Septický šok v důsledku infekční endokarditidy stimulačního systému implantabilního kardioverter-defibrilátoru – editorial


Autoři: J. Schildberger
Působiště autorů: Interní kardiologická klinika Lékařské fakulty MU a FN Brno, pracoviště Bohunice, přednosta prof. MUDr. Jindřich Špinar, CSc., FESC
Vyšlo v časopise: Vnitř Lék 2012; 58(1): 11-12
Kategorie: Editorialy

Porubčinová I et al. Septický šok v dôsledku infekčnej endokarditídy stimulačného systému implantibilného kardioverter defibrilátora. Vnitř Lék 2012; 58(1): 58–61.

Infekční endokarditida (IE) v současné i nedávné době éry trvalých implantací či přechodně zaváděných různých intravaskulárně umístěných linek, katetrů a elektrod mění své klinické spektrum. Tuto změnu ovšem pozorujeme déle, lze říci, že již od 60. let minulého století, od éry prvních antibiotik, od prvních úspěšně prováděných intervencí na srdci – ať rukou kardiochirurga, či intervenčního kardiologa. Zatímco před 50 lety byl typický nemocný s IE postižený anamnézou revmatické srdeční choroby a známkami rychlého rozvoje septického stavu na počátku onemocnění, pak dnes, i když incidence není příliš jiná – tedy asi 2–4 případy na 100 000 obyvatel ročně, se mění výrazně charakteristika nemocných a co je dosti důležité, i bakteriální kmen způsobující IE. Nejvíce se v kultivacích objevují koky, ale zatímco streptokokové infekce jsou na ústupu, je stále sledován nárůst stafylokokových kmenů, zvláště pak zlatého stafylokoka [1–3].

Výskyt revmatické srdeční vady u nemocných s IE se stal vzácným, stagnuje počet nemocných s IE s mitrálním prolapsem, ale vzrostl výskyt případů IE u nemocných se získanou degenerativní aortální stenózou, získanou mitrální regurgitací. Zdá se však, že nejvíce se procentuálně zvyšuje počet případů tzv. „nozokomiální IE“ a nemocných s dříve implantovaným srdečním zařízením v srdci – tedy nemocných s umělou srdeční chlopní, dospívajících a mladých lidí s dříve úspěšně (v raném dětství) odoperovanou komplexní vrozenou srdeční vadou či s implantovanými elektrodami v pravém srdci (pacemakery a kardiovertery). Jednoduše řečeno, jsou to nemocní s jednou či opakující se hospitalizací nebo provedeným intervenčním zákrokem ve zdravotnickém zařízení. Na druhé straně, na rozdíl od městských aglomerací v USA, není zatím v oblasti střední Evropy naštěstí výskyt IE u narkomanů s i.v. podáváním drogy příliš častý [4].

IE na umělé chlopni (PVE) se pohybuje v souboru IE mezi 10–20 %, jinak řečeno, až u 5 % nositelů umělé mechanické protézy či bioprotézy se během života IE vyskytne. U mechanických protéz je nejvyšší výskyt infekce na protéze v prvních 3 měsících po operaci, u srdečních bioprotéz až déle než po roce od operace. Chlopně v mitrální pozici jsou náchylnější k výskytu IE než ty v pozici aortální a častější je také výskyt u mužů než u žen, 2–3 : 1. Podobně jako PVE je sledován i významný trvalý nárůst IE u nositelů pacemakerů (PM) a kardioverterů (ICD). Počty takto nefarmakologicky léčených nemocných narůstají v absolutních číslech, pacienti jsou navíc v průměru stále starší a multimorbidnější, s vysokou incidencí pobytu v různých zdravotnických zařízeních pro vlastní kardiologickou, ale i nekardiologickou problematiku [5,6]. Právě původní sdělení autorského kolektivu Porubčinová et al líčí typickou kazuistiku výskytu, diagnostiky a léčby případu „pacemakerové IE“ u nemocné s implantovaným kardioverterem.

Infekce PM a ICD je dělena obvykle na infekční postižení vlastního těla PM či ICD v podklíčkové oblasti (nejčastěji), infekci postihující proximální část elektrody (elektrod) a pak nejzávažnější případ, kdy infekce postihuje distální konec elektrodového systému v přímém kontaktu s endokardem. Takto již hovoříme o „pravé“ pacemakerové IE. U vzácnější lokality infekce na epikardiální elektrodě (inzerce při kardiochirurgickém či torakospickém výkonu) jde o komplikující purulentní perikarditidu, příp. mediastinitidu. Celkový výskyt pacemakerové IE je udáván asi 0,5 %, ale při celkovém trvalém nárůstu počtu těchto pacientů je to nemalé číslo. Navíc, asi 3/4 těchto IE jsou způsobeny stafylokoky (jak zlatým stafylokokem, tak skupinou „koaguláza negativních“ stafylokoků), s vyšší pozorovanou mortalitou, udávanou mezi 40–50 %, kdy je právě multimorbidita u těchto obvykle starších nemocných s IE na elektrodě PM či ICD jednou z příčin neúspěchu léčby. Nepříjemné je, když nemůžeme bakte­riální agens úspěšně kultivovat a zjistit citlivost na antibiotika. Pozdní manifestace a rozpoznání je vedle obtížnější diferenciální diagnostiky, především u multimorbidního nemocného, dána i frekventním podáváním subterapeutických dávek antibiotik, zvláště pak u imunokompromitovaných stavů v době před určením správné diagnózy. Bakterie v nitru vegetace úspěšně přežívá, ale přitom ponechává povrch vegetace převážně sterilní a bakteriemie bývá přítomna nárazovitě. Diagnostika bývá proto obtížná, vždyť i typicky septické teploty se vyskytují maximálně jen u 1/3 postižených. K získání pozitivního nálezu pro určení původce IE se proto doporučuje odběr na hemokulturu vytrvale opakovat [7–9].

Představa, že můžeme vzniku IE aktivně předcházet, je mylná. Epizody přechodné bakteriemie se vyskytují nejen u osob s nepoznaným fokusem, ale běžně v životě každého člověka. My jsme schopni pokrýt jen ty nejvýznamnější a manifestní tak, jak jsou definovány v doporučeních odborných společností – „Antibiotická profylaxe u rizikových nemocných pro IE“. Jde zvláště o skupinu osob po komplexních vrozených srdečních vadách odoperovaných v dětství a o osoby již s anamnézou proběhlé IE. U pacientů přijatých do nemocnice s předpokladem bakteriemie doporučujeme, je-li to možné, neinzerovat v tomto stavu centrální žilní linku, a musíme-li, pak provádíme vždy pod antibiotickou baktericidní clonou [10].

prim. MUDr. Jiří Schildberger, Ph.D.

www.fnbrno.cz

e-mail: jschild@fnbrno.cz

Doručeno do redakce: 27. 4. 2011


Zdroje

1. Wallace SM, Walton BI, Kharbanda RK et al. Mortality from infective endocarditis: clinical predictors of outcome. Heart 2002; 88: 53–60.

2. Tleyjeh IM, Steckelberg JM, Murad HS et al. Temporal trends in infective endocarditis: a population-based study in Olmsted County, Minnesota. JAMA 2005; 293: 3022–3028.

3. Brusch J. Infective Endocarditis: Management in the Era of Intravascular Devices. New York, NY: Informa Healthcare 2007.

4. Mermel LA, Allon M, Bouza E et al. Clinical practice guidelines for the diagnosis and management of intravascular catheter-related infection: 2009 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2009; 49: 1–45.

5. Baddour LM, Wilson LM. Infections of prosthetic valves and other cardiovascular devices: intravascular devices. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R (eds). Mandel, Douglas and Bennett’s Principles and Practice and Infectious Diseases. 5th ed. Philadelphia, Pa: Elsevier 2005: 1022–1044.

6. Duval X, Selton-Suty C, Alla F et al. Association pour l‘Etude et la Prevention de l‘Endocardite Infectieuse. Endocarditis in patients with a permanent pacemaker: a 1-year epidemiological survey on infective endocarditis due to valvular and/or pacemaker infection. Clin Infect Dis 2004; 39: 68–74.

7. Fowler VG Jr, Miro JM, Hoen B et al. ICE Investigators. Staphylococcus aureus endocarditis: a consequence of medical progress. JAMA 2005; 293: 3012–3021.

8. Towns ML, Reller LB. Diagnostic methods current best practices and guidelines for isolation of bacteria and fungi in infective endocarditis. Infect Dis Clin North Am 2002; 16: 363–376.

9. Khatib R, Riederer K, Saeed S et al. Time to positivity in Staphylococcus aureus bacteremia: possible correlation with the source and outcome of infection. Clin Infect Dis 2005; 41: 594–598.

10. Pronovost P, Needham D, Berenholtz S et al. An intervention to decrease catheter-related bloodstream infections in the ICU. N Engl J Med 2006; 355: 2725–2732.

Štítky
Diabetologie Endokrinologie Interní lékařství

Článek vyšel v časopise

Vnitřní lékařství

Číslo 1

2012 Číslo 1

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Zánětlivá bolest zad a axiální spondylartritida – Diagnostika a referenční strategie
nový kurz
Autoři: MUDr. Monika Gregová, Ph.D., MUDr. Kristýna Bubová

Inhibitory karboanhydrázy v léčbě glaukomu
Autoři: as. MUDr. Petr Výborný, CSc., FEBO

Příběh jedlé sody
Autoři: MUDr. Ladislav Korábek, CSc., MBA

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se