KAZUISTIKA 1: Případ pacientky se SLE s fluktuující aktivitou v průběhu 25 let
Přednosta III. interní kliniky – endokrinologické, revmatologické a nefrologické LF UP a FN Olomouc prof. MUDr. Pavel Horák, CSc., shrnul cíle léčby SLE i doporučení EULAR 2023 pro léčbu SLE i LN a podělil se o kazuistiku, v níž ukázal, jak belimumab ovlivnil zdravotní stav pacientky, která se v době jeho nasazení potýkala se SLE již více než 20 let.
Žena narozená v roce 1974 trpěla od roku 1998 fotosenzitivitou, vyrážkou v obličeji a na trupu, měla pozitivní autoprotilátky. Byl jí diagnostikován kožní lupus, na nějž užívala chlorochin (1998–2005) a methylprednisolon 2–4 mg denně (1998–2004). Aktivita nemoci byla nízká.
V únoru 2004 došlo k relapsu (mj. artritida rukou, výrazná fotosenzitivita, dermatitida, únava, pozitivita protilátek ANA i dsDNA, výrazně snížené hladiny složek komplementu C3 a C4). Index aktivity nemoci SLEDAI byl 12. Kombinace methylprednisolonu s methotrexátem (MTX) vedla k remisi.
V roce 2005 mohl být MTX vysazen, pacientka plánovala otěhotnět. Užívala methylprednisolon 4 mg a hydroxychlorochin (HCQ). První gravidita skončila potratem. V roce 2006 pacientka otěhotněla podruhé, ve 20. týdnu se objevily subfebrilie, nevolnosti, neprospívání plodu. Ve 26. gestačním týdnu porodila, dítě vážilo 700 g a po 8 hodinách zemřelo (ex post byla prokázána listeriová infekce). Z dalších 2 gravidit se narodily 2 zdravé děti, pátá byla uměle přerušena.
V letech 2009–2016 byla aktivita nemoci nízká, v léčbě byl podáván jen HCQ. V letech 2016–2018 však aktivita stoupla, byla provázena artritidou, hodnota skóre SLEDAI činila 4–6. Znovu byl nasazen MTX.
V prosinci 2019 přišel významný relaps (dermatitida, alopecie, ulcerace v nose s perforací přepážky, vysoké hladiny protilátek, pokles hladin složek komplementu C3 a C4). Dávka kortikoidů byla zvýšena, nasazen byl mykofenolát mofetil (MMF). Hodnota SLEDAI činila 14. Pacientka vstoupila do studie s baricitinibem, tu však v únoru 2020 musela pro neefektivitu léčby a rozvoj proteinurie a hematurie ukončit (SLEDAI 22).
V březnu 2020 biopsie prokázala lupusovou nefritidu. Léčba zahrnovala 3× methylprednisolon (od března do července), 6× cyklofosfamid 500 mg každých 14 dní, v udržovací terapii pak pacientka užívala MMF 2 g denně.
V září 2020 přetrvávaly únava, artritida, alopecie a vyrážka, do určité míry též proteinurie a mikroskopická hematurie. Hodnoty glomerulární filtrace se držely v normě. Dále byly zjištěny nižší hladiny složek komplementu C3 a C4, vysoké hladiny dsDNA, hodnota SLEDAI činila 16. V říjnu 2020 proto byl ke kortikoidům a MMF přidán belimumab (800 mg i.v. v 0., 2., 4. týdnu, poté každé 4 týdny).
V květnu 2021 byla pacientka bez známek artritidy, vyrážky i ulcerací, zmírnila se alopecie, hladina dsDNA se ustálila kolem 51 IU/ml, normalizovaly se hladiny složek komplementu, hodnota SLEDAI činila 6.
Při kontrole 8. 11. 2024 se žena cítila velmi dobře, zmizela alopecie, hladina dsDNA klesla na 13,5 (norma ≤ 20 IU/ml). Léčba zahrnovala MMF, HCQ a malou dávku prednisonu (2,5 mg), který bylo doporučeno vysadit. BEL užívá nadále. Hodnota SLEDAI činila v době konání konference 0. Pacientka se mohla plně věnovat své náročné profesi (vojačka z povolání).
Eva Srbová
redakce proLékaře.cz
Zdroj: Horák P., Tegzová D., Ryšavá R. Interaktivní diskuse nad léčbou konkrétních pacientů s SLE a LN. Zimní revmatologické dny, České Budějovice, 15. 1. 2025.
