Nové poznatky o laparoskopické operaci vezikovaginální píštěle – naše technika a přehled literatury


UPDATE ON LAPAROSCOPIC FISTULA SURGERY – OUR TECHNIQUE AND REVIEW OF THE LITERATURE

Vesicovaginal fistulae are the most common type of genitourinary fistula, for obstructed labour in developing countries or as a consequence of gynaecological surgery in developed nations. The purpose of this work is to describe the surgical technique adopted in our centre for operating vesicovaginal fistulas; then we have analysed the most important aspects of this surgery, with particular attention to some aspects as timing, role of interposition flaps, extravesical and transvesical technique and advantages of robotic and single‑site surgery.

Key words:
vesicovaginal fistula, extravesical and transvesical interposition flap, robotic and laparoscopic surgery


Autoři: F. Marson 1;  H. Wadhwa 2;  E. Kocjancic 2
Působiště autorů: Ospedale Citta` della Salute e della scienza di Torino, Corso Bramante 88, 101 6 Torino, Italy 1;  UIC Department of Urology M/ C 955 820 S. Wood Street, Chicago, IL 60612, USA 2
Vyšlo v časopise: Urol List 2014; 12(4): 21-23

Souhrn

Vezikovaginální píštěle jsou nejčastějším typem píštěle v močopohlavních cestách. U žen v rozvojových zemích obvykle k této komplikaci dochází následkem komplikovaného porodu, v západním světě se často jedná o důsledek gynekologické operace. V tomto článku popisujeme operační techniku, kterou užíváme v našem centru při léčbě vezikovaginální píštěle, a hodnotíme nejdůležitější aspekty tohoto výkonu. Speciální pozornost věnujeme následujícím tématům: načasování operace, roli interpozice laloku, volbě techniky (extravezikální vs transvezikální) a benefitům robotické operace a operace jedním portem.

Klíčová slova:
vezikovaginální píštěl, extravezikální a transvezikální interpozice laloku, robotická a laparoskopická operace

Úvod

Vezikovaginální píštěle (vesicovaginal fistulae – VVF) jsou nejčastějším typem píštěle v močopohlavních cestách [1]. Navzdory zdokonalování operačních technologií se toto onemocnění nadále běžně vyskytuje v rozvojových i rozvinutých zemích. Zatímco v rozvojových zemích lze za primární příčinu VVF považovat komplikovaný porod, v západním světě se často jedná o důsledek gynekologické operace [2].

Vezikovaginální píštěl lze klasifikovat podle dvou autorů –  Waaldijka a Goha. Waaldijkova klasifikace popisuje tři druhy píštěle: typ 1 –  píštěl nezasahuje do močové trubice ani hrdla močového měchýře, typ 2 –  píštěl zasahuje do močové trubice a typ 3 –  méně časté druhy píštěle, jako jsou např. vezikointestinální nebo vezikokutánní píštěl. Gohova klasifikace využívá jako referenční faktor zevní uretrální meatus, velikost píštěle v největším rozměru a stupeň fibrózy [3,4].

Korekci vezikovaginální píštěle lze provádět vaginální i abdominální cestou a řada odborníků se domnívá, že první pokus má největší šanci na úspěšné uzavření VVF [1]. Vaginální přístup se rovněž tradičně považuje za méně invazivní. Kromě nižší míry výskytu komplikací, minimální krevní ztráty a kratší rekonvalescence nabízí vaginální přístup možnost provádět současně i další transvaginální procedury [1,5]. Obtíže mohou při korekci VVF vaginální cestou nastat u pacientek s úzkou vaginou, poševním zjizvením nebo anamnézou léčby ozářením.

Abdominální přístup naopak nabízí lepší přístup k vysoko uloženým píštělím, možnost využití omenta a je spojen s menším rizikem zkrácení pochvy. Dále nabízí možnost provádět současně další abdominální výkony jako např. augmentační cystoplastiku nebo korekci píštěle močovodu [5].

Operační technika (laparoskopická operace píštěle)

Laparoskopická operace píštěle může být technicky náročná. Roboticky asistovaná technika může pomoci překonat ně­kte­ré překážky čistě laparoskopické operace – poskytuje lepší zvětšení operačního pole a trojrozměrné zobrazení a umožňuje lepší manipulaci s instrumenty během preparace i sutury.

V našem centru preferujeme transvezikální roboticky asistovaný přístup. V ideálním případě je píštěl identifikována při cystoskopii a pokud je to možné, je píštělí zaveden malý katetr. Pakliže se píštěl nachází v blízkosti ureterálních ústí, doporučujeme zvážit zavedení katetru i do močovodů. Po vytvoření laparoskopického přístupu a odhalení pracovního pole je identifikována fistula. Směrem od cystotomie v blízkosti VVF preparujeme a excidujeme vezikovaginální kanál. Močový měchýř je následně mobilizován směrem od vaginální stěny a píštěl je uzavřena ve dvou vrstvách pomocí 2– 0 polyglaktinových stehů. Po dobu 10– 14 dnů je do močového měchýře zaveden velký katetr (obvykle 20 Fr) pro dekompresi. Pokud je to možné, vkládáme lalok omenta. Pakliže není k dispozici omentum, lze zvážit užití epiploického apendixu nebo fibrinového lepidla. Při robotických a laparoskopických výkonech lze zvážit zavedení longety nebo vaginální tamponády a Foleyho katetru pod mírným tahem. Jako součást rutinního postupu nenecháváme zavedený intraperitoneální drén.

Diskuze

Načasování

Vzhledem k absenci konzistentních doporučení v literatuře je obtížné vyvodit jednoznačný závěr, zda je vhodnější okamžitá nebo odložená korekce VVF. Časná (během 1– 3 měsíců) i odložená korekce (během 2– 4 měsíců) mohou dosahovat srovnatelně dobrých výsledků [6– 9]. Při volbě ideálního načasování operace se musí lékař ujistit o tom, že projevy akutního zánětu v oblasti, kde bude prováděn výkon, odezněly, a rovněž zohlednit společenský a psychologický dopad operace na pacientku a její rodinu [10]. Zatímco ve speciálních případech, jako je např. píštěl vzniklá následkem ozařování pánve nebo infekční píštěl, může být nezbytné korekci odložit, píštěle způsobené operací benigních onemocnění je třeba léčit dříve [10– 12].

Vložení laloku

Vzhledem ke snadné manipulaci a mobilizaci se nejčastěji užívá omentum. Přestože žádná prospektivní studie dosud nesrovnávala výsledky operace s užitím různých typů laloků, doporučujeme zvážit (pakliže není k dispozici omentum) užití epiploického apendixu nebo peritonea [13]. Vzhledem k absenci dostatečných údajů o vkládání laloku během korekce VVF v prospektivních studiích nedospěli odborníci ke konsenzu v otázce skutečné role interpozice laloku [13– 18]. Zatímco někteří odborníci se domnívají, že vložený lalok funguje jako bariéra a přináší cévní zásobení, a tak zlepšuje růst a zrání tkáně, ostatní nezaznamenali žádné zlepšení vaskulárního zásobení mezi močovým měchýřem a vaginou [14]. Potenciální rizika interpozice laloku zahrnují déletrvající ileus, obstrukci střeva, častější vznik peritoneálních adhezí a následný vznik chronické pánevní bolesti [15]. Většina odborníků upřednostňuje mobilizaci tkáně a volné uzavření (tj. bez tahu) přes vložený lalok [16,19– 21]. Ayed et al popsali následující parametry jako rizikové faktory pro vznik recidivy: mnohočetná píštěl, velikost a typ píštěle a vznik píštěle po porodu. U těchto pacientek doporučují autoři interpozici laloku [19,22]. Erdogru et al popisují příznivé výsledky při užití kolagenové houbičky potažené fibrinogenem a trombinem namísto omenta, pomocí které lze vytvořit pevnou tkáňovou bariéru [23].

Extravezikální vs transvezikální

Při korekci VVF abdominálním přístupem lze užít transvezikální nebo extravezikální techniku. Zatímco transvezikální technika nabízí lepší odhalení struktur, extravezikální technika usnadňuje vložení tkáně. Laparoskopická a roboticky asistovaná laparoskopická technika mohou pomoci překlenout rozdíl v invazivní povaze mezi abdominálním a vaginálním přístupem [24– 26].

Původní abdominální korekce VVF, jak ji popsali O‘Conor et al v roce 1970, se prováděla transvezikálně a vyžadovala rozpolcení močového měchýře [24]. Technika se prováděla prostřednictvím laparotomie až do roku 1994, kdy Nizhat et al popsali operaci pomocí laparoskopického přístupu. Miklos et al uveřejnili vynikající výsledky u 43 pacientek, které podstoupily operaci VVF prostřednictvím laparoskopického extravezikálního přístupu bez nutnosti provádět cystotomii nebo rozpolcení močového měchýře [16]. Tímto způsobem autoři minimalizovali riziko poranění močového měchýře a potenciálně i riziko selhání korekční operace VVF. Miklos et al provedli uzávěr ve třech vrstvách –  uzávěr vaginy v jedné vrstvě a uzávěr močového měchýře ve dvou vrstvách, bez vložení laloku z omenta. Nezbytné je provedení dalších studií, které budou srovnávat nejrůznější techniky pro transvezikální i extravezikální přístup.

Výhody roboticky asistované techniky a techniky s užitím jednoho portu

V případě, že je nezbytná indikace abdominálního přístupu, doporučujeme zvážit užití robotického nebo laparoskopického přístupu, abychom minimalizovali morbiditu spojenou s prováděním velké incize. První případ roboticky asistované korekce VVF popsali Melamud et al v roce 2005 [27]. Od této doby byla uveřejněna celá řada malých studií a kazuistik [28– 32]. Ačkoli nemáme k dispozici přímá srovnání korekce VVF pomocí roboticky asistovaného vs otevřeného vs laparoskopického přístupu, benefit robota v podobě lepšího zvětšení, trojrozměrného zobrazení, lepší manipulace a kratší učební křivky oproti laparoskopii může být při operaci VVF neocenitelný [1,28,33– 35].

Korekci VVF pomocí laparoskopické operace jedním portem (LESS) poprvé popsali v roce 2011 Abdel‑ Karim et al. Autoři užili zařízení Triport a další 5mm port pro suturu [36]. O využití této technologie při operaci VVF máme zatím k dispozici pouze minimum údajů [37].

Závěr

Přestože pro korekci VVF existuje celá řada terapeutických modalit, většina odborníků se shoduje na tom, že první pokus má největší šanci na úspěch. Ačkoli velké studie uvádějí příznivé výsledky při užití laloku i bez něj, doporučujeme nepodcenit význam mobilizace tkáně a uzavření bez napětí přes vložený lalok. Přestože laparoskopická a roboticky asistovaná laparoskopická technika mohou pomoci překlenout rozdíl v invazivní povaze mezi laparotomií a vaginálním přístupem při operaci VVF, zásadním faktorem zůstává nadále zkušenost a preference operatéra.

Prof. Francesco Marson, MD

Ospedale Citta` della Salute e della scienza di Torino

Corso Bramante 88, 10126 Torino, Italy

francescomarson84@gmail.com


Zdroje

1. Tenggardjaja CF, Goldman HB. Advances in minimally invasive repair of vesicovaginal fistulas. Curr Urol Rep 2013; 14(3): 253– 261. doi: 10.1007/ s11934‑ 013‑ 0316‑ y.

2. De Ridder D. An update on surgery for vesicovaginal and urethrovaginal fistulae. Curr Opin Urol 2011; 21(4): 297– 300. doi: 10.1097/ MOU.0b013e 3283476ec8.

3. Waaldijk K. National VVF project in Nigeria: 25 years of obstetric fistula surgery 1984– 2008. Katsina: Nigeria 2008.

4. Goh JT. A new classification for female genital tract fistula. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2004; 44(6): 502– 504.

5. Dupont MC, Raz S. Vaginal approach to vesicovaginal fistula repair. Urology 1996; 48(1): 7– 9.

6. Persky L, Herman G, Guerrier K. Nondelay in vesicovaginal fistula repair. Urology 1979; 13(3): 273– 275.

7. Cruikshank SH. Early closure of posthysterectomy vesicovaginal fistulas. South Med J 1988; 81(12): 1525– 1528.

8. Wein AJ, Malloy TR, Carpiniello VL et al. Repair of vesicovaginal fistula by a suprapubic transvesical approach. Surg Gynecol Obstet 1980; 150: 57– 60.

9. Keettel WC, Laube DW. Vaginal repair of vesicovaginal and urethrovaginal fistulas. In: Buchsbaum HJ, Schmidt JD (eds). Gynecologic and obstetric urology. 2. ed. Philadelphia: W. B. Saunders 1982: 318– 326.

10. Blaivas JG, Heritz DM, Romanzi LJ. Early versus late repair of vesicovaginal fistulas: vaginal and abdominal approaches. J Urol 1995; 153(4): 1110– 1112.

11. Hadley HR. Vesicovaginal fistula. Curr Urol Rep 2002; 3(5): 401– 407.

12. Wang Y, Hadley HR. Nondelayed transvaginal repair of high lying vesicovaginal fistula. J Urol 1990; 144(1): 34– 36.

13. Porpiglia F, Fiori C, Morra I et al. Laparoscopic vesico‑ vaginal fistula repair. our experience and review of the literature. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2009; 19(5): 410– 414. doi: 10.1097/ SLE.0b013e3181b7315c.

14. Miklos JR, Moore RD. Failed omental flap vesicovaginal fistula repair subsequently repaired laparoscopically without an omental flap. Female Pelvic Med Reconstr Surg 2012; 18(6): 372– 373. doi: 10.1097/ SPV.0b013e3182751139.

15. Miklos JR, Moore RD. Vesicovaginal fistula failing multiple surgical attempts salvaged laparoscopically without an interposition omental flap. J Minim Invasive Gynecol 2012; 19(6): 794– 797. doi: 10.1016/ j.jmig.2012.08.768.

16. Miklos JR, Moore RD. Laparoscopic extravesical vesicovaginal fistula repair: our technique and 15‑year experience. Int Urogynecol J 2014. [In press].

17. Rovner ES. Vesicovaginal and urethrovaginal fistulas. AUA Update Series 2006; 25: 46– 56.

18. Pshak T, Nikolavsky D, Terlecki R et al. Is tissue interposition always necessary in transvaginal repair of benign, recurrent vesicovaginal fistulae? Urology 2013; 82(3): 707– 712. doi: 10.1016/ j.urology.2013.03.076.

19. Ayed M, El Atat R, Hassine LB et al. Prognostic factors of recurrence after vesicovaginal fistula repair. Int Jour Urol 2006; 13(4): 345– 349.

20. Huang WC, Zinman LN, Bihrle W 3rd. Surgical repair of vesicovaginal fistulas. Urol Clin North Am 2002; 29(3): 709– 723.

21. Evans DH, Madjar S, Politano VA et al. Interposition flaps in transabdominal vesicovaginal fistula. Urology 2001; 57(4): 670– 674.

22. Zmerli S. Les fistules vèsico‑ vaginales. A propos de 260 cas. Journèes Urologiques de Necker. Paris: Masson 1982: 109– 116.

23. Erdogru T, Sanli A, Celik O et al. Laparoscopic transvesical repair of recurrent vesicovaginal fistula using with fleece‑ bound sealing system. Arch Gynecol Obstet 2008; 277(5): 461– 464.

24. O’Conor VJ Jr, Sokol JK, Bulkley GJ et al. Suprapubic closure of vesicovaginal fistula. J Urol 1973; 109(1): 51– 54.

25. Von Theobald P, Hamel P, Febbraro W. Laparoscopic repair of a vesicovaginal fistula using an omental J flap. Br J Obstet Gynaecol 1998; 105(11): 1216– 1218.

26. Nezhat CH, Nezhat F, Nezhat C et al. Laparoscopic repair of a vesicovaginal fistula: a case report. Obstet Gynecol 1994; 83(5 Pt 2): 899– 901.

27. Melamud O, Eichel L, Turbow B et al. Laparoscopic vesicovaginal fistula repair with robotic reconstruction. Urology 2005; 65(1): 163– 166.

28. Sundaram BM, Kalidasan G, Hemal AK. Robotic repair of vesicovaginal fistula: case series of five patients. Urology 2006; 67(5): 970– 973.

29. Sears CL, Schenkman N, Lockrow EG. Use of end‑to‑ end anastomotic sizer with occlusion bal­loon to prevent loss of pneumoperitoneum in robotic vesicovaginal fistula repair. Urology 2007; 70(3): 581– 582.

30. Schimpf MO, Morgenstern JH, Tulikangas PK et al. Vesicovaginal fistula repair without intentional cystotomy using the laparoscopic robotic approach: a case report. JSLS 2007; 11(3): 378– 380.

31. Sotelo R, Moros V, Clavijo R et al. Robotic repair of vesicovaginal fistula (VVF). BJU Int 2012; 109(9): 1416– 1434. doi: 10.1111/ j.1464‑ 410X.2012.10148.x.

32. Rogers AE, Thiel DD, Brisson TE et al. Robotic assisted laparoscopic repair of vesico‑ vaginal fistula: the extravesical approach. Can J Urol 2012; 19(5): 6474– 6476.

33. Schimpf MO, Morgenstern JH, Tulikangas PK et al.Vesicovaginal fistula repair without intentional cystotomy using the laparoscopic robotic approach: a case report. JSLS 2007; 11(3): 378– 380.

34. Kurz M, Horstmann M, John H. Robot‑ assisted laparoscopic repair of high vesicovaginal fistulae with peritoneal flap inlay. Eur Urol 2012; 61(1): 229– 230. doi: 10.1016/ j.eururo.2011.09.022.

35. Hemal AK, Kolla SB, Wadhwa P. Robotic reconstruction for recurrent supratrigonal vesicovaginal fistulas. J Urol 2008; 180(3): 981– 985. doi: 10.1016/ j.juro.2008.05.020.

36. Abdel‑ Karim AM, Elmissiry M, Aboulfotoh A et al. Laparoendoscopic single‑site surgery (LESS) and conventional laparoscopic extravesical repair of vesicouterine fistula: single‑center experience.Int Urol Nephrol 2013; 45(4): 995– 1000. doi: 10.1007/ s11255‑ 013‑ 0467‑ 2.

37. Roslan M, Markuszewski MM, Bagińska J et al. Suprapubic transvesical laparoendoscopic single‑site surgery for vesicovaginal fistula repair: a case report. Wideochir Inne Tech Malo Inwazyjne 2012; 7(4): 307– 310. doi: 10.5114/ wiitm.2011.30816.

Štítky
Dětská urologie Urologie

Článek vyšel v časopise

Urologické listy

Číslo 4

2014 Číslo 4

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Příběh jedlé sody
nový kurz
Autoři: MUDr. Ladislav Korábek, CSc., MBA

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se