Infertilita při azoospermii a dosažení gravidity


Infertility in men with azoospermia and gravidity results

The objective of this study is to evaluate the results of microsurgical sperm aspiration and testicular sperm extraction in patients with azoospermia during nine years of cooperation of Urological Department and Center for Assisted Reproduction University Hospital Brno and its impact on the obtained gravi­dity. In total 70 surgical interventions were performed, which resulted in 17 cases of gravidity using own sperm, including two abortions, and eight patients without embryo transfer.

Key words:
microsurgical sperm aspiration, testicular sperm extraction, intracytoplasmic sperm injection, in vitro fertilization


Autoři: T. Sanalla1;  E. Lousová2
Působiště autorů: Urologická klinika LF MU a FN Brno1;  Centrum asistované reprodukce, Gynekologicko-porodnická klinika LF MU a FN Brno2
Vyšlo v časopise: Urol List 2015; 13(1): 36-37

Souhrn

Cílem práce je vyhodnocení výsledků MESA/TESE (MESA – microsurgical sperm aspiration, TESE – testicular sperm extraction) u pacientů s azoospermií v průběhu devíti let spolupráce Urologické kliniky a Centra asistované reprodukce FN Brno a dopad na gravidity, kterých jsme dosáhli. Celkem bylo provedeno 70 operačních výkonů. Výsledkem bylo dosaženo 17 gravidit vlastními spermiemi, z toho byly dva aborty, dále osm pacientů bez embryotransferu.

Klíčová slova:
mikrochirurgická aspirace spermií, extrakce spermií z varlete, intracytoplazmatická injekce spermie, in vitro fertilizace

Úvod

Neplodnost je neschopnost dosáhnout otěhotnění do jednoho roku u sexuálně aktivního páru, který nepoužívá antikoncepci (WHO, 1995). Asi 25 % párů nedosáhne gravidity během jednoho roku, přičemž jen 15 % vyhledá lékařskou péči pro neplodnost a 5 % zůstává nedobrovolně bezdětných. Pokud nedojde ke graviditě po jednom roce nechráněných pohlavních styků, označujeme tyto páry za „primárně infertilní“. V 30 % je jedinou příčinou poruchy mužský faktor a u dalších 20 % je možné identifikovat jak mužský, tak i ženský faktor. Proto je mužský faktor alespoň částečně zodpovědný za problémy s koncepcí asi u 50 % těchto párů [1–3].

Azoospermie je úplná absence spermií v ejakulátu a je přítomna u 8 % infertilních mužů. Může být způsobena obstrukcí extratestikulárního vývodného systému (obstrukční azoospermie) nebo defekty ve spermatogenezi (neobstrukční azoospermie).

Muži s obstrukční azoospermií mají obvykle varlata normální velikosti, plné epididymidy a normální hodnotu FSH v séru. Muži s neobstrukční azoospermií mají často malá nebo měkká varlata a zvýšenou hodnotu FSH. Důležitou součástí vyšetření muže s azoospermií je centrifugace vzorku s mikroskopickým vyšetřením. Dvacet jedna procent mužů s počáteční diagnózou neobstrukční azoospermie má v centrifugovaném vzorku svého spermatu přítomny motilní spermie, tzn. tito muži nemají skutečnou azoospermii [4].

Materiál a metody

V období 01/2005–12/2013 bylo provedeno u pacientů ve spolupráci naší kliniky a CAR-GPK celkem 70 operací MESA//TESE z důvodu azoospermie. U 50 pacientů byla diagnostikována azoospermie obstrukční a u 20 pacientů byla azoospermie nonobstrukční.

Průměrný věk pacientů v době operací byl 35,5 let (rozmezí 26–61 let):

  • A: pacienti s obstrukcí 71,43 %,
  • B: pacienti bez obstrukce 28,57 %.

Výsledky

Vyhodnocení výsledků MESA/TESE: bylo dosaženo 17 gravidit vlastními spermiemi (24,29 %), z nich bylo 16 obstrukční a jedna nonobstrukční infertilita, z toho byly dva aborty (2,86 %), dále osm pacientů bez embryotransferu (11,43 %), z nich byly tři non­obstrukční a pět obstrukčních infertilit, u pěti pacientů gravidita dárcem (7,14 %), u 38 pacientů ke graviditě nedošlo (54,28 %).

Diskuze

Azoospermie způsobená epididymální obstrukcí může být kongenitální nebo získaná. Pokud je objem ejakulátu normální a chybí v anamnéze předcházející operace v skrotální anebo inguinální oblasti, je nejpravděpodobnějším místem obstrukce epididymis. Vazografie anebo irigace (metylenovou modří) nám dokáže průchodnost nebo neprůchodnost vas deferens a poté je možné chirurgicky odstranit příčinu obstrukce.

Vzhledem k tomu, že většina zralých spermií je v těle anebo kaudě epididymis, je vhodné začít exploraci co nejdistálněji a hledat normálně vypadající pohyblivé anebo nepohyblivé spermie s dlouhým bičíkem [5]. Pokroky v oblasti asistované reprodukce a kryoprezervace spermií umožňují skladování spermií i u mužů s nízkou kvalitou spermatu. Tyto spermie mohou být použity pro nitroděložní oplodnění, pokud je kvalita spermií dostatečná k oplodnění in vitro fertilizací (IVF), nebo lze využít intracytoplazmatické injekce spermie (ICSI), když je koncentrace nebo pohyblivost nízká [6].

Azoospermie anebo oligoastenoteratozoospermie může být důsledkem buď úplné, anebo částečné obstrukce d. ejaculatorii. Může byt následkem zánětlivých, iatrogenních anebo vrozených příčin.

Pacienti mají obyčejně malý objem ejakulátu (pod 1 ml). Ejakulát je většinou kyselý (pH 6–6,5), protože je primárně tvořen sekretem z prostaty. Fruktóza chybí anebo je přítomná jen v malém množství. Je třeba poznamenat, že při absenci ductus ejaculatorius a vas deferens mohou být přítomny hypoplastické semenné váčky a při kvantitativním stanovení množství fruktózy lze často prokázat její velmi nízké hladiny. Fyzikálním vyšetřením pacientů s obstrukcí na úrovni d. ejaculatorius obvykle dokážeme normální velikost testes se zvětšeným epididymis a naplněným vas deferens. K potvrzení diagnózy nám slouží transrektální ultrasonografie, která odhalí dilatace semenných váčků nad 1,5 cm a v prostatické tkáni výraznou dilataci d. ejaculatorii [4].

Mikrochirurgická aspirace epididymálních spermií 

(microsurgical epididymal sperm aspiration – MESA)

V roce 1985 Tample-Smith et al informovali o tom, že spermie aspirované z epididymis mohou byt použité k IVF s úspěšným těhotenstvím [7]. Tato metoda je užitečná obzvlášť u pacientů s kongenitální absencí vas deferens. Takto získané spermie vyhodnocuje reprodukční biolog, který bude uskutečňovat mikromanipulaci a zhodnotí kvalitu získaných spermií ještě před ukončením operace a dá chirurgovi vědět, zda bylo aspirováno dostatečné množství spermií. V případě nepřítomnosti spermií ani po opakovaných aspiracích je nutné uskutečnit odběr tkáně přímo z testis [8].

Testikulární biopsie s následnou extrakcí spermií

(testicular sperm extraction – TESE)

Schoysman byl první, který použil testikulární spermie v kombinaci s mikromanipulací a s následnou úspěšnou fertilizací [7]. Získání této tkáně je relativně lehké. Indikace je buď absence spermií v tekutině aspirované z epididymis, anebo potřeba získat spermie pro ICSI bez poškození. Vzhledem k ložiskům spermiogenezy, které mohou být lokalizované v kterékoli lokalizaci v rámci testis, uskutečníme mapovitý odběr pěti vzorků z různých částí testis. Takto získané vzorky jsou v IVF laboratoři rozpreparovány a vyčištěny, přičemž se oddělují spermie od ostatních buněk. Část se použije k ICSI, další se zamrazuje a část takto získaného materiálu se odešle k histologickému vyšetření.

Histologické rozdělení podle modifikované Nelsonovy klasifikace

  • Hypospermatogeneze 1. st.: minimálně 20 elongovaných spermatid/tubuls,
  • hypospermatogeneze 2. st.: minimálně 1 elongovaná spermatida/tubulus,
  • hypospermatogeneze 3. st.: minimálně 1 spermatogonie/vzorek,
  • sertoli cell only (SCO) syndrom: kompletní absence germinálního epitelu ve 100 tubulech,
  • zástava zrání: germinální epitel vykazuje do stadia zástavy pouze minimální redukci. 

Testikulární objem či hladina FSH nejsou spolehlivým indikátorem přítomnosti spermií. Neexistuje žádná korelace mezi sérovou hladinou FSH a přítomností spermií při TESE. Navíc byla dokázána přítomnost spermií v 30 % i při vyšší hladině FSH, než je norma.

Vzhledem k „heterogennímu obrazu“ testikulární patologie je podporována potřeba několika testikulárních ­vzorků. Operatér si však musí uvědomit i riziko poškození subtunikálního arteriálního zásobení s rizikem následné testikulární atrofie.

Biopsie varlat by se neměla provádět pouze jako diagnostický výkon, ale měla by také sloužit jako součást terapeutické procedury k získání spermií (testikulární extrakce spermií) [4].

Závěr

Cílem metody bylo umožnit mužům s azoospermií mít biologické potomky. Pacienti s azoospermií (nepřítomnost spermií v ejakulátu i po centrifugaci) byli v minulosti zařazováni za definitivně neplodné a byla jim doporučována adopce. Dnes mají správnou diagnostikou a za pomoci operačních a mikromanipulačních technik tito muži šanci mít biologického potomka.

MUDr. Tariq Sanalla

Urologická klinika LF MU a FN Brno

Jihlavská 20, 625 00 Brno

tariq.sanalla@fnbrno.cz


Zdroje

1. MacLeod J. Human male infertility. Obstet Gynecol Surv 1971; 26(5): 335–351.

2. Mosher WD. Reproductive impairments in the United States, 1965–1982. Demography 1985; 22(3): 415–430.

3. Simmons FA. Human infertility. N Engl J Med 1956; 255(24): 1140–1146.

4. Lipshultz LI, Howards SS (eds). Infertility in the male. 3. ed. St. Louis: Mosby 1997.

5. Martius G, Breckwoldt M, Pfleiderer A. Gynekológia a pôrodníctvo. Martin: Osveta 1997: 374.

6. Žáková J, Lousová E, Ventruba P et al. Sperm cryopreservation before testicular cancer treatment and its subsequent utilization for the treatment of infertility. Scientific World Journal 2014; 2014: 575978. doi: 10.1155/2014/575978.

7. Pacík D, Turjanica M. Neplodnost – problém přelomu tisíciletí. Andrologie 2002; 3(1): 15–61.

8. Jaffe TM, Kim ED, Hoekstra TH et al. Sperm pellet analysis: a technique to detect the presence of sperm in men considered to have azoospermia by routine semen analysis. J Urol 1998; 159(5): 1548–1550.

Štítky
Dětská urologie Urologie

Článek vyšel v časopise

Urologické listy

Číslo 1

2015 Číslo 1

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Doporučení, indikace a dávkování LMWH
nový kurz
Autoři: doc. MUDr. Tomáš Kvasnička, CSc.

Pacient s neuropatickou bolestí v ordinaci praktického lékaře
Autoři: doc. MUDr. Ladislav Slováček, Ph.D., MUDr. Birgita Slováčková, Ph.D.

Imunoterapie urotelového karcinomu močového měchýře
Autoři:

Neutropenie
Autoři: MUDr. Michal Kouba

Průlomová bolest a možnosti její léčby
Autoři: MUDr. Pavlína Nosková, Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se