Terapeutický vliv koloidních roztoků na množství extravaskulární plicní vody a oxygenační funkce u pacientů s těžkou sepsí


Therapeutic influence of colloids on extravascular lung water and oxygenation functions in patients with severe sepsis

Background:
Recent studies demonstrated that extravascular lung water is a reliable and independent marker for outcome critical ill patients. Colloid osmotic pressure is important force influencing the solution transport across altered capillary wall. There is correlation between hypoproteinemia, fluid retention, incidence of ARDS and mortality in septic patients. Administration of colloids can maintain, or increase colloid osmotic pressure levels in opposite to crystaloids, whose administration always leads to next decrease of colloid osmotic pressure.

Methods:
Randomized controlled single centre trial. It was investigated the efficacy of colloids on evolution of extravascular lung water and oxygenation functions in patient with severe sepsis with artificial ventilation and with extravascular lung water above normal levels. Patients were randomly allocated to a group ALBUMIN (n=30), or VOLUVEN (n=26). Data were collected at +6, +12, +24, +36, +48, +72 hours after start of study drug administration.

Main results:
A total of 56 patients were studied. We observed significant decrease of ex-travascular lung water in ALBUMIN group in whole monitored period. There were no significant changes in VOLUVEN group. Despite it was observed in both groups significant correlation between extravacular lung water and PaO2/FiO2 or AaDO2. We did observe no difference in mortality in both groups.

Conclusion:
We can summarize that albumin reduce the amount of extravascular lung water for more and earlier than Voluven. But we noted improvement of oxygenation functions in both groups. Correlation between extravascular lung water and water and PaO2/FiO2 or AaDO2 was significant in both groups.

Key words:
extravascular lung water, severe sepsis, 20% albumin, 6% Voluven, AaDO2, PaO2/FiO2.


Autoři: Martin Doleček;  Petr Svoboda;  Ilona Kantorová;  Igor Sas;  Jitka Bíbrová
Působiště autorů: Úrazová nemocnice v Brně, Ponávka 6, Brno, 662 Trauma Hospital Brno, Czech Republic50
Vyšlo v časopise: Úraz chir. 16., 2008, č.4

Souhrn

Úvod:
Extravaskulární plicní voda, jako ukazatel plicních funkcí, je spolehlivý a nezávislý prognostický ukazatel u kriticky nemocných pacientů. Manipulace s kapilárním hydrostatickým tlakem je v klinické praxi nejčastější snahou o ovlivnění množství extravaskulární plicní vody. Za situace zvýšené propustnosti semipermeabilní kapilární membrány u pacientů se sepsí nabývá na důležitosti koloidně osmotický tlak. Je prokázána souvislost mezi hypoproteinémií, retencí tekutin, vznikem ARDS a mortalitou u septických nemocných. Substituce intravaskulárního objemu koloidními roztoky může plazmatický koloidně osmotický tlak udržet nebo zvednout, na rozdíl od krystaloidů, při jejichž infuzi vždy dojde k jeho dalšímu poklesu.

Metodika:
Randomizovaná kontrolovaná studie. Byl hodnocen vliv koloidních roztoků na vývoj množství extravaskulární plicní vody a oxyge-nační funkce u pacientů s těžkou sepsí, na umělé plicní ventilaci a s extravaskulární plicní vodou >7 ml/kg. Pacienti byli randomizováni do dvou skupin: ALBUMIN (n=30), nebo VOLUVEN (n=26). Proměnné byly zaznamenávány v čase +6, +12, +24, +36, +48, +72 hodin po zahájení podávání koloidních roztoků.

Výsledky:
Celkem bylo hodnoceno 56 pacientů. Ve skupině ALBUMIN byl pozorován signifikantní pokles extravaskulární plicní vody v celém monitorovaném období. Ve skupině VOLUVEN nebyly změny signifikantní. Přesto v obou skupinách byla zjištěna signifikantní korelace mezi extravaskulární plicní vodou a oxygenačními parametry PaO2/FiO2 a AaDO2. Mezi oběma skupinami nebyl rozdíl v mortalitě signifikantní.

Závěr:
Zdá se, že Albumin může redukovat množství extravaskulární plicní vody dříve a výrazněji než Voluven. Přesto jsme pozorovali signifikantní zlepšení oxygenačních funkcí u obou skupin. Korelace mezi extravaskulární plicní vodou a PaO2/FiO2, EVLW a AaDO2 byla v obou skupinách signifikantní.

Klíčová slova:
extravaskulární plicní voda, těžká sepse, 20% albumin, 6% Voluven, AaDO2, PaO2/FiO2

ÚVOD

Poslední studie jednoznačně prokázaly, že extravaskulární plicní voda (EVLW), jako ukazatel plicních funkcí je dobrý a nezávislý ukazatel přežití pacientů v kritickém stavu. Vyšší hodnoty EVLW jsou spojeny s vyšší mortalitou. Nepřeživší pacienti s ARDS, sepsí, kraniotraumatem, nebo s hemoragickým šokem mají signifikantně vyšší hodnoty EVLW [20]. U kriticky nemocných je primárním cílem terapie obnovit a udržet dostatečnou orgánovou perfuzi, pro kterou je nutný dostatečný srdeční výdej. Díky tomu se dostáváme na tenkou hranici, kde balancujeme mezi adekvátní intravaskulární náplní – preloadu, a potencionálním vznikem plicního edému, díky možné přítomnosti syndromu capillary leakage v plicních kapilárách u kriticky nemocných pacientů.

V přítomnosti sepse za situace zvýšené permeability kapiláry dochází k úniku tekutiny do intersticia a tvorbě edému. Porušení bariérové funkce alveolokapilární membrány je charakterizováno zmnožením extravaskulární plicní vody. Nadměrné zmnožení tekutiny v extravaskulárním prostoru v plicích je spojeno se zhoršením plicní mechaniky a výměnou plynů a je spojeno s potencionálním ohrožením života pacienta [16]. Této akumulaci dále napomáhá pokles koloidně osmotického tlaku (COP) při hypoalbuminémii.

Nejběžnější léčebné ovlivnění EVLW v klinické praxi je manipulace s hydrostatickým a koloidně osmotickým tlakem. Často bývá snaha držet negativní tekutinovou bilanci pomocí diuretik nebo hemofiltrace, a to i za cenu nasazení katecholaminů, se snahou o snížení kapilárního hydrostatického tlaku. Hydrostatická složka EVLW je ovlivnitelná redukcí preloadu, a to i za přítomnosti porušené permeability kapiláry. Tato redukce ale nemá význam pod hodnoty normálního rozmezí intrathoracic total blood volume (ITBV). Další redukce ITBV nevede k poklesu EVLW [19]. Významná redukce preloadu je možná jen u stabilizovaného pacienta, ale ne v akutní fázi resuscitace oběhu, kdy je prioritou zachování dostatečné perfuze orgánů. Snaha o restrikci tekutin a nekontrolovatelná podpora oběhu katecholaminy je preskripcí pro rychlý rozvoj multiorgánového selhání/dysfunkce, či ireverzibilního selhání oběhu [14].

Snížení onkotického gradientu mezi intravaskulárním prostorem a intesticiem vede k převaze hydrostatického tlaku a usnadňuje tak retenci tekutiny v intersticiu. Je prokázána souvislost mezi hypoproteinémií, retencí tekutin, vznikem ARDS a mortalitou u septických nemocných [7]. Substituce intravaskulárního objemu za situace nízkého COP koloidními roztoky může plazmatický COP udržet, nebo dokonce zvednout. Na rozdíl od krystaloidů při je-jichž infuzi vždy dojde k dalšímu poklesu COP [11, 13]. Cílem této práce bylo zjistit, zda snaha o úpravu transkapilárního onkotického gradientu podáním koloidních roztoků o různém COP ovlivní množství extravaskulární plicní vody u pacienta v těžké sepsi a zda to bude mít dopad na jeho oxygenační funkce.

METODIKA

Cíl studie

Zjistit zda a popřípadě jak ovlivňují koloidní roztoky s rozdílným COP množství extravaskulární plicní vody u pacientů na umělé plicní ventilaci splňující kritéria těžké sepse. Byl zkoumán vliv 6% 130/0,4 hydroxyethylškrobu (Voluven, COP=36 mmHg) v porovnání s 20% Albuminem (Human Albumin 20% Immuno, Baxter) (COP= 80 mmHg). Dalším cílem bylo zjistit, zda případné změny v extravaskulární plicní vodě mají vliv na AaDO2, PaO2/FiO2 a mortalitu v jednotlivých sledovaných skupinách.

Typ studie

Jedná se o prospektivní randomizovanou studii. Všichni zařazení pacienti pocházejí výhradně z lůžkové části anesteziologicko-resuscitačního oddělení v Úrazové nemocnici v Brně.

Soubor pacientů

Do studie byli zařazeni pacienti starší 18 let, přijatí v období od 31. 5. 2005 do 15. 2. 2008 na lůžkovou část anesteziologicko-resuscitačního odděleni Úrazové nemocnice v Brně, splňující vstupní podmínky. Kritéria nutná k zařazení do studie splnilo 56 pacientů. Ti byli dále randomizováni na podkladě náhodných čísel do dvou skupin:

  1. Do skupiny, kde byl aplikován 20% Albumin (ALBUMIN, n=30). Věkový průměr v dané skupině byl 46,7 let (rozsah 19–81 let). Mezi pacienty byly 4 ženy a 26 mužů.
  2. Do skupiny, kde byl aplikován 6% 130/0,4 hydroxyethylškrob (Voluven) (VOLUVEN, n=26). Věkový průměr v dané skupině byl 42,9 let (rozsah 23–67 let). Mezi pacienty byly 4 ženy a 22 mužů.

Vstupní kritéria

Pacienti, kteří ve sledovaném období splnili následující podmínky, byli vhodní k zařazení do studie:

  1. Pacient splňoval kritéria těžké sepse definované American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine consensus conference. Pacient musel mít dva nebo více následujících příznaků [3, 23]:
    • alterace teploty: <36°C nebo >38°C
    • tachykardie > 90/min
    • tachypnoe > 20/min, nebo PaCO2 < 4,3 kPa
    • alterace v počtu leukocytů: < 4x109/l nebo >12x109/l nebo > 10% nezralých forem leukocytů.

A navíc byla u pacienta přítomna jedna nebo více orgánových dysfunkcí. Poškození funkce jednotli-vých orgánů se mohou projevit jako alterace mentálního stavu, poklesem diurézy pod 0,5 ml/hod, vzestupem kreatininu na dvojnásobek původní hodnoty, podporou oběhu vazopresory, poklesem trombocytů pod 100x109/l, vzestupem INR nad 1,2, poklesem pH pod 7,3, nebo BE > 5, laktátovou acidózou, infiltráty na RTG plic, nutností UPV, PaO2/FiO2 < 250, hyperbilirubinémií, vzestupem jaterních testů nad dvojnásobek normy…[3, 23].

  1. Pacient byl v době zařazení na umělé plicní ventilaci (nezávisle na typu režimu).
  2. Pacientovi, který splnil výše uvedená dvě kritéria, byla zavedena hemodynamická monitorace systémem PiCCO. Pokud měl hodnotu indexované extravaskulární plicní vody vyšší, než horní hodnota normy (definováno Pulsion Medical Systems, Munich, SRN jako ELWI>7 ml/kg) byl zařazen do studie.

Vylučovací kritéria

Pacienti s následujícími diagnózami nebo omezeními byli vyloučeni ze studie:

  1. Pacienti s těžkou koagulopatií
  2. Těhotné pacientky
  3. Pacienti s manifestativním srdečním selháním
  4. Pacienti s akutním renálním selháním
  5. Pacienti s diagnózou vedoucí k možnému ovliv-nění měření systémem PiCCO (aneurysma aorty, masivní plicní embolie, významné chlopenní vady – stenózy/insuficience, závažné arytmie …)

Hemodynamická monitorace

Hemodynamické proměnné byly stanovovány u každého nemocného v předem stanovených časových intervalech. K hemodynamické monitoraci byl užit přístroj PiCCOplus (Pulsion Medical Systems, Munich Germany). Byla užita transpulmonární termodiluční technika. Bolusy 0,9% NaCl o objemu 15–20 ml (v závislosti na hmotnosti pacienta a množství EVLW, definováno výrobcem Pulsion Medical Systems, Munich Germany) a teplotě < 8°C byly aplikovány do centrálního žilního katetru. K analýze byl užit průměr tří po sobě jdoucích termodilučních křivek. Všechny aplikace byly provedeny manuálně, bez synchronizace s dechovým cyklem a délka podání nepřesáhla 5 sekund. K detekci indikátoru byly použity flexibilní katétry s vestavěným termistorem (Pulsiocath 5F 20 cm PVPK2015L20-46N, nebo 4F 16 cm PVPK2014L16-46N, Pulsion Medical Systems, Munich Germany), aplikované cestou a.brachialis, nebo a. femoralis. Byly zaznamenávány následující parametry: global enddiastolic volume (GEDV), intrathoracic blood volume (ITBV), extravascular lung water (EVLW), cardiac output (CO) Proměnné byly indexovány buď pomocí povrchu těla (GEDI, ITBI, CI) nebo hmotností pacienta (ELWI) k usnadnění srovnání mezi jednotlivými pacienty.

Biochemické vyšetření

Zároveň s kalibrací PiCCOplus a zaznamenáním hemodynamických proměnných byla odebrána venózní krev cestou centrálního žilního katetru a arteriální krev zavedenou kanylou Pulsiocath pro analýzu krevních plynů (AVL Compact 3, Diamond Diagnostics, MA, USA). Hladina sérového albuminu byla stanovována běžnými metodami.

Studijní protokol

Studijní protokol byl schválen etickou komisí Úrazové nemocnice v Brně. Pacienti zařazení do studie byli dle předem definovaného randomizačního plánu na podkladě náhodných čísel rozděleni do dvou studijních skupin. Do skupiny č. 1, označené jako ALBUMIN bylo randomizováno 30 pacientů. Nemocným byl aplikován 20% Albumin (Human Albumin 20% Immuno, Baxter), a to v dávce 100 ml à 12 hodin. Do skupiny č. 2, označené jako VOLUVEN, bylo randomizováno 26 pacientů. Nemocným byl aplikován 6% hydroxyethylškrob 130/0,4 (Voluven, Fresenius-Kabi), a to v dávce 250 ml à 6 hodin. Tyto předem definované dávky koloidů byly podle potřeby doplněny infuzí krystaloidů tak, aby byly zajištěny primární cíle tekutinové terapie. Ty byly stanoveny tak, aby odpovídaly normálním hodnotám preloadu - ITBI > 850 ml/m2, a aby byl zajištěn vyšší srdeční výdej, než je definovaná dolní hranice normy (definováno Pulsion Medical Systems, Munich, SRN jako CI>3,5 l/min/m2). V případě že tekutinová terapie i přes splnění cílů nevedla k dostatečnému perfuznímu tlaku (MAP>65 mmHg) byly aplikovány katecholaminy. Data byla shromažďována při vstupu do studie (baseline) a dále v časech +6, +12, +24, +36, +48, +72 hodin po aplikaci první dávky koloidu.

Statistická analýza

Všechna data jsou prezentována jako průměr±směrodatná odchylka. Párový t-test byl užit pro analýzu statistické významnosti mezi jednotlivými měřeními v jednotlivých skupinách vždy v porovnání se vstupní hodnotou. Mann-Whitney U test byl použit pro srovnání dat mezi jednotlivými skupinami. K porovnání mortality mezi jednotlivými skupinami byl použit Mann-Whitney U test. K vytvoření statistické analýzy byl použit program StatView pro Windows ver. 5.0.1. Statistická významnost byla stanovena při p<0,05.

VÝSLEDKY

Na lůžkové části anesteziologicko-resuscitačního oddělení Úrazové nemocnice v Brně bylo v období od 31. 5. 2005 do 15. 2. 2008 celkem 130 pacientů, u kterých byla diagnostikována těžká sepse. Z tohoto počtu splnilo vstupní kritéria a nemělo žádné vylučovací kritéria pouze 56 pacientů. Ti byli na podkladě předem připraveného seznamu náhodných čísel randomizováni do dvou skupin: ALBUMIN (n=30) a VOLUVEN (n=26). Demografické údaje souboru pacientů, přehled diagnóz identifikovaných jako příčina sepse, mortalita a další údaje jsou přehledně zobrazeny v tabulce č. 1.

Tab. 1. Demografická data pacientů ve skupině Albumin a Voluven Hodnoty jsou udány jako průměr±směrodatná odchylka. (SOFA - The Sequential Organ Failure Assessment score, PEEP – positive end-expriratory pressure) * p<0,05 v porovnání se vstupní hodnotou ve skupinách ALBUMIN a VOLUVEN, # p<0,05 skupina ALBUMIN v porovnání se skupinou VOLUVEN
Demografická data pacientů ve skupině Albumin a Voluven
Hodnoty jsou udány jako průměr±směrodatná odchylka. (SOFA - The Sequential Organ Failure Assessment score, PEEP – positive end-expriratory pressure) * p&lt;0,05 v porovnání se vstupní hodnotou ve skupinách ALBUMIN a VOLUVEN, # p&lt;0,05 skupina ALBUMIN v porovnání se skupinou VOLUVEN

Ve vývoji v množství EVLW byl zaznamenám signifikantní pokles ve všech sledovaných časech ve skupině Albumin. Ve skupině VOLUVEN po prvotním vzestupu byla zaznamenána tendence k poklesu v množství EVLW. Tyto změny byly ale nesignifikantní. Statisticky významný byl i rozdíl v množství EVLW mezi jednotlivými skupinami ve sledovaných časech +6, +12, +36, +48 (graf 1). Ve vývoji PaO2/FiO2 ve skupině ALBUMIN byla zaznamenaná tendence ke zlepšení ve sledovaných časech +6, +24, +36, +48, +72. Tyto změny nebyly ale signifikantní. Ve skupině VOLUVEN došlo k nejvýznamnějšímu zlepšení v čase +6 a +12. Signifikantní zlepšení bylo ale jen v čase +6. V porovnání mezi skupinami ve vývoji PaO2/FiO2 byl signifikantní rozdíl jen v čase +6 (graf 2). V obou sledovaných skupinách bylo zaznamenáno signifikantní zlepšení v AaDO2. Změna v AaDO2 bylo významnější ve skupině VOLUVEN. Zde došlo k signifikantnímu poklesu v časech +6, +12, +36 a +48. Naproti tomu ve skupině ALBUMIN ke zlepšení došlo jen v časech +48 a +72. V porovnání mezi skupinami ve vývoji AaDO2 byl signifikantní rozdíl v čase +6 a +12 (graf 3). Korelace mezi ELWI a PaO2/FiO2 a mezi ELWI a AaDO2 byla signifikantní v obou skupinách (tabulka 3). Těsnější korelace bylo dosaženo ve skupině VOLUVEN. Změny v ELWI, AaDO2, PaO2/FiO2, sérových koncentrací albuminu, CI, GEDI a ITBI v obou skupinách a ve všech sledovaných časech jsou souhrnně uvedeny v tabulce č. 2.

ELWI
Graf 1. ELWI

PaO2 FiO2
Graf 2. PaO2 FiO2

AaDO2
Graf 3. AaDO2

Tab. 2. Souhrn sledovaných proměnných (ELWI, PaO2/FiO2, AaDO2, Alb, CI, GEDI, ITBI) u obou skupin Data jsou prezentována jako průměr±směrodatná odchylka. (*p<0,05 v porovnání s baseline ve skupině ALBUMIN a VOLUVEN, # p<0,05 skupina ALBUMIN v porovnání se skupinou VOLUVEN).
Souhrn sledovaných proměnných (ELWI, PaO2/FiO2, AaDO2, Alb, CI, GEDI, ITBI) u obou skupin 
Data jsou prezentována jako průměr±směrodatná odchylka. (*p&lt;0,05 v porovnání s baseline ve skupině ALBUMIN a VOLUVEN, # p&lt;0,05 skupina ALBUMIN v porovnání se skupinou VOLUVEN).

Tab. 3. Korelace mezi ELWI a PaO2/FiO2 a mezi ELWI a AaDO2 ve skupině ALBUMIN a VOLUVEN
Korelace mezi ELWI a PaO2/FiO2 a mezi ELWI a AaDO2 ve skupině ALBUMIN a VOLUVEN

28 denní mortalita byla 8,2% (n=4) ve skupině ALBUMIN a 23% (n=6) ve skupině VOLUVEN. Rozdíl v mortalitě mezi skupinami nebyl statisticky signifikantní.

DISKUZE

Dřívější studie ukázaly, že podání koloidních roztoků může udržet hodnotu COP plazmy na přibližně stejné úrovni jako před infúzí těchto roztoků. A to buď v přítomnosti těžké sepse [11, 12, 13, 22] anebo po kardiochirurgických výkonech a operacích na velkých cévách [25]. Za situace hypoproteinémie jsou koloidní roztoky dokonce schopny COP navýšit [24]. Na rozdíl od krystaloidů, při jejichž infuzi vždy dojde k dalšímu poklesu COP [11, 13].

V přítomnosti sepse a zvýšené permeability kapiláry dochází k úniku tekutiny do intersticia a tvorbě edému. Této akumulaci dále napomáhá pokles COP při hypoalbuminémii - nejen jako důsledku transkapilárního úniku této bílkoviny, ale i kvůli postižení syntetické funkce jater a vystupňovaného katabolismu proteinů [10]. Výsledky nedávné studie dávají do souvislosti hypoproteinémii s retencí tekutin, incidencí ARDS, redukcí dnů bez ventilátoru a mortalitou u septických nemocných [7]. Hlavní výsledek této studie podporuje teorii, že obnovení koloidně osmotického gradientu v kapiláře podáním koloidních roztoků může vést ke zmenšení plicního edému a tedy k poklesu hodnoty extravaskulární plicní vody [8]. Odpůrci koloidů argumentují tím, že za situace zvýšené permeability mohou i molekuly koloidních roztoků unikat do intersticia, a tím zvyšovat jeho COP a přispívat tak k progresi intersticiálního edému [1]. Na druhou stranu bylo pozorováno, že i za pří-tomnosti zvýšené permeability kapiláry, po infúzi 6% 130/0,4 HESu dochází k nárůstu intravaskulárního objemu, bez progrese plicního edému a za udržení systémové oxygenace v porovnání s Ringro-vým roztokem [13].

Extravaskulární plicní voda

Hlavním zjištěním této práce bylo, že ve skupině pacientů, kterým byl podáván 20% Albumin, došlo k signifikantnímu poklesu ELWI ve všech sledovaných časech. Ve skupině VOLUVEN i přes tendenci k poklesu po prvotním zvýšení, nebyly změny ELWI signifikantní. Statistickým zhodnocením množství ELWI mezi skupinami bylo dále zjištěno, že je tento rozdíl významný ve sledovaných časech +6, +12, +36, +48. Tyto výsledky nejsou v souladu se zjištěními v nedávných pracích na zvířecích modelech se sepsí, kde byl popsán únik albuminu z intravaskulárního prostoru (měřeno pomocí albumin escape ratio - AER) [11, 12]. Tímto zjištěním by měla být podpořena teoretická výhoda koloidních roztoků s větší molekulovou hmotností než má albumin, a to lepší hemodynamická stabilita bez progrese intersticiálního a/nebo plicního edému, a tím lepší oxygenace [15].

Další publikované studie ale tuto teoretickou výhodu koloidů s větší molekulovou hmotností popírají. Ve studii na prasatech se septickým šokem Marx et al. zaznamenali, že AER je podobné po 6 hodinách po infúzi buď Ringrova roztoku nebo 6% HESu 130 kDa. V žádné skupině nebyla signifikantní změna v ELWI v průběhu času [13]. Také v další studii na prasatech se septickým šokem Marx et al. zjistili, že 130 kDa HES více zmírňuje transkapilární únik tekutiny do intersticia za situace capillary lea-kage syndromu než HES o vyšší hmotnosti 200 kDa. V obou skupinách ale opět nenastala signifikantní změna v množství ELWI [12]. Molnárova studie s pacienty v septickém šoku zkoumala krátkodobý efekt tekutinové resuscitace buď 6% HESem o mo-lekulové hmotnosti 200 kDa nebo 4% želatinou o molekulové hmotnosti 30 kDa. Ani zde nebyl zazna-menán žádný vývoj v množství EVLW [15]. Nicméně je třeba podotknout, že na rozdíl od naší práce Marxovy studie probíhaly na zvířecích mode-lech a cíle tekutinové terapie byly určeny pomocí tlakových proměnných CVP a PCWP. Další vý-znamný rozdíl byl v délce monitorace sledovaných proměnných, a to maximálně do 6 hodin od podání zkoumaného roztoku. Práce Molnára et al. sice pro-bíhala na pacientech v septickém šoku a tekutinová terapie byla řízena objemovými proměnnými, ale i zde byla monitorace krátkodobá, a to do 60 minut od dosažení cíle tekutinové resuscitace (ITBI>900 ml/m2). Nicméně v  práci Powerse et al. bylo zjištěno, že 25% roztok albuminu díky svému proti-zánětlivému antioxidačnímu účinku snižuje tvorbu adhezivních molekul, a tím snižuje interakci neutro-fil-endotel v plicích, a to může vést ke snížení zvý-šené permeability kapilární membrány [18], a tím i k obnovení transkapilárních tlakových gradientů a zmenšení plicního otoku [6, 17]. Toto zjištění podpo-ruje výsledky této práce, kdy ve skupině ALBUMIN došlo k poklesu ELWI ve všech sledovaných časech.

Oxygenační funkce

Dalším cílem této práce bylo zjistit, zda v jednot-livých skupinách při změně EVLW dojde i ke změně v oxygenačních funkcí pacienta. Přestože ve skupině ALBUMIN došlo k jednoznačnému poklesu extravaskulární plicní vody ve všech sledovaných časech oproti výchozí hodnotě, tak i v porovnání se skupi-nou VOLUVEN v časech +6, +12, +36 a +48, tak výraznější zlepšení oxygenačních funkcí bylo zazna-menáno ve skupině VOLUVEN. Zatímco ve skupině ALBUMIN došlo k signifikantnímu poklesu AaDO2, jako známky snížení plicního zkratu, až za 48 a 72 hodin, tak ve skupině VOLUVEN došlo k signifikantnímu zlepšení mnohem dříve a výrazněji.

V časech +6 a +12 byla tato zlepšení významná i v porovnání se skupinou ALBUMIN. Naopak ve změnách PaO2/FiO2 mezi oběma skupinami nebyly už zásadní rozdíly. Ve skupině ALBUMIN byla sice patrná tendence k postupnému zlepšování PaO2/FiO2, ale tyto změny nebyly signifikantní. K jedinému signifikantnímu zlepšení došlo ve skupině VOLUVEN v čase +6, a to jak v porovnání s výchozí hodnotou, tak v porovnání se skupinou ALBUMIN. Hodnoty PaO2/FiO2 v dalších sledova-ných časech se už nelišily od výchozí úrovně. Tyto výsledky jsou v souladu s prací Boldta et al. Ti zaznamenali u septických pacientů léčených buď 10% HESem o molekulové hmotnosti 200 kDa, nebo 20% lidským Albuminem, signifikantní zlepšení v PaO2/FiO2 ve skupině VOLUVEN v porovnání s výchozí hodnotou i v porovnání se skupinou AL-BUMIN, a to po dobu monitorovaných 5 dnů [2]. Naproti tomu v práci Molnára et al. u pacientů se septickým šokem léčených 6% HESem o moleku-lové hmotnosti 200 kDa, nebyly pozorovány signifikantní změny v PaO2/FiO2 v průběhu monitorovaného období [15].

Korelace mezi PaO2/FiO2 a ELVI je signifikantní v obou skupinách, ale ve skupině VOLUVEN je těsnější. V jednotlivých pracích míra korelace kolísá mezi r=0,27-0,5 [9, 21]. Krevní plyny a funkční indexy z toho vyplývající nejsou závislé jen na funk-čním stavu plic, ale závisí i na dalších faktorech jako je ventilace a perfuze [19]. Další důvod nižší korelace mezi ELWI a PaO2/FiO2, nebo s AaDO2, může být vysvětleno tím, že v časné fázi ALI do-chází k hromadění tekutiny v oblasti alveolo-kapilární membrány s minimálním dopadem na oxygenaci [5, 21]. Přesto už v této fázi je měřitelné zvýšené množství extravaskulární plicní vody. Ve fázi alveolárního edému je naopak oxygenace již výrazně narušena. Není stanovena žádná hodnota, kdy intersticiální otok přechází již v alveolární otok [5]. Důvod proč ve skupině VOLUVEN došlo k výraznějšímu zlepšení AaDO2 a ve více sledovaných časech, přestože ve skupině ALBUMIN byl pokles EVLW signifikantní ve všech sledovaných časech v porovnání s baseline, není jasný. Trend poklesu EVLW byl sice zřejmý i ve skupině VOLUVEN, ale nebyl signifikantní. Teoreticky by zmenšení plicního edému mělo vést i ke zlepšení oxygenačních funkcí.

Vstupní SOFA skóre bylo v obou skupinách bez signifikantního rozdílu 8±2,03 ve skupině ALBU-MIN a 8,77±3 ve skupině VOLUVEN. Tyto vstupní hodnoty SOFA skóre predikují mortalitu 33% [4]. Skutečná 28denní mortalita byla 8,2% (n=4) ve skupině ALBUMIN a 23% (n=6) ve skupině VOLUVEN.

ZÁVĚR

Podle výsledků naší studie můžeme formulovat závěr, že Albumin může redukovat množství extravaskulární plicní vody dříve a výrazněji než Voluven. Ve skupině VOLUVEN sice byla tendence ke snižování množství EVLW, ale změny nebyly signifikantní. Přesto jsme pozorovali signifikantní zlepšení oxygenačních funkcí u obou skupin. To, že je lepší reparace plicního edému po podání 20% albuminu, může souviset s protizánětlivou vlastností albuminu. Konkrétně s jeho schopností snížit tvorbu adhezivních molekul a tak snížit interakci na úrovni neutrofilendotel v plicních kapilárách. Tímto mechanizmem může podání koncentrovaného albuminu vést ke snížení zvýšené permeability kapilární membrány. Toto tvrzení je ale nutné ověřit v dalších randomizovaných multicentrických studií.

MUDr. Martin Doleček

Anesteziologicko-resuscitační oddělení

Úrazová nemocnice v Brně

martin.dolecek@volny.cz

Studie byla podpořena grantem IGA NR 8561-3/2005


Zdroje

1. Baron, J.F. Crystalloid versus colloids in the treat-ment of hypovolemic shock. In: Vincent JL. (ed.) Yearbook of intensive care and emergency medicine. Springer: Berlin, 2000. 443–446.

2. Boldt, J., Heesen, M., Miller, M. et al. The effects of albumin versus hydroxyethyl starch solution on cardiorespiratory and circulatory variables in critically ill patients. Anesth Analg. 1996, 83, 254–261.

3. Bone, RC., Balk, RA., Cerra, FB. et al. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. The AC CP/SCCM Consensus Conference Committee. Ame-rican College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine. Chest. 1992, 101, 1644–1655.

4. Ferreira, FL., Bota, DP., Bross, A. et al. Se-rial evaluation of the SOFA Score to predict outcome in critically Ill patients. JAMA. 2001, 286, 1754–1758.

5. Kroužecký, A., Matějovič, M., Rokyta, R. jr., Novák I.: Extravaskulární plicní voda u syndromu akutní dechové tísně: patofyziologie, monitorace a možnosti ovlivnění. Vnitřní lékařství. 2001, 47, 12, 875–879 .

6. Lum, H., Siflinger-Birnboim, A., Blumenstock, F. Serum albumin decrease transendothelial permeability to macromolecules. Microvasc Res. 1991, 42, 91–102.

7. Mangialardi , RJ., Martin, GS., Bernard, GR. and the Ibuprofen in Sepsis Study Group: Hypoproteinemia predicts acute respiratory distress syndrome development, weight gain, and death in patients with sepsis. Crit Care Med. 2000, 28, 3137–3145.

8. Martin, G.S. Fluid balance and colloid osmotic pressure in acute respiratory failure: emerging clinical evidence. Critical Care. 2000, 4(Suppl 2), S21–S25.

9. Martin, G.S., Eaton, E., Mealer, M., Moss, M. Extravascular lung water in patients with severe sepsis: a prospective cohort study. Critical Care. 2005, 9, R74–R82.

10. Marx, G. Fluid therapy in sepsis with capillary leakage. EJA. 2003, 20, 429–442.

11. Marx, G., Cobas Meyer, M., Schuerholz, T. et al. Hydroxyethyl starch and modified fluid gelatin maintain plasma volume in a porcine model of septic shock with capillary leakage. Intensive Care Med. 2002, 28, 629–635.

12. Marx, G., Pedder, S., Smith, L. et al. Attenuation of capillary leakage by hydroxyethyl starch (130/0.42) in a porcine model of septic shock. Crit Care Med. 2006, 34, 3005–3010.

13. Marx, G., Pedder, S., Smith, L. et al. Resuscitation from septic shock with capillary leakage: Hydroxyethyl starch (130 kD), but not Ringer’s solution maintains plasma volume and systemic oxygenation. Shock. 2004, 4, 336–341.

14. Matějovič, M., Novák, I., Rokyta, R. jr., Kroužecký, A.: Tekutinová resuscitace u stavů s narušenou kapilární permeabilitou. Cas Lek Cesk. 2002, 17, 540–545.

15. Molnár, Z., Mikor, A., Leiner, T., Szak-mány, T.: Fluid resuscitation with colloids of different molecular weight in septic shock. Intensive Care Med. 2004, 30, 1356–1360.

16. Perel, A. Bedside measurement of extravascular lung water – technique and clinical implications. Euroanaesthesia 2003, Glasgow, Refresher Course, 12RC9.

17. Powers, K.A., Kapus, A., Khadaroo, R.G. et al. Twenty-five percent albumin prevents lung injury following shock/resuscitation. Crit Care Med. 2003, 31, 2355–2363.

18. Powers K.A., Kapus A, Khadaroo R.G. et al. 25% Albumin modulates adhesive interactions between neutrophils and the endothelium following shock/resuscitation. Surgery. 2002, 132, 391–398.

19. Pulsion Medical Systems: PiCCOplus, Uživatelský manuál, verze 5.1. Pulsion Medical Systems, Stahlgruberring 28, Mnichov, SRN.

20. Sakka, S.G., Klein, M., Reinhart, K. et al. Prognostic value of extravascular lung water in critically ill patients. Chest. 2002, 122, 2080–2086.

21. Sturm, J.A. Development and significance of lung water measurement in clinical and experimental practice. In: Practical applications of fibreoptics in criti-cal care monitoring. Lewis, F.R., Pfeiffer, U.J. (Eds.). Berlin-Heidelberg-New York, Springer-Verlag, 1990. 129–139.

22. Su, F., Wang, Z., Cai, Y. et al. Fluid resuscitation in severe sepsis and septic shock: albumin, hydroxylethyl starch, gelatin or ringer's lactate-does it really make a difference? Shock. 2007, 27, 520–526.

23. Ševčík, P., Černý, V., Vítovec, J., et al. Intenzivní medicína. 1. vyd.. Praha: Galén, 2000. 89–91.

24. Rackow, E.C., Weil, M.H., Macneil, A.R. et al. Effects of crystalloid and colloid fluids on extravascular lung water in hypoproteinemic dogs. J Appl Physiol. 1987, 62, 2421–2425.

25. Verheij, J., van Lingen, A., Raijmakers, PGHM. . et al. Effect of fluid loading with saline or colloids on pulmonary permeability, oedema and lung injury score after cardiac and major vascular surgery. Br J Anaesth. 2006, 96, 21–30.

Štítky
Chirurgie všeobecná Traumatologie Urgentní medicína
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se