Zevní fixátor v dětském věku


External fixation in children

External fixation in children is indicated in specific cases. Apart from fractures, there are also other orthopaedic and traumatology indications. Among the advantages of this method are, similarly to the use in adult patients, a relatively quick application, stable fixation with desired minimal intrafragmental movement and protection of soft tissues. The authors of the review introduce specific indications for the use of external fixation, as well as the types of fixators used with children.

At The Department of Paediatric Surgery, Orthopaedics and Traumatology, University hospital Brno, there were 102 external fixations carried out in the last 7 years, 65 of these were due to corrective osteotomy, the remaining 37 due to traumatology indications. The corrective osteotomy deals with angular, as well as longitudal deformities. The most commonly observed is the posttraumatic or congenital deformity of the distal radius and femur. An inborn angular deformity is most common with the distal radius. The Ilizarov compression-distraction apparatus was the most frequently used device in the past, presently, we are turning to the use of internal fixators (LCPLocking Compression Plate). Similarly to adults, the external fixator presents the only corrective method in case of comminuted fractures.

However, the risk of infection in open fractures is very high, thus not enabling the use of standard procedures of miniinvasive osteosynthesis. That is why the presence of a open fracture is also a direct indication for external osteosynthesis. The external fixation is the most common and considerate method of osteosynthesis in paediatric fractures of the pelvis, and thus the method of first choice at our clinic. A specific indication for the use of external fixation in paediatric pelvic fractures is the extrophy of the bladder with disjunction of symphisis pubica.

To conclude, it is possibly to say that external fixation an inevitable part of the “tools” of a paediatric traumatologist, as it presents the only lege-artis means of treatment in specified indications.

Key words:
external fixation, fracture, osteotomy, child.


Autoři: Bronislav Hnilička ;  Vladimír Bartl ;  Štěpánka Bibrová
Působiště autorů: Klinika dětské chirurgie, ortopedie a traumatologie FN Brno ;  Department of paediatric surgery, orthopaedics and traumatology, University hospital Brno
Vyšlo v časopise: Úraz chir. 16., 2008, č.4

Souhrn

Zevní fixace je v dětském věku indikována ve specifických případech. Kromě zlomeniny skeletu jde velmi často i o další ortopedicko – traumatologické diagnózy. Její výhodou je, stejně jako u dospělých, poměrně rychlá aplikace, stabilní fixace s žádoucím meziúlomkovým mikropohybem a šetření měkkých tkání. V předkládaném souborném referátu uvádějí autoři jednotlivé indikace zevní fixace a druhy fixátorů používaných u dětí.

Na Klinice dětské chirurgie, ortopedie a traumatologie Fakultní nemocnice Brno bylo provedeno za posledních 7 let 102 zevních fixací, z toho 65 z indikace korekční a 37 z indikace traumatologické. Korekční osteotomie řeší jak deformity úhlové, tak deformity longitudální. Nejčastěji se jedná o posttraumatickou nebo kongenitální deformitu distálního předloktí a stehenní kosti. U distálního předloktí se většinou jedná o vrozenou deformitu úhlovou; původně byl nejčastěji používán Ilizarovovův kompresně-distrakční aparát, v poslední době přecházíme na použití vnitřního fixátoru (LCP dlaha). Obdobně jako u dospělých pacientů je zevní fixátor jedinou možností ošetření v případě vzniku tříštivé zlomeniny. U otevřené zlomeniny je pak příliš velké riziko infekce, aby bylo možné použít standardní postupy miniinvazivní osteosyntézy. Z toho důvodu je otevřená zlomenina rovněž primární indikací k zevní fixaci. Zevní fixace je u dětí nejšetrnější a nejčastěji používanou osteosyntézou u zlomenin pánevního kruhu, proto je na našem pracovišti metodou první volby. Specifickou indikací pro zevní fixaci pánve u dětí je extrofie močového měchýře s rozestupem symphysis pubica.

Závěrem lze konstatovat, že zevní fixace je nedílnou součástí „výzbroje“ dětského traumatologa a ve stanovených indikacích je její použití jediným možným postupem lege artis.

Klíčová slova:
zevní fixátor, zlomeniny, osteotomie, dítě.

Úvod

Zevní fixace je v dětském věku indikována ve specifických případech. Kromě zlomeniny skeletu jde velmi často i o další ortopedicko – traumatologické diagnózy. Její výhodou je, stejně jako u dospělých, poměrně rychlá aplikace, stabilní fixace s žádoucím meziúlomkovým mikropohybem a šetření měkkých tkání. V předkládaném souborném referátu uvádějí autoři jednotlivé indikace zevní fixace a druhy fixátorů používaných u dětí.

Skelet rostoucího dítěte je odlišný od skeletu dospělého pacienta, proto jsou léčebné postupy dětského traumatologa rovněž odlišné od principů terapie u dospělých. V dětském věku dochází k dynamickému růstu jednotlivých kostí zajišťovaného zejména růstovými ploténkami v oblasti apofýz a epifýz, tento růst zásadním způsobem promlouvá do procesu hojení. Jedním z důsledků je rovněž výrazně větší remodelační schopnost dětské kostry, což umožňuje spokojit se s lehkou pooperační dislokací [8] a v naprosté většině není během léčby na zevní fixaci nutná konverze na jiný druh osteosyntézy, jak je tomu často v traumatologii dospělých.

Principem zevní fixace je přemostění kostního defektu vzniklého traumaticky nebo iatrogenně při korekčních operacích. Vždy je třeba zavést fixační hřeby nebo dráty pod defekt a nad defekt a provést přemostění pomocí další části zevního fixátoru. Jedná se o jakýsi fyziologický bypass. Zevní fixátory používáme v několika základních variantách: rámový, kruhový (Ilizarovovův kompresně - distrakční aparát), trubkový [6] nebo unilaterální (Orthofix, Mefisto, apod.). Unilaterální fixátor je nad i pod defektem spojen s kostí dvěma šrouby, které jsou zavedeny přes obě kortikální vrstvy. Dnes jsou šrouby již samořezné a často i samovrtné, což dále zjednodušuje a zrychluje aplikaci. V některých situacích je výhodné použít fixátor hybridní konstrukce [12] skládající se z kruhového základu na jedné straně a dvěma šrouby unilaterálně na straně druhé, nebo zevní fixátor svorkový (Pinless fixátor). Čím je spojovací tyč blíže ke skeletu, tím je konstrukce pevnější. Zevní fixátory je dále možné dělit podle jejich velikosti [5].

Samotný princip zevní fixace je označován buď jako statická nebo jako dynamická. U dynamické fixace využíváme žádoucího mikropohybu mezi úlomky, což stimuluje kost k rychlejšímu hojení.

Na Klinice dětské chirurgie, ortopedie a traumatologie Fakultní nemocnice Brno (KDCHOT) byly provedeny za posledních 7 let 102 zevní fixace, z toho 65 z indikace ortopedické a 37 z indikace traumatologické (viz tabulka 1).

Tab. 1. Počet provedených zevních fixací na KDCHOT v období 2002–2008
Počet provedených zevních fixací na KDCHOT v období 2002–2008

Korekční osteotomie

Na KDCHOT  řešíme v rámci poúrazových stavů perzistující deformitu korekční osteotomie a fixujeme zevním fixátorem (obr. 1).

Resekce části ulny a fixace Ilizarovovým aparátem (RTG Archiv FN Brno)
Obr. 1. Resekce části ulny a fixace Ilizarovovým aparátem (RTG Archiv FN Brno)

Korekční osteotomie řeší jak deformity úhlové, tak deformity longitudální. Nejčastěji se jedná o posttraumatickou nebo kongenitální deformitu distálního předloktí a stehenní kosti. U distálního předloktí se většinou jedná o vrozenou deformitu úhlovou; původně byl nejčastěji používán Ilizarovovův kompresně-distrakční aparát [10], v poslední době přecházíme na použití vnitřního fixátoru (LCP dlaha). V oblasti stehenní kosti se jedná většinou o longitudální deformitu s přerůstem jedné ze stehenních kostí. Důvodem je opět vrozená vada nebo úrazový mechanizmus v oblasti distální růstové zóny, která zajišťuje růst stehenní kosti do délky ze 70 %. V případě posttraumatického porušeného růstu stehenní kosti do délky užíváme prolongační zevní fixátor Mefisto s výbornými výsledky [3, 4] (obr. 2).

Prolongace humeru a zevní fixace Mefisto (RTG Archiv FN Brno)
Obr. 2. Prolongace humeru a zevní fixace Mefisto (RTG Archiv FN Brno)

Na KDCHOT bylo provedeno od roku 2002–2007 65 korekčních osteotomií, z toho 25 % pro poúrazovou deformitu. Defekt je vyplněn většinou autospongioplastikou z pánve, což obnáší další operační ránu a odběr vlastní tkáně.

V případě většího defektu je možné provést náhradu defektu jinou částí kosti se zachovanou cévní stopkou. Nejčastěji se používá fibula a ke spolupráci je přizván mikrochirurg. Nové možnosti v budoucnu pravděpodobně nabídnou biodegradabilní syntetické materiály, které se jeví jako velmi perspektivní v hojení kostních cyst a jiných strukturálních defektů, nebo kmenové buňky, jejichž možná diferenciace v různé tkáně lidského organismu nabízí hypotézu, že bude možné je stimulovat směrem k osteogenezi. Prozatím jsou publikovány práce popisující příznivý účinek transplantace mesnechymových kmenových buněk do defektu růstové chrupavky [1, 2, 7, 9], což by mohlo předejít již samotnému vzniku longitudinální deformity.

Zevní fixace pánve

Zevní fixace je u dětí nejšetrnější a nejčastěji používanou osteosyntézou u zlomenin pánevního kruhu, proto je na našem pracovišti metodou první volby a jen zcela výjimečně přistupujeme k otevřené repozici a dlahové nebo cerklážní osteosyntéze. Zde je s výhodou používán externí fixátor složený z karbonových tyčí (trubkový), jehož variabilita je velmi široká a umožňuje nám miniinvazivně řešit i závažná skeletální poranění v oblasti acetabula a proximálního femuru. V případě akutního stavu a nutnosti rychlé stabilizace nestabilní pánevní zlomeniny využijeme stejně jako v traumatologii dospělých [11] pánevní svorku.

Zevní fixace v oblasti pánve může být kombinována s trakčním mechanizmem repozice. V případě centrální luxace hlavice femuru se zlomeninou acetabula naložíme nejprve trakci s příslušnou zátěží na několik dnů zevně ve směru osy krčku stehenní kosti a po dostatečném vytažení přemostíme kyčelní kloub pojištěnou konstrukcí (obr. 3). Schanzovy šrouby použité opět bikortikálně jsou zaváděny jako samovrtné a samořezné. S využitím remodelační schopnosti dětského skeletu ušetříme tímto postupem měkké tkáně v oblasti pánve a dítě ušetříme další anestezie nutné k extrakci vnitřní osteosyntézy.

Zevní fixace u 15leté dívky po nestabilní zlomenině pánve, acetabula a krčku femuru (Archiv FN Brno)
Obr. 3. Zevní fixace u 15leté dívky po nestabilní zlomenině pánve, acetabula a krčku femuru (Archiv FN Brno)
 

Zvláštní indikací zevní fixace u dětí v oblasti pánve je použití u pacientů s extrofií močového měchýře. Jedná se o komplexní vrozenou vývojovou vadu v oblasti přední části pánve a kromě ošetření extrofického měchýře je nutné provést rekonstrukci symphysis pubica. Zevní fixace je ideálním řešením (obr. 4).

Zevní fixace pánve po operaci extrofie močového měchýře (Archiv FN Brno)
Obr. 4. Zevní fixace pánve po operaci extrofie močového měchýře (Archiv FN Brno)
  

Tříštivé a ztrátové zlomeniny

Obdobně jako u dospělých pacientů je v případě vzniku tříštivé zóny zevní fixátor často jedinou možností ošetření. Vzhledem k významné regenerační schopnosti dětského skeletu se vždy snažíme alespoň o adaptační osteosyntézu fragmentů tenkými dráty nebo FFS a zevní fixátor použijeme jako neutralizační osteosyntézu, aby měla tříštivá zóna ideální podmínky k hojení. Zevní fixátor odstraníme po několika týdnech hojení. Dle velikosti poraněné kosti používáme zevní fixátor Mefisto nebo trubkový zevní fixátor. U zlomeniny s dlouhou tříštivou zónou a krátkým koncovým fragmentem je velmi výhodné použít právě hybridní druh zevní fixace. Kirschnerovy dráty mohou pevně stabilizovat i malý fragment v kruhovém rámu, na který je potom pevně zachycena spojovací tyč vedoucí od Schanzových šroubů.

Otevřené zlomeniny

V případě otevřené zlomeniny je příliš velké riziko infekce, aby bylo možné použít standardní postupy miniinvazivní osteosyntézy. Z toho důvodu je otevřená zlomenina primární indikací k zevní fixaci. Nejpoužívanějším fixátorem na našem pracovišti je opět unilaterální zevní fixátor Mefisto. Pokud dojde k otevřenému poranění skeletu u menšího dítěte či menší kosti, provádíme osteosyntézu trubkovým zevním fixátorem, spojovací trubky jsou karbonového základu, nejsou tedy RTG kontrastní a usnadňují kontrolní vyšetření. Výhodou tohoto fixátoru je to, že existuje ve třech rozměrových variantách – large – medium – small.

Závěr

Závěrem lze konstatovat, že zevní fixace je nedílnou součástí „výzbroje“ dětského traumatologa a ve stanovených indikacích je její použití jediným možným postupem lege artis.

MUDr. Bronislav Hnilička

KDCHOT FN Brno

Tel: 532 234 796

Email: stankovab@fnbrno.cz

Poděkování

Tato práce vznikla za podpory grantového úkolu IGA FN Brno, číslo projektu IGF 14/05.


Zdroje

1. Gál, l., Nečas, a., Plánka, l., Kecová, h., Křen, l., Krupa, p., Hlučilová, l., Us-vald, d. Chondrocytic Potential of Allogenic Me-senchymal Stem Cells Transplanted without Immuno-suppression to Regenerate Physeal Defect in Rabbits. Acta Vet Brno. 2007, 76, 265–275.

2. Giannoni, P., Mastrogiacomo, M., Alini, M. et al. Regeneration of large bone defects in sheep using bone marrow stromal cells. J Tissue Eng Regen Med. 2008, 2(5), 253–262.

3. Janovec, M., Jochymek, J. Výsledky prodlou-žení femuru u 34 dětí. Acta Chir Orth Trauma. Čech. 1990, 57.

4. Jochymek, J., Gál, P. Evaluation of bone healing in rekurs lenghthened via gradual distraction Metod. Biomedical Papers. 2007, 151(1), 137–143.

5. Katolik, L.I., Stewart, M., Fernandez, J. et al. Biomechanical evaluation of 10 configurations of a small external fixator set. Am J Orthop. 2008, 37(9), 462–465.

6. POKORNÝ, V. Traumatologie. Praha: Triton, 2002. 307 s.

7. Planka, L., Gal, P., Kecova, H., Klima, J., Hlucilova, J., Filova, E., Amler, E., Kru-pa, P., Kren, L., Srnec, R., Urbanova, L., Lorenzova, J., Necas, A. Allogeneic and autogenous transplantations of MSCs in treatment of the physeal bone bridge in rabbits. BMC Biotechnol. 2008, 12, 70.

8. Plánka, L., Chalupová, P., Škvařil, J., Poul, J., Gál, P. Remodelling ability of the distal radius in fracture healing in childhood. Rozhl Chir. 2006, 85, 508–510.

9. Plánka, l., Nečas, a., Gál, p., Kecová, h., Filová, e., Křen, l., Krupa, p. Prevention of Bone Bridge Formation Using Transplantation of the Autogenous Mesenchymal Stem Cells to Physeal Defects: An Experimental Study in Rabbits. Acta Vet Brno. 2007, 76, 253–263.

10. Plánka, L., Poul, J., Gál, P. Massive spon-gioplasty and external fixation in the posttraumatic pseudoarthrosis management – a case review. Rozhl Chir. 2005, 84, 505–510.

11. Taller, S., Lukás, R., Srám, J., Krivo-hlávek, M. Urgent management of the complex pelvic fractures. Rozhl Chir. 2005, 84, 83–87.

12. Zeman, J., Matejka, J. Use of a hybrid external fixator for treatment of tibial fractures. Acta Chir Orthop Traumatol Cech. 2005, 72, 337–343.

Štítky
Chirurgie všeobecná Traumatologie Urgentní medicína
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se