Volba vhodných prokinetik a řešení polypragmazie u polymorbidního seniora – kazuistika

Osobní a léková anamnéza

Polymorbidní pacienti ve vyšším věku jsou nejrizikovější skupinou s ohledem na vznik i dopady polypragmazie. „Náš“ 82letý pacient se dlouhodobě léčí s hypertenzí a diabetem 2. typu, trpí syndromem neklidných nohou, nespavostí a bolestí kloubů. Uvádí pocit tlaku v žaludku a plnosti po jídle, zhoršené vyprazdňování, pyrózu a klidový třes. Pohybuje se v pásmu obezity 1. stupně (BMI 31 kg/m²), potvrzuje příležitostné kouření (10 cigaret měsíčně), alkohol pije pouze občas, z pohybových aktivit uvádí chůzi 1–2× týdně.

Pacientův seznam celkem 19 užívaných léčiv vypadá následovně:

• Vasocardin 50: 1-0-1
• Preductal MR: 1-0-1
• Monotab SR: 0,5-0-0
• Tritace 2,5 mg: 1-0-0
• Siofor 1000: 1-0-1
• Januvia 100 mg: 1-0-0
• Citalec 20: 1-0-0
• Godosal 100: 0-1-0 obden
• Doxazosin Mylan 4 mg: 0-0-0-1
• Cerucal: 1-1-1
• Akineton: 1-0-1
• Tebokan 40 mg: 1-1-0
• Sortis 20 mg: 0-0-0-1
• Glepark: sílu a dávkování pacient neudává
• Wobenzym: 1-0-0
• Nitroglycerin-Slovakofarma: 1 tbl. pod jazyk při stenokardii, před zátěží
• Tbl. magnesii lactici 500 mg: 3×1 až 3×2 při křečích
• Melovis 15 mg/Recoxa 15: 1×1 při bolesti
• Stilnox: 0-0-1

Navzdory extenzivní medikaci řada výše zmíněných pacientových obtíží dlouhodobě přetrvává. Sám proto usoudil, že požádá odborníka o rozbor potenciálně zbytného či nevhodného užívání některých léčiv.

Preskripce prokinetik starším pacientům

Součástí pacientovy medikace je prokinetikum metoklopramid (Cerucal), centrální i periferní antagonista dopaminových receptorů, který prostupuje hematoencefalickou bariérou. Představuje proto riziko rozvoje polékových extrapyramidových příznaků, jakými jsou klidový třes, hypokineze či svalová rigidita (tzv. parkinsonského syndromu). U pacienta v této souvislosti pravděpodobně došlo k tzv. preskripční kaskádě, při níž byl na nežádoucí účinky metoklopramidu předepsán další lék – biperiden (Akineton). Metoklopramid může vyvolávat rovněž další nežádoucí účinky v oblasti CNS, jako je deprese, zmatenost a delirantní stavy, i z tohoto hlediska tak je u seniora trpícího insomnií a užívajícího antidepresivum vhodné přehodnocení jeho preskripce.

Vzhledem k pacientově pyróze a symptomům zpomaleného vyprazdňování žaludku má prokinetikum v jeho medikaci zajisté místo. Metoklopramid by však měl být nahrazen například itopridem. Tento periferní antagonista receptorů D₂ neprostupuje hematoencefalickou bariérou a působí specificky na horní část trávicího traktu. Proto je u seniorů itoprid často doporučovanou volbou. V tomto případě může výměna metoklopramidu za itoprid vést k eliminaci klidového třesu a případně i k vysazení biperidenu, může dojít dokonce k vylepšení kognice a psychického stavu.

Další léčiva zpravidla nevhodná u seniorů

Tebokan, extrakt z jinanu dvojlaločného, který je indikovaný při závrati a tinnitu cévního či involučního charakteru, není u seniorů vhodnou a dlouhodobě bezpečnou volbou. Vykazuje nepříznivý poměr rizik a přínosů a mimo jiné zvyšuje riziko posturální hypotenze, krvácení do trávicího traktu a může způsobovat nespavost. Pacientova dávka 80 mg/den navíc může být podhodnocená, neboť za minimální účinnou dávku se považuje 120 mg denně. Sluchové obtíže by se v jeho případě daly řešit například betahistinem, který má selektivnější účinky na sluchově rovnovážné ústrojí a minimum nežádoucích účinků.

Meloxikam, jehož podávání je u pacientů ve vyšším věku spojeno s řadou rizik, by v prezentovaném případě mohl být na základě aktuálních doporučení vyměněn za paracetamol v dávce 10–15 mg/kg nebo za slabé opioidy. U pacienta ovšem nelze doporučit tramadol s ohledem na inhibici zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu při současném užívání SSRI citalopramu. Naopak je vhodné zvážit užívání léčivých přípravků ze skupiny SYSADOA (symptomaticky pomalu působící léky na osteoartritidu), jimiž jsou chondroitin sulfát, glukosamin sulfát nebo diacerein. Tato léčiva nemají významné nežádoucí účinky a vykazují dobrý dlouhotrvající efekt proti bolesti.

Potenciálně zbytná medikace

Za potenciálně zbytná léčiva zde lze považovat trimetazidin (Preductal MR), který by měl být předepisován jen jako přídatná symptomatická léčba stabilní anginy pectoris a pouze u osob netolerujících antianginózní léčbu 1. volby. Trimetazidin je navíc kontraindikovaný u pacientů s příznaky parkinsonismu, tremorem, syndromem neklidných nohou (RLS) či dalšími poruchami hybnosti. U prezentovaného pacienta by mohla změna medikace vést ke zmírnění obtíží typu RLS i k potlačení insomnie.

Konzultace specialisty je vhodná též s ohledem na užívání isosorbid mononitrátu (Monotab SR), dlouhodobě působícího nitrátu, který nemá účinek na prognózu pacienta. Výměna za blokátor kalciových kanálů by měla efekt i při léčbě hypertenze a pacient s metabolickým syndromem by profitoval z absence metabolických nežádoucích účinků.

(pak, luko)

Zdroje:
1. Ficnerová J. Polymorbidita a polypragmazie ve vyšším věku, 1. část. Kazuistika za tárou. Farmi News 2014; 12 (1): 18−19.
2. Kalvach Z. Geriatrické syndromy a geriatrický pacient. Grada, Praha, 2008.
3. Veličková Z. Hodnocení intervencí klinického farmaceuta na oddělení nemocnice. Farmaceutická fakulta UK, Hradec Králové, 2017.