Léčba invazivních mykotických infekcí u imunoalterovaných nemocných – doporučení odborných společností


Autoři: J. Haber 1;  J. Mayer 2;  L. Drgoňa 3
Působiště autorů: I. interní klinika – hematoonkologická 1. lékařské fakulty UK a VFN Praha, přednosta doc. MUDr. Marek Trněný, CSc. 1;  Interní hematoonkologická klinika Lékařské fakulty MU a FN Brno, pracoviště Bohunice, přednosta prof. MUDr. Jiří Vorlíček, CSc. 2;  Národný onkologický ústav Bratislava, Slovenská republika, riaditeľ prof. MUDr. Ivan Koza, CSc. 3
Vyšlo v časopise: Vnitř Lék 2008; 54(12): 1171-1173
Kategorie: Doporučené postupy

Úvod

V souvislosti s narůstajícím problémem invazivních mykotických infekcí, spojených s vysokou morbiditou a mortalitou, iniciovala Česká hematologická společnost České lékařské společnosti J. E. Purkyně na podzim roku 2007 setkání týmu odborníků, reprezentujících odborné společnosti a významná pracoviště, a pověřila je úkolem vypracovat doporučené postupy v diagnostice a léčbě těchto závažných infekcí.

Ve dnech 19.–20. 10. 2007 proběhlo zasedání v Dolních Kounicích, kde pracovní skupiny prezentovaly analýzy dosavadních klinických studií v oblasti léčby invazivní kandidózy a kandidemie a invazivní aspergilózy. Následující text shrnuje závěry tohoto jednání a na jejich základě formuluje doporučené postupy v oblasti diagnostiky a léčby těchto mykóz u dospělých pacientů.

Ze zastoupení zúčastněných pracovišť je zřejmé, že invazivní mykózy přerostly původní rámec hematoonkologických pacientů a staly se závažnou komplikací také u hospitalizovaných na jednotkách intenzivní péče všech druhů, dále u širokého spektra imunoalterovaných nemocných, včetně HIV pozitivních a v neposlední řadě i u nemocných po transplantaci solidních orgánů.

Jednotliví účastníci – vyjmenovaní dále – zastupovali následující odborné společnosti a pracovní skupiny: Česká hematologická společnost České lékařské společnosti J. E. Purkyně, Pracovní skupina CELL (The Czech Leukemia Study Group for Life), Pracovní skupina Dětské hematologie, Česká onkologická společnost České lékařské společnosti J. E. Purkyně, Česká společnost anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny České lékařské společnosti J. E. Purkyně, Česká společnost intenzivní medicíny České lékařské společnosti J. E. Purkyně, Společnost infekčního lékařství České lékařské společnosti J. E. Purkyně, Společnost pro lékařskou mikrobiologii České lékařské společnosti J. E. Purkyně, zástupci poradního sboru pro kategorizaci léčiv České lékařské společnosti J. E. Purkyně. Přípravy odborného zasedání i vlastního jednání se účastnili kolegové ze Slovenska a následný text lze považovat za výsledek mezinárodní spolupráce a za základ společných česko-slovenských doporučených postupů.

Metodika analýzy klinických studií z pohledu medicíny založené na důkazech

Při hodnocení klinických studií jsme vycházeli z celosvětově přijatého standardu [1] hodnocení síly a kvality klinických studií. Kritéria hodnocení byla zásadně formulována v roce 2001 [2,3] Americkou společností pro infekční nemoci (IDSA – Infectious Diseases Society of America) (tab. 1).

Tab. 1. Síla doporučení k léčebným postupům na základě kvality klinických studií – podle CDC (Center for Disease Control) (upraveno podle [2,3]).
Síla doporučení k léčebným postupům na základě kvality klinických studií – podle CDC (Center for Disease Control) (upraveno podle [2,3]).

Definice infekce, terminologie

Definice kandidové infekce, terminologie

Při definici mykotické infekce a stupně diagnostické jistoty jsme vycházeli z konsenzuálních závěrů evropské (IFIG – EORTC Invasive Fungal Infection Group – European Organisation for Research in Treatment of Cancer) a americké (MSG – Mycoses Study Group) skupiny odborníků v oblasti invazivních mykóz [4], které byly v některých aspektech zcela recentně aktualizovány [5].

Komise odborníků navrhuje zaměnit dosud užívaný termín „fungemie“ termínem „hematogenní mykotická infekce“. Nový termín tak vylučuje možný nesprávný výklad, že při fungemii je infekce omezena pouze na krevní řečiště [4]. Termín „invazivní mykotická infekce“ („invasive fungal infection“ – IFI) navrhuje zaměnit za termín „invazivní mykotické onemocnění“ („invasive fungal disease“ – IFD), neboť mnohem lépe vystihuje fakt, že jde o systémové onemocnění způsobené mykotickou infekcí [5].

Podle stupně diagnostické jistoty se rozlišují 3 stupně:

  1. diagnóza prokázaná
  2. diagnóza pravděpodobná
  3. diagnóza možná

ad 1. Prokázané invazivní kandidové onemocnění

Průkaz je založen na:

  1. histo/cytopatologickém průkazu kvasinek (u Candida spp. i hyf nebo pseudohyf) ze vzorku tkáně (s výjimkou sliznic) získaného aspirací tenkou jehlou nebo biopsií
  2. pozitivní kultivaci ze vzorku získaného sterilním odběrem z normálně sterilního místa (s výjimkou moči, dutin a sliznic), které klinicky nebo radiologicky odpovídá místu infekce
  3. nálezu v hemokultuře Candida spp. a jiných kvasinek, současně s klinickými projevy, které odpovídají infekci prokázané mikroskopickou houbou

ad 2. Pravděpodobné invazivní kandidové onemocnění

Pravděpodobná diagnóza je definovaná přítomností alespoň jednoho z faktorů charakterizujících stav hostitele (např. febrilní neutropenie), jednoho mikrobiologického kritéria (např. přímý mikroskopický průkaz nebo nepřímý průkaz – pozitivita sérologických testů – mannan antigen), jednoho velkého (nebo 2 malých) klinických kritérií (např. mikroabscesy v játrech a ve slezině nebo endoftalmitida) s klinickými projevy odpovídajícími infekci postiženého místa (orgánu).

ad 3. Možné invazivní kandidové onemocnění

V případě, že je přítomen alespoň 1 faktor hostitele a 1 klinický faktor, avšak bez mikrobiologického faktoru, lze uvažovat o možném invazivním kandidovém onemocnění. Proti dřívějším kritériím [4] stanoveným pro „možnou“ diagnózu je v aktualizované verzi [5] tento pojem vymezen striktněji.

Definice aspergilové infekce

Pro definici stupně diagnostické jistoty v případě invazivní aspergilózy (IA) jsme respektovali stejná kritéria použitá u infekce kandidami [5]. I v případě aspergilové infekce se také rozlišují 3 úrovně jistoty infekce: prokázaná, pravděpodobná a možná IA. Přestože tato kritéria mají své limity pro použití v rutinní praxi a byla vytvořena hlavně pro optimalizaci klinických studií, představují všeobecně akceptovaný standard, vhodný pro vytváření léčebných doporučení.

Prokázaná IA

V tomto případě je nezbytný histopatologický a/nebo kultivační průkaz Aspergillus spp. v primárně sterilním materiálu (tkáň, mozkomíšní mok apod.).

Pravděpodobná IA

Definice pravděpodobné IA vyžaduje přítomnost alespoň jednoho z kritérií z každé ze 3 kategorií: rizikových faktorů, klinických příznaků (včetně nálezu při použití zobrazovacích metod, zejména vysoce rozlišovacího CT plic – HRCT plic) a mikrobiologického průkazu (kultivační průkaz Aspergillus spp. v materiálu z dýchacích cest nebo pozitivní záchyt galaktomananu v krvi, tekutině získané bronchoalveolární laváží nebo z mozkomíšního moku pomocí testu Platelia® Aspergillus, Bio-Rad, Francie a konečně vyšetření 1,3-β-D glukanu ze séra pomocí testu FungitellTM, Associates of Cape Cod, USA).

Možná IA

O možné IA lze hovořit u pacienta s rizikovými faktory, u kterého jsou současně přítomny klinické příznaky vysoce pravděpodobně zapříčiněné IA (včetně nálezu při použití zobrazovacích metod, zejména vysoce rozlišovacího CT plic – HRCT plic), ale mikrobiologický průkaz IA chybí.

Kategorie „jisté“ IA může být použita pro jakéhokoliv pacienta (tj. bez ohledu na imunokompetenci), zatímco kategorie „pravděpodobné“ a „možné“ IA jsou navrženy pouze pro imunokompromitované pacienty. Infekce definované jako pravděpodobné a prokázané jsou většinou autorů považovány za „invazivní aspergilózu“. Je to hlavně z toho důvodu, že splněná kritéria „pravděpodobné IA“ u imunokompromitovaného nemocného představují již velmi vysokou pravděpodobnost, že jeho stav je vyvolán IA. Odpověď na antimykotickou léčbu je také pro skupinu prokázané a pravděpodobné IA srovnatelná [5].

Následující doporučené postupy léčby invazivních mykotických infekcí – kandidózy a aspergilózy – jsou založeny na výsledcích kvalitních randomizovaných studií. Splňují tak kritéria „medicíny založené na důkazech“. Je však zřejmé, že pro některá doporučení nebyly randomizované klinické studie provedeny (např. vynětí katétru) a hlavní váha doporučení vychází z klinické zkušenosti. Tento příklad odpovídá našemu názoru, že doporučené postupy je nutno brát jen jako hrubou osnovu zásadních postupů, avšak v případě konkrétního pacienta, při rozhodování u lůžka, je potřeba komplexní posouzení stavu nemocného zkušeným klinikem s reflexí mnoha faktorů, které do textu doporučených postupů nelze vměstnat

MUDr. Jan Haber, CSc.

www.vfn.cz

e‑mail: haberjan@email.cz

Doručeno do redakce: 12. 8. 2008

Účastníci:
Jan Haber, I. interní klinika – hematoonkologie 1. lékařské fakulty UK 
a VFN Praha
Jiří Mayer, Interní hematoonkologická klinika Lékařské fakulty MU a FN Brno, pracoviště Bohunice
Zdenek Ráčil, Interní hematoonkologická klinika Lékařské fakulty MU 
a FN Brno, pracoviště Bohunice
Naďa Mallátová, Laboratoř lékařské parazitologie a mykologie, Centrální laboratoře, Nemocnice České Budějovice, a.s., České Budějovice
Michal Kouba, Ústav hematologie a krevní transfuze Praha
Petr Sedláček, Klinika dětské hematologie a onkologie 2. lékařské fakulty UK a FN Motol, Praha
Edgar Faber, Hematoonkologická 
klinika Lékařské fakulty UP a FN Olomouc
Ivan Herold, Anesteziologicko‑resuscitační oddělení Klaudiánovy nemocnice Mladá Boleslav
Peter Múdry, Klinika dětské onkologie Lékařské fakulty MU a FN Brno, pracoviště FDN JGM
Luboš Drgoňa, Národný onkologický ústav Bratislava, Slovenská republika
Iva Kocmanová, Oddělení klinické 
mikrobiologie FN Brno, pracoviště Bohunice
Michal Karas, Hematologicko‑onkologické oddělení FN Plzeň
Vladimír Buchta, Ústav klinické 
mikrobiologie Lékařské fakulty UK 
a FN Hradec Králové
Jan Vydra, Oddělení klinické hematologie FN Královské Vinohrady Praha
Michal Kolář, Klinika anesteziologie a resuscitace 1. lékařské fakulty UK a VFN Praha
Jan Trupl, Klinika laboratorní medicíny SYNLAB, s r.o., Bratislava, Slovenská republika
Vilma Marešová, I. infekční klinika 
2. lékařské fakulty UK a FN Na Bulovce, Praha
Hanuš Rozsypal, I. infekční klinika 
2. lékařské fakulty UK a FN Na Bulovce, Praha
Otakar Nýč, Ústav lékařské mikrobiologie 2. lékařské fakulty UK a FN Motol, Praha
Karel Cwiertka, Onkologická klinika 
Lékařské fakulty UP a FN Olomouc
Účastníci: Jan Haber, I. interní klinika – hematoonkologie 1. lékařské fakulty UK 
a VFN Praha Jiří Mayer, Interní hematoonkologická klinika Lékařské fakulty MU a FN Brno, pracoviště Bohunice Zdenek Ráčil, Interní hematoonkologická klinika Lékařské fakulty MU 
a FN Brno, pracoviště Bohunice Naďa Mallátová, Laboratoř lékařské parazitologie a mykologie, Centrální laboratoře, Nemocnice České Budějovice, a.s., České Budějovice Michal Kouba, Ústav hematologie a krevní transfuze Praha Petr Sedláček, Klinika dětské hematologie a onkologie 2. lékařské fakulty UK a FN Motol, Praha Edgar Faber, Hematoonkologická 
klinika Lékařské fakulty UP a FN Olomouc Ivan Herold, Anesteziologicko‑resuscitační oddělení Klaudiánovy nemocnice Mladá Boleslav Peter Múdry, Klinika dětské onkologie Lékařské fakulty MU a FN Brno, pracoviště FDN JGM Luboš Drgoňa, Národný onkologický ústav Bratislava, Slovenská republika Iva Kocmanová, Oddělení klinické 
mikrobiologie FN Brno, pracoviště Bohunice Michal Karas, Hematologicko‑onkologické oddělení FN Plzeň Vladimír Buchta, Ústav klinické 
mikrobiologie Lékařské fakulty UK 
a FN Hradec Králové Jan Vydra, Oddělení klinické hematologie FN Královské Vinohrady Praha Michal Kolář, Klinika anesteziologie a resuscitace 1. lékařské fakulty UK a VFN Praha Jan Trupl, Klinika laboratorní medicíny SYNLAB, s r.o., Bratislava, Slovenská republika Vilma Marešová, I. infekční klinika 
2. lékařské fakulty UK a FN Na Bulovce, Praha Hanuš Rozsypal, I. infekční klinika 
2. lékařské fakulty UK a FN Na Bulovce, Praha Otakar Nýč, Ústav lékařské mikrobiologie 2. lékařské fakulty UK a FN Motol, Praha Karel Cwiertka, Onkologická klinika 
Lékařské fakulty UP a FN Olomouc


Zdroje

1. Cordonnier C, Calandra T. The first European conference on infections in leukae-mia: Why and how? Eur J Cancer Suppl 2007; 5: 2–4.

2. Kish MA. Guide to development of practice guidelines. Clin Infect Dis 2001; 32: 851–854.

3. Dykewicz CA. Summary of the Guidelines for Preventing Opportunistic Infections among Hematopoietic Stem Cell Transplant Recipients. Clin Infect Dis 2001; 33: 139–144.

4. Ascioglu S, Rex JH, de Pauw B et al. Defining opportunistic invasive fungal infections in immunocompromised patients with cancer and hematopoietic stem cell transplants: an international consensus. Clin Infect Dis 2002; 34: 7–14.

5. De Pauw B, Walsh TJ, Donnelly JP et al. Revised definitions of invasive fungal disease from the European Organization for Research and Treatment of Cancer/Invasive Fungal Infections Cooperative Group and the National Institute of Allergy and Infectious Diseases Mycoses Study Group (EORTC/MSG) Consensus Group. Clin Infect Dis 2008; 46: 1813–1821.

Štítky
Diabetologie Endokrinologie Interní lékařství

Článek vyšel v časopise

Vnitřní lékařství

Číslo 12

2008 Číslo 12

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Diabetická neuropatie a její léčba
nový kurz
Autoři: MUDr. Michal Dubský, Ph.D.

Mnohočetný myelom: Úvodní léčba netransplantovatelných pacientů
Autoři:

Proč v prevenci zubního kazu kartáček nestačí?
Autoři: doc. MUDr. Romana Koberová – Ivančaková, CSc.

Hypersenzitivita dentinu jako příznak poškození tvrdých zubních tkání
Autoři: MUDr. Erika Lenčová, Ph.D.

Cesta pacienta s CHOPN
Autoři: doc. MUDr. Vladimír Koblížek, Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se