Pozice tiotropia v nových léčebných doporučeních pro chronickou obstrukční plicní nemoc – editorial


Autoři: V. Kašák
Působiště autorů: LERYMED, spol. s r. o., Oddělení respiračních nemocí, Praha, vedoucí lékař prim. MUDr. Viktor Kašák
Vyšlo v časopise: Vnitř Lék 2013; 59(12): 1041-1042
Kategorie: Editorial

Koblížek V. Pozice tiotropia v nových léčebných doporučeních pro chronickou obstrukční plicní nemoc. Vnitř Lék 2013; 59(12): 1073–1080.

Chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN) je jednou z hlavních příčin světové i české morbidity a mortality. Je také stále větším medicínským a s tím souvisejícím ekonomickým problémem, jak vyplývá ze zásadní aktualizace základního dokumentu o CHOPN, který vydala v prosinci roku 2011 Globální iniciativa pro chronickou obstrukční plicní nemoc – GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) pod patronací Světové zdravotnické organizace (WHO), a jak také vyplývá z českého, národního doporučeného postupu pro diagnostiku a léčbu stabilní CHOPN, kterou vydala Česká pneumologická a ftizeologická společnost (ČPFS) v květnu roku 2013 (dále standard CHOPN 2013) [1–5].

Doporučení GOLD v roce 2011 přineslo novou definici CHOPN, novou kombinovanou klasifikaci CHOPN, ale i aktualizované léčebné schéma. Kombinovaná klasifikace dělí CHOPN na 4 kategorie (A, B, C, D), kde je zohledněna jak spirometrická klasifikace (nyní arabskými číslicemi 1–4), tak příznakové skóre (MRC – Medical Research Council, resp. CAT test – COPD Assessment Test), tak i frekvence exacerbací za posledních 12 měsíců. Pro dlouhodobou farmakoterapii stabilizované CHOPN je rozhodující zařazení pacienta do jednotlivých kategorií. Změny korespondují s novým pohledem na CHOPN, která je v současné době vnímána jako komplexní a značně heterogenní syndrom, který nepostihuje pouze plíce a který ovlivňuje život pacientů na několika úrovních.

Výraznou roli v tíži CHOPN hrají komorbidity, většinou se jedná o chronické nemoci, jejichž společným etiologickým jmenovatelem je kouření tabáku a expozice škodlivinám v pracovním a komunálním prostředí (kardiovaskulární nemoci, rakovina plic), ale i o metabolické nemoci včetně diabetu 2. typu, anxietu či depresi. ­Komorbidity mají samy o sobě variabilní průběh a mohou představovat hlavní determinantu tíže CHOPN. Četnost komorbidit souvisí i s prodlužováním lidského věku, což je obecný trend v ekonomicky a sociálně vyspělých zemích, kam se řadí i ČR. Výsledky studie provedené v ČR v letech 2008–2009 ukázaly, že u pacientů s CHOPN stadia II–IV se současně vyskytovala hypertenze v 59 %, ICHS v 47 %, deprese v 24 %, diabetes mellitus v 20 % a cerebrovaskulární cévní příhoda v 9 % [6]. Společným etiopatogenetickým činitelem je zde systémový zánět, k jehož amplifikaci dochází během exacerbací, kdy mj. dojde k uvolnění zánětlivých mediátorů, které jsou společné pro CHOPN a pro komorbidity (CRP – C-reaktivní protein, fibrinogen, IL-6 – interleukin 6, TNF α – tumor ne­krotizující faktor α, prokoagulační faktory a další), což může výrazně zhoršit průběh exacerbace u polymorbidního pacienta včetně zvýšeného rizika úmrtí, ale i následný průběh a prognózu CHOPN a komorbidit [7,8]. Např. hodnota FEV1 (usilovně vydechnutý objem za 1. s) a její pokles je stejným prediktivním faktorem pro mortalitu na ICHS, jako je hladina cholesterolu. V roce 2007 byla publikována teze, že CHOPN není samostatnou nozologickou jednotkou, ale že je součástí chronického systémového zánětlivého syndromu (CHSZS) [9]. Diagnostickými komponentami CHSZS jsou věk nad 40 let, kuřácká nálož větší než 10 balíčkoroků, příznaky abnormální funkce plic kompatibilní s CHOPN, chronická srdeční insuficience, metabolický syndrom a zvýšení sérové hladiny CRP. Pro diagnózu CHSZS stačí přítomnost 3 komponent. Potvrzení teze o CHSZS by pro reálnou klinickou praxi znamenalo, že v léčbě CHOPN je třeba začít více používat farmakologické (např. statiny, ACE inhibitory, roflumilast) i nefarmakologické (rehabilitace, nutriční podpora) intervence, které více ovlivní i systémový zánět a tím i komorbidity. V současné době probíhá ve světě řada dlouhodobých klinických studií, kde je tato systémová farmakologická i nefarmakologická léčba ověřována. Na základě současných poznatků o funkci buněčných a molekulárních neohraničených sítí, resp. systémů, existuje další, zcela reálná teorie, že však nejde o komorbidity CHOPN v dnešním slova smyslu, ale o integrální části specifických fenotypů CHOPN, které lze již dnes precizovat i pomocí klastrové analýzy klinických znaků [10]. I fascinující hypotéza snížené biodiverzity, vyhlášená Světovou alergologickou organizací (WAO) počátkem roku 2013, pokládá systémový neinfekční zánět za společný jmenovatel rostoucího výskytu nepřenosných onemocnění, kam se řadí astma a alergická onemocnění, autoimunitní onemocnění jako diabetes 1. i 2. typu, roztroušená skleróza, zánětlivá střevní onemocnění, obezita, deprese, ale i CHOPN [11,12].

Hlavním cílem léčby CHOPN zůstává redukce příznaků, zlepšení tolerance fyzické námahy, zlepšení celkového zdravotního stavu a také redukce budoucího rizika, tj. prevence a léčba exacerbací, prevence progrese nemoci a redukce mortality, neboť aktualizovaný dokument GOLD z roku 2013 přináší ve srovnání s dokumentem z roku 2013 jen marginální odlišnosti [2].

Trendem farmakoterapie CHOPN je podle GOLD 2011, resp. GOLD 2013, a podle ostatních recentních prací posun účinné léčby do časných stadií nemoci, tj. především do kategorie B, která přibližně odpovídá dřívějšímu stadiu II, a dále fenotypově specifická léčba (farmakologická i nefarmakologická) reflektující a respektující klinické feno­typy CHOPN [2,5].

Cílem národního standardu CHOPN 2013 je dát do souvislosti současné znalosti s úrovní zdravotního systému a reálnou klinickou praxí v ČR. Hlavní důraz je kladen na cílenou individualizovanou péči adekvátní symptomům a fenotypu každého nemocného přihlížející k závažným komorbiditám a k podávané medikaci. Za jistou diagnózu CHOPN je považován nález bronchiální obstrukce spojené s přítomností respiračních příznaků (dušnost, kašel, expektorace, pískoty na hrudníku) a s nálezem inhalačních rizik (kouření, pracovní prostředí, komunitní prostředí) [5].

Esenciální strategie léčby pacientů s CHOPN uvedená v národním standardu je čtyřkroková: 1. krok – eliminace rizik, 2. krok – paušální bronchodilatační léčba, 3. krok – fenotypicky cílená léčba, 4. krok – léčba respirační insuficience a léčba terminálních stadií [5]. Implementace národního doporučeného postupu pro diagnostiku a léčbu CHOPN do reálné klinické praxe není náhlou příhodou, ale dlouhodobějším procesem.

Diagnostika a léčba ­systémových, resp. extrapulmonálních projevů CHOPN, a komorbidit vyžaduje užší mezioborovou spolupráci a více propojuje pneumologii s ostatními spe­cializacemi, které především vycházejí z interní medicíny [12]. Tato spolupráce lépe funguje v nemocničním prostředí, ale mnohdy „skřípe“ v prostředí terénních ambulancí. Zde je nutno především zlepšit vzájemnou komunikaci všech ošetřujících lékařů různých specializací, včetně praktických lékařů, které se na léčbě pacienta s CHOPN podílejí, neboť tak se vyhneme jedné z „brzd“ našeho zdravotnictví, kterou je „chronická obstrukční nekomunikační nemoc“ (CHONN). Tím mj. zjistíme, že léčba selektivními ­beta-blokátory u pacientů s CHOPN, kteří mají současně chronickou kardiovaskulární insuficienci, je účinná a prospěšná, na druhé straně léčba inhalačními ­β2-agonisty s dlouhodobým, resp. ultra-dlouhodobým účinkem (LABA, resp. U-LABA) je u pacientů s CHOPN a kardiovaskulárními komorbiditami bezpečná [2,5].

Prim. MUDr. Viktor Kašák

www.lerymed.cz

e-mail: kasak@lerymed.cz

Doručeno do redakce: 15. 11. 2013


Zdroje

1. Global strategy for diagnosis, management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. GOLD Report, Revised 2011. ­Dostupné na: www.goldcopd.org

2. Global strategy for diagnosis, management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. GOLD Report, Revised 2013. ­Dostupné na: www.goldcopd.org

3. At-a-glance outpatient management reference for chronic obstructive pulmonary disease (COPD). GOLD Report, Revised 2013. ­Dostupné na: www.goldcopd.org

4. Kašák V. Nové farmakoterapeutické postupy v léčbě chronické obstrukční plicní nemoci. Acta Medicinae 2012; 3: 56–58.

5. Koblížek V, Chlumský J, Zindr V et al. CHOPN. Doporučený postup ČPFS pro diagnostiku a léčbu chronické obstrukční plicní nemoci. Praha: Maxdorf Jessenius 2013; 134.

6. Skoupá J, Bláhová M, Kašák V et al. Studie BURDEN (Burden and QUality of Life in CHRonic Obstructive BP Disease ExacerbatioN). Farmakoekonomika 2010; 4: 34–36.

7. Chang CL, Robinson SC, Mills DG et al. Biochemical markers of cardiac dysfunction predict mortality in acute exacerbations of COPD. Thorax 2011; 66: 764–768.

8. Stone IS, Barnes NC, Petersen SE. Chronic obstructive pulmonary disease: as modifiable risk factor for cardiovascular diseases? Heart 2012: 98: 1055–1062.

9. Fabbri LM, Rabe KF. From COPD to chronic systemic inflammatory syndrome? Lancet 2007; 370: 797–799.

10. Agusti A, Sobradillo P, Celli B. Adressing the complexity of COPD. From phenotypes and biomarkers to scale-free network, system biology and P4 medicine. Am J Respir Crit Care Med 2010; 183: 1129–1137.

11. Haahtela T, Holgate S, Pawankar R et al. The biodiversity hypothesis and allergic disease: word allergy organization position statement. World Allergy Organ J 2013; 6: 1–18.

12. Kašák V. Astma a obezita. Postgrad med 2013; 15: 887–891.

13. Marel M. Kardiovaskulární rizika léčby plicních onemocnění. Remedia 2013; 23: 125–131.

Štítky
Diabetologie Endokrinologie Interní lékařství

Článek vyšel v časopise

Vnitřní lékařství

Číslo 12

2013 Číslo 12

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Zánětlivá bolest zad a axiální spondylartritida – Diagnostika a referenční strategie
nový kurz
Autoři: MUDr. Monika Gregová, Ph.D., MUDr. Kristýna Bubová

Inhibitory karboanhydrázy v léčbě glaukomu
Autoři: as. MUDr. Petr Výborný, CSc., FEBO

Příběh jedlé sody
Autoři: MUDr. Ladislav Korábek, CSc., MBA

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se