Komplexní péče o diabetika se syndromem diabetické nohy

Souhrn

Autor předkládá definici syndromu diabetické nohy a také jeho různé klasifikace. Ukazuje jeho epidemiologii, rizikové faktory vzniku. Medicínská i ekonomická náročnost řešení tohoto problému staví do popředí prevenci této komplikace. Neméně významná je ale i specializovaná péče, pokud se tato komplikace vyvine. Podobně, jako jsou komplexní příčiny syndromu diabetické nohy, je potom komplexní i péče o pacienta s tímto problémem. Vyžaduje pozornost celého specializovaného týmu odborníků, jejichž činnost řídí a koordinuje diabetolog‑ podiatr. Terapie totiž zahrnuje kompenzaci diabetu, odlehčení, terapii infekce, revaskularizaci, případně konzervativní terapii ischemické choroby dolních končetin, chirurgickou léčbu, hojení ran a lokální terapii a také nutriční péči. Autor se zabývá jen těmi částmi komplexní péče, které nejsou předmětem samostatných článků.

Klíčová slova:
syndrom diabetické nohy –  klasifikace –  prevence –  komplexní péče

Syndrom diabetické nohy je dle Mezinárodního konsenzu definován jako ulcerace nebo postižení hlubokých tkání nohy distálně od kotníku včetně kotníku. Vedle ulcerací nejčastěji jde o gangrény, ale také o postižení kostí osteomyelitidou nebo Charcotovou osteoartropatií, nebo o postižení hlubokých měkkých tkání infekcí (např. flegmónou). Pojem syndrom zahrnuje i současnou přítomnost diabetické neuropatie a určitého stupně ischemie. Ve většině případů bývá přítomna také infekce. Do syndromu diabetické nohy řadíme rovněž stavy po amputacích na dolních končetinách (DK). Syndrom diabetické nohy má vysokou tendenci k recidivám a je celoživotní diagnózou. Klasifikací syndromu diabetické nohy postupně vznikala celá řada, a to ve snaze co nejlépe, zařazením do toho kterého stupně klasifikace, popsat rozsah a hloubku defektu, ale také přítomnost neuropatie, ischemie a infekce. Ně­kte­ré používané klasifikace ukazuje tab. 1.

O vážnosti problému vypovídají také epidemiologická data. Syndrom diabetické nohy je přítomen u 5– 10 % všech diabetiků. U pacientů s diabetes mellitus je uváděno asi 15% riziko onemocnění syndromem diabetické nohy kdykoliv v průběhu života. Podle dat ÚZIS v roce 2004 bylo u nás vedeno 40 tisíc pacientů se syndromem diabetické nohy (tehdy 5,6 % všech diabetiků), z toho po amputaci 7,5 tisíc pacientů (tehdy 18,5 % ze všech pacientů se syndromem diabetické nohy). Uvádí se rovněž, že 40– 60 % všech případů netraumatických amputací na dolních končetinách představují diabetici. Špatná je také prognóza diabetiků po amputaci DK. V 3– 5letém horizontu po amputaci je totiž vysoká mortalita na kardiovaskulární komplikace, ale i renální postižení.

Existuje řada rizikových faktorů pro vznik ulcerací, kterým je zapotřebí v prevenci věnovat pozornost. Nejvýznamnějším rizikem je přítomnost předchozí ulcerace. Dalšími rizikovými faktory jsou neuropatie, trauma. Mezi traumatická postižení zařazujeme také traumatizaci nevhodnou obuví, přítomností předmětů uvnitř obuvi, ale také chůzí na boso. K dalším rizikovým faktorům patří faktory bio­mechanické (deformity nohou, omezená pohyblivost v kloubech, hyperkeratózy), sociální a ekonomické (nízká sociální úroveň, špatná dostupnost zdravotnické péče, noncompliance). Vysoce riziková je ischemie DK.

Syndrom diabetické nohy je přitom problémem nejen medicínským, ale i ekonomickým. Nejde jen o přímé náklady na zdravotní péči, ale i o nepřímé náklady spojené s práceneschopností a invaliditou takto postižených nemocných. Vysoké jsou ale i přímé náklady, a to jak spojené s hospitalizacemi, tak i na ambulantní péči o tyto nemocné.

Cestou ke snížení výskytu této komplikace je na prvním místě prevence. Cestu, jak optimalizovat medicínskou péči o postižené i její nákladovost, potom představuje specializovaná péče poskytovaná vytvořenou sítí podiatrických ambulancí. Tyto mají význam nejen léčebný, ale také organizační (zodpovídají za souhru činností celého týmu odborníků, kteří se na diagnostice a terapii syndromu diabetické nohy podílejí) a v neposlední řadě i výzkumný. Do jejich léčebných aktivit patří zejména identifikace vysoce rizikových pacientů, edukace pacientů, dispenzarizace pacientů se syndromem diabetické nohy, vyšetření a léčba ulcerací a Charcota, další sledování pacientů se zhojenými ulceracemi.

Již jsem se zmínil o multidisciplinárním týmovém přístupu k řešení syndromu diabetické nohy, kde je diabetolog koordinátorem činnosti celého týmu tak, jak ho ukazuje tab. 2. Mezi úkoly diabetologa patří umět zhodnotit závažnost léze, zhodnotit stupeň neuropatie, angiopatie, provádět debridement (invazivnější výkony provádí chirurg), rozhodovat o potřebě či nutnosti hospitalizace, řídit celkovou interní léčbu –  podávání antibio­tik, kompenzaci diabetu. Ve spolupráci s chirurgem je zodpovědný i za lokální léčbu. Ve spolupráci s intervenčním radiologem a cévním chirurgem by měl umět posoudit možnosti a potřebu revaskularizační terapie. Ve spolupráci s ortopedem, protetikem a rehabilitačním pracovníkem volí nejvhodnější způsob odlehčovací pomůcky, případně protetické pomůcky a její praktické použití.

Do oblasti prevence a edukace patří ověření znalostí pacientů o správné péči o nohy, poučení pacientů podle stupně rizika, nejdůležitější součástí edukace je poučení pacientů, případně rodinných příslušníků o následujících opatřeních:

1. nutnosti denního prohlížení nohou a vyhledání lékaře, případně podiatrické sestry v případě zjištění poranění, vředu, otlaku, puchýřů, zarudnutí kůže, gangrény, bolestivosti otoků, zvýšené kožní teploty, deformit apod.
2. potřebě denní péče o nohy včetně pedikúry a
3. výběru vhodné obuvi

Edukace má být jednoduchá a názorná (praktická). Forma může být ústní, tištěná, nebo jejich kombinace. Co má taková základní edukace obsahovat, ukazuje tab. 3. Tolik k prevenci.

Vyšetření pacienta se syndromem diabetické nohy sestává z anamnézy a klinického vyšetření. Dále je doplněno o vyšetření zaměřené na přítomnost neuropatie, angiopatie a infekce. Může být doplněno o další potřebná vyšetření, jako je RTG, CT, MR, scintigrafické vyšetření apod.

Do komplexní péče spadají kompenzace diabetu, odlehčení, terapie infekce, revaskularizace (angioplastika, chirurgická revaskularizace), konzervativní terapie ischemické choroby DK, chirurgická léčba, hojení ran a lokální terapie a nutriční terapie. Protože ně­kte­rým problémům byla v rámci sympozia věnovaná samostatná sdělení, budu se věnovat dále těmto součástem komplexní péče: kompenzace DM, odlehčení, terapie infekce, chirurgická léčba a nutriční péče.

Metabolická kompenzace je základním požadavkem. Vedle ovlivnění glykemie do ní spadá i terapie hypertenze, dyslipidemie, obezity a inzulinové rezistence a také zákaz kouření. Z hlediska glykemie by mělo být dosaženo cílových hodnot kompenzace (lačné, postprandiální glykemie i glykovaného hemoglobinu). Důvodem je nejen zlepšení hojení ran, ale i vyšší kardiovaskulární riziko a přítomnost mikrovaskulárních komplikací. Přitom je u syndromu diabetické nohy přítomna řada faktorů, o kterých víme, že zhoršují kompenzaci (infekce, bolest, stres, snížená fyzická aktivita), a proto je zapotřebí upravovat terapii. U pacientů s DM 1. typu je zapotřebí intenzifikovat inzulinovou léčbu vkládáním mezidávek inzulinu, případně zavedením CSII (kontinuální subkutánní infuze inzulinu). Úpravy pacient většinou provádí na základě aktuálního selfmonitoringu glykemií za využití základních algoritmů úpravy dávek inzulinu. U pacientů s DM 2. typu situace často vyžaduje zavedení inzulinové terapie, případně její intenzifikaci a event. úpravy analogicky jako u 1. typu DM. Inzulin je zcela indikován, pokud je lačná glykemie větší než 7 mmol/ l, postprandiální glykemie větší než 9 mmol/ l a HbA_1c vyšší než 6 %, dále pokud jsou přítomny výrazné subjektivní obtíže a neuropatické obtíže. Špatná kompenzace diabetu představuje vyšší riziko amputací, ale také vyšší riziko rekurence, reulcerací apod.

Jedním z nejdůležitějších faktorů, který ovlivňuje hojení ulcerací nohy u pacientů s diabetem, je maximální odlehčení oblasti defektu. Bez odlehčení ulcerace nemůže dojít k jejímu zhojení, ani když veškerá ostatní péče je optimální. K dispozici je řada pomůcek sloužících k odlehčení ulcerací. Základní pomůckou je semirigidní nesnímatelná fixace, kde se společně s odlehčením snoubí nejvyšší compliance pacienta. Kromě toho jsou různé varianty snímatelných ortéz, případně lze využít i terapeutickou obuv, případně speciální terapeutické vložky. Zde je nezastupitelné místo protetika v týmu odborníků pečujících o pacienta se syndromem diabetické nohy. Ten totiž dokáže zhotovit speciální dynamické vložky na základě měření plantárních tlaků, což je významné zejména u pacientů s deformitami. Větší efektivity odlehčení lze dosáhnout případným současným použitím podpažních berlí, a pokud jsou postiženy obě dolní končetiny, nelze se obejít bez pojízdného vozíku. Odlehčení má význam jednak v prevenci a jednak v komplexní péči o nemocného se syndromem diabetické nohy, adekvátně tomu můžeme obuv rozdělit na profylaktickou a terapeutickou. Vedle toho je ještě využívána ortopedická obuv, která je vyráběna individuálně a je určena zejména pro diabetiky po nízké amputaci nebo se závažnými deformitami nohou, jak je tomu např. v chronickém stadiu Charcotovy osteoartropatie. Ortopedická obuv tedy podobně jako profylaktická obuv má sloužit jako primární, event. sekundární prevence u pacienta bez ulcerace. Naproti tomu terapeutická obuv slouží pro dlouhodobé odlehčení ulcerací, hojení po amputaci nebo chirurgických zákrocích v oblasti nohy, tedy v době přítomnosti defektu. Terapeutická obuv se většinou vyrábí sériově a podle lokalizace ulcerace můžeme volit mezi patní terapeutickou obuví, která slouží k odlehčení přední části nohy, prstovou terapeutickou obuví, která slouží k odlehčení paty a nártní terapeutickou obuví, která je univerzálnější a odlehčuje zejména střední část plosky. Tyto typy obuvi může předepisovat i diabetolog. Další pomůckou jsou odlehčovací ortézy, které mají vedle funkce odlehčovací ještě funkci stabilizační. Prvním typem jsou nesnímatelné ortézy –  úplná kontaktní fixace, např. sádrová, ale existují i další modifikované kontaktní fixace. Druhým typem jsou snímatelné ortézy –  většinou plastové, vyplněné vzduchovými polštáři, ale i vyztužené, vždy pečlivě vypolstrované, aby se zabránilo vzniku otlaků. Pro odlehčení a při formování pahýlu slouží provizorní protézy a k zábraně vzniku nových deformit slouží silikonové náhrady.

Další významnou složkou komplexní péče o pacienta se syndromem diabetické nohy je léčba infekce. Infekce je nejčastějším důvodem hospitalizací pacientů se syndromem diabetické nohy a také velmi častou bezprostřední příčinou amputace. Infekce může být diagnostikována jednak klinicky (lokální a celkové projevy zánětu), jednak na základě mikrobio­logického vyšetření. Infekce může být povrchová nebo hluboká, pokud zasahuje pod plantární fascii. Při klinickém hodnocení je důležité zhodnocení její závažnosti od lehké přes středně závažnou až po závažnou, kdy jsou přítomny sy­stémové zánětlivé projevy. Je nutné mít ale na zřeteli, že pacienti se syndromem diabetické nohy nemívají často vyjádřeny plně lokální i celkové projevy infekce a sepse (příčinou je přítomnost neuropatie, vaskulopatie apod.). Mikrobio­logické nálezy mohou být falešně pozitivní i falešně negativní. Důležité je kvalitní provedení stěru. Na stěry lze více spoléhat u povrchnějších ran než u hlubokých. Adekvátní antimikrobiální terapie by měla být korigována podle výsledků kultivací ze stěrů, případně kultivací ze vzorků z hlubokých tkání. V mikrobio­logických nálezech dominují Staphylococcus aureus a koaguláza- negativní stafylokoky. Dále Enterococcus species a Streptococcus species. Méně se kultivují gramnegativní bakterie, jako je Escherichia coli, Klebsiella species, Enterobacter, Citrobacter, Proteus nebo Pseudomonas. Gramnegativní bakterie a anaeroby bývají zejména v hlubších ulceracích, zatímco v povrchnějších bývají spíše grampozitivní bakterie. Staphylococcus aureus je však charakteristický i pro hluboké infekce charakteru osteomyelitidy. Diagnostika osteomyelitidy může být speciálním problémem, důležité je na ni myslet vždy při sondáži kosti na spodině defektu. Terapie infekce spočívá v antibio­tické léčbě, která u závažnějších infekcí musí být parenterální. Tato základní léčba pak může být doplněna např. o lokální léčbu sterilními larvami a dezinfekčními prostředky, případně hyperbarickou oxygenoterapii. U povrchové infekce se začíná léčit antibio­tiky empiricky perorálně, proti grampozitivním bakteriím a pokračuje se dále nejlépe podle výsledku kultivace a citlivosti až do vymizení známek infekce. U hluboké infekce se rovněž zahajuje antibio­tická terapie empiricky, ale parenterálně –  ATB zaměřená na grampozitivní, gramnegativní i anaerobní bakterie. Je-li k dispozici výsledek spolehlivé kultivace, potom je možné léčit cíleněji. Při závažné infekci je velmi důležité neodkládat chirurgickou léčbu infekce déle než 24 hod. Infekce může být velmi často indikací k hospitalizaci, a to zejména u závažné infekce (flegmóna, osteomyelitida) ohrožující končetinu i pacienta, dále při metabolické dekompenzaci, při potřebě parenterální ATB terapie, při kritické ischemii, při nutnosti chirurgické léčby infekce. Důvodem k hospitalizaci ale může být i náročnější lokální terapie, zejména při špatné compliance pacienta. U mírné až středně závažné infekce volíme p.o. cefalosporiny 1. generace, amoxycilin/ klavulonát, v případě intolerance klindamycin, možné jsou i fluorochinolony, ale mají menší antistafylokokovou účinnost. Léčba by měla trvat min. 2, ale při závažnější infekci měkkých tkání i 4 týdny, a měla by případně i dále pokračovat, pokud přetrvávají známky infekce. U středně závažné až závažné infekce je vhodná parenterální terapie, po stabilizaci stavu pak p.o., doporučován je např. ampicilin/ sulbaktam nebo klindamycin s ciprofloxacinem případně jiným cefalosporinem, vyšší generace, nebo metronidazol s ceftazidimem, případně metronidazol s fluorochinolonem s aktivitou proti grampozitivním bakteriím (levofloxacin). U život ohrožující infekce je doporučována prolongovaná intravenózní léčba, např. imipenem/ cilastatin nebo meropenem. Další možností je kombinace klindamycin + gentamycin + ampicilin nebo vankomycin + gentamycin + metronidazol. Velkým problémem může být methicilin rezistentní Staphylococcus aureus –  MRSA. Zde bývají doporučovány glykopeptidy (vankomycin) a linezolid. U všech infekcí, zejména u závažných, se nám vždy vyplatilo poradit se s antibio­tickým centrem, zejména s výsledkem kultivace a citlivosti, a to jak o volbě ATB, tak i jeho dávkování. Pokud jsem uváděl dobu podávání ATB u lehčí a středně závažné infekce, potom by u osteomyelitidy měla léčba trvat min. 4 týdny, pokud není chirurgicky odstraněna infikovaná tkáň. Obecně při antibio­tické terapii při syndromu diabetické nohy může být problém nejen v rezistenci na ATB, ale i ve špatné dostupnosti antibio­tika při ischemii.

O chirurgické léčbě diabetické nohy se zmíním jako diabetolog jen okrajově, resp. bych se chtěl vyjádřit jen k problému indikace amputace. Ta je zcela nezbytná při těžké ischemické gangréně, kde není možná revaskularizace, jsou přítomny klidové bolesti nebo lokální šíření a také při závažné infekci nereagující na antibio­tika s nebezpečím rozvoje sepse. Ke zvážení je při chronické osteomyelitidě s častými recidivami a také při chronické deformitě s opakovanými ulceracemi s velmi špatnou kvalitou života. Vždy je ale zapotřebí dohoda s pacientem. Pokud jde o rozsah amputace, neexi­stuje vyšetřovací metoda, která by zaručila dobrý výsledek, velmi důležitý je klinický úsudek a zkušenost, ale tento by měl vycházet ze znalostí periferní cirkulace, neurologického nálezu i výsledků radiodiagnostiky u konkrétního nemocného.

Do komplexní péče patří také nutriční léčba. Nutriční intervence může být zapotřebí před plánovaným chirurgickým zákrokem, při známkách malnutrice, při neúspěšném hojení operační rány a samozřejmě v septických stavech. Při mírné formě malnutrice stačí dostatečná energetická hodnota stravy, kterou doplňujeme suplementy polymerních enterálních přípravků perorálně (fresubin, nutridrink, resource). Při těžší formě malnutrice je indikovaná kompletní parenterální výživa spojená vždy s enterální výživou ve formě sippingu nebo sondou. Důležité je si uvědomit, že obezita může být spojena se všemi formami malnutrice. Nutriční léčba je nezbytná v septických stavech. Pokud jde o obecné zásady nutriční podpory, používají se podobné substráty jako u nediabetiků. Ze sacharidů se používá glukóza v dávce 2– 2,5 g/ kg/ den, tuto je možno zvyšovat až na 4– 6 g/ kg/ den. Maximální rychlost podání je 4 mg/ kg/ min. Tuků jsou doporučovány 2 g/ kg/ den a proteinů 1– 1,5 g/ kg/ den. Nutriční podpora by měla zahrnovat také mikronutrienty a vitaminy. Parenterální výživa se dnes prakticky používá s využitím premixovaných vaků –  all in one (AIO).

Komplexní péče o diabetika se syndromem diabetické nohy může urychlit hojení a zabránit zbytečným amputacím.

MUDr. Jindřich Olšovský, Ph.D.
www.fnusa.cz
e-mail: jindrich.olsovsky@fnusa.cz

Doručeno do redakce: 26. 1. 2010