Ergoterapie v onkogynekologii – pilotní studie

Souhrn

Cíl: Přehled možností využití nelékařského zdravotnického oboru ergoterapie v onkogynekologii, popis role ergoterapeuta v prehabilitaci, zhodnocení dat z pilotní studie. Soubor a metodika: Do studie probíhající od listopadu 2023 do října 2024 bylo zařazeno celkem 18 pacientek, prospektivní studie probíhala po dobu 9 měsíců. Jednalo se o pacientky přijaté k 3týdenní intenzivní multimodální prehabilitaci v režimu 4/7 před plánovaným operačním výkonem pro primární nebo recidivující maligní nádor ovaria, endometria nebo děložního hrdla. Pacientkám se v rámci prehabilitace věnoval kromě lékařů i fyzioterapeut, psycholog, nutriční specialista a ergoterapeut. Klinická práce ergoterapeuta byla změřena na vyšetření a následnou terapii v oblasti kognitivních funkcí, jemné motoriky horních končetin, soběstačnosti a kvality života. Ergoterapeut aplikoval vybrané funkční testy a dotazníky (MKF klasifikace, Hand grip test, MoCA test, 5× Sit-to-Stand test, WHODAS 2.0) pro zjištění efektu rehabilitační intervence. Výsledky a závěry: Důležitými sledovanými ukazateli byly vybrané funkční schopnosti, které mají významný dopad na kvalitu života pacientek. Výsledky funkčních testů prokázaly významné zlepšení klíčových parametrů vlivem intenzivní prehabilitace, což potvrzuje zásadní roli intervence ergoterapeuta v onkogynekologické prehabilitaci.

Klíčová slova:

kvalita života – ergoterapie – onkogynekologie – prehabilitace

Úvod

Ergoterapie je nelékařská zdravotnická profese, která prostřednictvím smysluplného zaměstnávání usiluje o zachování a využívání schopností jedince jakéhokoli věku s různým typem postižení (fyzickým, smyslovým, psychickým, mentálním nebo sociálním znevýhodněním) potřebných pro zvládání běžných denních, pracovních, zájmových a rekreačních činností. Podporuje maximálně možnou participaci jedince v běžném životě, přičemž respektuje jeho osobnost a individuální možnosti. Cílem ergoterapie je umožnit osobám zachovat si maximální soběstačnost v běžných denních činnostech, pracovních činnostech a aktivitách volného času. Ergoterapeut pomáhá řešit praktické otázky související se snížením či ztrátou soběstačnosti v činnostech, které jsou pro pacienta s disabilitou nepostradatelné [1,2]. Disabilita je definována jako snížení funkčních schopností na úrovni těla, jedince nebo společnosti, která vzniká, když se zdravotní stav konfrontuje s bariérami prostředí [3]. Ergoterapeut se v rámci diagnostiky a terapie zaměřuje na tyto tři klíčové oblasti:

suspekce či přítomnost senzomotorického deficitu v oblasti horních končetin, nejčastěji se jedná o poruchy jemné motoriky;

suspekce či přítomnost poruchy kognitivních funkcí, hlavně při podezření na rozvoj demence;

vyšetření míry poklesu soběstačnosti spojené s potřebou vybavení pacienta příslušnými pomůckami [4].

 

Ergoterapeut postupně proniká do všech klinických oborů, podílí se nejen na tvorbě preventivních a edukačních programů, ale může být součástí i např. paliativního týmu. V rámci naší studie je ergoterapeut členem onkogynekologického prehabilitačního týmu.

Materiál a metodika

Prehabilitace probíhala celkem 3 týdny u vybraných pacientek s onkogynekologickým onemocněním indikovaných k radikálnímu chirurgickému výkonu v oblasti břicha a malé pánve. Protokol byl nastaven tak, že pacientky byly hospitalizovány v režimu 4/7, kdy od pondělí do čtvrtka probíhala intenzivní multimodální prehabilitace za hospitalizace a od pátku do neděle byly pacientky propouštěny do domácího prostředí, kde pokračovaly v nastaveném prehabilitačním schématu. Před zahájením rehabilitační intervence a po jejím ukončení, tedy před operací, byla každá pacientka vyšetřena onkogynekologem, rehabilitačním lékařem, nutričním specialistou, klinickým psychologem, fyzioterapeutem a ergoterapeutem.

Sestavený diagnosticko-terapeutický protokol si nekladl za cíl hodnotit izolovaně terapeutickou intervenci jedné určité dané odbornosti, ale funkčně zhodnotit význam celkové prehabilitační intervence se zmapováním konkrétní role daného člena tohoto týmu.

Ergoterapeutické intervence byly nastaveny dle výsledku funkčního vyšetření a probíhaly 4krát týdně 45–60 min se zaměřením na individuálně detekované problémy pacientek.

Ergoterapeut celkem aplikoval pět funkčních testů a to:

čtyři objektivní funkční testy (MKF klasifikace, Hand grip test, MoCA test, 5× Sit-to-Stand test);

jeden subjektivní test (WHODAS 2.0).

 

Mezinárodní klasifikace funkčních schopností, disability a zdraví (MKF)

Funkční hodnocení nikoli pouze etiologické je zásadní pro hodnocení kvality života osob s jakýmkoli typem postižení. Test MKF nemá za cíl nahradit Mezinárodní klasifikaci nemocí (MKN), ale doplnit ji právě o funkční pohled [5]. Platí, že dvě osoby se stejným onemocněním mohou mít zcela odlišné funkční schopnosti, a naopak dvě osoby se stejným stupněm omezení funkčních schopností nemusí mít stejnou konkrétní diagnózu. MKF sestává ze čtyř základních částí:

tělesné funkce (body functions – b);

tělesné struktury (body structures – s);

aktivity a participace (disability – d);

faktory prostředí (environmental factors – e).

 

Při klinické aplikaci MKF se používá pětistupňová škála 0–4 s procentuálním upřesněním. Daný kvalifikátor určuje rozsah poruchy (obr. 1) [6].

V rámci naší studie hodnotíme tělesné funkce (b) a aktivity a participace (d). Tělesné funkce se hodnotí jedním kvalifikátorem popisujícím rozsah poruchy v rozmezí stupnice 0–4. Aktivita a participace se hodnotí dvěma kvalifikátory: výkonem a kapacitou. Výkon popisuje, co a jak člověk dělá ve svém běžném prostředí s využitím všech dostupných pomůcek a úprav prostředí. Kapacita naopak popisuje schopnost člověka provádět úkol nebo aktivitu bez vlivu prostředí, sám za sebe. Konkrétní hodnota kvalifikátorů se pohybuje opět ve zmiňovaném rozmezí stupnice 0–4.

V rámci studie bylo hodnoceno deset vybraných tělesných funkcí (b) a deset vybraných aktivit (d) (tab. 1).

Hand grip test

Je objektivní hodnocení síly stisku ruky pacienta pomocí ručního dynamometru (siloměru). Úkolem testovaného je stisknout dynamometr co největší silou, měření se opakuje 3krát za sebou [7]. V rámci naší studie se měření provádělo vsedě na židli u dominantní horní končetiny.

 

Montrealský kognitivní test (MoCA – Montreal Cognitive Assessment)

Je kognitivní screeningový test primárně určený pro časný záchyt kognitivního deficitu, např. u demence Alzheimerova typu apod. Provedení vlastního testu trvá cca 10 min, max. bodový zisk je 30 bodů [8]. Posuzují se vybrané kognitivní domény: zručnost, prostorová orientace, zraková konstrukční zručnost, pojmenování zvířete, paměť, pozornost, opakování vět, vybavování slov, abstrakce, pozdější vybavení slov a orientace. Za normu se považuje 26 bodů a více [9,10].

 

5× Sit-to-Stand test

Je funkční hodnocení původně vzniklé pro detekci rizika pádu. Testovaná osoba dostane pokyn pokusit se co nejrychleji 5krát za sebou postavit se a zase se posadit zpět na židli. Při testu se měří čas v sekundách a pacient má zkřížené ruce na hrudníku. Na výsledek testu má vliv např. rovnováha, svalová síla dolních končetin, ale i přítomnost bolesti a celková kondice pacienta [11].

 

WHODAS 2.0 dotazník (World Health Organization Disability Assessment Schedule)

Je nástroj pro subjektivní hodnocení disability. Nejpoužívanější verze dotazníku obsahuje 36 otázek hodnotících oblasti se zásadním dopadem na kvalitu života pacientů. Hodnotí se celkem šest klíčových domén:

kognice (porozumění a komunikace);

mobilita;

sebeobsluha;

vztahy s lidmi;

životní aktivity (škola, práce, domácnost);

účast (participace) ve společnosti.

 

Používaná hodnoticí škála je stejná jako u MKF, tedy pětistupňová v rozmezí 0–4 (0 – daná aktivita je provedena bez obtíží, 4 – daná aktivita nelze provést). Pro vyhodnocení se využívá speciální skórovací formulář, který udává hodnocení v procentech v rozmezí 0–100 %. Čím nižší procento, tím lepší je pohled jedince na vlastní disabilitu [12].

Výsledky

Do studie bylo zařazeno celkem 18 pacientek, dvě pacientky prehabilitaci nedokončily kvůli akutnímu zhoršení zdravotního stavu, dvě pacientky se rozhodly odstoupit na vlastní žádost.

Ze čtrnácti pacientek, které výzkum dokončily, bylo šest pacientek s diagnózou (dg.) zhoubného nádoru ovaria, jedna pacientka s dg. nezhoubného tumoru ovaria, pět pacientek s dg. karcinom endometria, jedna pacientka s dg. karcinomu děložního hrdla a jedna pacientka s atypickou hyperplazií endometria.

Průměrný věk pacientek byl 68 let, nejmladší pacientce bylo 62 let, nejstarší 77 let.

Párové srovnání hodnot měřených na začátku a na konci prehabilitace u všech pěti testů je uvedeno v tab. 2. K testu významnosti rozdílu mezi hodnotami zjištěnými na začátku prehabilitace a na jejím konci byl vzhledem k asymetrickému rozložení rozdílů u většiny proměnných zvolen neparametrický Mann-Whitneyho test.

Výsledky ukazují hodnocení efektu prehabilitace a jsou získány pomocí pěti funkčních testů prováděných ergoterapeutem. Výsledky jsou vyneseny do dvou typů grafů, které ukazují přehledně nejen rozložení proměnných, ale také případné změny parametrů u jednotlivých pacientek.

Data získaná klinickou aplikací MKF klasifikace jsou uvedena na obr. 2–4 a lze konstatovat, že došlo ke statisticky významnému zlepšení v oblasti tělesných funkcí (b) (p = 0,004), ale i v oblasti aktivit a participací (d) u kvalifikátoru výkonu (p = 0,003) i u kvalifikátoru kapacity (p = 0,007).

U Hand grip testu, který měří svalovou sílu stisku horní končetiny pomocí dynamometru, nedošlo ke statisticky významnému zlepšení (p = 0,235) (obr. 5).

U MoCA testu, jenž se používá na detekci poruchy paměti, rovněž nedošlo ke statisticky významnému zlepšení (p = 0,134) (obr. 6).

Výsledky testu 5× Sit-to-Stand, jenž hodnotí čas, za který se za definovaných podmínek posuzovaná osoba 5krát postaví ze sedu, demonstrují statisticky významné zlepšení na hladině významnosti (p = 0,021) (obr. 7).

Subjektivní pohled pacientek na hodnocení jejich vlastní disability pomocí dotazníku WHODAS 2.0 se zlepšil pouze u devíti pacientek z celkem 14 hodnocených na hladině významnosti (p = 0,220), jedná se tedy o statisticky nevýznamné zlepšení (obr. 8).

Diskuze

Při zahájení studie jsme se potýkali s několika problémy. Týkaly se rozsahu i obsahu prehabilitace, vč. výběru vhodných funkčních testů. V relevantní literatuře se popisuje převážně ambulantní forma prehabilitační péče, navíc s různě dlouhou dobou trvání prehabilitace [13]. U naší studie byla nakonec zvolena 3týdenní lůžková forma prehabilitace před radikálním operačním výkonem v souladu s provozními možnostmi a klinickými zkušenostmi lékařů Gynekologicko-porodnické kliniky FN Bulovka (FNB). Začínali jsme s režimem 6/7, který byl po vyhodnocení výsledků prehabilitace u prvních pěti pacientek zredukován na režim 4/7, na pátek a víkendy jsou pacientky propuštěny domů. Multimodální prehabilitační tým vznikl spojením onkogynekologického a rehabilitačního týmu FNB a zcela unikátně do tohoto týmu vstoupil právě ergoterapeut. Prehabilitace má sice počátky již v 50. letech 20. století jako nástroj pro zlepšení celkové fyzické nebo psychické kondice [14], ale dosud nebyl nikde v Evropě ani ve světě ergoterapeut do prehabilitace v onkogynekologii začleněn.

Hned na počátku diskuzí nad získanými výsledky je třeba zmínit důležitou limitaci danou nízkým počtem probandů v pilotní studii, celkem 14 probandů.

Do pilotní studie jsme zařadili pacientky se stupněm disability 0–2, tedy maximálně do středně těžkého stupně funkčního postižení a které byly motivovány ke spolupráci, protože ztráta motivace je nejčastějším faktorem ukončení onkologických aktivizačních rehabilitačních programů [15]. Motivaci jsme účinně zvýšili tím, že na počátku vysvětlení přínosu prehabilitace byl vždy lékař, což vedlo k vysoké adherenci k náročnému prehabilitačním programu. Pouze dvě pacientky z celkem 18 ukončily účast ve studii na základě vlastní žádosti.

Pro určení stupně disability a objektivního sledování vývoje funkčních schopností můžeme na základě výsledků naší pilotní studie i v souladu s postupy Světové zdravotnické organizace (WHO) [16,17] doporučit právě Mezinárodní klasifikaci funkčních schopností, disability a zdraví (MKF). Za zásadní považujeme fakt, že právě ergoterapeut jako specialista na analýzu aktivit denního života měl klíčové slovo při tvorbě našeho klinického MKF formuláře pro onkogynekologické pacientky. Jako potvrzení správnosti našeho výběru deseti kategorií z oblasti tělesných funkcí a deseti kategorií z oblasti aktivit a participací mohou jistě sloužit získané výsledky na statistické hladině významnosti.

Zlepšení u testu měřícího motorické schopnosti (schopnost sedu, stoje) 5× Sit-to-Stand testu se dalo očekávat, protože odráží zlepšení celkové fyzického potenciálu.

Jak uvádějí Topinková et al. ve své studii z roku 2021 [18], je subjektivní dotazník WHODAS 2.0 vhodným nástrojem k hodnocení disability i u seniorů pro jeho jednoduchost i snadné vyhodnocení. To potvrdily i naše zkušenosti, získané výsledky sice nebyly statisticky významné, ale poskytly nám cenné informace o vnímání disability samotnými pacientkami.

Jako zklamání by mohl působit fakt, že získané hodnoty u testů hodnotících svalovou sílu dominantní horní končetiny a stav kognitivních funkcí nevyšly statisticky významně zlepšeny. Znamená to tedy, že ergoterapeut neprováděl terapii správně a dostatečně?

Odpovědí jsou publikované studie, které popisují skutečnost, že trénink motorických funkcí horních končetin a trénink paměti je časové náročný proces a efekt se ukazuje až v delším časovém horizontu [19]. Z těchto důvodů jsme i my přistoupili ke sledování a ergoterapeutické intervenci u pacientek i v pooperačním období formou ambulantní péče.

Další vysvětlení přináší i články objasňující míru vlivu stresu na stav a následnou terapii kognitivních funkcí, který může být v 3týdenní hospitalizační fázi zásadní. I proto budeme nově nabízet relaxační terapie pomocí Feldenkreisovy metody zajišťované ergoterapeutem.

Další změna, kterou jsme proto zavedli, je rozdělení ergoterapeutické intervence na kratší časové úseky. Individuální ergoterapie tedy nyní probíhá 2krát denně po dobu 20–30 min.

Naše závěry potvrzuje i pilotní studie z roku 2014 o prehabilitaci 39 pacientů s nádorem kolorekta uvádějící, že lze významně zlepšit fyzickou kondici pacientů před operační léčbou aplikací pravidelného kardiopulmonálního tréninku [20].

 

Závěr

Z výsledků naší pilotních studie provedené u 14 pacientek vyplývá, že multimodální prehabilitace v onkogynekologii má jistě smysl. Za 3 týdny došlo ke statisticky významnému zlepšení u dvou objektivních funkčních testovacích nástrojů, u Mezinárodní klasifikace funkčních schopností, disability a zdraví a testu 5× Sit-to-Stand, které zahrnují aktivity cílené převážně na motorické funkce a jsou pro soběstačnost klíčové.

Pokud ale chceme ovlivnit celý jejich tzv. biopsychosenzomotorický potenciál včetně sociálních aspektů potřebných pro zvládnutí celé onkogynekologické léčby, jde o časově i personálně náročnější proces, kde lze prehabilitaci chápat jako zásadní odrazový můstek.

Zároveň je možné konstatovat, že ergoterapeut je bezpochyby platným členem týmu. Může pomoci nastavit terapeutický plán efektivněji směrem k individualizaci potřeb pacientek ve vztahu k jejich životním potřebám. Stav kognitivních funkcí, schopnost vertikalizace, soběstačnost a hlavně kvalita života jsou důležitými aspekty v oboru ergoterapie a je třeba je sledovat, vyšetřit a terapeuticky řešit ve všech fázích onkogynekologické léčby.