Plazmatické buňky jako marker predikující odpověď na anti-TNF léčbu


Plasma cells as a marker predicting the outcome of anti-TNF therapy

The aim of the study was to identify cell population which could be used as a marker predicting response to anti-TNF therapy. A total of 46 patients was analyzed, out of them: 23 patients with juvenile idiopatic arthritis (11 – Enbrel, 11– Remicade and 1– Humira), 16 patients with ankylosing spondylitis (8 – Enbrel, 8 – Remicade), 5 patients with rheumatoid arthritis (all Enbrel) and 2 patients with psoriatic arthritis (both Enbrel) and 19 controls. Clinical parameters (CRP, ESR, DAS28, BASDAI, VAS score, number of tender and swollen joints) from 11 patients with juvenile idiopatic arthritis and 3 with ankylosing spondylitis were available before and 3 months after onset of the therapy. Immunophenotyping of peripheral blood of patients and controls was performed using polychromatic flow cytometry. A population of CD19⁺CD20⁻CD27highCD38⁺CD138⁺ plasma cells was identified which significantly differed in the frequencies between responding and resistent patients (responders: 1.3–10.3%; median 7.04±1.05; 95%CI 4.06–9.03 vs. non-responders 17.3–37.3; median 27.75±9.18; 95%CI 18.12–37.38; p=0.0007). All responders showed statistically significant improvement of clinical parameters. The frequency of CD19⁺CD20⁻CD27highCD38⁺CD138⁺ plasma cell population was found to be in responders at least 13-fold reduced in comparison to non-responders and this population might represent biological marker predicting the outcome of anti-TNF therapy.

Key words:
anti-TNF, B-cells, plasma cells, flow cytometry, response to therapy


Autoři: Š. Růžičková 1,3;  Z. Cimburek 2;  K. Jarošová 1;  Š. Forejtová 1;  J. Vencovský 1
Působiště autorů: Revmatologický ústav, Praha, 2Sektor imunologie a gnotobiologie, Mikrobiologický ústav AV ČR, Praha 1;  Biotechnologický sektor, Ústav molekulární genetiky AV ČR, Praha 3
Vyšlo v časopise: Čes. Revmatol., 15, 2007, No. 4, p. 179-184.
Kategorie: Původní práce

Souhrn

Cílem této studie bylo identifikovat buněčnou populaci, kterou by bylo možné využít k předpovědi reakce na anti-TNF terapii. Celkem bylo analyzováno 46 pacientů, jimž byly podávány anti-TNF preparáty: 23 pacientů s juvenilní idiopatickou artritidou (11– Enbrel, 11– Remicade a 1– Humira), 16 pacientů s ankylozující spondylitidou (8 – Enbrel, 8 – Remicade), 5 pacientů s revmatoidní artritidou (všichni Enbrel) a 2 pacienti s psoriatickou artritidou (oba Enbrel) a dále 19 kontrol. U 11 pacientů s juvenilní idiopatickou artritidou a 3 pacientů s ankylozující spondylitidou byly k dispozici klinické parametry před začátkem biologické léčby a 3 měsíce po začátku (hladina CRP, rychlost sedimentace, DAS28, BASDAI, VAS skóre, počet citlivých a oteklých kloubů). K imunofenotypizaci mononukleárních buněk periferní krve pacientů a kontrol byla použita polychromatická průtoková cytometrie. Identifikovali jsme dvě skupiny pacientů, odpovídající na léčbu a rezistentní na léčbu, které se významně lišily frekvencí CD19⁺CD20⁻CD27highCD38⁺CD138⁺ plazmatických buněk (odpovídající pacienti: 1,3-10,3 %; medián 7,04±1,05; 95 %CI 4,06–9,03 vs. rezistentní pacienti 17,3–37,3; medián 27,75±9,18; 95%CI 18,12–37,38; p=0,0007). U všech pacientů reagujících na léčbu byly všechny klinické parametry statisticky významně sníženy. Frekvence CD19⁺CD20⁻CD27highCD38⁺CD138⁺ plazmatických buněk byly u pacientů odpovídajících na léčbu nejméně 13x nižší než u rezistentních pacientů a tato populace by tak mohla představovat biologický marker predikující úspěšnost anti-TNF terapie.

Klíčová slova:
anti-TNF, B lymfocyty, plazmatické buňky, průtoková cytometrie, odpověď na léčbu

Úvod

TNFα je prozánětlivý cytokin, jehož hlavními producenty jsou monocyty a jako první byla objevena jeho schopnost indukovat lýzi nádorových buněk. Postupně byly odhaleny jeho další funkce, jako je např. stimulace produkce různých cytokinů a chemokinů, proliferace fibroblastů a endoteliálních buněk, a aktivace fagocytózy (1, 2).

Význam TNFα v patogenezi revmatických chorob byl potvrzen na myším modelu transgenním pro lidský TNFα (tzn. do myšího genomu je vložen gen pro lidský protein), u něhož docházelo ke spontánnímu rozvoji destruktivní artritidy, který bylo možné zvrátit aplikací anti-TNF monoklonálních protilátek (3). Výsledky této studie byly pak podpořeny experimentem na myším modelu kolagenem II indukované artritidy (CIA), kdy podání TNFα během rozvoje CIA vedlo k výrazné destrukci kloubu. Avšak pokud byla myším v době rozvoje CIA podána anti-TNF monoklonálních protilátka, ke kloubním destrukcím nedošlo a naopak celkový klinický stav se zlepšil (4, 5). Tato práce se pak stala kruciální pro pozdější široké využití anti-TNF monoklonálních protilátek v léčbě revmatoidní artritidy (RA), Crohnovy choroby, juvenilní idiopatické artritidy (JIA), ankylózující spondylitidy (AS) a psoriatické artritidy (PsA) (6, 7).

U všech současných používaných preparátů blokujících TNFα (chimerická nebo humanizovaná monoklonální anti-TNF protilátka – Remicade/Infliximab a Humira/Adalimumab nebo solubilní rekombinantní receptor TNFα - Enbrel/Etanercept) se však lze setkat se situací, kdy je léčba málo účinná nebo pacient na podaný lék vůbec nereaguje.

Účinnost anti-TNF terapie je obvykle monitorována pomocí klinických parametrů, jako je např. hladina CRP, rychlost sedimentace erytrocytů, aktivita nemoci (DAS28, BASDAI a VAS skóre) nebo počet citlivých a oteklých kloubů. Tento přístup je spojen s nutností po určitý čas na pozorovatelnou změnu čekat (cca v rozsahu několika měsíců), což může být zčásti nevýhodné právě pro pacienty, kteří na léčbu nereagují a musí jim být posléze podán jiný preparát. Proto by bylo vhodné najít marker na buněčné nebo molekulární úrovni, který by bylo možné použít buď k monitorování, nebo k predikci odpovědi na anti-TNF léčbu (a to v rozsahu dnů nebo nejvýše několika týdnů).

Naším záměrem proto bylo pomocí polychromatické průtokové cytometrie najít v periferní krvi pacientů léčených anti-TNF preparáty B buněčnou populaci popřípadě populaci plazmatických buněk, s jejíž pomocí by bylo možné vytypovat pacienty potenciálně nereagující na podávaný anti-TNF lék ještě před jeho podáním.

Soubor pacientů a metody

U všech pacientů byla podávána následující anti-TNF léčba: 23 pacientů s JIA (11–47,8 % Enbrel, 11–47,8 % Remicade a 1–4,4 % Humira), 16 pacientů s AS (8–50 % Enbrel, 8–50 % Remicade), 5 pacientů s RA (všichni Enbrel) a 2 pacienti s PsA (oba Enbrel). Pacienti s výše uvedenými revmatickými chorobami byli klasifikováni podle publikovaných kritérií (8–10).

Imunofenotypizace byla provedena na průtokovém cytometru LSR II (Becton and Dickinson, San Jose, USA) podle již publikovaného postupu (11). Byly použity následující monoklonální protilátky konjugované s fluorochromy: anti-CD19 PeCy7 (klon SJ25-CI, Dako, Glostrup, Dánsko), anti-CD20 FITC (klon B-Ly-1, Dako), anti-CD27 PE (klon M-T271, Dako), anti-CD38 APC-Cy5.5 (klon HIT 2, Dako) a anti-CD138 PE –Cy5.5 (klon ID4, Dako).

Výsledky

Celkem bylo analyzováno 23 pacientů s JIA, z nichž 8 (34,8 %) mělo artritidu s entezitidou HLA B27+, 8 (34,8 %) polyartritidu RF-negativní, 2 (8,7 %) polyartritidu RF-pozitivní, 2 (8,7 %) s psoriatickou formou nemoci, 2 (8,7 %) s rozšířenou oligoartritidou a 1 (4,3 %) se systémovou artritidou. Jako kontroly byly použity vzorky periferní krve od pacientů s jinými systémovými autoimunitními chorobami (AS n=16; RA n=5; PsA n=2) a dále od zdravých dárců (KO n=19).

Jak bylo výše uvedeno, byly zkoumány různé kombinace povrchových aktivačně-diferenciačních znaků (CD19, CD20, CD27, CD38 a CD138) a na základě výsledků jako významná byla vybrána populace plazmatických buněk charakterizovaná přítomností znaků CD19, CD27, CD38 a CD138 a nepřítomností povrchové molekuly CD20, tj. CD19+CD20-CD27highCD38+CD138+populace (obr. 1). Jak je vidět na obrázku 2, frekvence této populace v periferní krvi byla u pacientů se systémovými autoimunitními chorobami vždy statisticky významně vyšší oproti kontrolám (JIA: rozsah 0,0–54,2 %; medián 14,3±3,1, 95 %CI 11,1-24,0; p<0,0001; AS: rozsah 0,65–32,2 %; medián 11,3±2,7, 95 %CI 7,9–19,3; p=0,0008; RA: rozsah 10,3–23,3 %; medián 12,8±5,2, 95 % CI 7,8–20,7; p=0,0019; PsA: rozsah 9,1–14,0 %; medián 11,6±2,5, 95 % CI 19,7-42,7; KO: rozsah 0,0–3,51 %; medián 0,52±0,26, 95 % CI 0,47–1,57).

Charakterizace CD19+CD20-CD27highCD38+CD138+ plazmatických buněk.
První histogram ukazuje lymfocytárně-monocytární region definovaný velikostí a granularitou buněk (parametry SSC a FSC), dále následuje vymezení buněk nesoucích CD19 znak (druhý histogram), třetí a čtvrtý histogram znázorňují absenci/ přítomnost znaků CD27, CD20, CD38 a CD138. Kroužek a šipka znázorňují CD38+CD138+ dvojitě pozitivní buňky, které pocházejí z prvního kvadrantu 3. histogramu (tj. CD27highCD20-).
Obr. 1. Charakterizace CD19+CD20-CD27highCD38+CD138+ plazmatických buněk. První histogram ukazuje lymfocytárně-monocytární region definovaný velikostí a granularitou buněk (parametry SSC a FSC), dále následuje vymezení buněk nesoucích CD19 znak (druhý histogram), třetí a čtvrtý histogram znázorňují absenci/ přítomnost znaků CD27, CD20, CD38 a CD138. Kroužek a šipka znázorňují CD38+CD138+ dvojitě pozitivní buňky, které pocházejí z prvního kvadrantu 3. histogramu (tj. CD27highCD20-).

Porovnání frekvence CD19+CD20-CD27highCD38+ CD138+ plazmatických buněk u pacientů se systémovými autoimunitními chorobami a zdravými kontrolami.
Obr. 2. Porovnání frekvence CD19+CD20-CD27highCD38+ CD138+ plazmatických buněk u pacientů se systémovými autoimunitními chorobami a zdravými kontrolami.

U 11 pacientů s JIA a 3 pacientů s AS léčených anti-TNF preparáty jsme měli k dispozici klinická data po třech měsících od započetí biologické léčby a proto jsme se zaměřili na to, zda lze najít souvislost mezi námi specifikovanou populací plazmatických buněk a klinickým průběhem léčby. Podle výše uvedených parametrů (CRP, rychlost sedimentace erytrocytů, DAS28 nebo BASDAI, VAS, počet citlivých a oteklých kloubů) byli pacienti rozděleni do dvou skupin: respondéři (R: n=8, z toho 5 s JIA a 3 s AS) a non-respondéři (NR: n=6, všichni s JIA).

Když jsme těmto pacientům pak přiřadili odpovídající hodnoty frekvencí CD19+CD20-CD27high CD38+CD138+ plazmatických buněk stanovené před aplikací léčby, ukázalo se, že se obě skupiny statisticky významně liší právě frekvencí uvedené buněčné populace (obr. 3). Zatímco se její frekvence v periferní krvi respondérů (R) se pohybovala v rozsahu 1,3–10,3 % (medián 7,04±1,05; 95 % CI 4,06–9,03), u non-respondérů (NR) byla tato frekvence nejméně 13krát vyšší (rozsah 17,3–37,3; medián 27,75±9,18; 95 % CI 18,12– –37,38; p=0,0007).

Porovnání frekvence CD19+CD20-CD27highCD38+ CD138+ plazmatických buněk u pacientů respondérů a nonrespondérů.
Obr. 3. Porovnání frekvence CD19+CD20-CD27highCD38+ CD138+ plazmatických buněk u pacientů respondérů a nonrespondérů.

Všechny sledované klinické parametry u skupiny respondérů (R) vykazovaly statisticky významná snížení hodnot po třech měsících od počátku léčby, zatímco u non-respondérů takový trend nebyl patrný (tab. 1a, b). Skupina non-respondérů se pak vyznačovala také tím, že počáteční hodnoty klinických parametrů byly nevýznamně zvýšeny oproti skupině respondérů (tab. 2a, b), například hladina CRP, VAS skóre a počet citlivých a oteklých kloubů.

Tab. 1a. Porovnání hodnot hladin CRP, rychlosti sedimentace erytrocytů, DAS nebo BASDAI skóre u respondérů (R) a nerespondérů (NR) v čase T0 (před podáním léku) a T1 (po 3 měsících od začátku léčby).
Tab. 1a. Porovnání hodnot hladin CRP, rychlosti sedimentace erytrocytů, DAS nebo BASDAI skóre u respondérů (R) a nerespondérů (NR) v čase T0 (před podáním léku) a T1 (po 3 měsících od začátku léčby).

Tab. 1b. Porovnání hodnot VAS skóre, počtu ciltivých a oteklých kloubů u respondérů (R) a nerespondérů (NR) v čase T0 (před podáním léku) a T1 (po 3 měsících od začátku léčby).
Tab. 1b. Porovnání hodnot VAS skóre, počtu ciltivých a oteklých kloubů u respondérů (R) a nerespondérů (NR) v čase T0 (před podáním léku) a T1 (po 3 měsících od začátku léčby).

Tab. 2a. Porovnání hodnot hladin CRP, rychlosti sedimentace erytrocytů, DAS nebo BASDAI skóre u respondérů (R) a non respondérů (NR) v čase T0 (před podáním léku).
Tab. 2a. Porovnání hodnot hladin CRP, rychlosti sedimentace erytrocytů, DAS nebo BASDAI skóre u respondérů (R) a non respondérů (NR) v čase T0 (před podáním léku).

Tab. 2b. Porovnání hodnot VAS skóre, počtu ciltivých a oteklých kloubů u respondérů (R) a non respondérů (NR) v čase T0 (před podáním léku.)
Tab. 2b. Porovnání hodnot VAS skóre, počtu ciltivých a oteklých kloubů u respondérů (R) a non respondérů (NR) v čase T0 (před podáním léku.)

Frekvence CD19+CD20-CD27highCD38+CD138+plazmatických buněk ani hodnoty klinických parametrů nekorelovaly s typem JIA nebo druhem podávaného anti-TNF preparátu.

Diskuse

V literatuře existuje mnoho prací popisujících vliv anti-TNF terapie na buňky imunitního systému. U pacientů s RA, jimž byla podávána Humira (Adalimumab) do 15. dne od podání preparátu, došlo ke zvýšení počtu CD4+CD25higha CD4+ +CTLA4+ T regulačních buněk a CD3+ T buněk v periferní krvi. Avšak po 180 dnech od podání léku již nebyly patrné žádné významné změny ve frekvenci uvedených buněčných populací (12).

Biologické účinky anti-TNF terapie byly studovány na chimérickém modelu, kdy byly do SCID myší (s těžkým kombinovaným imunodeficitem, severe combined immunodeficiency) vneseny lidské monocytární (THP-1) buňky nebo T buňky (Jurkat). Po aplikaci Remicadu (Infliximab) došlo k indukci apoptózy jak u monocytární linie THP-1, tak u CD3+CD28+ Jurkat T buněk (13).

U Crohnovy choroby podání Remicadu (Infliximab) vedlo k redukci sérových hladin solubilního sCD40, k vymizení exprese CD40 a VCAM-1 ve střevní mukóze a k indukci apoptózy u CD3+ +CD28+ T buněk (14).

Rovněž švédská studie provedená u 12 pacientů s RA léčených Enbrelem (Etanercept) a 9 pacientů s RA léčených Remicadem (Infliximab) prokazuje na monocytech (CD68+ a CD163+) a T lymfocytech (CD3+) izolovaných ze synoviální tekutiny postižených kloubů indukci apoptózy po podání léku, v důsledku čehož jsou zmíněné populace redukovány (15).

Biologické účinky léků blokujících TNF jsou tedy různorodé a pravděpodobně velice komplexně zasahují do buněčné a humorální homeostázy. Vzhledem k heterogenitě samotného imunitního systému není jednoduché výsledné efekty monitorovat a jak se ukazuje na základě výše uvedené studie aplikace Humiry (Adalimumabu) u pacientů s RA (12), důležitou roli v takovém pozorování bude mít především zvolené časové schéma během sledování změn parametrů.

Neméně složité bude identifikovat takové buněčné nebo molekulární markery, které pomohou předpovědět možnou odpověď pacienta na podávanou biologickou léčbu ve smyslu její individualizace a přitom budou dostupné, informativní, relativně snadno proveditelné a ekonomicky nenáročné.

Nedávno skupinou T. Dörnera bylo ukázáno na pacientech se systémovým lupus erythematodes, že lze plazmatické buňky (CD19+CD20-CD27high) využít k monitorování aktivity nemoci. Vysoké frekvence této buněčné populace korelovaly s aktivitou nemoci stanovené pomocí SLEDAI i s titry anti-dsDNA autoprotilátek (16).

V naší studii jsme identifikovali populaci plazmatických buněk (CD19+CD20-CD27highCD38++CD138+), jejíž frekvence v periferní krvi pacientů s JIA anebo AS odpovídajících na anti-TNF terapii byla významně nižší oproti pacientům, kteří na léčbu nereagovali, přičemž se tyto dvě skupiny v žádném jiném parametru nelišily. Zajímavé je však také zjištění, že pacienti se dvěma různými autoimunitními chorobami, (tj. JIA a AS) vykazují signifikantní klinické zlepšení a obě skupiny mají nízké frekvence studované populace plazmatických buněk před započetím léčby. Je otázka, jak vysoké frekvence těchto buněk u pacientů rezistentních k léčbě souvisí s absencí zlepšení klinických parametrů a jakou biologickou funkci tato populace u rezistentních pacientů plní nebo čím jsou determinovány jejich značně rozdílné výchozí frekvence v periferní krvi ještě před začátkem léčby. Je možné, že se jedná o tzv. dlouhožijící plazmatické buňky, které v případě anti-TNF rezistentních pacientů unikají imunosupresivním účinkům TNF blokády. Řešení těchto otázek bude vyžadovat jednak analýzu dalších pacientů a jednak analýzu cytokinového profilu (prozánětlivé vs. protizánětlivé) v séru právě před prvním podáním anti-TNF preparátu.

Závěr

V periferní krvi pacientů s JIA nebo AS jsme pomocí polychromatické průtokové cytometrie identifikovali CD19+CD20-CD27highCD38+CD138+ populaci plazmatických buněk, jejíž frekvence v periferní krvi před započetím anti-TNF léčby významně odlišuje pacienty reagující na léčbu a pacienty k léčbě rezistentní. Tato populace by mohla být v budoucnu využívána jako standardní predikční marker především ve smyslu individualizovaného rozhodování o aplikaci biologické léčby konkrétnímu pacientovi.

Poděkování:

Tato práce byla podpořena grantem IGA MZ ČR NR/7922-3. Autoři děkují za vynikající technickou podporu Z. Hůzlové, I. Veselé, J. Ferdanové, H. Janochové a K. Kohoutové.

RNDr. Šárka Růžičková

Biotechnologický sektor

Ústav molekulární genetiky AV ČR

Vídeňská 1083

142 20 Praha 4

e-mail: sarka.ruzickova@img.cas.cz


Zdroje

1. Nawroth PP, Bank I, Handley D, Cassimeris J, Chess L, Stern D. Tumor necrosis factor/cachectin interacts with endothelial cell receptors to induce release of inteleukin 1. J Exp Med 1986; 163: 1363-1375.

2. Hawroth C, Brennan FM, Chantry D, Turner M, Maini RN, Feldman M. Expression of granulocyte-macrophage colony-stimulating factor in rheumatoid arthritis regulation by tumor necrosis factor alpha. Eur J Immunol 1991; 21: 2575–2579.

3. Keffer J, Probert L, Cazlaris H, et al. Transgenic mice expressing human tumor necrosis factor: a predictive model of arthritis. EMBO 1991; 10: 4025–4031.

4. Anti-tumor necrosis factor ameliorates joint disease in murine collagen-induced arthritis. Proc Natl Acad Sci U S A 1992; 89: 9784–9788.

5. Feldman M, Elliot MJ, Woody JN, Maini RN. Anti- tumor necrosis factor-alpha therapy of rheumatoid arthritis. Adv Immunol 1997; 64: 283–350.

6. Hommes DW, van Deventer SJ. Targeting tumor necrosis factor-alpha in inflammatory bowel disease: why, how, and when? Curr Opin Gastroenterol 2003; 19: 350–357.

7. Felmann M, Brennan FM, Foxwell BMJ, Taylor PC, Williams RO. Anti-TNF therapy: Where have we got to in 2005? J Autoimmunity 2005; 25: 26–27.

8. Petty RE, Southwood TR, Baum J, et al. Revision of the proposed classification criteria for juvenile idiopathic arthritis: Durban, 1997. Rheumatol 1998 25: 1991–1994.

9. Moll JMH. New Criteria for the Diagnosis of Ankylosing Spondylitis. Scand J Rheumatology 1987; 65(Suppl): 12–24.

10. Arnett FC, Edworthy SM, Bloch DA, et al. The American Rheumatism Association 1987 Revised criteria for the classification of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1988; 31: 315–324.

11. Růžičková Š, Niederlová J, Kryštůfková O, Vencovský J. Role B lymfocytů v patogenezi revmatoidní artritidy I. Subpopulace synoviálních B lymfocytů diferenciálně produkujících IgM a IgG mRNA. Rheumatológia 2005; 19: 73–79.

12. Vigna-Perez M, Abud-Mendoza C, Portillo-Salazar H, et al. Immune effects of therapy with Adalimumab in patients with rheumatoid arthritis. Clin Exp Immunol 2005; 141: 372–380.

13. Shen C, Maerten P, Geboes K, Van Assche G, Rutgeerts P, Ceuppens JL. Infliximab induces apoptosis of monocytes and T lymphocytes in a human-mouse chimeric model. Clin Immunol 2005; 115: 250–259.

14. Danese S, Sans M, Scaldaferri F, et al. TNF-alpha blockade down-regulates the CD40/CD40L pathway in the mucosal microcirculation: a novel anti-inflammatory mechanism of infliximab in Crohn’s disease. J Immunol 2006; 176: 2617–2624.

15. Catrina AI, Trollmo C, af Klint E, et al. Evidence that anti-tumor necrosis factor therapy with both etanercept and infliximab induces apoptosis in macrophages, but not lymphocytes, in rheumatoid arthritis joints: extended report. Arthritis Rheum 2005; 52: 61–72.

16. Jacobi AM, Odendahl M, Reiter K, et al. Correlation between circulating CD27high plasma cells and disease activity in patients with systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum 2003; 48: 1332–1342.

Štítky
Dermatologie Dětská revmatologie Revmatologie

Článek vyšel v časopise

Česká revmatologie

Číslo 4

2007 Číslo 4

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
nový kurz
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Léčba akutní pooperační bolesti
Autoři: doc. MUDr. Jiří Málek, CSc.

Nové antipsychotikum kariprazin v léčbě schizofrenie
Autoři: Prof. MUDr. Cyril Höschl, DrSc., FRCPsych.

Familiární transthyretinová periferní polyneuropatie
Autoři: MUDr. Radim Mazanec, Ph.D.

Diabetes mellitus a kardiovaskulární riziko, možnosti jeho ovlivnění
Autoři:

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se