Kyselina oxalová – významný uremický toxín


Oxalic acid – important uremic toxin

Introduction:
Oxalic acid is thought to be a significant uremic toxin that participates in the pathogenesis of uremic syndrome.

Aim of the study was to summarise results which we obtained during the study of oxalic acid in bio­logical fluids (plasma, saliva, urine and dialysate) in patients suffering from chronic kidney diseases (CKD), stage 3–5 and after renal transplantation.

Patients and methods:
In the retrospective study were investigated 28 healthy subjects, 112 CKD stage 1–4 patients, 39 haemodialysis patients and 27 CAPD patients. Besides 21 patients were investigated after renal transplantation. We used the following therapeutic methods: maximal water diuresis, diet with low (2 g/day) and high (15 g/day) sodium chloride intake, administration intravenous furosemide (20 mg) and renal replacement therapy [CAPD, haemodialysis (HD), haemofiltration (HF) and postdilution haemodiafiltration (HDF)] and renal transplantation. Oxalic acid was determined by spectrophotometric method using oxalate oxidase which is free from vitamin C interference. Vitamin C was determined by spectrophotometric method.

Results:
In CKD patients and those after renal transplantation direct relationships between plasma oxalic acid and serum creatinine were found (r = 0.904 and 0.943, respectively, P < 0.001). Despite of high plasma oxalic acid in uremic patients (23.1 ± 10 µmol/l), there was no significant difference in salivary oxalic acid between control subjects (126.5 ± 18 µmol/l) and CKD stage 3–4 patients (133.9 ± 23.7 µmol/l). The urinary excretion of oxalic acid during maximal water diuresis in healthy subjects (n = 15) (from 37.5 ± 17.4 to 110.2 ± 49.3 µmol/4 hours) and after intravenous furosemide (CKD stage 3–4, n = 15) (from 34.5 ± 5.5 to 66.7 ± 8.1 µmol/3 hours) increased significantly, but was not affected by high intake of NaCl in diet (CKD stage 3–4, n = 12). One tablet of Sorbifer® Durules® containing 100 mg Fe2+ and 60 mg vitamin C did not lead to further increase of uremic hyperoxalemia in haemodialysis patients. Four-hour HD, HF and HDF led to the significant decrease of plasma oxalic acid, but the most significant decrease was observed during HDF (63.3%).

Conclusion:
The results of this study indicate, that renal replacement therapy is not effective for permanent reduction of elevated plasma levels of oxalic acid – important uremic toxin.

Key words:
uremic toxin – oxalic acid – vitamin C – chronic kidney disease (CKD) – maximal water diuresis – sodium diuresis – salivary oxalic acid – renal replacement therapy – renal transplantation


Autoři: M. Mydlík 1,2;  K. Derzsiová 1
Působiště autorů: IV. interná klinika Lekárskej fakulty UPJŠ a FN L. Pasteura, Košice, Slovenská republika, prednosta prof. MUDr. Ivan Tkáč, PhD. 1;  Ústav experimentálnej medicíny Lekárskej fakulty UPJŠ, Košice, Slovenská republika, prednosta MVDr. Alojz Bomba, DrSc. 2
Vyšlo v časopise: Vnitř Lék 2010; 56(7): 695-701
Kategorie: 80. narozeniny předsedy České lékařské společnosti J. E. Purkyně prof. MUDr. Jaroslava Blahoše, DrSc.

Souhrn

Úvod:
Kyselina oxalová je významný uremický toxín, ktorý sa zúčastňuje na patogenéze uremického syndrómu.

Cieľom práce je zhrnutie výsledkov, ktoré sme získali pri štúdiu kyseliny oxalovej v bio­logických tekutinách (v plazme, slinách, moči a v dialyzáte) u chorých s chronickými chorobami obličiek (CKD), 1.–5. štádium a po transplantácii obličky.

Vyšetrené súbory chorých a metódy:
Bolo vyšetrených 28 zdravých jedincov, 112 chorých s CKD 1.–4. štádia, 39 hemodialyzovaných a 27 chorých počas CAPD. Okrem toho bolo vyšetrených 21 chorých po transplantácii obličky. V retrospektívnej štúdii sme použili nasledujúce terapeutické metódy: maximálna vodná diuréza, diéta s obsahom NaCl 2 g/24 hod a 15 g/24 hod, i.v. podanie 20 mg furosemidu, liečba nahradzujúca funkcie obličiek [CAPD, hemodialýza (HD), hemofiltrácia (HF) a postdilučná hemodiafiltrácia (HDF)], perorálne podanie lieku s obsahom železa a vitamínu C a transplantácia obličky. Kyselina oxalová bola stanovená spektrofotometrickou metódou s použitím oxalát oxidázy bez interferencie vitamínu C. Vitamín C bol stanovený spektrofotometrickou metódou.

Výsledky:
U 61 chorých s CKD 1.–4. štádium a u 21 chorých po transplantácii obličky boli zistené priame závislosti kyseliny oxalovej v plazme od kreatinínu v sére (r = 0,904, p < 0,001, resp. r = 0,943, p < 0,001). Napriek významne zvýšenej koncentrácii kyseliny oxalovej v plazme u chorých s CKD 3.–4. štádia (23,1 ± 10 μmol/l) nebol zistený významný rozdiel v hodnote kyseliny oxalovej v slinách medzi kontrolnou skupinou (n = 13) (126,5 ± 18 µmol/l) a skupinou chorých s CKD 3.–4. štádia (n = 24) (133,9 ± 23,7 µmol/l). Vylučovanie kyseliny oxalovej počas maximálnej vodnej diurézy do moču u zdravých jedincov (n = 15) (z 37,5 ± 17,4 na 110,2 ± 49,3 µmol/4 hod) a po intravenóznom podaní furosemidu (CKD chorí 3.–4. štádium, n = 15) (z 34,5 ± 5,5 na 66,7 ± 8,1 µmol/3 hod) sa významne zvýšilo, ale nebolo ovplyvnené zvýšeným obsahom NaCl v diéte (CKD chorí 3.–4. štádium, n = 12). Obsah vitamínu C 60 mg v jednej tabletke lieku Sorbifer® Durules® nemal vplyv na ďalšie zvýšenie uremickej hyperoxalémie u hemodialyzovaných chorých. Štvorhodinová HD, HF a HDF významne znížili koncentráciu kyseliny oxalovej v plazme, ale najvýznamnejšie zníženie bolo zistené po HDF (63,3 %).

Záver:
Výsledky tejto štúdie svedčili o tom, že liečba nahradzujúca funkcie obličiek nie je dostatočne účinná na trvalé zníženie významného uremického toxínu, kyseliny oxalovej.

Kľúčové slová:
uremický toxín – kyselina oxalová – vitamín C – chronické choroby obličiek (CKD) – maximálna vodná diuréza – sodíková diuréza – kyselina oxalová v slinách – liečba nahradzujúca funkcie obličiek – transplantácia obličky

Úvod

Uremický toxín je substancia, ktorej chemická štruktúra je známa, je možné ju kvantitatívne stanoviť a je významne zvýšená u chorých s chronickými chorobami obličiek (CKD), 3.–5. štádium. Okrem toho je v priamej závislosti aspoň s jedným z hlavných ukazovateľov urémie. V súčasnej dobe je známych 92 uremických toxínov a jedným z nich je kyselina oxalová (KO), o ktorej sa predpokladá, že participuje na patogenéze uremického syndrómu. Kyselina oxalová splňuje základné kritéria pre uremický toxín, ako je to uvedené na tab. 1 [1–6].


Kyselina oxalová je konečným produktom niektorých aminokyselín a kyseliny askorbovej [7,8]. Na jej syntéze sa zúčastňuje najmä kyselina askorbová a glyoxalát, ktorý sa tvorí z glycínu a glykolátu [8,9]. Na vzniku oxalémie u chorých s CKD participuje v 10 % oxalát, ktorý sa rezorbuje z potravy [9]. Z organizmu sa oxalát vylučuje obličkami, prevažne glomerulovou filtráciou a v malej miere aj tubulárnou sekréciou, na začiatku proximálnych tubulov [7,10]. Okrem toho sa v malom množstve vylučuje aj črevom, zvlášť pri CKD 4.–5. štádiu [11].

Hyperoxalémia je jeden z konštantných príznakov prítomných pri chronickom zlyhaní obličiek, CKD 3.–5. štádia, ale jej patogenéza doteraz nebola do detailov objasnená. Kyselina oxalová u chorých s CKD sa tvorí vo zvýšenom množstve [10] a ukladá sa do rôznych tkanív ako oxalát vápenatý [4,9,12,13]. Hyperoxalémia poškodzuje srdce, periférne cievy a svaly, kožu a kĺby [14,15], vedie k retinopatii, artropatii a k tvorbe obličkových kameňov, spôsobuje zmenu plazmatickej aktivity LDH [4,9].

K tomu, aby sa v metabolizme glyoxalátu zabránilo vzniku oxalátu, je potrebný vitamín B6, ktorý katalyzuje jeho metabolickú premenu na glycín. Táto metabolická premena sa nazýva „záchranná metabolická cesta“ [8]. Napriek tejto významnej úlohe vitamínu B6 nie je tento vitamín dostatočne účinný v liečbe hyperoxalémie u chorých s CKD 4.–5. štádia [9,16]. V liečbe hyperoxalémie sa odporúča znížiť dávku vitamínu C, napr. u hemodialyzovaných chorých na 60 mg/24 hod, pretože táto dávka nepotencuje už prítomnú uremickú hyperoxalémiu [9,17–19]. Najefektívnejšia liečba hyperoxalémie je transplantácia obličky. Sedemdesiatdva hodín po transplantácii obličky hyperoxalémia nie je prítomná, ale vzniká významná hyperoxalúria, ktorá môže byť nebezpečná pre precipitáciu oxalátových kryštálov v transplantovanej obličke [10].

Cieľ

Cieľom tejto retrospektívnej štúdie bolo vyšetriť KO u chorých s CKD 1.–4.štádia a po transplantácii obličky, vyšetriť KO a vitamín C v slinách u chorých s CKD 3.–4. štádia, vyšetriť vplyv maximálnej vodnej diurézy u zdravých jedincov, sodíkovej diurézy a furosemidu u chorých s CKD 3.–4. štádia, na vylučovanie kyseliny oxalovej do moču. Okrem toho cieľom bolo vyšetriť vplyv odporúčanej dávky vitamínu C (60 mg/24 hod) na hyperoxalémiu u hemodialyzovaných chorých a vplyv liečby nahradzujúcej funkcie obličiek na sekundárnu uremickú hyperoxalémiu.

Súbor chorých a metódy

V prvej časti štúdie bola vyšetrená KO u 61 chorých s CKD 1.–4. štádia. Z nich 38 mali chronickú glomerulonefritídu a 23 tubulointer­sticiálnu nefritídu. Medzi nimi bolo 25 žien a 36 mužov, priemerného veku 53 ± 5 rokov. Okrem toho bolo vyšetrených 21 chorých po transplantácii obličky (10 žien a 11 mužov, priemerného veku 42 ± 3 rokov), CKD 1.–4. štádia. Chorí boli po transplantácii obličky 1 mesiac až 14 rokov.

V druhej časti štúdie bolo vyšetrených 37 jedincov, nefajčiarov. Z nich 13 (10 žien a 3 muži, priemerného veku 43 ± 8 rokov) s normálnou glomerulovou filtráciou tvorili kontrolnú skupinu. Skupinu chorých s CKD 3.–4. štádia tvorili 24 chorí (12 žien a 12 mužov, priemerného veku 43 ± 10 rokov). Odber celkových slín bol uskutočnený ráno nalačno, po minimálnom 10-hodinovom hladovaní a po exogénnej stimulácii dentaflexom. V tom istom čase bola odobratá krv na vyšetrenie z kubitálnej vény. Koncentrácie KO a vitamínu C boli vyšetrené v plazme a slinách v obidvoch skupinách.

V tretej časti štúdie bol vyšetrený vplyv maximálnej vodnej diurézy u 15 zdravých jedincov (29 ± 5 rokov), vplyv sodíkovej diurézy u 12 chorých s CKD 3.–4. štádia (47 ± 4 rokov) a vplyv furosemidu u 15 chorých s CKD 3.–4. štádia (35 ± 6 rokov), na vylučovanie sodíka, KO a vitamínu C do moču. Vylučovanie vyššie uvedených ukazovateľov bolo vyšetrené za podmienok maximálnej vodnej diurézy (po vypití 22 ml nesladeného slabého čaju/kg hmotnosti) [20,21], diéty s nízkym obsahom NaCl (2 g/24 hod), diéty s vysokým obsahom NaCl (15 g/24 hod) a po intravenóznom podaní 20 mg furosemidu. Furosemid bol i.v. podaný po 3-hodinovom kontrolnom zbernom období moču a potom nasledovali tri 3-hodinové zberné obdobia moču. U obidvoch skupín chorých s CKD 3.–4. štádia bola priemerná hodnota močoviny v sére 24,5 ± 6,2 mmol/l, kreatinínu v sére 461 ± 25 µmol/l, KO v plazme 22,1 ± 3,8 µmol/l a vitamínu C v plazme 63,5 ± 9,5 µmol/l.

V štvrtej časti štúdie cieľom bolo posúdiť vplyv odporúčanej dávky vitamínu C (60 mg/24 hod) na uremickú hyperoxalémiu. Bolo vyšetrených 24 hemodialyzovaných chorých (12 žien a 12 mužov, priemerného veku 49 ± 5 rokov). Z nich 15 chorí mali chronickú glomerulonefritídu, 6 chorí chronickú tubulointersticiálnu nefritídu a 3 chorí analgetickú nefropatiu. Všetci chorí boli liečení erytropoetínom (EPO) a dostávali per os 20 mg pyridoxínu/24 hod, 5 mg kyseliny listovej/týždeň a 60 mg vitamínu C/24 hod. Táto časť štúdie pozostávala z troch 4-týždňových období. V prvom období chorí nedostávali liek obsahujúci železo ani vitamín C. Počas druhého obdobia chorí boli liečení liekom Sorbifer® Durules® – 7 tbl./týždeň. Jedna tabletka Sorbiferu® Durules® obsahovala 100 mg Fe2+160;60 mg vitamínu C. V treťom štvortýždňovom období chorí opäť nedostávali liek obsahujúci železo ani vitamín C.

V piatej časti štúdie bol vyšetrený vplyv rôznych liečebných metód nahradzujúcich funkcie obličiek (CAPD, hemodialýza, hemofiltrácia a postdilučná hemodiafiltrácia) na uremickú hyperoxaliémiu u dialyzovaných chorých. Bolo vyšetrených 27 chorých počas CAPD s použitím peritoneálneho dialyzačného roztoku s obsahom 1,5 % glukózy. Liečba CAPD pozostávala zo 4 výmien 2 litrov peritoneálneho dialyzačného roztoku. Všetci vyšetrení chorí boli v dobrom klinickom stave (Kt/V = 2,1 ± 0,3), bez významného uremického syndrómu a bez peritonitídy. Medzi nimi bolo 12 žien a 15 mužov, priemerného veku 48,5 ± 5,7 rokov. Príčiny chronického zlyhania obličiek boli chronická glomerulonefritída u 14 chorých, tubulointersticiálna nefritída u 10 chorých a diabetická nefropatia u 3 chorých. Chorí mali diétu bez obmedzenia bielkovín, ovocia a zeleniny. Dvanásti chorí boli liečení EPO. Všetci chorí dostávali per os pyridoxín 5 mg/24 hod bez liečby EPO a 20 mg/24 hod počas liečby EPO a neboli suplementovaní vitamínom C.

Okrem toho bolo vyšetrených 15 hemodialyzovaných chorých (8 žien a 7 mužov, priemerného veku 45,5 ± 2,5 rokov) počas štandardnej hemodialýzy, hemofiltrácie (HF) a postdilučnej hemodiafiltrácie (HDF). Z nich 11 mali chronickú glomerulonefritídu a 4 tubulointersticiálnu nefritídu. Všetci chorí boli v stabilizovanom stave (Kt/V = 1,5 ± 0,2), boli liečení EPO a suplementovaní pyridoxínom 20 mg/24 hod a vitamínom C 50–60 mg/24 hod. Jednotlivé 4-hodinové hemodialýzy (prietok krvi 300 ml/min) boli uskutočnené s použitím dialyzátora Clirans T 175 LM (Terumo, celulózová membrána). Hemofiltrácie a HDF boli vykonané s použitím prístroja Fresenius ABG2 a kapilárneho hemofiltra HF 80 (Fresenius AG, Bad Homburg, Nemecko, polysulfónová membrána s plochou 1,8 m2). Počas 4-hodinovej HF a HDF bolo použitých 18 litrov substitučného roztoku. Počas vyššie uvedených eliminačných metód boli odobraté vzorky krvi z arteriálnej a venóznej časti v intervaloch 15, 60, 240 min a súčasne aj vzorky z filtrátu počas HF. Vo všetkých vzorkách bola vyšetrená KO a vitamín C. Okrem toho bol vypočítaný klírens močoviny a KO počas HD, HF a HDF a sieving koeficient kyseliny oxalovej počas HF [22].

Vitamín C v plazme, moči a peritoneálnom dialyzáte bol vyšetrený spektrofotometrickou metódou (referenčný rozsah vitamínu C v plazme: 28–85 µmol/l) [23]. Kyselina oxalová v tých istých vzorkách a v hemofiltráte bola vyšetrená spektrofotometrickou metódou s použitím oxalát oxidázy bez interferencie vitamínu C (referenčný rozsah v plazme: 2,0–5,5 µmol/l) [24].

Štatistická analýza výsledkov bola uskutočnená s použitím komerčného štatistického programu Statgraphics a Arcus Quickstat Biomedical Version 1.1 (Addison Wesley Longman Ltd., Cambridge, England). Na výpočet štatistickej významnosti medzi vyšetrenými ukazovateľmi bol použitý párový test ANOVA.

Výsledky

Boli zistené priame závislosti KO v plazme od kreatinínu v sére u chorých s CKD 1.–4. štádia (kreatinín v sére: 60–1180 µmol/l; KO v plazme: 2,0–50 µmol/l) a u chorých po transplantácii obličky (kreatinín v sére: 100–750 µmol/l; KO v plazme: 5,0–25,0 µmol/l) (grafy 1 a 2) [25].

Priama závislosť kyseliny oxalovej v plazme od kreatinínu v sére u chorých s chronickými chorobami obličiek, 1.– 4. štádium.
Graf 1. Priama závislosť kyseliny oxalovej v plazme od kreatinínu v sére u chorých s chronickými chorobami obličiek, 1.– 4. štádium.

Priama závislosť kyseliny oxalovej v plazme od kreatinínu v sére u chorých po transplantácii obličky.
Graf 2. Priama závislosť kyseliny oxalovej v plazme od kreatinínu v sére u chorých po transplantácii obličky.

Koncentrácia vitamínu C v slinách v kontrolnej skupine a u chorých s CKD 3.–4. štádia bola veľmi nízka, až nemerateľná, ale bola významne vyššia v skupine chorých s CKD. Kyselina oxalová v plazme u chorých s CKD 3.–4. štádia bola významne zvýšená v porovnaní s kontrolnou skupinou. Koncentrácia KO v slinách bola v obidvoch skupinách niekoľkonásobne vyššia ako v plazme, ale nezistil sa medzi nimi významný rozdiel (tab. 2). Hodnota pH slín u chorých s CKD 3.–4. štádia bola významne alkalická (8,0 ± 0,5) v porovnaní s kontrolnou skupinou (7,1 ± 0,3) (p < 0,01). Okrem toho sa zistila priama závislosť amoniaku v slinách od močoviny v slinách (r = 0,732, p < 0,01) a nepriama závislosť KO v slinách od pH slín (r = –0,527, p < 0,01) [26].


Maximálna vodná diuréza u zdravých jedincov viedla ku zvýšenému vylučovaniu vitamínu C a KO do moču, ale neovplyvnila vylučovanie sodíka (tab. 3). Diéta s vysokým obsahom NaCl (15 g/24 hod) u chorých s CKD 3.–4. štádia viedla ku zvýšenému vylučovaniu sodíka do moču, ale nemala vplyv na vylučovanie vitamínu C a KO do moču (tab. 4). Intravenózne podanie 20 mg furosemidu chorým s CKD 3.–4. štádia viedlo ku zvýšenému vylučovaniu KO a vitamínu C do moču (tab. 5) [27,28].




Štvortýždňové podávanie jednej tabletky/24 hod Sorbiferu® Durules® (100 mg Fe2+ a 60 mg vitamínu C) hemodialyzovaným chorým malo za následok signifikantné zvýšenie hodnoty hematokritu, koncentrácie železa a vitamínu C v sére, resp. plazme, ale nemalo vplyv na prítomnú uremickú hyperoxalémiu (tab. 6) [29].


Priemerná hodnota vitamínu C v plazme u chorých počas CAPD bola v referenčnom rozsahu a KO v plazme bola u všetkých chorých počas tejto liečby signifikantne zvýšená. Peritoneálny klírens KO bol 76,9 % z klírensu močoviny a peritoneálny transfer, t.j. strata danej substancie do peritoneálneho dialyzátu/6 hod, bol najvyšší u močoviny a najnižší u KO. Množstvo odstráneného oxalátu pri použití peritoneálneho dialyzačného roztoku s obsahom 1,5 % glukózy bol 150,0 ± 51,8 µmol/24 hod, t.j. 1050,0 ± 362,6 µmol/týždeň (tab. 7) [30,31].


Kyselina oxalová v plazme sa významne znížila po HD, HF a HDF u hemodialyzovaných chorých, ale najvýznamnejšie zníženie bolo zistené po HDF (63,3 %). Hodnota klírensu KO u hemodialyzovaných chorých počas HDF predstavovala 68 % z klírensu močoviny (tab. 8) [32,33].


Diskusia

Zistená priama závislosť KO v plazme od kreatinínu v sére, ukazovateľa uremického syndrómu, u chorých s CKD 1.–4. štádia a u chorých po transplantácii obličky bola v súlade s literárnymi údajmi [9,12,24,25,34]. Kyselina oxalová v slinách v kontrolnej skupine bola v referenčnom rozsahu, v súhlase s literárnym údajom [35], ale bola 10–30-násobne vyššia ako v plazme. Nebol zistený významný rozdiel v koncentrácii KO v slinách medzi kontrolnou skupinou a skupinou chorých s CKD 3.–4. štádia, napriek významnému rozdielu KO v plazme u týchto skupín. Pravdepodobne príčinou tohto zistenia je významne alkalické pH slín u chronických uremikov. Tento predpoklad čiastočne potvrdzuje zistená nepriama závislosť KO v slinách od pH slín. V zhode s literárnymi údajmi sme zistili veľmi nízke, až nemerateľné, hodnoty vitamínu C v slinách v obidvoch vyšetrených skupinách [26,35–38].

Vylučovanie KO a vitamínu C do moču bolo závislé od vodnej diurézy, sodíková diuréza neovplyvnila ich vylučovanie. Furosemid je diuretikum, ktoré inhibuje renálny tubulárny transport elektrolytov a vody. Biologický polčas furosemidu za fyziologických podmienok je 1–2,5 hod. U chorých s CKD 3.–5. štádia sa predlžuje až na 14 hod [39,40]. U našich chorých s CKD 3.–4. štádia bio­logický polčas furosemidu bol 6 hod. Intravenózne podanie furosemidu chorým s CKD 3.–4. štádia viedlo k zvýšenému vylučovaniu KO do moču, v dôsledku zníženej rezorbcie vody [28,37,38,41]. Opakované podanie veľkých dávok furosemidu (250 mg/24 hod) môže viesť ku zníženej tubululárnej reabsorbcii vody a KO a sekundárne ku zníženiu uremickej hyperoxalémie. Toto je pozitívny vedľajší účinok furosemidu u chorých s CKD 3.–5. štádia.

Odporúčaná dávka vitamínu C 60 mg/24 hod, ktorá sa nachádza v jednej tabletke Sorbifer® Durules® (100 mg Fe2+, 60 mg vitamín C) bola adekvátna pre udržanie koncentrácie železa a vitamínu C v plazme, v referenčnom rozsahu u hemodialyzovaných chorých aj počas liečby EPO a neviedla k ďalšiemu zvýšeniu už prítomnej uremickej hyperoxalémie [29]. Hyperoxalémia a oxalóza kostnej drene boli príčinou rezistencie na liečbu EPO u chorého s urolitiázou v renálnej insuficiencii a tiež u dialyzovaného pacienta [14,42].

Kyselina oxalová v plazme u CAPD chorých bola signifikantne zvýšená. CAPD je liečba nahradzujúca funkcie obličiek, ktorá významne neovplyvnila koncentráciu KO v plazme, napriek významnému kontinuálnemu odstraňovaniu oxalátu do peritoneálneho dialyzátu [30,31].

Klírens KO vzťahovaný ku klírensu močoviny bol počas HD 58,1 %, počas HF bol 74,2 % a počas postdilučnej HDF 69 %. Sieving koeficient KO počas HF vzťahovaný ku sieving koeficientu močoviny bol 77 %. Najvýznamnejšie zníženie KO v plazme sme zistili počas postdilučnej HDF. Ani jedna z mimotelových eliminačných metód neviedla k trvalému zníženiu KO v plazme u dialyzovaných chorých. Dôvodom tejto skutočnosti je, že endogénna syntéza KO je aspoň dva razy väčšia ako súčasné možnosti jej odstraňovania pomocou CAPD a rôznych mimotelových eliminačných metód [32,33,43].

Záver

V súčasnej dobe je možné iba čiastočne ovplyvniť sekundárnu hyperoxalémiu u chorých s CKD 3.–5. štádia nasledujúcimi terapeutickými metódami: primeraná bielkovinová diéta, suplementácia vitamínom B6

Doručeno do redakce: 25. 4. 2010

prof. MUDr. Miroslav Mydlík, DrSc.

www.fnlp.sk

e‑mail: k.derzsiova@fnlp.sk 


Zdroje

1. Vanholder R, Argilés A, Baurmeister U et al. Uremic toxicity: present state of the art. Int J Artif Organs 2001; 24: 695–725.

2. Vanholder R, De Smet R, Glorieux G et al. Review on uremic toxins: classification, concentration, and interindividual variability. Kidney Int 2003; 63: 1934–1943.

3. Vanholder R, Glorieux G, De Smet R et al. Low water-soluble uremic toxins. Adv Ren Replace Ther 2003; 10: 257–269.

4. Wills MR. Uremic toxins, and their effect on intermediary metabolism. Clin Chem 1985; 31: 5–13.

5. Levin RI, Kantoff PW, Jaffe EA. Uremic levels of oxalic acid suppress replication and migration of human endothelial cells. Atherosclerosis 1990; 10: 198–207.

6. Recht PA, Tepedino GJ, Siecke NW et al. Oxalic acid alters intracellular calcium in endothelial cells. Atherosclerosis 2004; 173: 321–328.

7. Costello JF, Smith M, Stolarski C et al. Extrarenal clearance of oxalate increases with progression of renal failure in the rat. J Am Soc Nephrol 1992; 3: 1098–1104.

8. France NC, Holland PT, Wallace MR. Contribution of dialysis to endogenous oxalate production in patients with chronic renal failure. Clin Chem 1994; 40: 1544–1548.

9. Massry SG, Glassock RJ. Textbook of Nephrology, 2 volume. 3rd ed. Baltimore: Williams & Wilkins 1995.

10. Worcester EM, Fellner SK, Nakagawa Y et al. Effect of renal transplantation on serum oxalate and urinary oxalate excretion. Nephron 1994; 67: 414–418.

11. Hatch M, Freel RW, Vaziri ND. Intestinal excretion of oxalate in chronic renal failure. J Am Soc Nephrol 1994; 5: 1339–1343.

12. Boer P, van Leersum L, Hené RJ et al. Plasma oxalate concentration in chronic renal disease. Am J Kidney Dis 1984; 4: 118–122.

13. Salyer WR, Keren D. Oxalosis as a complication of chronic renal failure. Kidney Int 1973; 4: 61–66.

14. Celasun B, Safali M, Yenicesu M. Secondary oxalosis of bone in a dialysis patient. Scand J Urol Nephrol 1995; 29: 211–214.

15. Nakazawa R, Hamaguchi K, Hosaka E et al. Cutaneous oxalate deposition in a hemodialysis patient. Am J Kidney Dis 1995; 25: 492–497.

16. Costello JF, Sadovnic MC, Smith M et al. Effect of vitamin B6 supplementation on plasma oxalate and oxalate removal rate in hemodialysis patients. J Am Soc Nephrol 1992; 3: 1018–1024.

17. Makoff R. Vitamin replacement therapy in renal failure patients. Miner Electrolyte Metab 1999; 25: 349–351.

18. Rathi S, Kern W, Lau K. Vitamin C‑induced hyperoxaluria causing reversible tubulointerstitial nephritis and chronic renal failure: a case report. J Med Case Report 2007; 1: 155.

19. Ogawa Y, Machida N, Jahana M et al. Major factors modulating the serum oxalic acid level in hemodialysis patients. Front Biosci 2004; 9: 2901–2908.

20. Schück O. Fractional sodium excretion in patients with chronic renal failure with respect to the therapy. Nephron 1982; 30: 95–96.

21. Schück O. Nefrologia pro praktické lékaře. 1. vyd. Praha: Scientia Medica 1993: 156–158.

22. Krämer BK, Pickert A, Hohmann C et al. In vivo clearance and elimination of nine marker substances during hemofiltration with different membranes. Int J Artif Organ 1992; 15: 408–412.

23. Hořejší J, Fassati M, Jícha J et al. Základy chemického vyšetřování v lékařství. 4. vyd. Praha: Státní zdravotnické nakladatelství 1964.

24. Rolton HA, McConnell KN, Modi KS et al. A simple, rapid assay for plasma oxalate in uraemic patients using oxalate oxidase, which is free from vitamin C interference. Clin Chim Acta 1989; 182: 247–254.

25. Mydlík M, Derzsiová K, Pribylincová V et al. Urinary excretion of oxalic acid in chronic renal failure and after kidney transplantation. Przegląd Lek 1996; 53 (Suppl 3): 65–69.

26. Mydlík M, Derzsiová K, Jenča A et al. Salivary oxalic acid and ascorbic acid in chronic renal failure. Proc Selected Papers of the XIII International Congress on Nutrition and Metabolism in Renal Disease. Merida (Mexico) February 28-March 4, 2006. In: Trevino-Becera A, Pineda-Sanches E, Trinida-Ramos P (eds). Bologna, Italy, Medimond S. r. l. 2006, 39–44.

27. Mydlík M, Derzsiová K, Žemberová E. Influence of water and sodium diuresis and furosemide on urinary excretion of vitamin B6, oxalic acid and vitamin C in chronic renal failure. Miner Electrolyte Metab 1999; 25: 352–356.

28. Mydlík M, Derzsiová K, Žemberová E et al. Vplyv furosemidu na vylučovanie kyseliny oxalovej, vitamínu C a vitamínu B6 pri chronickom zlyhaní obličiek. Vnitř Lék 1998; 44: 127–131.

29. Derzsiová K, Mydlík M, Boldizsár J et al. Perorálne použitie železa s vitamínom C u hemodialyzovaných chorých. Vnitř Lék 2001; 47: 210–214.

30. Mydlík M, Derzsiová K, Šváč J et al. Peritoneal clearance and peritoneal transfer of oxalic acid, vitamin C and vitamin B6 during continuous ambulatory peritoneal dialysis. Artif Organs 1998; 22: 784–788.

31. Mydlík M, Derzsiová K, Sulková S et al. Peritoneálny klírens a peritoneálny transfer kyseliny oxalovej a kyseliny askorbovej počas kontinuálnej ambulantnej peritoneálnej dialýzy (CAPD). Akt Nefrol 1995; 1: 25–28.

32. Mydlík M, Derzsiová K. Renal replacement therapy and secondary hyperoxalaemia in chronic renal failure. Kidney Int 2001; 59 (Suppl 78): S304–S307.

33. Costello JF, Sadovnic MJ, Cottington EM. Plasma oxalate levels rise in hemodialysis patients despite increased oxalate removal. J Am Soc Nephrol 1991; 1: 1289–1298.

34. Marangella M, Vitale C, Petrarulo M et al. The clinical significance of assessment of serum calcium oxalate saturation in the hyperoxaluria syndromes. Nephrol Dial Transplat 1995; 10 (Suppl 8): 11–13.

35. Wahl R, Kallee E. Oxalic acid in saliva, teeth and tooth tartar. Eur J Clin Chem Clin Biochem 1994; 32: 821–825.

36. Mäkilä E. Salivary Vitamins. Int Z Vitamin Forsch 1968; 38: 260–269.

37. Mäkilä E, Kirveskari P. A study of ascorbic acid in human saliva. Arch Oral Biol 1969; 14: 1285–1292.

38. Bates JF, Hughes RE, Hurley RJ. Ascorbic acid status in man: measurements of salivary, plasma and white blood cell concentration. Arch Oral Biol 1972; 17: 1017–1020.

39. Blacow NW, Wade A (eds). Martindale. The Extra Pharmacopoiea. 26th ed. London: The Pharmaceutical Press 1972.

40. Dzúrik R, Dzúriková V. Diuretická liečba. 2. vyd. Martin: Osveta 1981.

41. Boer P, Beutler JJ, van Rijn HJ et al. Urinary oxalate excretion during intravenous infusion of diuretics in man. Nephron 1990; 54: 187–188.

42. Sahun G, Acikalin MF, Yalcin AU. Erythropoietin resistance as a result of oxalosis in bone marrow. Clin Nephrol 2005; 63: 402–404.

43. Dell’Aquila R, Feriani M, Mascalzoni E et al. Oxalate removal by differing dialysis techniques. ASAIO J 1992; 38: 797–800.

44. Mydlík M, Derzsiová K. Oxalic acid as a uremic toxin. J Ren Nutr 2008; 18: 33–39.

Štítky
Diabetologie Endokrinologie Interní lékařství

Článek vyšel v časopise

Vnitřní lékařství

Číslo 7

2010 Číslo 7

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
nový kurz
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Léčba akutní pooperační bolesti
Autoři: doc. MUDr. Jiří Málek, CSc.

Nové antipsychotikum kariprazin v léčbě schizofrenie
Autoři: prof. MUDr. Cyril Höschl, DrSc., FRCPsych.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se