Ruptura močového měchýře po pádu u pacientky s totálním prolapsem dělohy


Bladder rupture after a fall on the ground in a patient with total uterine prolapse

Objective: The aim of this work is to present a case of traumatic bladder rupture in a patient with total uterine prolapse. Additionally, we provide a brief description of this issue.

Design: Case report.

Setting: Department of Obstetrics and Gynaecology, 3rd Faculty of Medicine, Charles University and Královské Vinohrady University Hospital, Prague; Departement of Radiology, 3rd Faculty of Medicine, Charles University and Královské Vinohrady University Hospital, Prague.

Results: We present a case report of a patient with a total uterine prolapse that has been examined for a lower abdominal pain, hematuria and difficulties with urination. The problems arose suddenly after the fall on the ground. These symptoms are typical for bladder rupture, but other more frequent causes have to be ruled out. CT scan showed a contrast agent leak from the bladder. The patient was indicated for surgical revision and suture of the bladder wall.

Conclusion: Separately, rupture of the bladder occurs rarely. Most often, this injury is part of a wider trauma – especially after car crashes. However, our case report suggests that this option should be considered.

Keywords:

bladder rupture – uterine prolapse – hematuria


Autoři: M. Řeháčková 1;  K. Maxová 1;  J. Bárta 2;  M. J. Halaška 1;  L. Rob 1
Působiště autorů: Gynekologicko-porodnická klinika 3. LF UK a Fakultní nemocnice Královské Vinohrady, Praha, přednosta prof. MUDr. L. Rob, CSc. 1;  Radiodiagnostická klinika 3. LF UK a Fakultní nemocnice Královské Vinohrady, Praha, přednostka doc. MUDr. H. Malíková, Ph. D. 2
Vyšlo v časopise: Čes. Gynek.2019, 84, č. 4 s. 289-292
Kategorie: Kazuistika

Souhrn

Cíl studie: Cílem práce je prezentace případu traumatické ruptury močového měchýře u pacientky s totálním prolapsem dělohy a stručný popis této problematiky.

Typ studie: Kazuistika.

Název a sídlo pracoviště: Gynekologicko-porodnická klinika 3. LF UK a Fakultní nemocnice Královské Vinohrady, Praha; Radiodiagnostická klinika 3. LF UK a Fakultní nemocnice Královské Vinohrady, Praha.

Výsledky: Předkládáme kazuistiku pacientky s totálním prolapsem dělohy, která byla vyšetřena pro bolesti v podbřišku, hematurii a poruchu mikce. Obtíže vznikly náhle po pádu. Tyto symptomy jsou typické pro rupturu močového měchýře, je však třeba vyloučit i jiné častější příčiny. CT vyšetření prokázalo únik kontrastní látky z močového měchýře. Pacientka byla indikována k operační revizi a sutuře stěny močového měchýře.

Závěr: Samostatně se ruptura močového měchýře vyskytuje zřídka. Nejčastěji je toto poranění součástí rozsáhlejších traumat – zejména po autonehodách. Nicméně naše kazuistika dokazuje, že je potřeba i tuto možnost zvažovat.

Klíčová slova:

ruptura močového měchýře – prolaps dělohy – hematurie

ÚVOD

Předkládáme kazuistiku pacientky s traumatickou rupturou močového měchýře. Ruptura stěny byla způsobena pádem pacientky při totálním prolapsu dělohy. Ke kazuistice připojujeme i obecnou část zaměřenou na možné varianty poranění močového měchýře, jejich diagnostiku a následné ošetření.

Vlastní pozorování

V nočních hodinách byla na ambulanci naší kliniky záchrannou službou přivezena 61letá pacientka, která udávala silné bolesti v podbřišku, zvracení a nemožnost se vymočit. Obtíže vznikly náhle, po pádu v noci cestou na toaletu. Pacientka byla sledována v jiném zařízení pro totální prolaps dělohy, kde byla plánována k operačnímu výkonu. V době pádu neměla zavedený pesar.

Rodinná anamnéza pacientky byla nevýznamná, sama pacientka se kromě prolapsu dělohy s ničím neléčila, neužívala žádnou medikaci. V minulosti dvakrát vaginálně bez komplikací porodila.

Po příchodu na ambulanci byla pacientka kardiopulmonálně kompenzovaná, TK 100/60, afebrilní, orientovaná, břicho bez známek náhlé příhody břišní, volně prohmatné, ale s výraznou palpační citlivostí v oblasti močového měchýře. Během vyšetření pacientka dvakrát zvracela. Při gynekologickém vyšetření byla popsána vyhřezlá děloha před introitus, s drobným nekrvácejícím defektem sliznice. Děloha byla volně reponována, do pochvy zaveden pesar o průměru 95 mm. Vzhledem k nemožnosti mikce byl pacientce zaveden permanentní močový katétr (PMK), vytékala pouze koagula a krví zbarvené menší množství moči. Močový měchýř byl propláchnut 100 ml fyziologického roztoku, tekutina stále sangvinolentní. Při ultrazvukovém vyšetření vaginální sondou byla popsána drobná děloha, bilaterálně menší ovaria normálního vzhledu, bez volné tekutiny v malé pánvi. Dále byl popsán tvořící se hematom zadní stěny močového měchýře 23×21 mm.

Pacientka byla odeslána k dalšímu vyšetření na urologickou kliniku.

Na urologické ambulanci pacientka udávala zhoršení obtíží – výraznou difuzní bolestivost celého břicha s maximem v podbřišku. Ultrazvukem byla zobrazena kolekce tekutiny nejasné etiologie při vertexu močového měchýře. Pacientka byla odeslána k CT vyšetření břicha a pánve – nativní a s kontrastní látkou, kde byla popsána kolekce moči a kontrastní látky před močovým měchýřem a podél vzestupného tračníku.

Pacientka byla indikována k akutní operační revizi a k sutuře močového měchýře. Z Pfannenstielova řezu bylo proniknuto k močovému měchýři, identifikována asi čtyřcentimetrová extraperitoneální ruptura ve vertexu, prohlédnut zbytek močového měchýře, který byl bez dalšího traumatu. Stěna močového měchýře byla ošetřena suturou ve dvou vrstvách. Výkon i pooperační průběh bez komplikací, peroperačně i po výkonu byla podávána antibiotika v terapeutickém dávkování. PMK byl ponechán do osmého pooperačního dne. Pacientka byla předána do urologické ambulance v místě bydliště a objednána ke kontrole do zařízení plánujícího operaci pro prolaps dělohy, kde ji byla následně provedena laparoskopicky asistovaná vaginální hysterektomie s bilaterální adnexektomií, přední poševní plastika a kuldoplastika podle McCalla.

CT vyšetření – kolekce moči a kontrastní látky před
močovým měchýřem a podél vzestupného tračníku
Obr. 1. CT vyšetření – kolekce moči a kontrastní látky před močovým měchýřem a podél vzestupného tračníku

CT vyšetření – kolekce moči a kontrastní látky před
močovým měchýřem a podél vzestupného tračníku
Obr. 2. CT vyšetření – kolekce moči a kontrastní látky před močovým měchýřem a podél vzestupného tračníku

DISKUSE

Poranění močového měchýře

Nejčastější příčinou ruptury močového měchýře jsou autonehody (až 90 %), úrazy při sportu, bodná a střelná poranění a iatrogenně způsobené léze [2]. Velmi vzácně může dojít i ke spontánní ruptuře močového měchýře – v literatuře jsou popisovány ojedinělé případy [3]. Dále jsou popisovány ruptury močového měchýře jako časná komplikace vaginálního porodu (zejména společně s rupturou dělohy při vaginálním porodu po předchozím císařském řezu) [1]. V klinickém obraze jsou pro rupturu močového měchýře typické hematurie a bolest břicha. Častým nálezem je porucha mikce, další příznaky záleží na způsobu vzniku ruptury – např. otoky perinea, hematomy v podbřišku. V diagnostice se kromě fyzikálního vyšetření a anamnézy využívá i zobrazovacích metod, zejména UZ a CT vyšetření, dříve cystografie. Poranění močového měchýře dělíme na poranění bez ruptury a s rupturou jeho stěny. V případě ruptury stěny močového měchýře rozlišujeme intraperitoneální a extraperitoneální rupturu. Tuto skutečnost odráží jak Cystografická klasifikace poranění močového měchýře podle Sandlera, tak klasifikace traumat močového měchýře Americké asociace pro úrazovou chirurgii (American Association for the Surgery of Trauma – AAST) [4].

V případě naší pacientky se jednalo o rupturu extraperitoneální. Tedy typ 4 v klasifikaci podle Sandlera a III. stupeň při užití AAST stupnice závažnosti poranění močového měchýře. Vzhledem k ne zcela typickému vzniku léze byla indikována operační revize. V určitých případech izolované extraperitoneální ruptury močového měchýře lze postupovat konzervativně [2, 4]. Intraperitoneální typ ruptury močového měchýře vždy vyžaduje chirurgickou intervenci a ATB terapii [2, 4].

Tab. 1. Cystografická klasifikace poranění močového měchýře podle Sandlera
Cystografická klasifikace poranění močového měchýře podle Sandlera

Tab. 2. AAST stupnice závažnosti poranění močového měchýře
AAST stupnice závažnosti poranění močového měchýře

Mechanismus poranění je přičítán pádu pacientky cestou na toaletu, lze předpokládat s plným močovým měchýřem. Pacientka navíc měla nejspíše již při pádu vyhřezlou dělohu před introitus a udává, že při pádu dělohu zřejmě „přisedla“.

Pacientka udávala symptomy typické pro rupturu močového měchýře – hematurii, bolesti břicha, poruchu mikce. Přesto je v rámci diferenciální diagnostiky nutno pomýšlet i na další příčiny. Při hematurii je nutno vyloučit jiné poranění urogenitálního traktu, ale i netraumatické příčiny, jako jsou infekce močových cest, nádorové onemocnění, poruchy koagulace či jiné onemocnění ledvin. Při intraperitoneální ruptuře dominují bolesti břicha a známky peritoneálního dráždění. V tomto případě je diferenciální diagnostika ještě širší.

ZÁVĚR

Ruptura stěny močového měchýře je relativně málo se vyskytující diagnóza, navíc ve většině případů je spojená s rozsáhlejším traumatismem – tupé násilí, fraktura pánve. Naše kazuistika však dokládá, že se i s touto problematikou můžeme setkat a je třeba na ni pomýšlet.

MUDr. Martina Řeháčková

Gynekologicko-porodnická klinika FNKV

Šrobárova 1150/50

100 34 Praha 10

e-mail: martina@rehackova.com


Zdroje

1. Ho, S-Y., Chang, S-D., Liang, C-C. Simultaneous uterine and urinary bladder rupture in an otherwise successful vaginal birth after cesarean delivery. J Chin Med Assoc, 2010, 73(12), p. 655–659.

2. Kopecký, J. Poranění močové trubice a močového měchýře. Urologie prax, 2004, 5, s. 201–204.

3. Pírek, J., Šámal, V., Mečl, J. Spontánní ruptura močového měchýře: dva případy z našeho pracoviště. Ces Urol, 2017, 21(1), s. 80–84.

4. Sánchez Gómez, J., Martínez-Pineiro, L. Poranění močových cest a genitálu. Urol List, 2011, 9(1), s. 21–31.

5. Voelzke, B. Traumatic and iatrogenic bladder injury. UpToDate, 2018, 3.

Štítky
Dětská gynekologie Gynekologie a porodnictví Reprodukční medicína

Článek vyšel v časopise

Česká gynekologie

Číslo 4

2019 Číslo 4

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Co je dobré vědět o IPF
nový kurz
Autoři:

Nová éra v léčbě migrény
Autoři: MUDr. Eva Medová, MUDr. Tomáš Nežádal, Ph.D.

Imunitní trombocytopenie (ITP) u dospělých pacientů
Autoři: prof. MUDr. Tomáš Kozák, Ph.D., MBA

Význam nutraceutik u kardiovaskulárních onemocnění

Pěnová skleroterapie
Autoři: MUDr. Marek Šlais

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se

VIRTUÁLNÍ ČEKÁRNA ČR Jste praktický lékař nebo pediatr? Zapojte se! Jste praktik nebo pediatr? Zapojte se!

×