Neurourologické vyšetření a léčba
Neuro-urological assessment and treatment
Neurourology is a specialised area requiring considerable resources and expertise. The primary concern for patient management is to ensure preventable health threats are identified, including risk factors for renal deterioration, latex allergy and autonomic dysreflexia. Lower urinary tract symptoms are common, and various options are available to improve either storage or voiding. All options carry potential adverse effects and have to be evaluated carefully in the context of the individual’s remaining function, such as mobility, manual dexterity and cognitive function.
Key words:
neurourology, neurogenic incontinence, detrusor sphincter dyssynergia, autonomic dysreflexia
Autoři:
M. Drake 1; F. Cruz 2
Působiště autorů:
University of Bristol, Bristol Urological Institute Southmead Hospital, Bristol, UK
1; Department of Urology, Hospital São João, Portugal
2
Vyšlo v časopise:
Urol List 2011; 9(1): 32-37
Souhrn
Neurourologie představuje specializovanou disciplínu, jež vyžaduje významné zdroje i kvalifikaci. Primárním cílem péče o neurourologické pacienty je identifikovat ta zdravotní rizika, kterým lze předcházet, jako jsou například rizikové faktory pro poškození funkce ledvin, alergie na latex nebo autonomní dysreflexie. Symptomy dolních cest močových jsou velmi časté, existuje však celá řada modalit pro podporu plnicí i mikční funkce. Všechny modality mohou být potenciálně spojeny s výskytem nepříznivých vedlejších účinků, jejich volbu je tedy nutné uvážit v kontextu pacientových možností, jako jsou pohyblivost, zručnost a kognitivní funkce.
Klíčová slova:
neurourologie, neurogenní inkontinence, detruzo-sfinkterická dyssynergie, autonomní dysreflexie
Úvod
Úvodní klinické vyšetření pacienta s neurourologickým onemocněním má, vzhledem k celé řadě projevů onemocnění a rozdílných prognóz, zásadní význam. Výsledek léčby tedy závisí na přesném a pečlivém vyšetření. Hlavní cíle by měly zahrnovat
- detekci rizikových faktorů (zejména rizikových faktorů pro selhání ledvin) pro zabezpečení optimální délky očekávaného zbytku života pacienta
- volbu léčby na základě hodnocení symptomů pro zabezpečení optimální kvality života pacienta
Mezinárodní organizace jako např. International Consultation on Incontinence a Evropská urologická asociace vydaly pro tyto účely užitečná guidelines [1–2]. K dispozici máme rovněž konsenzuální doporučení na národní úrovni [např. 1,3,4].
Co je však nejdůležitější – pacient s neurologickou poruchou by měl být vyšetřován speciálně školeným odborníkem, který disponuje odbornými znalostmi v oblasti dysfunkce dolních cest močových. Dále je nezbytné zajistit adekvátní sledování pacienta v pravidelných intervalech.
Lékařská anamnéza
Z domény neurologických onemocnění se urolog nejčastěji setkává s poraněním míchy (SCI), roztroušenou sklerózou (RS) a spina bifida (meningomyelokéla). Škála potenciálních neurologických onemocnění je široká – s řadou z nich nemusí mít urolog dostatečné zkušenosti. Obecně lze onemocnění klasifikovat do následujících skupin
- úroveň nervového systému: mozek, horní míšní motorický neuron, dolní míšní motorický neuron, periferní systém, kombinace výše uvedených možností
- deficit senzorické a/nebo motorické funkce
- úplné/částečné neurologické postižení
- kognitivní funkce
- pravděpodobná progrese neurologické poruchy
Po stanovení neurologické poruchy je třeba se zaměřit na následující aspekty celkové anamnézy
- sociální faktory a motivace pacienta
- související operační výkon
- anamnéza medikace
- střevní funkce
- gynekologická/porodnická anamnéza a snaha o brzké dosažení gravidity
- sexuální funkce
V oblasti močových cest je třeba se zaměřit na následující
- případné varovné znaky, jako např. bolest, infekce, hematurie nebo horečka, vyžadují provedení dalších specifických diagnostických testů
- symptomy dolních cest močových, související s plnicí a mikční fází (včetně močové inkontinence a senzitivity močového měchýře)
- nejnovější metody léčby močového měchýře (včetně intermitentní katetrizace)
- infekce močových cest (je třeba však mít na paměti, že symptomy nejsou spolehlivé, jestliže je citlivost pod úrovní neurologické léze narušena) [5]
Instrumenty pro hodnocení symptomů umožňují klasifikovat jednotlivé obtíže a jejich závažnost. Mikční diář poskytuje informace týkající se frekvence močení během dne i noci, vymočeného objemu, inkontinence a nutkání močit. Všechny výše uvedené parametry jsou užitečné při volbě terapie a hodnocení odpovědi na léčbu.
Klinické vyšetření
Cílem vyšetření je
- lokalizovat neurologické léze
- posoudit, zda jsou postiženy i ostatní orgánové systémy, např. střevní systém
- posoudit funkci dolních cest močových (plnicí, mikční funkce)
- detekovat jakékoli neočekávané obtíže, např. deficit dolního motoneuronu může nasvědčovat přítomnosti sekundárních změn vyžadujících časnou intervenci (např. syringomyelia u poranění míchy)
- testy zaměřující se na koordinaci a kognitivní funkce pacienta jsou indikovány pouze výjimečně, mohou však pomoci při volbě terapeutické modality
V rámci běžného urologického vyšetření se lékař zaměřuje na případnou distenzi močového měchýře/hydronefrózu, velikost prostaty, prolaps pánevních orgánů (POP), kontinenci/zácpu, kožní defekty v sakrální oblasti.
Fokusované neurologické vyšetření by se mělo zaměřit na následující aspekty
- reflexy dolních končetin a bulbokavernózní reflex, senzorická reakce dermatomů (jemný dotek a bodnutí špendlíkem) v dolních končetinách a perianálně pro detekci postiženého míšního segmentu
- anální tonus a volní stahy pánevního dna
- vyšetření dalších aspektů jako např. koordinace, krevní tlak (v poloze vleže a vestoje)
Zobrazovací vyšetření
Indikace speciálních testů závisí na výsledcích klinického vyšetření. Ve většině případů je vhodná indikace následujících testů
- ultrazvukové vyšetření s cílem identifikovat jakékoli změny v horních cestách močových, hydronefrózu, postmikční reziduální objem, kalcifikace a další léze
- měření průtoku moči. Charakter průtoku lze klasifikovat jako: normální, přerušovaný, ovlivněný přítomností překážky v podobě obstrukce prostaty nebo striktury. U pacientů s neurologickou anamnézou je obvykle přítomen přerušovaný proud, jenž svědčí o špatné kontraktilitě detruzoru, namáhání svaloviny při močení nebo dyssynergii. Dále je nutné vyloučit přítomnost artefaktů
- rozbor moči pomocí testovacího proužku
- sérový test funkce ledvin
Na základě speciálních klinických požadavků mohou být vyžadovány další testy
- IVU/CTU. Řada pacientů s neurologickým onemocněním má riziko vzniku močových konkrementů
- v případě pochybností ohledně lokalizace nebo progrese neurologické léze zobrazovací vyšetření míchy/mozku, vhodná konzultace s neurologem
Riziko selhání ledvin u pacientů s neurologickým onemocněním
Poškození horních cest močových, jenž může být až do pokročilého stadia v klinicky „tiché“ fázi, představuje při léčbě neurourologického onemocnění významný faktor. U pacientů s roztroušenou sklerózou byly identifikovány 4 hlavní rizikové faktory pro poškození horních cest močových [6]
- délka trvání roztroušené sklerózy
- zavedení močového katétru
- kontrakce neurogenního detruzoru o vysoké amplitudě
- trvale vysoký tlak v detruzoru
Rovněž jsou významné
- detruzoro-sfinkterová dyssynergie (DSD)
- věk > 50 let
- mužské pohlaví
V případě přítomnosti těchto faktorů je vhodné zvážit aktivnější sledování horních cest močových. Je však nutné uvážit kontext, v němž se tyto faktory vyskytují, např. při SCI zavedení katétru ve skutečnosti chrání pacienta před dalším zhoršením onemocnění [7].
Urodynamické vyšetření
Urodynamické vyšetření je invazivní test spojený s řadou rizik, je tedy nutné pečlivě uvážit indikaci formální plnicí cystometrie a tlakově-průtokové studie. Guidelines Evropské urologické společnosti uvádějí, že urodynamické vyšetření je nezbytné pro dokumentaci (dys)funkce dolních cest močových. Tuto skutečnost klasifikují jako doporučení stupně A.
Videourodynamické vyšetření může pomoci zodpovědět na tyto dvě klíčové otázky
- Představuje dysfunkce dolních cest močových riziko pro pacientovy ledviny?
- Jaká je příčina symptomů dolních cest močových?
Pacienti s některými neurologickými poruchami (zejména SCI a spina bifida) mají obzvláště vysoké riziko, že u nich dojde k poškození horních cest močových. U těchto jedinců je obvykle nezbytné provedení tlakově-průtokových studií. U ostatních neurourologických pacientů s nižším rizikem renální dysfunkce, kteří trpí symptomy dolních cest močových, by měla být invazivní tlakově-průtoková studie indikována až po selhání konzervativní léčby v případě, že symptomy pacienta obtěžují, a v případě, že je pacient schopen případné léčebné intervence.
Invazivní urodynamické vyšetření by mělo splňovat kritéria International Continence Society [8]. Klíčovým aspektem je užívat nižší rychlost plnění alespoň v počáteční fázi, čímž minimalizujeme riziko snížení kompliance. Pořízení video nahrávky je důležité pro zaznamenání celé škály abnormalit v plnicí a mikční fázi. Močový měchýř je obvykle před zahájením plnění vyprázdněn – tento postup však může vyšetřující lékař modifikovat na základě okolností
a. Plnicí cystometrie
- i) detekce hyperaktivity detruzoru
- ii) stanovení příčiny inkontinence
- iii) stanovení „leak point pressure“
- iv) detekce vezikoureterálního refluxu
- v) posouzení kompliance měchýře
- vi) stanovení cystometrické kapacityměchýře
- vii) posouzení aktivity pánevního dna
b. Mikční studie
- i) vyloučení přítomnosti obstrukce výtoku z močového měchýře, nebo naopak její lokalizace
- ii) změření kontraktility detruzoru
- iii) zhodnocení koordinace výtoku z močového měchýře a kontrakce močového měchýře (DSD)
- iv) změření objemu postmikční reziduální moči
Termín detruzorový LPP (Detrusor Leak Point Pressure) označuje pasivní únik moči v bodě, kdy křivka kompliance přesáhne odpor výtoku z měchýře, vysoká hodnota DLPP vyvolává obavy o další funkci horních cest močových [9]. Abdominální LPP představuje indikátor závažnosti inkontinence.
Elektromyografie (EMG). Záznam aktivity zevního uretrálního svěrače, periuretrální příčně pruhované svaloviny, análního svěrače nebo příčně pruhované svaloviny pánevního dna. Popisuje pacientovu způsobilost ovládat svalovinu pánevního dna a umožňuje objektivně identifikovat DSD.
Ambulantní urodynamické vyšetření využívá přirozené plnicí fáze ledvinami. Tuto techniku lze užít v případě, že běžná VUDS neumožní reprodukovat pacientovy symptomy.
Test ledovou vodou. Bylo prokázáno, že plnicí cystometrie (s plněním o vysoké rychlosti), při níž je užit chlazený fyziologický roztok (tzn. „ice water test“), umožní rozlišit mezi lézemi horního motoneuronu (UMNL) a dolního motoneuronu (LMNL). Tato metoda se mimo výzkumné účely příliš neužívá.
Pacientova bezpečnost během urodynamické studie
Při provádění VUDS vyšetření u neuropatických pacientů je třeba věnovat pozornost následujícím faktorům
- Infekce močových cest – před zahájením plnicí cystometrie by měl být proveden rozbor moči. V případě, že test odhalí bakteriurii, je vhodné vyšetření odložit až do jejího vyléčení, případně zahájit profylaktickou léčbu.
- Autonomní dysreflexie. Komplikace SCI nad T6, ohrožující život pacienta, kdy v reakci na škodlivý stimul pod úrovní poranění dojde k extrémní hypertenzi. Obrovské bolesti hlavy mohou ústit do intracerebrálního krvácení a končit smrtí. Pakliže si pacient stěžuje na bolest hlavy, je nutné močový měchýř vyprázdnit, vyloučit další potenciální stimuly, zahájit aplikaci antihypertenziv (např. nifedipin sublinguálně) a zajistit monitorování.
- Alergie na latex. Neuropatičtí pacienti mají riziko alergie na latex [12], které se projevuje anafylaktickou reakcí [13]. Během VUDS je tedy důležité zamezit užívání pomůcek obsahujících latex.
- Chybné závěry. Pakliže se VUDS neprovádí podle vhodných standardů, může vést k volbě nevhodné léčby.
Léčba
Léčba obvykle představuje kompromis mezi dvěma cíli – ochranou horních cest močových před zhoubným vlivem vysokého intravezikálního tlaku a zlepšením symptomů souvisejících s plnicí a mikční funkcí. V současné době nejsme schopni, navzdory nadějím mnoha pacientů, dosáhnout obnovy funkce nervového systému.
Behaviorální léčba
Reflexní močení vyvolané určitým podnětem
Reflexní močení zahrnuje řadu technik, jimiž pacient vyvolá kontrakce detruzoru (obvykle se jedná o suprapubický poklep). Tato technika vyžaduje neporušenou dráhu sakrálních reflexů. Je vhodná u pacientů s lézemi v suprasakrálním míšním segmentu, kteří jsou schopni jímat moč společensky přijatelným způsobem. Je nutné vyloučit přítomnost závažné DSD.
Vyprazdňování močového měchýře (pomocí Credého a Valsalva manévru)
Vyprazdňování močového měchýře pomocí této techniky se doporučuje u pacientů s hypoaktivním detruzorem v kombinaci s hypoaktivním mechanizmem svěrače. Většina lékařů však tuto techniku vzhledem k riziku infekce, vzniku vezikoureterálního refluxu, hernie a rektogenitálního prolapsu již nedoporučuje.
Úprava vylučovacích návyků
Cílem této metody je modifikace návyků pacienta spojených s příjmem tekutin a močením, umožňující zlepšit kontrolu nad močovým měchýřem ve chvíli, kdy pociťuje urgenci, a omezit počet epizod inkontinence. Tato metoda zahrnuje časované močení, močení na výzvu, přeučení návyků, posilování močového měchýře a reakce na urgenci podle naučených vzorců.
Katétry
Pro užívání katétru v neurourologii existují pouze omezené důkazy. Vynikající výsledky CIC u neurogenních pacientů s různými druhy dysfunkce dolních cest močových staví tuto modalitu mezi metody první volby.
Čistá intermitentní katetrizace (CIC)
CIC může chránit renální funkci a zároveň usnadnit dosažení močové kontinence – jako monoterapie nebo v kombinaci s jinými možnostmi léčby. Frekvenci katetrizace je třeba stanovit individuálně na základě příjmu tekutin, kapacity močového měchýře a tlaku detruzoru. Ačkoli dochází často ke vzniku infekce močových cest (UTIs), nedoporučuje se profylaxe antibiotiky a aktivní léčba by měla být vyhrazena pouze pro pacienty se symptomatickou UTI. Pětina pacientů s dlouhodobě zavedeným režimem CIC se setká s uretrálními komplikacemi jako např. krvácení nebo striktura. Při sterilní intermitentní katetrizaci je nutné užívat sterilní materiál (rukavice i pinzety), CIC se obvykle doporučuje provádět na jednotkách intenzivní péče. Doma si pacient sám zavádí čistý katétr na více použití. Při domácím zavádění nebyla zaznamenána vyšší prevalence bakteriurie [15]. Pro většinu dospělých pacientů obou pohlaví je vhodný katétr o tloušťce 12–14 F.
Uretrální a suprapubický katétr
V počáteční fázi míšního šoku je nutné krátkodobé zavedení katétru, dlouhodobá katetrizace se však nedoporučuje. Zavedení katétru může vést k dilatované („otevřené“) močové trubici u žen, u mužů může mít za následek vznik uretritidy, poranění a striktury. Pakliže pacient není schopen provádět CIC, upřednostňuje se zavedení suprapubického katétru (SPC). Vzhledem k riziku vzniku karcinomu močového měchýře [16] je nezbytné provádět pravidelně cystoskopii (po 5–10 letech).
Farmakoterapie
Preparáty vyvolávající relaxaci hladké svaloviny detruzoru
Antimuskarinika
Účinek antimuskarinik spočívá u pacientů, kteří jsou schopni spontánní mikce nebo močí pomocí reflexní techniky, v oslabení reflexní inkontinence. Oddálením mimovolní kontrakce detruzoru u pacientů s DSD rovněž snižují vysoký intravezikální tlak. 70 % pacientů s méně závažnou neurogenní dysfunkcí LUT může při užívání antimuskarink v kombinaci s CIC dosáhnout kontinence. O této skupině pacientů však máme k dispozici pouze malé množství údajů založených na důkazech. Aplikace antagonistů muskarinních receptorů je spojena s celou řadou vedlejších účinků, včetně pocitu suchosti v ústech. Antimuskarinika jsou kontraindikována u pacientů se speciálním druhem glaukomu – glaukomem s uzavřeným úhlem. Při léčbě neurogenní dysfunkce LUT jsou nejčastěji indikovány oxybutynin, tolterodin, propiverin a trospium. Aplikace těchto preparátů signifikantně snižuje frekvenci mikce, počet epizod močové inkontinence a zvětšuje maximální cystometrickou kapacitu. Pacienti v mnoha případech vyžadují vyšší dávku, než uvádí výrobce preparátu.
Zajímavou možností je intravezikální aplikace léku, k dispozici je preparát s očištěným oxybutyninem, obvykle v 5mg dávkách. Ve většině států však tato forma není dostupná. 5mg tableta oxybutyninu je rozdrcena a rozpuštěna v 30 ml vody nebo fyziologického roztoku. Dávka se aplikuje 2–3× denně, vždy je ponechána až do dalšího močení vzhledem k tomu, že maximální účinek přetrvá po dobu 2–4 hod.
Inhibitory uvolňování acetylcholinu
Botulotoxin (BTX-A) blokuje uvolňování neurotransmiterů z nervových zakončení, díky čemuž se stále častěji užívá při léčbě dysfunkce LUT. Zatímco v močovém měchýři vyvolává blokáda uvolňování acetylcholinu hypoaktivitu detruzoru a rovněž může ovlivňovat funkci aferentních nervů, ve svěrači způsobuje aplikace BTX-A pokles tlaku v uzávěru močové trubice.
BTX-A při léčbě neurogenního hyperaktivního detruzoru
Schurch et al [19] popsali aplikaci BTX-A do NDO (který má původ v míše) rezistentního na anticholinergika po vyprázdnění močového měchýře pomocí CIC. Všem pacientům bylo injekčně aplikováno 300 jednotek Botoxu®. ve fyziologickém roztoku (10 UI/ml) do 30 různých míst nad trigonem. Účinek v podobě signifikantního zvětšení kapacity a významného poklesu maximálního tlaku detruzoru při močení přetrval i po uplynutí 36 měsíců. Multicentrická evropská studie testující aplikaci Botoxu®. u 200 pacientů s neurogenní LUTD (kteří měli zaveden katétr nebo prováděli CIC) prokázala 73% míru kontinence, u většiny pacientů benefit přetrval i po 9 měsících [20].
Pacienty užívající BTX-A je třeba upozornit na pravděpodobný vznik močové retence po zahájení léčby. Abychom minimalizovali riziko vzniku protilátek, doporučuje se mezi aplikací BTX-A vynechat interval alespoň 3 měsíců. U pacientů s úplnou lézí krční míchy se může výjimečně vyskytnout mírná svalová slabost v horních končetinách.
Preparáty potlačující odpor výtoku z močového měchýře
Tamsulosin
Důkazy pro podporu užívání alfa-1 adrenergních blokátorů při léčbě dysfunkce dolních cest močových jsou ojedinělé. Užívání alfa blokátorů může rovněž omezovat nadměrné pocení, k němuž dochází sekundárně při autonomní dysreflexii [21].
Injekční aplikace BTX-A do močového svěrače
Injekce BTX-A do močového svěrače uvolňuje odpor výtoku z močového měchýře a usnadňuje vyprazdňování močového měchýře, představuje alternativu uretrální sfinkterotomii, může se provádět v kombinaci s aplikací BTX-A do močového měchýře [22]. Dochází k poklesu tlaku v místě uzávěru močové trubice, poklesu tlaku během močení, zmenšení objemu postmikční reziduální moči a snížení počtu příhod autonomní dysreflexie [23].
Polysynaptické inhibitory centrálního nervového systému
Baclofen – agonista receptoru GABAB – tlumí uvolňování senzorických neurotransmiterů v míše, což může teoreticky potlačovat aktivaci reflexů v močovém měchýři. Orální léčba neurogenní DO pomocí baclofenu však má pouze minimální účinek (možnou příčinou může být špatná penetrace do CNS). Naopak intratekální aplikace baclofenu vede ke zlepšení NDO.
Preparáty snižující senzorický signál
Vaniloidy, vaniloidní receptory a desenzitizace senzorických vláken v močovém měchýři
Mezi nejprozkoumanější vaniloidní látky patří extrakt z chilli papriček capsaicin a extrakt z rostliny podobné kaktusu Euphorbia resinifera hojně rozšířené v severní Africe resiniferatoxin (RTX). Název vaniloidy je odvozen od přítomnosti homovanilové funkční skupiny. Jsou zkoumány nové sloučeniny s podobnými vlastnostmi, které tuto funkční skupinu neobsahují (Cruz, 02).
Vaniloidní sloučeniny se váží na receptor, který náleží do přechodné skupiny vaniloidů subtyp 1 (TRPV1 nebo VR1 podle starší terminologie), které se vyskytují v membráně nemyelinizovaných senzorických vláken typu C, což způsobuje rychlé podráždění a déletrvající desenzitizaci, kdy neuron nereaguje na přirozené stimuly. Tyto sloučeniny se užívaly s prokázaným účinkem. V současné době nejsou k dispozici, ale nadále představují zdroj pro budoucí výzkum.
Chirurgická léčba
Řada pacientů s chronickými omezujícími LUTS, u nichž selhala konzervativní léčba, bude nakonec vyžadovat operační léčbu. Volba této modality závisí na pečlivém vyšetření a zhodnocení pacienta.
Výkony, jež snižují odpor z výtoku
Léčba DSD může být velmi obtížná a v současné době dostupné modality mají významná omezení [24].
Sfinkterotomie
Cíl transuretrální sfinkterotomie (TUS) spočívá ve snížení intravezikálního tlaku vyvolaného kontrakcemi močového měchýře oproti kontrahovanému svěrači. TUS může vést ke snížení počtu příhod autonomní dysreflexie. Vzhledem k tomu, že se po výkonu užívá kondomový katétr, je TUS indikována pouze u mužů. Přestože je TUS považována za permanentní řešení, byla zaznamenána signifikantní míra selhání operace [25]. Může dojít k závažnému krvácení nebo vzniku striktury.
Permanentní uretrální stenty
Zavedení permanentního uretrálního stentu do oblasti močového svěrače může představovat alternativu k TUS [26]. Zavedení stentu však může vyvolat autonomní dysreflexii, migraci, zarůstání, vznik infekce nebo píštěle. Výsledky této techniky jsou nejisté.
Výkony umožňující snížení kontraktility detruzoru
Augmentace močového měchýře pomocí střevního segmentu
K augmentaci močového měchýře je vhodné přistoupit teprve v případě, že ostatní méně invazivní metody vytvoření kontinentního rezervoáru o nízkém tlaku a dostatečném objemu nebyly účinné. Zavedenou techniku představuje augmentace měchýře pomocí detubularizovaného střevního segmentu. Ve zkratce: po izolaci 20–30 cm ilea je tento segment detubularizován a přišit přes příčnou cystotomii [27]. Technika dosahuje dobrých výsledků, efekt však nemusí být trvalý [28]. Komplikace zahrnují reabsorpci moči, urolitiázu, obstrukci v důsledku hromadění hlenu, častý výskyt infekce močových cest, rupturu močového měchýře a riziko vzniku karcinomu ve střevním štěpu. Většina pacientů vyžaduje CIC.
Autoaugmentace močového měchýře
Autoaugmentace močového měchýře (myektomie detruzoru) [29] spočívá ve sloupnutí vrstvy detruzoru od vertexu a anteriorního povrchu stěny močového měchýře, s jejichž pomocí je extraperitoneálně vytvořen velký epiteliální divertikl. Tato technika se v současné době užívá pouze ojediněle.
Neuromodulace a technika denervace
U pacientů trpících idiopatickou DO byla testována možnost neuromodulace posteriorních sakrálních míšních kořenů. Ačkoli některá centra publikovala výsledky u pacientů s NDO, tato technika se běžně neužívá. Denervace pod trigonum močového měchýře aplikací fenolu se vzhledem k nekonzistentním výsledkům a závažným komplikacím neprovádí.
Výkony vedoucí ke zvětšení odporu svěrače
Artificiální močové svěrače jsou nejčastěji implantovány pacientům s vrozenými neuropatiemi. Míra úspěšnosti se pohybuje mezi 70–95 %, revizní operace je nutná u 16–60 % pacientů. Zatímco u většiny mužů je tato technika účinná, u žen může být spojena s významnými komplikacemi.
Výkony umožňující modulovat kontraktilitu detruzoru
Modulace kontrakce detruzoru prostřednictvím stimulace míšního sakrálního anteriorního kořene
Bridley a Craggs vyvinuli techniku stimulace sakrálního anteriorního míšního kořene, která je indikována u pacientů se suprasakrálními míšními lézemi, kteří trpí závažnou DSD a autonomní dysreflexií. Tato technika sestává z úplné rhizotomie v posteriorním segmentu S2–S4 a implantace stimulační elektrody na intaktní sakrální anteriorní kořeny. Stimulace anteriorního kořene aktivuje kontrakce detruzoru ve chvíli, kdy chce pacient močit, a rovněž aktivuje uzávěr močové trubice, jež se ovšem poměrně rychle unaví. Dosud byly publikovány povzbudivé výsledky [31], tuto techniku lze rovněž užít pro usnadnění vyprázdnění střevního obsahu a u některých mužů také pro navození erekce (Kerrebroeck).
Augmentace měchýře pomocí svaloviny
Elektrickou stimulací štěpu z příčně pruhované svaloviny lze dosáhnou obnovy funkce močového měchýře. Štěp vytvořený z m. latissimus dorsi je obalen kolem močového měchýře, díky čemuž je zachováno jeho nervové a cévní zásobení [32]. Tato technika se však běžně neužívá.
Derivace moči
U dobře zvolené populace pacientů může být vhodným opatřením pro prevenci poškození horních cest močových vytvoření ileálního konduitu. Kontinentní stoma je vhodnou volbou pro pacienty s normální funkcí ledvin, kteří jsou dostatečně manuálně zruční na to, aby byli schopni katetrizace rezervoáru. Pacienti, u nichž je zachován močový měchýř in situ, mají riziko vzniku závažné pyocystitidy (nahromadění hnisu v nefunkčním měchýři).
Obnova nervového zásobení měchýře
Xiao et al se po sérii experimentů na zvířecích modelech pokusili obnovit nervové zásobení do močového měchýře u skupiny dobrovolníků trpících NDO a DSD přenosem motorických nervů z ventrálního kořene L5 do ventrálního kořene S2/3. Močení bylo vyvoláno stimulací dermatomu L5. Autoři uvádějí užitečné výsledky [33], které je však třeba potvrdit v dalších centrech.
Závěr
Neurourologie představuje důležitou podspecializaci, která vyžaduje významné zdroje i kvalifikaci. Pomocí pečlivého vyšetření je nutné identifikovat rizikové faktory pro případné selhání ledvin. Volba realistického řešení pro obnovu plnicí a vyprazdňovací funkce měchýře vyžaduje pečlivé diagnostické vyšetření a zhodnocení možností obnovy těchto funkcí.
Marcus Drake
University of Bristol
Bristol Urological Institute Southmead
Hospital, Bristol
BS10 5NB, UK
marcus.drake@bui.ac.uk
Francisco Cruz
Department of Urology
Hospital São João
Alameda Hernani Monteiro
4200-Porto, Portugal.
cruzfjmr@med.up.pt
Zdroje
1. Abrams P, Andersson KE, Birder L et al. Fourth International Consultation on Incontinence Recommendations of the International Scientific Committee: Evaluation and treatment of urinary incontinence, pelvic organ prolapse, and fecal incontinence. Neurourol Urodyn 2010; 29(1): 213–240.
2. Stohrer M, Blok B, Castro-Diaz D et al. EAU guidelines on neurogenic lower urinary tract dysfunction. Eur Urol 2009; 56(1): 81–88.
3. Fowler CJ, Panicker JN, Drake M et al. A UK consensus on the management of the bladder in multiple sclerosis. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2009; 80(5): 470–477.
4. Ruffion A, de Seze M, Denys P et al. Groupe d'Etudes de Neuro-Urologie de Langue Francaise (GENULF) guidelines for the management of spinal cord injury and spina bifida patients. Prog Urol 2007; 17(3): 631–633.
5. Linsenmeyer TA, Oakley A. Accuracy of individuals with spinal cord injury at predicting urinary tract infections based on their symptoms. J Spinal Cord Med 2003; 26(4): 352–357.
6. de Seze M, Ruffion A, Denys P et al. The neurogenic bladder in multiple sclerosis: review of the literature and proposal of management guidelines. Mult Scler 2007; 13(7): 915–928.
7. Drake MJ, Cortina-Borja M, Savic G et al. Prospective evaluation of urological effects of aging in chronic spinal cord injury by method of bladder management. Neurourol Urodyn 2005; 24(2): 111–116.
8. Schafer W, Abrams P, Liao L et al. Good urodynamic practices: uroflowmetry, filling cystometry, and pressure-flow studies. Neurourol Urodyn 2002; 21(3): 261–274.
9. Ghoniem GM, Bloom DA, McGuire EJ et al. Bladder compliance in meningomyelocele children. J Urol 1989; 141(6): 1404–1406.
10. Geirsson G, Lindstrom S, Fall M. Pressure, volume and infusion speed criteria for the ice-water test. Br
J Urol 1994; 73(5): 498–503.
11. Khastgir J, Drake MJ, Abrams P. Recognition and effective management of autonomic dysreflexia in spinal cord injuries. Expert Opin Pharmacother 2007; 8(7): 945–956.
12. Ozkaya E, Coskun Y, Turkmenoglu Y et al. Prevalance of latex sensitization and associated risk factors in Turkish children with spina bifida. Pediatr Surg Int 2010; 26(5): 535–538.
13. Lieberman P. Anaphylactic reactions during surgical and medical procedures. J Allergy Clin Immunol 2002; 110 (2 Suppl): S64–69.
14. Jamison J, Maguire S, McCann J. Catheter policies for management of long term voiding problems in adults with neurogenic bladder disorders. Cochrane Database Syst Rev 2004; (2): CD004375.
15. Schlager TA, Clark M, Anderson S. Effect of a single-use sterile catheter for each void on the frequency of bacteriuria in children with neurogenic bladder on intermittent catheterization for bladder emptying. Pediatrics 2001; 108(4): E71.
16. Pannek J. Transitional cell carcinoma in patients with spinal cord injury: a high risk malignancy? Urology 2002; 59(2): 240–244.
17. Giannantoni A, Mearini E, Del Zingaro M et al. Botulinum A toxin in the treatment of neurogenic detrusor overactivity: a consolidated field of application. BJU Int 2008; 102 (Suppl 1): 2–6.
18. Apostolidis A, Dasgupta P, Denys P et al. Recommendations on the Use of Botulinum Toxin in the Treatment of Lower Urinary Tract Disorders and Pelvic Floor Dysfunctions: A European Consensus Report. Eur Urol 2008; 55(1): 100–119.
19. Schurch B. Bladder dysfunction after spinal and peripheral nerve lesions. Ther Umsch 2000; 57(11): 690–697.
20. Reitz A, Stohrer M, Kramer G et al. European experience of 200 cases treated with botulinum-A toxin injections into the detrusor muscle for urinary incontinence due to neurogenic detrusor overactivity. Eur Urol 2004; 45(4): 510–515.
21. Chancellor MB, Erhard MJ, Hirsch IH et al.
Prospective evaluation of terazosin for the treat-
ment of autonomic dysreflexia. J Urol 1994; 151(1): 111–113.
22. Safari S, Jamali S, Habibollahi P et al. Intravesical injections of botulinum toxin type A for management of neuropathic bladder: a comparison of two methods. Urology 2010; 76(1): 225–230.
23. Karsenty G, Baazeem A, Elzayat E et al. Injection of botulinum toxin type A in the urethral sphincter to treat lower urinary tract dysfunction: a review of indications, techniques and results. Can J Urol 2006; 13(2): 3027–3033.
24. Ahmed HU, Shergill IS, Arya M et al. Management of detrusor-external sphincter dyssynergia. Nat Clin Pract Urol 2006; 3(7): 368–380.
25. Pan D, Troy A, Rogerson J et al. Long-term outcomes of external sphincterotomy in a spinal injured population. J Urol 2009; 181(2): 705–709.
26. Abdul-Rahman A, Ismail S, Hamid R et al. A 20-year follow-up of the mesh wallstent in the treatment of detrusor external sphincter dyssynergia in patients with spinal cord injury. BJU Int 2010; 106(10): 1510–1513.
27. Bramble FJ. The clam cystoplasty. Br J Urol 1990; 66(4): 337–341.
28. Hasan ST, Marshall C, Robson WA et al. Clinical outcome and quality of life following enterocystoplasty for idiopathic detrusor instability and neurogenic bladder dysfunction. Br J Urol 1995; 76(5): 551–557.
29. Cartwright PC, Snow BW. Bladder autoaugmentation: partial detrusor excision to augment the
bladder without use of bowel. J Urol 1989; 142(4): 1050–1053.
30. Kastler EC, Genevois S, Gamé X et al. Treatment of neurogenic male urinary incontinence related to intrinsic sphincter insufficiency with an artificial urinary sphincter: a French retrospective multicentre study. BJU Int 2011; 107(3): 426–432.
31. Vignes JR, Bauchet L, Ohanna F. Dorsal rhizotomy combined with anterior sacral root stimulation for neurogenic bladder. Acta Neurochir Suppl 2007; 97 (Pt 1): 323–331.
32. Ninkovic M, Stenzl A, Schwabegger A et al. Free neurovascular transfer of latisstmus dorsi muscle for the treatment of bladder acontractility: II. Clinical results. J Urol 2003; 169(4): 1379–1383.
33. Xiao CG. Reinnervation for neurogenic bladder: historic review and introduction of a somatic-autonomic reflex pathway procedure for patients with spinal cord injury or spina bifida. Eur Urol 2006; 49(1): 22–28; discussion 28–29.
Štítky
Dětská urologie UrologieČlánek vyšel v časopise
Urologické listy
2011 Číslo 1
- S každou vynechanou dávkou tromboprofylaxe u pacientů s traumatem významně roste riziko VTE
- Trombóza portální žíly jako komplikace infekce COVID-19 – kazuistika
- Prevence opakovaných infekcí močových cest s využitím přípravku Uro-Vaxom
- Význam monitorování hladiny anti-Xa u pacientů užívajících profylaktické dávky enoxaparinu − série kazuistik
- Doc. Jiří Kubeš: Zásadní přínos protonové terapie spočívá v ochraně zdravých tkání
Nejčtenější v tomto čísle
- Léčba striktury uretry: dorzální lalok z bukální sliznice – zlatý standard
- Poranění močových cest a genitálu
- Hormonální terapie při léčbě karcinomu prostaty: jak léčit karcinom a neuškodit pacientovi
- Neurourologické vyšetření a léčba
Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova
Role IL-5 v patogenezi zánětu typu 2
nový kurzVšechny kurzy