KAZUISTIKA 3: Případ pacientky se SLE a LN komplikovanými myastenií, diabetem, nefrolitiázou a dalšími komorbiditami
Prof. MUDr. Romana Ryšavá, CSc., z Kliniky nefrologie 1. LF UK a VFN v Praze se podělila o výsledky terapie SLE a LN u polymorbidní nemocné.
49letá nemocná má v osobní anamnéze myastenii gravis (MG) diagnostikovanou v 21 letech (po porodu druhé dcery), která se zlepšila po thymektomii a léčbou, a také diabetes mellitus 2. typu vyvolaný dlouhodobým užíváním vysokých dávek GK. Je obézní a potýká se s metabolickým syndromem a bilaterální nefrolitiázou s opakovanými renálními kolikami a obstrukčními pyelonefritidami, pro něž byla opakovaně hospitalizována, a s recidivujícími uroinfekcemi. Kromě toho je také v současné době po hysterektomii a bilaterální adnexektomii a pro recidivující flebotrombózy při antifosfolipidovém syndromu užívá antikoagulancia.
SLE jí byl diagnostikován ve 35 letech, dostávala pouze malé dávky GK (antimalarika jsou u MG výslovně kontraindikována). Ve 37 letech po porodu 3. dítěte došlo k relapsu, byla zvýšena dávka GK a přidán azathioprin, po měsíci ale musel být vysazen (rozvinula se těžká febrilní neutropenie a následně purulentní meningoencefalitida – zřejmě jako nežádoucí účinek azathioprinu) a užívala jen GK.
Po 10 měsících se objevily známky glomerulonefritidy a pacientka přišla na pracoviště přednášející – zařízení, kde byla dosud léčena, odmítlo provést biopsii kvůli vysoké rizikovosti. Biopsie proběhla bez komplikací (s vysazením antikoagulancií) a potvrdila LN. Nasazen byl cyklofosfamid, pro opakované leukopenie, kvůli nimž musely být podávány vyšší dávky GK, byla převedena na mykofenolát mofetil (MMF).
Po 2 měsících došlo k relapsu, objevily se febrilie a neutropenie, pacientka netolerovala vyšší dávky MMF a následně ani analog kyseliny mykofenolové (MPAA). Po 5 měsících tak byla převedena na cyklosporin A (CyA), který tolerovala poměrně dobře, celkově se zlepšila, ale dosáhla jen parciální remise (proteinurie 1–2 g denně; eGFR 0,97), stále vyžadovala středně vysoké dávky GK. Zároveň už kvůli diabetu užívala sartan a gliflozin.
Jakmile to bylo možné, pacientka byla převedena na belimumab (po 5 letech) – ten zafungoval výborně, umožnil postupně vysadit GK i CyA, a dokonce se výrazně zlepšila kontrola MG.
Eva Srbová
redakce proLékaře.cz
Zdroj: Horák P., Tegzová D., Ryšavá R. Interaktivní diskuse nad léčbou konkrétních pacientů s SLE a LN. Zimní revmatologické dny, České Budějovice, 15. 1. 2025.
