin, protein komplement 3a, and interleukin-6. Crit Care Med 2000; 28: 2793-8.

12. Gendrel D, Bohuon C. Procalcitonin as a marker of bacterial infection. Pediatr Infect Dis J 2000; 19: 679-687.

13. Husová L, Husa P, Šenkyřík M, et al. Prokalcitonin jako indikátor infekce u pacientů s jaterní cirhózou. Vnitř Lék 2004; 50: 153-6.

14. Sitter T, Schmidt M, Schneider S, et al. Differential diagnosis of bacterial infection andinflammatory response in kidney diseases using procalcitonin. J Nephrol 2002; 15: 297-301.

15. Uzun G, Solmazgul E, Curuksulu H, et al. Procalcitonin as a diagnostic aid in diabetic foot infections. Tohoku J Exp Med 2007; 213(4): 305-12.

16. Martinot M, Sordet C, Soubrier M, et al. Diagnostic value of serum and synovial procalcitonin in acute arthritis: a prospective study of 42 patiens. Clin Exp Rheumatol 2005; 23: 303-10.

17. Kazda A in ZimaT, et al. Laboratorní diagnostika.1.vyd., Galén, Praha 2002,829-44.

18. Zima Tomáš, et al. Laboratorní diagnostika. 1. vyd., Galén, Praha 2002, 839-44.

19. Quintana G, Medina YF, Rojas C, et al. The use of procalcitonin determinations in evaluation of systemic lupus erythematosus. J Clin Rheumatol 2008; 14(3): 138-42.

20. Brunkhorst R, Eberhardt OK, Haubitz M, et al.. Procalcitonin for discrimination between activity of systemic autoimmune disease and systemic bacterial infection. Intensive Care Med 2000; 26 Suppl 2: S199-201.

21. Delevaux I, André M, Colombier M, et al. Can procalcitonin measurement help indifferentiating between bacterial infection and other kinds of inflammatory processes? Ann Rheum Dis 2003; 62 (4): 337-40.

22. Tamaki K, Kogata Y, Sugiyama D, et al. Diagnostic accuracy of serum procalcitonin concentrations for detecting systemic bacterial infection in patients with systemic autoimmune diseases. J Rheumatol 2008; 35: 114-9.

23. Scire CA, Cavagna L, Perotti C, et al. Diagnostic value of procalcitonin measurement in febrile patients with systemic autoimmune diseases. Clin Exp Rheumatol 2006; 24(2): 123-8.

24. Eberhard OK, Haubitz M, Brunkhorst FM, et al.Usefulness of procalcitonin for differentiation between activity of systemic autoimmune disease (systemic lupus erythematosus/systemic antineutrophil cytoplasmic antibody-associated vasculitis) and invasive bacterial infection. Arthritis Rheum 1997; 40(7): 1250-6.

25. Jensen JU, Lundgren B, Hein L, et al. The Procalcitonin and Survival Study (PASS)- a randomised multi-center investigator-initiated trial to investigate whether daily measurements biomarker Procalcitonin and pro-active diagnostic and therapeutic response to abnormal Procalcitonin levels, can improve survival in intensive care unit patients. Calculated sample size( target population): 1 000 patients. BMC Infect Dis 2008: 91. online 2008 July 13.doi:10.1186/1471-2334-8-91.

26. Charles PE, Ladoire S, AHO S, et al.Serum procalcitonin elevation in critically ill patiens at the onset of bacteremia caused by either Gram negative or Gram positive bacteria. BMC Infect Dis 2008; 26: 8: 38.

27. Tavares E, Maldonado R, Ojeda ML, et al. Circulating inflammatory mediators during start of fever in differential diagnosis of gram-negative versus gram-positive infections in leukopenic rats. Clin Diagn Lab Immunol 2005; 12: 1085-93.

Štítky
Dermatologie Dětská revmatologie Revmatologie

Článek vyšel v časopise

Česká revmatologie

Číslo 1

2010 Číslo 1

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
nový kurz
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Léčba akutní pooperační bolesti
Autoři: doc. MUDr. Jiří Málek, CSc.

Nové antipsychotikum kariprazin v léčbě schizofrenie
Autoři: Prof. MUDr. Cyril Höschl, DrSc., FRCPsych.

Familiární transthyretinová periferní polyneuropatie
Autoři: MUDr. Radim Mazanec, Ph.D.

Diabetes mellitus a kardiovaskulární riziko, možnosti jeho ovlivnění
Autoři:

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se