Zlomeniny distálního humeru u pacientů starších šedesáti let


Distal humerus fractures in patients older than age 60

Objective:
A retrospective clinical evaluation of surgical treatment and complications after distal humeral fractures in patients older than age 60 treated by open reduction a internal fixation by two plates.

Material end methods:
Between January 2003 and December 2012 in the Traumatological hospital Brno we treated 145 patients by open reduction and internal fixation. In 116 patients, a clinical and radiological follow up was obtained after a minimum follow up of 18 months. The age distribution was from 61 to 89 with an average of 72 years Thirty-four patients were male, eighty-two female. Fracture types were classified according to the AO classification. Type C fractures documented in 74 cases, type B in 38 and extraarticular fractures type A were seen in 14 cases. For all type A and C was used dorsal approach. For type B was used dorsal or lateral approach. Extraarticular olecranon osteo-tomy was routinely performed in type C (66 patients). The functional results were evaluated by Mayo Elbow Score.

Results:
According Mayo Elbow Score we found 23 patients with excellent results, 44 patients with good, 34 with fair and 15 patients with poor results. An average score was 82 points (range, 43 to 100 points). The median arc of motion was 100° (range, 60 to 135°) of flexion and extension and 110° pronation - supination (range, 60–170°). In none of the patients ankylosis of the elbow was found. Postoperative complication rate was high, predominantly seen as implant failure or screw loosening (34 patients). In this study, there were nine non-unions, including four non-unions after olecranon osteotomy, requiring revision.

Conclusion:
Management of distal humerus fractures in elderly patients is still controversy. Severe comminution, bone loss and osteopenia predispose to unsatisfactory results. Over 30 % of such fractures develop significant complications during treatment. Standard surgical techniques are used for fixation of both columns, using a locking compression plates.

Key words:
Distal humerus fractures, plate osteosynthesis, locking compression plate, elderly patiens.


Autoři: Radek Veselý;  Martin Kelbl;  Jan Kočiš;  Ján Kužma;  Tomáš Kočiš
Působiště autorů: Úrazová nemocnice v Brně, Klinika traumatologie Lékařské fakulty Masarykovy univerzity Brno ;  Traumatological Hospital Brno, Department of Traumatology, Faculty of Medicine Masaryk University Brno
Vyšlo v časopise: Úraz chir. 23., 2015, č.1

Souhrn

Cíl práce:
Retrospektivní hodnocení výsledků operačního léčení, komplikací a funkčních výsledků u pacientů nad šedesát let věku se zlomeninami distálního humeru hodnocených podle AO klasifikace.

Materiál a metodika:
Od ledna 2003 do prosince 2012 bylo v Úrazové nemocnici v Brně léčeno 145 pacientů starších šedesáti let se zlomeninami distálního humeru otevřenou repozicí a vnitřní fixací. 116 pacientů bylo klinicky a radiologicky sledováno po dobu nejméně 18 měsíců. Všichni sledovaní pacienti byli v době úrazu starší šedesáti let. Průměrný věk byl sedmdesátdva let (61-89 let) . Mužů bylo 34 a žen 82. Zlomenin typu C bylo 74, typu B 38 a extraartikulárních zlomenin typu A bylo 14. Všichni pacienti zařazení do souboru byli léčeni otevřenou repozicí a vnitřní fixací. Dorzální přístup byl volen u většiny zlomenin typu A a u všech typu C. Osteotomie olekranu byla provedena u zlomenin typu C u 66 pacientů. Funkční výsledky byly hodnoceny podle modifikace Mayo Elbow Score.

Výsledky:
Při hodnocení funkčních výsledků mělo 23 pacientů výborné výsledky. U 44 pacientů dobré a u 34 uspokojivé. Průměrně bylo skóre 82 bodů (od 43 do 100 bodů). U 15 pacientů byly hodnoceny výsledky jako špatné. Průměrný rozsah pohybů lokte byl 100° (od 60 do 135°) ve smyslu flexe a extenze a 110° pro pronosupinaci (60–170°). Nejčastější pooperační komplikací bylo selhání implantátu (34 pacientů). Jednalo se o uvolnění šroubů, které si vyžádalo v 18 případech revizní operaci. Ankylózu lokte jsme v souboru nezaznamenali. V souboru jsme 9krát sledovali pakloub z toho 4krát po osteotomii olekranu. V šesti případech byla provedena rekonstrukční operace pakloubu.

Závěr:
Léčení zlomenin distálního humeru u starších pacientů je složité a nejednotné. Obtížnost léčení těchto zlomenin podtrhuje metafyzální kominuce, osteoporotická kost a špatná tolerance imobilizace lokte. Až 30% výskyt komplikací u zlomenin distálního humeru po šestém deceniu věku pacienta je toho důkazem. Za standard se dnes považuje otevřená repozice a fixace obou pilířů distálního humeru dvěma úhlově stabilními dlahami.

Klíčová slova:
Zlomeniny distálního humeru, dlahová osteosyntéza, úhlově stabilní dlaha, senioři.

ÚVOD

Zlomeniny distálního humeru tvoří naštěstí jen malou část zlomenin horní končetiny. Literatura udává jejich výskyt od 0,5–3 % ze všech zlomenin a 30 % zlomenin v oblasti lokte [2]. Zatímco u pacientů mladého věku se jedná převážně o vysokoenergetické úrazy, u starších pacientů jsou tyto zlomeniny následkem relativně malého násilí. Řešení zlomenin distálního humeru je složité. Obtížnost léčení těchto zlomenin podtrhuje osteoporotická kost, metafyzální kominuce a špatná tolerance imobilizace lokte [18]. Neshoda panuje v léčení těchto zlomenin. Názory se různí od konzervativních postupů až po primární endoprotézu lokte [1, 3, 14]. Poslední desetiletí u dospělých převažuje léčba otevřenou repozicí a vnitřní stabilizací obou sloupců dlahami. U starších pacientů může být operační stabilizace zlomeniny a časná rehabilitace obtížnější. Až 30% výskyt komplikací u těchto pacientů je toho důkazem. Studií zabývajících se funkčními výsledky operační léčby těchto pacientů je velmi málo. Cílem této práce je zhodnocení operačního léčení, komplikací a funkčních výsledků u pacientů nad šedesát let věku.

MATERIÁL A METODIKA

Od ledna 2003 do prosince 2012 hodnotíme retrospektivně 145 pacientů starších šedesáti let se zlomeninami distálního humeru ošetřených otevřenou repozicí a vnitřní fixací v Úrazové nemocnici v Brně. Následně bylo 116 pacientů klinicky a radiologicky sledováno po dobu nejméně 18 měsíců. Všichni sledovaní pacienti byli v době úrazu starší šedesáti let. Průměrný věk byl 72 let (61–89 let). Mužů bylo 34 a žen 82. Zlomeniny byly klasifikovány podle AO klasifikace. Kompletních intraartikulárních zlomenin typu C bylo 74. Částečně zasahujících kloub typu B bylo 38. Extraartikulárních zlomenin typu A bylo 14. Mechanismem úrazu byl v 68 % případů pád. Izolované zlomeniny distálního humeru byly zjištěny u 91 pacientů. Otevřené zlomeniny byly hodnoceny podle Gustilovy klasifikace [5] u 12 pacientů.  Všichni pacienti zařazení do souboru se zlomeninami distálního humeru byli léčeni otevřenou repozicí a vnitřní fixací. Dorzální přístup byl volen u většiny zlomenin typu A a u všech typu C. Osteotomie olekranu byla provedena u zlomenin typu C u 66 pacientů. Osteotomie olekranu byla následně rekonstruována tahovou cerkláží AO technikou. Zlomeniny typu B byly ošetřovány dorzálním přístupem nebo ze samostatného laterálního přístupu. Primární ventrální antepozice n. ulnaris byla provedena u 42 pacientů. Zlomeniny typu A a C byly ošetřovány nejčastěji dvěma dlahami. Na počátku sledovaného období byly používány dlahy rekonstrukční 3,5 mm naložené z ulnární strany na ulnární pilíř a na radiální pilíř z dorzální strany. Po uvedení předtvarovaných LCP dlah 3,5 mm na trh používáme tyto implantáty. Průměrná doba operace od úrazu byla 33 hodin (2 hodiny až 5 dní).

Pooperačně naložená sádrová dlaha byla průměrně devět dní (od 2 do 23 dnů) a následně byli pacienti doléčováni ortézou. Průměrná doba hospitalizace byla 12 dní (od 5 do 32 dnů).

V poúrazovém období byla jednou indikována totální náhrada lokte.

Tab. 1. Soubor pacientů
Soubor pacientů

VÝSLEDKY

Funkční výsledky byly hodnoceny podle modifikace Mayo Elbow Score [16]. Skóre hodnotí intenzitu bolesti, rozsah pohybu lokte, funkční schopnosti pacienta včetně sebeobslužnosti a stabilitu lokte. Dvacettři pacientů (20 %) mělo výborné výsledky. Čtyřicetčtyři pacientů (38 %) dobré a 34 (29 %) uspokojivé. Průměrně bylo skóre 82 bodů (od 43 do 100 bodů). U 15 pacientů (13 %) byly hodnoceny výsledky jako špatné.

Průměrný rozsah pohybů lokte byl 100° (od 60 do 135°) ve smyslu flexe a extenze a 110° pro pronosupinaci (60–170°). Deficit extenze byl průměrně 20° (10–50°). Jenom 18 pacientů (16 %) nemělo extenzi omezenou. Omezení flexe bylo průměrně 20° (5–40°). Dvacet tři pacientů (20 %) dosáhlo plné flexe v lokti. Pronospupinace předloktí byla u 54 pacientů (47 %) bez omezení. U dalších pacientů v souboru bylo omezení průměrně v rozsahu 30° (15– 80°). V souboru se nevyskytla žádná ankylóza lokte. Pooperační komplikace byly nejčastější v selhání implantátu - 34 pacientů (29 %). Jednalo se o uvolnění šroubů , které si vyžádalo v 18 případech (16 %) revizní operaci. Superficiální infekce byla léčena v osmi případech lokálním ošetřením bez nutnosti revizní operace v celkové anestézii. Pooperační postižení n. ulnaris bylo sledováno v devíti případech (7,8 %). Ve všech případech se jednalo o distenzi nervu s postupnou úpravou funkce. V souboru jsme devětkrát sledovali pakloub z toho čtyřikrát po osteotomii olekranu. V šesti případech byla provedena rekonstrukční operace pakloubu. V jednom případě byla zvažována endoprotéza lokte, které se však pacientka již nedočkala.

Tab. 2. Funkční výsledky podle modifikace Mayo Elbow Score [16]
Funkční výsledky podle modifikace Mayo Elbow Score [16]

DISKUZE

Léčba zlomenin distálního humeru u starších pacientů není jednotná. Tyto zlomeniny jsou označovány jako osteoporotické [10, 12]. Pokud celkový stav pacienta dovolí, většinou je volena operační stabilizace vnitřní osteosyntézou dvěma dlahami. Podle typu zlomeniny se volí operační přístup – laterální nebo dorzální, s nebo bez osteotomie olekranu. V předoperačním vyšetřování a plánování je kromě dvou základních rtg projekcí a předozadní a bočné projekci výhodné CT vyšetření včetně 3D rekonstrukce. Konzervativní postupy jsou zatíženy větším procentem neuspokojivých výsledků. Problémem je dlouhodobá fixace a ztuhnutí lokte [5]. Delší imobilizace lokte, celkově omezená pohyblivost a snížená možnost sebeobsluhy jsou staršími pacienty velmi negativně vnímány. Operační stabilizace těchto zlomenin ve vyšším věku přináší dobré funkční výsledky s minimem bolesti [9]. V posledních desetiletích je upřednostňována osteosyntéza dvěma dlahami, z nichž kaž-dá stabilizuje jeden sloupec, ulnární a radiální. Výhodné je použití předtvarovaných úhlově stabilních implantátů, které zajišťují v porotické kosti vyšší pevnost [4, 7, 8]. Nezanedbatelná je ovšem vysoká cena implantátu, zejména u zahraničních výrobců. I přesto, že převládá názor, že vyšší věk není kontraindikací operačního výkonu [9, 15, 17], prací, které hodnotí funkční výsledky, není mnoho. Faktem zůstává, že zlomeniny typu C podle AO klasifikace dávají nejhorší výsledky, což potvrzuje i náš soubor. Jedním z důvodů může být i zmíněná delší doba imobilizace. I u našich pacientů jsme pozorovali omezený výsledný rozsah pohybů lokte, pokud byla sádrová fixace delší než 14 dní. Naopak kratší doba fixace s časnou rehabilitací dává překvapivě dobré výsledky. Omezení flexe a extenze v lokti je pacienty vnímáno hůře než omezení pronosupinace [6, 12, 13]. Z pooperačních komplikací je nejčastější selhání implantátu. Jedná se zejména o uvolnění nebo proříznutí distálních šroubů. To je typické pro porotickou kost. Zatímco u mladých pacientů je procento pooperačních komplikací 6–15 %, u pacientů starších šedesáti let je to přes 30 % [8, 11]. Studie Johna et al. [9] potvrzuje časté selhání třetinové žlábkové dlahy 3,5 mm, která je pro tento typ osteosyntézy nevhodná. Vysoké procento komplikací po osteosyntéze vede některé autory k úvaze o primární implantaci endoprotézy lokte [3, 17]. Devět pakloubů v souboru (7,8 %) znamená o něco vyšší procento než udávají studie 3,7– 6 % [11, 13]. K našemu zamyšlení jsou zejména čtyři paklouby po osteotomii olekranu. Pravdou je, že k revizní operaci při pakloubu olekranu jsme přistoupili pouze u jedné pacientky. Ostatní paklouby na okovci loketní kosti byly asymptomatické.

ZÁVĚR

Léčba zlomenin distálního humeru u seniorů má svá specifika. Konzervativní postupy jsou zatíženy vyšším procentem neuspokojivých výsledků. Příčinou je i dlouhodobá fixace a zatuhnutí lokte. Vyšší věk není kontraindikací operačního výkonu. Operační stabilizace těchto zlomenin přináší poměrně dobré funkční výsledky. Lze říct, že operační stabilizace s rekonstrukcí kloubních ploch, která umožní časnou rehabilitaci lokte, je nyní metodou volby. Delší imobilizace lokte je staršími pacienty vnímána negativně a je indikována časná rehabilitace.

MUDr. Radek Veselý, Ph.D.

r.vesely@unbr.cz

OBRAZOVÁ PŘÍLOHA

CT vyšetření - 3D rekonstrukce zlomeniny distálního humeru v předozadní projekci
Obr. 1. CT vyšetření - 3D rekonstrukce zlomeniny distálního humeru v předozadní projekci

CT vyšetření - 3D rekonstrukce zlomeniny distálního humeru v bočné projekci
Obr. 2. CT vyšetření - 3D rekonstrukce zlomeniny distálního humeru v bočné projekci

Stav po ošetření zlomeniny úhlově stabilními dlahami, snímek v předozadní projekci
Obr. 3. Stav po ošetření zlomeniny úhlově stabilními dlahami, snímek v předozadní projekci

Stav po ošetření zlomeniny úhlově stabilními dlahami - pooperační bočný snímek
Obr. 4. Stav po ošetření zlomeniny úhlově stabilními dlahami - pooperační bočný snímek


Zdroje

1. FRANKLE, MA., HERSOVICI, D. Jr., DIPASQUALE, TG. et al. A comparison of open reduction and internal fixation and primary total elbow arthroplasty in the treatment of intraarticular distal humerus fractures in women older than age 65. J Orthop Trauma. 2003, 17, 47–49. ISSN 0890-5339.

2. GALANO, GJ., AHMAD, CS., LEVINA, WN. Current treatment strategies for bicolumnar distal humerus fractures. J Am Acad Orthop Surg. 2010, 18, 20–30. ISSN 1067–1519.

3. GAMBIRASIO, R., RIAND, N., STERN, R. et al. Total elbow replacement for complex fractures of the distal humerus. J Bone Jt Surg Br. 2001, 83, 974–978. ISSN 0301-620X.

4. GEORGIADES, CH., MATĚJKA, J., PAVELKA, T. et al. Výsledky léčby zlomenin distálního humeru otevřenou repozicí a vnitřní fixací LCP. Acta Chir Orthop Traumatol Cech. 2010, 77, 479–483. ISSN 0001-5415.

5. GUSTILO, RB., ANDERSON, JT. Prevention of infection in the treatment of one thousand and twenty-five open fractures of long bones: retrospective and prospective analyses. J Bone Jt Surg.1976, 58, 453–458. ISSN 0301-620X.

6. HOLDSWORTH, BJ., MOSSAD, MM. Fractures of the adult distal humerus, elbow function after internal fixation. J Bone Jt Surg Br. 1990, 72, 362–365. ISSN 0301-620X.

7. HOLUB, K., KLOUB, M., KOPAČKA, P. Zlomeniny distálního humeru AO 13 C – výsledky operační léčby. Acta Chir Orthop Traumatol Cech. 2012, 79, 529–534. ISSN 0001-5415.

8. ILYAS, AM., JUPITER, JB. Treatment of distal humerus fractures. Acta Chir Orthop Traumatol Cech. 2008, 75, 6–15. ISSN 0001-5415.

9. JOHN, H., ROSSO, R., NEFF, U. et al. Operative treatment of distal humeral fractures in the elderly. J Bone Jt Surg Br. 1994, 5, 793–796. ISSN 0301-620X.

10. KANIS, JA., CHRISTIANSEN, C., MELTON, J. et al. The diagnosis of osteoporosis. J Bone Miner Res. 1994, 9, 1137–1141. ISSN 0884-0431.

11. KINZL, L., FLEISCHMANN, W. The treatment of distal upper arm fractures. Unfallchirurg. 1991, 9, 455–460. ISSN 0177-5537.

12. KOCHER, M., MELCHER, GA., LEUTENEGGER, A. et al. Elbow fractures in eldery patients. Swiss Surg. 1997, 4, 167–171. ISSN 1023-9332.

13. KORNER, J., LILL, H., HEPP, P. et al. Spontaneous bone remodelling in complex distal humerus fracture with extensive osseous defect. J Orthop Trauma. 2004, 10, 700–705. ISSN 0890-5339.

14. KUNDEL, K., BRAUN, W., RUTER, A. Distal intra-articular humerus fractures in adults: results of surgical treatment. Unfallchirurg. 1992, 5, 219–223. ISSN 0177-5537.

15. MARCUS, R. The nature of osteoporosis. In: MARCUS, R., FELDMAN, D., KELSEY, J (eds). Osteoporosis. San Diego: Academic, 1996. 647–659.

16. MORREY, BF., AN, KN., CHAO, EY. Functional evaluation of the elbow. In: MORREY, B.F. (ed). The elbow and its disorders. 2nd ed, Philadelphia: Saunders, 1993. 86–97.

17. MULLER, LP., DIETZ, SO., ROMMENS, PM. et al. Total elbow replacement as primary treatment for complex fractures of the distal osteopenic humerus. Eur J Trauma. 2003, 29, 63–67. ISSN 1863-9933.

18. SANCHEZ – SOTELO, J., TORCHIA, ME., O´DRISCOLL, SW. Complex distal humeral fractures: Internal fixation with a principle-based parallel-plate technique. J Bone Joint Surg Am. 2007, 9, 961–969. ISSN 0021-9355.

Štítky
Chirurgie všeobecná Traumatologie Urgentní medicína

Článek vyšel v časopise

Úrazová chirurgie

Číslo 1

2015 Číslo 1

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Příběh jedlé sody
nový kurz
Autoři: MUDr. Ladislav Korábek, CSc., MBA

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se