Natriuretické peptidy, porucha funkce ledvin a vznik kardiovaskulárních komplikací –  editorial


Autoři: R. Pudil 1;  M. Tichý 2
Působiště autorů: I. interní klinika Lékařské fakulty UK a FN Hradec Králové, přednosta prof. MU Dr. Jan Vojáček, DrSc., FESC, FACC 1;  Oddělení klinické bio­chemie a diagnostiky Lékařské fakulty UK a FN Hradec Králové, přednosta prof. MU Dr. Vladimír Palička, CSc. 2
Vyšlo v časopise: Vnitř Lék 2009; 55(10): 913-914
Kategorie: Editorialy

Valočiková I et al. BNP a echokardiografické parametre u pacientov s chronickými chorobami obličiek a dialyzovaných chorých. Vnitř Lék 2009; 55(10): 934–939.

Zajímavá práce kolektivu autorů Valočiková et al nutí zamyslet se nad vztahem funkce ledvin, funkcí myokardu a hladinami natriuretických peptidů se zřetelem na klinickou využitelnost jejich stanovení.

U nemocných s poruchami funkce ledvin jsou často popisovány zvýšené hladiny natriuretických peptidů (BNP a NT proBNP). Jejich hladiny se však vzájemně často liší u stejného pacienta, mnohdy nekorelují s poruchou funkce ledvin, přesto může mít jejich stanovení velký prognostický význam pro pacienta, zvláště pak při současném vyšetření funkce myokardu (např. echokardiograficky). Pro tato tvrzení je nutné připomenout ně­kte­rá základní data.

Ačkoliv jsou BNP i NT proBNP secernovány v ekvimolárním množství jako odpověď na objemové či tlakové přetížení myocytů do cirkulace, jejich hladiny v cirkulující krvi se významně liší. Hladiny NT proBNP jsou 5–10krát vyšší v porovnání s hladinami BNP. Tento stav je dán především jejich rozdílným bio­logickým poločasem (70 vs 5 min). Dalším faktorem je odlišný způsob jejich eliminace z oběhu: v případě BNP jsou prokázány dvě základní cesty: vazba BNP na receptor na NPR-C (natriuretic peptide receptor C) a enzymatická degradace působením neutrální endopeptidázy. Stav je komplikovanější u nemocných s poruchou funkce ledvin, kde dosavadní pozorování prokázala podstatně významnější ovlivnění hladin NT proBNP v závislosti na stupni poruchy renálních funkcí. Na základě řady sdělení se zdá, že klinické využití stanovení NT proBNP v této skupině pacientů je omezené. Situaci upřesňují ně­kte­rá pozorování z poslední doby. Práce Wanga et al [1] svědčí pro to, že není lineární vztah mezi frakční exkrecí NT proBNP a snížením glomerulární filtrace. Studie Palmerové et al [2] prokázala, že dominantní podíl na eliminaci NT proBNP z oběhu mají ledviny (přibližně 55–60%), dále trávicí trakt (především játra) s podílem 20–25%, muskuloskeletální soustava (10–15%) a tkáně hlavy a krku (5–10%).

Mechanizmy, kterými dochází k extrakci NT proBNP v jednotlivých typech těchto tkání, nebyly doposud objasněny.

Současně je potřeba zmínit ještě další faktory, které vedou ke zvýšení hladiny natriuretických peptidů u nemocných s poruchami funkce ledvin. Je to především existence tzv. kardiorenálního syndromu, kdy akutní nebo chronická dysfunkce jednoho orgánu může vést k akutnímu nebo chronickému poškození druhého orgánu. V nedávné době bylo navrženo nové rozdělní tohoto syndromu na kardiorenální, renokardiální syndrom (akutní či chronický) a sekundární kardiorenální syndrom [3]. V případě preexistujícího onemocnění ledvin (podobně jako v práci Valočikové et al) jde o primární poškození funkce ledvin, které může později vést až k poruše diastolické a později systolické funkce myokardu. Zde jde o renokardiální syndrom, v jehož patogenezi mají významnou roli volumexpanze, zvýšení krevního tlaku, hypertrofie stěny levé komory, akcelerace aterosklerotických procesů a na straně druhé urychlení apoptotických procesů. Do hry vstupují zánětlivé mediátory, oxidační stress, anémie, častější vznik inzulinové rezistence, poruchy kalcio-fosfátového metabolizmu a metabolizmu lipidů a řada dalších faktorů, které v delším časovém období mají klinický korelát v rozvoji srdečního selhání a zvýšení kardiovaskulárního rizika této populace.

Jak ukazují ně­kte­ré zahraniční práce [4] i předložená práce kolektivu autorů, existuje vztah mezi hladinou BNP a ně­kte­rými relativně snadno zjistitelnými echokardiografickými ukazateli počínající dysfunkce myokardu u těchto nemocných. Ukazuje se, že obě metody se velmi vhodně doplňují.

Co je dobré mít na paměti při stanovení hladiny mozkového natriuretického peptidu u nemocných s poruchou funkce ledvin?

  1. 1. Ačkoliv jsou množství BNP a NT-pro BNP uvolňované do cirkulace ekvimolární, jejich koncentrace v periferní krvi se významně liší nejenom vlivem jejich rozdílného bio­logického poločasu, ale také v závislosti na přítomnosti poruchy funkce ledvin v důsledku jejich rozdílného způsobu eliminace z oběhu. V případě NT proBNP má dominantní roli renální eliminace, která je odpovědná za eliminaci přibližně 55–60% množství NT proBNP.
  2. 2. Zvýšené hladiny natriuretických peptidů (BNP i NT proBNP) u těchto nemocných jsou výsledkem exi­stence tzv. renokardiálního či kardiorenálního syndromu a u těchto nemocných mají jasný prognostický význam.
  3. 3. Dosavadní práce i práce Valočikové ukazují, že je nutná komplementárnost, a nikoliv vzájemná zastupitelnost echokardiografického i laboratorního vyšetření funkce myokardu. Předložená data také ukazují, že této skupině pacientů je třeba věnovat zvýšenou pozornost s cílem zabránit rozvoji kardiovaskulárních komplikací.

Autoři pracují v rámci řešení výzkumných záměrů MSM0021620817 a MZO 00179906.

doc. MUDr. Radek Pudil, Ph.D.
www.fnhk.cz
e mail: pudilradek@fnhk.cz


Zdroje

1. Wang AY, Lam CW, Yu C et al. N‑terminal pro‑brain natriuretic peptide: an independent risk predictor of cardiovascular congestion, mortality, and adverse cardiovascular outcomes in chronic peritoneal dialysis patients. J Am Soc Nephrol 2007; 18: 321– 330.

2. Palmer SC, Yandle TG, Nicholls MG et al. Regional clearance of amino‑terminal pro‑brain natriuretic peptide from human plasma. Eur Heart J 2009; 11: 832– 829.

3. Málek F. Má nová definice kardiorenálního syndromu význam pro klinickou praxi? Cor Vasa 2009; 51: 590– 594.

4. Palazzuoli A, Galderisi M, Gallotta M et al. B‑type natriuretic peptide and Doppler echocardiography in the diagnosis of heart failure: alternative or complementary tools? G Ital Cardiol (Rome) 2009; 10: 545– 552.

Štítky
Diabetologie Endokrinologie Interní lékařství

Článek vyšel v časopise

Vnitřní lékařství

Číslo 10

2009 Číslo 10

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
nový kurz
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se