Infekční endokarditida na trikuspidální chlopni u intravenózní narkomanky


Tricuspid valve infective endocarditis in intravenous drug abuser

Infective endocarditis can be divided from practical point of view into native valve endocarditis and prosthetic valve endocarditis. With regard to aquired endocarditis, endocarditis in intravenous drug abusers can be separetly differentiated. Echocardiography and microbio­logical cultures are essential for dia­gnosis. Treatment consists of antibio­tic therapy and often surgical procedure is required. We present a case report of an intravenous drug abuser with a tricuspid valve endocarditis, successfully treated with antibio­tic therapy and a following surgical valve repair.

Key words:
infective endocarditis –  intravenous drug abuser –  tricuspid valve


Autoři: O. Rataj 1;  L. Martinkovičová 2;  M. Šetina 3
Působiště autorů: Interní oddělení Oblastní nemocnice Kladno, a. s., primář MU Dr. Ivo Podpěra 1;  Kardioecho. cz, s. r. o., Rakovník, vedoucí lékař MU Dr. Přemysl Šváb 2;  Kardiochirurgická klinika 2. lékařské fakulty UK a FN Motol Praha, přednosta doc. MU Dr. Marek Šetina, CSc. 3
Vyšlo v časopise: Vnitř Lék 2013; 59(10): 939-942
Kategorie: Kazuistika

Souhrn

nfekční endokarditida se z praktického hlediska dělí na endokarditidu nativních chlopní a endokarditidu chlopenních protéz. Do samostatné skupiny se řadí endokarditida u intravenózních narkomanů. V dia­gnostice hrají hlavní roli echokardiografické vyšetření a průkaz infekčního agens. Léčba spočívá v antibio­tické terapii, nicméně někdy je nutné přistoupit k léčbě chirurgické. Práce popisuje případ pacientky –  intravenózní narkomanky s infekční endokarditidou trikuspidální chlopně, která byla úspěšně léčena antibio­tickou terapií a chirurgickou plastikou trikuspidální chlopně s exstirpací vegetací.

Klíčová slova:
infekční endokarditida –  intravenózní narkomanie –  trikuspidální chlopeň

Úvod

Infekční endokarditida (IE) je život ohrožující onemocnění, jehož podstatou je přítomnost infikovaného trombu (vegetace) na srdeční chlopni, může však být postižen i nástěnný endokard nebo cizí tělesa, která jsou do endokardu zanořena. Z praktického hlediska dělíme IE na endokarditidy postihující nativní chlopně (NVE) a endokarditidy na chlopenních protézách (PVE). Do samostatné skupiny se řadí endokarditidy u intravenózních (i.v.) narkomanů. Někdy se do zvláštní skupiny vyčleňují nozokomiální endokarditidy. Infekční endokarditida je dále charakterizována etiologií a lokalizací. Od etiologie se odvíjí volba antibio­tické léčby, ale i prognóza choroby. Lokalizace vegetací má význam pro odhad rizika komplikací, posuzování operačních možností i prognózu.

Incidence ani mortalita IE se v posledních 30 letech nemění [1]. Průměrná incidence IE se pohybuje v rozsahu 1,9– 6,2 případů na 100 000 obyvatel ročně [1,2]. U i.v. narkomanů není znám přesný výskyt IE, jejich počet v posledních letech přibývá a odhaduje se, že riziko vzniku IE je asi 100krát vyšší než v běžné populaci [3]. Úmrtnost na IE činí průměrně 20– 30 % [4]. Při postižení umělé chlopně je úmrtnost vyšší než 30 %, u i.v. narkomanů je naopak nižší, mezi 10– 20 % [5]. Infekční endokarditida se u běžné populace vyskytuje zejména ve střední a vyšší věkové kategorii. Výrazně převažuje postižení chlopní v levém srdci. Predispozicí jsou degenerativní nebo porevmatické změny chlopně, umělá chlopenní náhrada. U i.v. narkomanů se IE vyskytuje v mladším věku, obvykle mezi 20– 30 lety. Nejčastěji postiženou chlopní je primárně intaktní trikuspidální chlopeň [2]. Výjimečně bývá postižena pulmonální chlopeň. Chlopně v levém srdci jsou postiženy méně často, většinou tehdy, kdy byly poškozeny již dříve. Postižení chlopní může být i vícečetné. Infekční endokarditida trikuspidální chlopně má relativně benigní průběh a hospitalizační mortalita se pohybuje mezi 5– 10 %. Úmrtnost ale stoupá při postižení chlopní v levém srdci a při vícečetném postižení [6]. Hlavním rizikovým faktorem není vlastní infekční proces na chlopni, ale celkový stav pacienta před zahájením terapie. Dalším rizikovým faktorem je velikost vegetací, zvýšená mortalita bývá u pacientů s vegetacemi většími než 20 mm [6,7].

V etiologii IE u i.v. narkomanů se uplatňují zejména mikroorganizmy kolonizující opakovaně zraňovanou kůži, na 1. místě je Staphylococcus aureus (60– 90 %) [7,8]. Obvykle bývá dobře citlivý na běžná protistafylokoková antibio­tika. Dalším etiologickým agens bývají streptokoky, enterokoky, méně často gramnegativní kmeny a kvasinky [3,8].

Klinický obraz a dia­gnostika se u postižení chlopní levého srdce příliš neliší od projevů a dia­gnostiky IE běžné populace. Při postižení trikuspidální chlopně mohou být kromě horečky přítomny také kašel, hemoptýza, dušnost a pleurální bolest jako příznaky mnohočetných embolizací vegetací do plic, které jsou při pravostranné lokalizaci IE pravidlem [6]. Může být komplikována rozvojem plicního infarktu, abscesu, hrudního empyému či pleurálního výpotku [9]. Časté je postižení ledvin a sleziny, podkožní abscesy nebo kožní projevy v místě intravenózní aplikace drog. Při destrukci chlopně s masivní regurgitací nebo při její obstrukci velkou vegetací mohou být přítomny známky pravostranného srdečního selhání s otoky, ascitem a jaterním selháním. Klinický obraz může být zhoršen plicní hypertenzí při opakovaných embolizacích vegetací do plic.

Průkaz infekčního agens v hemokultuře a pozitivní echokardiografické vyšetření jsou základem dia­gnostických kritérií IE tzv. Durackova kritéria (nebo též Duke kritéria), resp. modifikovaná kritéria [10]. Obvykle je dostačující transtorakální echokardiografické vyšetření, jícnová echokardiografie dia­gnostiku potvrdí a upřesní. Kromě hemokultur lze pro identifikaci etiologického agens využít i excidované části chlopní získané při operaci, emboly získané při embolektomii nebo hnis odebraný punkcí z metastatických abscesů.

Před zahájením antibio­tické léčby by měly být odebrány hemokultury. U i.v. narkomanů zahajujeme léčbu běžnými protistafylokokovými antibio­tiky –  oxacilin/ vankomycin v kombinaci s aminoglykosidem v úvodu. Po stanovení etiologického agens upravujeme antibio­tickou terapii. Při levostranné lokalizaci IE se léčba ani indikace k operaci zásadně neliší od léčby IE běžné populace. V hraničních případech je indikace k operaci rozvážnější a pokud to klinický stav dovolí, upřednostňuje se konzervativní přístup a antibio­tická léčba. Ještě více je akcentován konzervativní postup u trikuspidální chlopně. Většinu patogenních agens představují velmi dobře citlivé kmeny. Cílem antibio­tické léčby je nejen vyléčit IE, ale také vyléčit nebo alespoň stabilizovat extrakardiální infekční projevy, zejména pneumonii. Spolupráce i.v. narkomanů je obvykle špatná. Doba antibio­tické léčby není jednoznačně stanovena. Při nekomplikovaném průběhu pravostranné endokarditidy u i.v. narkomanů může být léčba zkrácena na 2– 4 týdny (i.v. aplikace antibio­tik 2 týdny a poté přechod na perorální léčbu) [3,10]. U vegetací větších než 20 mm je naděje na úspěch konzervativní léčby malá. Někteří autoři doporučují operovat již při vegetacích větších než 10 mm [7,10]. Další indikací k operaci je přítomnost obtížně eradikovatelného agens (plísně), bakteriemie trvající déle než 7 dní nebo přetrvávající vegetace i přes adekvátní antibio­tickou léčbu. Jasnou indikací k operaci je destrukce trikuspidální chlopně s masivní regurgitací a projevy pravostranného srdečního selhání.

Popis případu

Šestadvacetiletá žena s anamnézou pneumonie ve 12 letech, chronickou virovou hepatitidou C, užíváním pervitinu i. v., byla pro febrilie a suchý kašel ambulantně léčena antibio­tickou terapií (claritromycin) po dobu 2 týdnů. Po přechodném zlepšení došlo k recidivě febrilií, ambulantně byla nasazena nová antibio­tická terapie (cefuroxim).

Stav se po 2 dnech zhoršil, febrilie až k 40 °C, bolesti svalů, zimnice, třesavka, produktivní kašel a dušnost. V laboratoři byla elevace zánětlivých parametrů (CRP 187 mg/ l, leukocyty 10,9 × 109/ l), mírná normochromní normocytární anémie, trombocytopenie (94 × 109/ l). Byl proveden RTG snímek hrudníku s průkazem infiltrace pravé plíce a infiltrace levé plíce s atelektatickou složkou. Následně byla nemocná hospitalizována na plicním oddělení. Byly provedeny obvyklé odběry hemokultur, kultivace sputa, kultivace moči. USG břicha prokázala mírnou hepatosplenomegalii a diskrétní kolekci volné tekutiny v podjaterní krajině. Gynekologické vyšetření bylo bez patologie. V hemokulturách byla prokázána přítomnost Staphylococus aureus, ve sputu grampozitivní koky ve dvojicích, viridující streptokoky. Kultivace moči přinesla negativní výsledek.

Empiricky nasazená antibio­tická terapie byla posléze ve spolupráci s antibio­tickým střediskem upravena dle výsledku provedených odběrů a byla ordinována kombinace intravenózně aplikovaných antibio­tik –  prostafyllin a gentamycin. Při této terapii došlo k rozvoji alergické reakce charakteru makulopapulózního exantému trupu s nutností změny antibio­tické léčby na kombinaci vankomycin a ciprofloxacin. Dle kontrolního RTG snímku hrudníku ustoupil nález infil­trace plic (již jen rezidua v dolních plicních polích oboustranně), v laboratoři poklesly zánětlivé parametry (CRP 23 mg/ l, leukocyty 10,1 × 109/ l), došlo ke klinickému zlepšení.

Vzhledem k anamnéze abúzu drog, včetně i.v. užívání pervitinu, bylo doplněno transtorakální echokardiografické vyšetření, kde bylo vysloveno podezření na vegetaci na trikuspidální chlopni (obr. 1). Následná jícnová echokardiografie (TEE) potvrdila na síňové straně předního cípu trikuspidální chlopně přisedlý útvar 21 × 17 mm charakteru vegetace (obr. 2 a 3) a střední až těžkou trikuspidální regurgitaci (obr. 4). TEE neprokázala na ostatních chlopních vegetace ani známky paravalvulární patologie, vyloučila dilataci srdečních oddílů a potvrdila dobrou systolickou funkci obou srdečních komor. Spirometrie prokázala středně těžkou ventilační poruchu, sníženou vitální kapacitu, snížení FEV1, obstrukce nebyla vyjádřena.

Snímek z transtorakálního echokardiografického vyšetření zobrazující vegetaci (bílá šipka) na trikuspidální chlopni – apikální čtyřdutinová projekce.
PK – pravá komora, PS – pravá síň, LK – levá komora, LS – levá síň
Obr. 1. Snímek z transtorakálního echokardiografického vyšetření zobrazující vegetaci (bílá šipka) na trikuspidální chlopni – apikální čtyřdutinová projekce. PK – pravá komora, PS – pravá síň, LK – levá komora, LS – levá síň

Snímek z jícnového echokardiografického vyšetření zobrazující vegetaci (bílá šipka) v pravé síni v systole nasedající na síňovou stranu trikuspidální chlopně – projekce na pravostranné srdeční oddíly.
PK – pravá komora, PS – pravá síň, LS – levá síň, Ao – aorta
Obr. 2. Snímek z jícnového echokardiografického vyšetření zobrazující vegetaci (bílá šipka) v pravé síni v systole nasedající na síňovou stranu trikuspidální chlopně – projekce na pravostranné srdeční oddíly. PK – pravá komora, PS – pravá síň, LS – levá síň, Ao – aorta

Snímek z jícnového echokardiografického vyšetření zobrazující útvar/vegetaci (bílá šipka) v lumen pravé síně – bikavální projekce.
PS – pravá síň, HDŽ – horní dutá žíla, DDŽ – dolní 
dutá žíla
Obr. 3. Snímek z jícnového echokardiografického vyšetření zobrazující útvar/vegetaci (bílá šipka) v lumen pravé síně – bikavální projekce. PS – pravá síň, HDŽ – horní dutá žíla, DDŽ – dolní 
dutá žíla

Snímek z jícnového echokardiografického vyšetření, barevné dopplerovské vyšetření zobrazující regurgitační jet (červená šipka) na trikuspidální chlopni – projekce na pravostranné srdeční oddíly. 
PS – pravá síň, PK – pravá komora, 
LS – levá síň
Obr. 4. Snímek z jícnového echokardiografického vyšetření, barevné dopplerovské vyšetření zobrazující regurgitační jet (červená šipka) na trikuspidální chlopni – projekce na pravostranné srdeční oddíly. PS – pravá síň, PK – pravá komora, 
LS – levá síň

Nález byl hned konzultován s kardiochirurgem a byl doporučen překlad na kardiochirurgickou kliniku k operaci. Pacientka poté z osobních důvodů přechodně přerušila hospitalizaci, podepsala negativní reverz. S odstupem jednoho dne byla přijata na kardiochirurgickou kliniku, kde byla následující den provedena plastika trikuspidální chlopně, odstraněny vegetace a rekonstrukce chlopně. Makroskopicky byly patrny 2 vegetace o rozměrech 20 × 10 mm a 20 × 10 mm, drolící se, pevně adherující k přednímu cípu trikuspidální chlopně (vše resekováno). Echokardiografický nález po operaci prokázal pouze lehkou trikuspidální regurgitaci. Na EKG byl trvale sinusový rytmus, v laboratoři uspokojivý pokles zánětlivých markerů, přetrvávala normochromní anemie, ale bez nutnosti její substituce. Během pooperačního období bylo pokračováno v parenterální antibio­tické terapii ještě po dobu 14 dnů, poté byla převedena na p.o. antibio­tickou terapii linkosamidem po dobu 14 dnů.

Pacientce bylo doporučeno kontrolní echokardiografické vyšetření s odstupem 1 měsíce, ke kterému se ale doposud nedostavila.

Diskuze

Počet hospitalizací i.v. narkomanů s IE v posledních letech narůstá. Intravenózní aplikace nesterilní drogy za nesterilních podmínek u i.v. narkomana s malhygienou vysvětluje nejčastějšího původce endokarditidy (Staphylococcus aureus) a také převážné postižení pravostranných srdečních oddílů, tak jak to bylo i v případě naší pacientky.

V naší kazuistice se pod vstupní dia­gnózou pneumonie skrývala infekční embolizace do plic, manifestující se produktivním kašlem, dušností, febriliemi. Nebyla přítomna hemoptýza ani pleurální bolest. Na RTG snímku hrudníku se septická embolizace do plic projevuje mnohočetnými infiltráty v různých částech plicního parenchymu s predilekcí v dolních plicních polích. Každý patologický RTG snímek hrudníku by měl vzbudit u i.v. narkomana podezření na možnou přítomnost infekční endokarditidy a měl by být vyšetřen echokardiograficky. V souvislosti s echokardiografickým vyšetřením je nutno se zmínit o nestejné výpovědní hodnotě transtorakální a transezofageální echokardiografie. Senzitivita jícnové echokardiografie pro IE dosahuje 90– 100 %, ale senzitivita transtorakální echokardiografie je menší než 65 %, i když specificita tohoto vyšetření je vysoká [10]. Výsledky kultivačního a echokardiografického vyšetření jsou základem dia­gnostických kritérií infekční endokarditidy.

Vzhledem ke špatné spolupráci i.v. narkomana při léčbě může být u nekomplikovaného průběhu IE možností léčby i zkrácená doba parenterální aplikace antibio­tik na 2 týdny a poté pokračování v perorální léčbě. Antibio­tická léčba by měla být vedena ve spolupráci s místním antibio­tickým střediskem. Důležitá je i časná konzultace s kardiochirurgem. V chirurgické léčbě se upřednostňuje rekonstrukce chlopně před její náhradou i za cenu ne úplně dokonalé plastiky. Regurgitace 2.– 3. stupně je obvykle dobře tolerována. Snahou je vyvarování se umělému materiálu. Pro explantaci chlopně je nutnou podmínkou nízký tlak v plicním řečišti.

Závislost, špatná spolupráce i nedostatečná následná péče o i.v. narkomany vede k významně vyššímu riziku reinfekcí než v běžné populaci.

Závěr

Uvedená kazuistika ukazuje na typický případ infekční endokarditidy u i.v. narkomana, význam anamnézy a důležitou úlohu jícnové echokardiografie v dia­gnostickém procesu. Tyto faktory mohou zpřesnit a zrychlit dia­gnostiku a razantní léčbu infekční endokarditidy, na kterou bychom měli myslet při pneumonii u i.v. narkomanů. V léčbě je velmi důležitá spolupráce internisty/ kardiologa s antibio­tickým střediskem i kardiochirurgem. Zásadní je abstinence a následná péče o narkomany.

MU Dr. Ondřej Rataj

www.nemkladno.cz

e‑mail: ondrej.rataj@gmail.com

Doručeno do redakce: 13. 3. 2013

Přijato po recenzi: 4. 6. 2013


Zdroje

1. Moreillon P, Que YA. Infective endocarditis. Lancet 2004; 363: 139– 149.

2. Beneš J, Baloun R, Džupová O. Endokarditidy 2007. Výsledky multicentrické studie o výskytu a vlastnostech infekční endokarditidy. Vnitř Lék 2011; 57: 147– 154.

3. Habib G, Hoen B, Tornos P et al. Guidelines on prevention, dia­gnosis and treatment of infective endocarditis (new version 2009): The Task Force on the Prevention, Dia­gnosis, and Treatment of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2009; 30: 2369– 2412.

4. Karchmer AW. Infective endocarditis. In: Braunwald E et al (eds). Harrison’s Principles of Internal medicine. New York: McGraw‑ Hill 2001: 809– 816.

5. Karchmer AW. Infective endocarditis. In: Braunwald E et al (eds). Heart diseases. Philadelphia: W. B. Saunders 2001: 1833– 1836.

6. Martin‑Davila P, Navas E, Fortun J et al. Analysis of mortality and risk factors associated with native endocarditis in drug users: the importance of vegetation size. Am Heart J 2005; 150: 1099– 1106.

7. Miro JM, del Rio A, Mestres CA. Infective endocarditis and cardiac surgery in intravenous drug abusers and HIV‑ 1 infected patients. Cardiol Clin 2003; 21: 167– 184.

8. Riedel M, Beneš J. Choroby endokardu a perikardu. In: Aschermann M et al (eds). Kardiologie. Praha: Galén 2004: 860– 872.

9. Chatterjee K, Cheitlin DM, Karliner J et al. Cardiology. Boston: Gower Medical Publishing 1991.

10. Beneš J, Gregor P, Mokráček A. Infekční endokarditida. Doporučené postupy dia­gnostiky, léčby, dispenzarizace a profylaxe. Cor Vasa 2007; 49: 157– 171.

Štítky
Diabetologie Endokrinologie Interní lékařství

Článek vyšel v časopise

Vnitřní lékařství

Číslo 10

2013 Číslo 10

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
nový kurz
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Léčba akutní pooperační bolesti
Autoři: doc. MUDr. Jiří Málek, CSc.

Nové antipsychotikum kariprazin v léčbě schizofrenie
Autoři: prof. MUDr. Cyril Höschl, DrSc., FRCPsych.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se