Aditivní stabilizace lokte pomocí zevní fixace v dětské skeletální traumatologii


Additive stabilisation of the elbow using external fixator in pediatric skeletal traumatology

Background:
External fixation has been used for primary stabilisation of the distal humeral supracondylar and intercondylar fractures in children by several authors. In our department closed reduction and internal fixation for stabilisation of these distal humeral fractures in children is used as a first choice, external fixation is not used primarily. The authors present a cohort of pediatric patients in which the additive stabilisation of the elbow using the external fixation makes the management of the distal humeral fracture in the complex upper extremity injury possible.

Patients:
During the period of three years we treated four children with complex injury of the arm including the supracondylar or intercondylar fracture of the humerus. In these patients the additive stabilisation of the elbow by external fixator was used after the primary internal fixation was performed. We used the unilateral fixator type.

Results:
There were two boys with supracondylar fracture and two boys with intercondylar fracture of the distal humerus. The first boy with the compound fracture of the wrist (Tscherne type O3) and supracondylar fracture of the humerus was healed without any sequels; in the second boy with the compound fracture of the distal humerus (Tscherne type O3) with supracondylar fracture of the humerus the nonunion of the fragments developed. In the two boys with intercondylar fracture was found complete bone healing with limited ROM. The follow up is from two years to six month.

Conclusion:
We don’t use the method of external fixation for a primary stabilisation of the supracondylar or intercondylar fractures of the humerus in children. However, in case of the complex injury of the upper extremity we found it very helpful for injury management.

Key words:
humerus, supracondylar fracture, child, external fixation.


Autoři: Tomáš Pešl ;  Petr Havránek
Působiště autorů: Klinika dětské chirurgie a traumatologie 3. LF UK a Centrum dětské traumatologie, FTN Praha, Krč Dept. of Pediatric and Trauma Surgery ;  rd Faculty of Medicine Charles University, Prague, CZ 3
Vyšlo v časopise: Úraz chir. 16., 2008, č.3

Souhrn

Úvod:
Metoda zevní fixace jako primární stabilizace suprakondylické zlomeniny humeru u dětí již v literatuře popsána byla. Zavřená repozice a vnitřní fixace s následným zajištěním fixací sádrovým obvazem je na našem pracovišti metodou volby pro ošetření dětí se suprakondylickou a interkondylickou zlomeninou distálního humeru, standardně zevní fixaci nepoužíváme. Představujeme soubor pacientů, u kterých aditivní stabilizace loketního kloubu zevní fixací umožnila péči o poranění distálního humeru v rámci komplexního poranění horní končetiny.

Pacienti:
V průběhu tříletého období byli na našem pracovišti ošetřeni čtyři pacienti se suprakondylickou, či interkondylickou zlomeninou pažní kosti v rámci komplexního poranění horní kon-četiny. U těchto pacientů jsme po primární stabilizaci fragmentů místo klasické fixace sádrovým obvazem použili stabilizaci loketního kloubu zevní fixací pomocí unilaterální montáže.

Výsledky:
V souboru byli dva chlapci se suprakondylickou a dva chlapci s interkondylickou zlomeninou pažní kosti. Jeden chlapec se semiamputací v zápěstí (Tscherne O3) a dislokovanou suprakondylickou zlomeninou (typ 2/3) se zahojil bez následků; u druhého chlapce se suprakondylickou zlomeninou humeru v rámci semiamputace distálního humeru (Tscherne O3) se v průběhu léčby vyvinul pakoub distálního humeru. U obou chlapců s interkondylickými zlomeninami distálního humeru v rámci komplexního poranění horní končetiny došlo k úplnému zhojení linie lomu s částečným omezením rozsahu pohybu („Range of Motion“ ROM). Délka sledování pacientů je od dvou let do šesti měsíců.

Závěr:
Na našem pracovišti nepoužíváme zevní fixaci jako metodu primárního ošetření suprakondylické, či interkondylické zlomeniny humeru u dětí. V případech poranění distálního humeru v rámci komplexního poranění horní končetiny je však tato metoda velmi užitečná pro následnou pooperační péči a je pacienty i dobře snášena.

Klíčová slova:
humerus, suprakondylická zlomenina, dítě, zevní fixace.

Úvod

V dětské skeletální traumatologii převažují tendence k primární léčbě suprakondylické a/nebo interkondylické zlomeniny humeru metodami zavřené repozice a vnitřní fixace (CRIF), eventuálně otevřené repozice a vnitřní fixace (ORIF) u nereponibilních interkondylických zlomenin. Z metod CRIF jsou nej-používanější metody perkutánní osteosyntéza Kirschnerovými dráty, vrtanými retrográdně cestou obou, či jednoho pilíře kondylu humeru [3, 4], nebo Kirs-chnerovými dráty zavedenými ortográdně nitrodřeňově – ESIN v atypické indikaci [5, 6, 7].

V literatuře se však objevují i zmínky o použití zev-ních fixátorů k primární stabilizaci suprakondylické zlomeniny humeru u dětí [2, 8, 9]. Tuto metodiku na našem pracovišti k primární stabilizaci zlomenin distálního humeru u dětí nepoužíváme. V případech poranění distálního humeru v rámci komplexního poranění horní končetiny je však tato metoda velmi užitečná k aditivní stabilizaci loketního kloubu po primární osteosyntéze distálního humeru.

KLINICKÝ SOUBOR

V průběhu tříletého období (2004–2006) byli na našem pracovišti ošetřeni čtyři pacienti se suprakondylickou, či interkondylickou zlomeninou pažní kosti v rámci komplexního poranění horní končetiny.

V souboru byli dva chlapci se suprakondylickou a dva chlapci s interkondylickopu zlomeninou pažní kosti. Perkutánní osteosyntéza distálního humeru Kirschnerovými dráty či šroubem není stabilní a ani jednoho z pacientů nebylo možné loketní kloub aditivně stabilizovat sádrovou fixací. U všech čtyř pacientů jsme jako aditivní stabilizaci loketního kloubu použili zevní fixátor, montáž Hoffmann II, v různých modifikacích.

Pacient č. 1: dvanáctitiletý polytraumatizovaný chlapec (ISS 41), který pádem z motocyklu utrpěl ořes mozku, rupturu jater a pravé ledviny a komplexní poranění pravé horní končetiny: dislokovanou flekční suprakondylickou zlomeninu humeru (typ 2/3) (obr. 1a,b) a semiamputaci zápěstí v distálním oblouku karpálních kůstek (obr. 1c) s kompartment syndromem předloktí. Po primárním ošetření karpálních kůstek, stabilizaci zápěstí zevní fixací a fasciotomii předloktí jsme reponovali suprakondylickou zlomeninu humeru otevřeně z radiálního přístupu (zavřená repozice nebyla vzhledem k poranění předloktí a zápěstí možná) a provedli perkutánní osteosyntézu třemi Kirschnerovými dráty (dva radiálním pilířem a jeden ulnárním pilířem kondylu humeru) (obr. 1d,e). Jako aditivní stabilizaci jsme použili unilaterální montáž Hoffmann II. Proximální svorku jsme zavedli z laterální plochy humeru pod tuberositas deltoidea, distální svorku pak dorzálně do proximální ulny. Loket byl fixován v 90° flexi (obr. 1f, g).


Obr. 1a, b: Pacient č. 1. Suprakondylická zlomenina humeru flekční s dislokací (typ 2/3); a - RTG úrazový snímek AP projekce, b – RTG úrazový snímek bočná projekce
Obr. 1a, b: Pacient č. 1. Suprakondylická zlomenina humeru flekční s dislokací (typ 2/3); a - RTG úrazový snímek AP projekce, b – RTG úrazový snímek bočná projekce

Obr. 1c: Pacient č. 1. Semiamputace v zápěstí téže horní končetiny
Obr. 1c: Pacient č. 1. Semiamputace v zápěstí téže horní končetiny


Obr. 1d, e: Pacient č. 1. Osteosyntéza distálního humeru; d – RTG snímek v AP projekci, e – RTG snímek v bočné projekci
Obr. 1d, e: Pacient č. 1. Osteosyntéza distálního humeru; d – RTG snímek v AP projekci, e – RTG snímek v bočné projekci


Obr. 1f, g: Pacient č. 1. Aditivní stabilizace loketního kloubu zevní fixací; montáž Hoffmann II
Obr. 1f, g: Pacient č. 1. Aditivní stabilizace loketního kloubu zevní fixací; montáž Hoffmann II

Pacient č. 2: osmiletý chlapec, který byl poraněn zemědělským strojem, česačkou chmele, který mu způsobil semiamputaci paže pravé horní končetiny v suprakondylické oblasti s částečným poraněním nervově cévního svazku v kubitě (obr. 2a, b, c). Po revizi a primární osteosyntéze humeru čtyřmi Kirs-chnerovými dráty (po dvou do obou pilířů kondylu humeru) provedena rekonstrukce měkkých tkání a následně stabilizace loketního kloubu zevní fixací unilaterální montáží týmž způsobem, jako u pacienta č. 1 (obr. 2d, e, f).

Obr. 2a: Pacient č. 2. Semiamputace paže v suprakondylické oblasti – klinický snímek
Obr. 2a: Pacient č. 2. Semiamputace paže v suprakondylické oblasti – klinický snímek


Obr. 2b, c: Pacient č. 2. Semiamputace paže v suprakondylické oblasti; b - RTG úrazový snímek v AP projekci, c - RTG úrazový snímek v bočné projekci
Obr. 2b, c: Pacient č. 2. Semiamputace paže v suprakondylické oblasti; b - RTG úrazový snímek v AP projekci, c - RTG úrazový snímek v bočné projekci


Obr. 2d, e: Pacient č. 2. Osteosyntéza distálního humeru; d - RTG snímek v AP projekci, e – RTG snímek v bočné projekci
Obr. 2d, e: Pacient č. 2. Osteosyntéza distálního humeru; d - RTG snímek v AP projekci, e – RTG snímek v bočné projekci

Obr. 2f: Pacient č. 2. Aditivní stabilizace loketního kloubu zevní fixací; montáž Hoffmann II
Obr. 2f: Pacient č. 2. Aditivní stabilizace loketního kloubu zevní fixací; montáž Hoffmann II

Pacient č. 3: desetiletý polytraumatizovaný pacient (ISS 45), který pádem z výše utrpěl kontuzi mozku, kontuzi plic a rupturu jater a komplexní etážové poranění pravé pažní kosti s dislokovanou interkondylickou zlomeninou. Po stabilizaci stavu provedena repozice fragmentů kondylu, adaptační osteosyntéza a stabilizace loketního kloubu zevní fixací montáží Hoffmann II.

Pacient č. 4: dvanáctiletý chlapec, který si pádem z kola způsobil tříštivou interkondylickou zlomeninu distálního humeru s „T“ linií lomu, která zasahovala až do distální metadiafýzy humeru (obr. 3a). Primárně stabilizován kondyl humeru zavřenou cestou šroubem paralelně s kloubní plochou a následně fixován kondyl k metafýze metodikou ESIN (obr. 3b, c). Prevotovy hřeby ale roztlačovaly fragmenty kondylu a proto jsme konvertovali osteosyntézu, Prevotovy hřeby odstranili a následně stabilizovali loketního kloubu zevním fixátorem Hoffmann II, unilaterální montáží přes loketní kloub (obr. 3d, e).

Obr. 3a: Pacient č. 4. Tříštivá interkondylická zlomenina distálního humeru; úrazový RTG snímek
Obr. 3a: Pacient č. 4. Tříštivá interkondylická zlomenina distálního humeru; úrazový RTG snímek


Obr. 3b, c: Pacient č. 4. Stav po osteosyntéze kombinovanou metodikou ESIN; b - RTG snímek v AP projekci, c - RTG snímek v bočné projekci. Postavení fragmentů není uspokojivé, dochází k roztlačování fragmentů kondylu humeru
Obr. 3b, c: Pacient č. 4. Stav po osteosyntéze kombinovanou metodikou ESIN; b - RTG snímek v AP projekci, c - RTG snímek v bočné projekci. Postavení fragmentů není uspokojivé, dochází k roztlačování fragmentů kondylu humeru


Obr. 3d, e: Pacient č. 4. Stav po reosteosyntéze. Stabilizace fragmentů zajištěna spolehlivěji aditivně zevní fixací, montáž Hoffmann II; d - RTG snímek v AP projekci, e - RTG snímek v bočné projekci
Obr. 3d, e: Pacient č. 4. Stav po reosteosyntéze. Stabilizace fragmentů zajištěna spolehlivěji aditivně zevní fixací, montáž Hoffmann II; d - RTG snímek v AP projekci, e - RTG snímek v bočné projekci

Výsledky

U pacienta č. 1 byl loketní kloub fixován po dobu čtyř týdnů a po RTG zhojení suprakondylické zlomeniny v anatomickém postavení dostatečným kostním svalkem byla zevní fixace odstraněna spolu s implantáty fixujícími zlomeninu. Po dalších dvou měsících byl loketní kloub zcela rozcvičen bez omezení ROM.

U pacienta č. 2 byla zevní fixace postupně převáděna do extenčního postavení v lokti tak, aby bylo možné rekostruovat extenční aparát loketního kloubu. Po zhojení měkkých tkání se suprakondylická zlomenina zhojila pakloubem, který byl po 7 měsících řešen resekcí, spongioplastikou a stabilizací dlahovou osteosyntézou. V současné době (8 měsíců po ošetření pakloubu) již pakloub zcela zhojen. Loketní kloub s extenzí omezenou do 20° a flexe dosahuje 100°. Pacient nadále v péči fyzioterapeutů. Flexe omezena i rozsáhlou fibrózní jizvou extenčního aparátu (obr. 4a, b). Chlapec poraněnou končetinu plnohodnotně využívá a je i se současným výsledkem spokojen.


 

Obr. 4 a, b: Pacient č. 2. Rozsah pohybů 15 měsíců od úrazu; a – flexe 100°, b – extenze 20°
Obr. 4 a, b: Pacient č. 2. Rozsah pohybů 15 měsíců od úrazu; a – flexe 100°, b – extenze 20°
 

Pacient č. 3 se po 4 měsících zhojil a byla mu odstraněna montáž zevní fixace i implantáty fixující fragmenty interkondylické zlomeniny. Pooperačně hybnost loketního kloubu omezena a započata rehabilitace. Vzhledem k tomu, že se jednalo o cizince nežijícího v Česku, další kontroly již nebyly na naší ambulanci provedeny a výsledný stav je neznámý.

Pacient č. 4 se RTG zhojil dobrým svalkem v dob-rém postavení fragmentů. Zevní fixátor byl odstraněn 3 měsíce po osteosyntéze spolu s implantátem spojujícím fragmenty kondylu humeru. U tohoto pacienta zatím extenze v loketním kloubu vázne do 20° a flexe do 100°. Pacient je nyní 7 měsíců po osteosyntéze a je v péči fyzioterapeutů. Zatím pacient s výsledkem spokojený není. Na RTG je patrný svalek vyplňující fossu olecrani a fossu coronoideu pažní kosti, který si vyžádá následnou korekci.

Diskuze

Zavřená repozice a perkutánní osteosyntéza dvěmi Kirschnerovými dráty, jak byla původně popsána Swensonem v roce 1948 patří k nejrozšířenějším metodám léčby dislokovaných suprakondylických zlomenin humeru u dětí [3, 4]. Od 80. let minulého století se objevuje nová metodika ortográdní osteosyntézy nitrodřeňově zavedených implantátů z tuberositas deltoidea do obou částí kondylů humeru [5, 6, 7] Taller [9] v roce 1986 navrhl u nepříznivých suprakondylických zlomenin u dětí operační léčení pomocí pravoúhlého zevního fixátoru. Po zavedení dvou šroubů z dorzální strany humeru a ulny pak reponuje fragmenty manipulací montáže zevního fixátoru. Výhodu metody spatřuje v extraartikulárním přístupu, minimálním poraněním měkkých tkání, možnost dosažení anatomické repozice, dobré stability zlomeniny po celou dobu léčení a ve snížení radiační zátěže operační skupiny. Léčil 4 pacienty s dobrými výsledky. Dlouhá léta byl ve svém názoru osamělý, až na začátku tohoto století Gugenheim [2] publikuje práci o použití zevního fixátoru Ilizarevského typu u pacientů se suprakondylickou zlomeninou humeru, u nichž selhává metoda perkutánní osteosyntézy: flekční dislokace fragmentů, zastaralé zlomeniny, tříštivé zlomeniny a zlomeniny, jejíchž linie lomu zasahuje do kloubní štěrbiny. Poměrně komplikovaná montáž se distálně zavádí ko masivu kondylu humeru, loketní kloub je tedy volný. Věkové spektrum pacientů je 4–16 let, délka aplikace 1–2 měsíce, všichni pacienti -13 se zhojili bez následků. V roce 2006 na AO korzu v Davosu prezentuje Schmittenbecher [8] použití zevního fixátoru AO v léčbě suprakondylických zlomenin. Montáž je gracilní, aplikuje se do radiálního pilíře. Není ale schopná zajistit rotační stabilitu, proto je nutná ještě doplňující stabilizace jedním Kirschnerovým drátem z radiální strany.

Současné tendence zavádění metodiky zevní fixace mají mimo jiné minimalizovat možnost iatrogenního poranění n. ulnaris. Na našem pracovišti používáme jako metodu volby u dislokovaných suprakondylických i interkondylických zlomenin humeru zavřenou repozici a perkutánní osteosyntézu Kirschnerovými dráty eventuálně šrouby u interkondylických zlomenin. Metodu zevní fixace používáme pouze v případě suprakondylických a interkondylických zlomenin humeru u komplikovaných komplexních poranění horní končetiny jako aditivní stabilizaci po primární osteosyntéze. Na našem malém souboru pacientů je velmi obtížné dokazovat na výsledcích výhody této metody. Používali jsme ji u pacientů s kritickým poraněním horní končetiny. Všechny pacienty jsme zhojili a následnou péčí je možné výsledky ještě zlepšit.

Deuel a kol. [1] studovali na dospělých kadaverech stabilitu aditivní zevní fixace u tříštivých suprakondylických zlomenin (AO typ 13-A3). Zjistili, že kloubový zevní fixátor zabezpečuje nejméně stabilitu zlomeniny v ose v předozadním směru dislokace. Dále zjistili, že zevní fixátor u dospělých pacientů zvyšuje stabilitu adaptační osteosyntézy fragmentů, ale není pevnější, než optimální stabilní osteosyn-téza.

Závěr

V případě komplikovaného skeletálního poranění v suprakondylické oblasti dětského humeru zevní fixace zvyšuje stabilitu primární osteosyntézy a usnadňuje následné ošetřování měkkých tkání poraněné končetiny. Přináší dobré výsledky a je dětmi dobře snášena.

MUDr. Tomáš Pešl, Ph.D.

Klinika dětské chirurgie a traumatologie,

3. LF UK

Fakultní Thomayerova nemocnice

Vídeňská 800, 140 59 Praha 4, Krč

email: tomas.pesl@ftn.cz

Práce je podporována grantem IGA MZ ČR č. NR 9132-3/2007


Zdroje

1. DEUEL, C. R., SCHEMITSCH, E. H. et al. Use of a hinged external fixator to provide additional stabilisation for fractures of distal humerus. J Orthop Trauma. 2007, 21, 323–329.

2. GUGENHEIM, J. J. jr. The Ilizarov fixator for pediatric and adolescent supracondylar fracture variants. J Pediatr Orthop. 2000, 20, 177–182.

3. HAVRÁNEK, P. Děstké zlomeniny. 1. vyd. Praha: Corvus 1991.

4. HAVRÁNEK, P., HÁJKOVÁ, H. Příspěvek k léčbě suprakondylických zlomenin humeru u dětí. Acta Chir Orthop Traumatol Čech. 1984, 51, 65–68.

5. HAVRÁNEK, P., PEŠL, T. Užití elastické stabilní nitrodřeňové osteosyntézy u dětí v netypických indikacích. Acta Chir Orthop Traumatol Čech. 2002, 69, 73–78.

6. LIGIER, N. L´embrochade elastique stable á foyer fermé en traumatologie infantile. Chir Pédiatr. 1983, 24, 383–385.

7. MÉTAIZEAU, J. P. L´ostéosynthése chez l´enfant- techniques et indications. Rev chirorthop. 1983, 69, 495–511.

8. SCHMITTENBECHER, P. Radial external fixation. AO Speciality Course – Pediatric. Davos 6th-7th December 2006.

9. TALLER, S. Použití zevního fixátoru v léčbě suprakondylických zlomenin humeru u dětí. Acta Chir Orthop Traumatol čech. 1986, 53, 508–514.

Štítky
Chirurgie všeobecná Traumatologie Urgentní medicína

Článek vyšel v časopise

Úrazová chirurgie

Číslo 3

2008 Číslo 3

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
nový kurz
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Léčba akutní pooperační bolesti
Autoři: doc. MUDr. Jiří Málek, CSc.

Nové antipsychotikum kariprazin v léčbě schizofrenie
Autoři: Prof. MUDr. Cyril Höschl, DrSc., FRCPsych.

Familiární transthyretinová periferní polyneuropatie
Autoři: MUDr. Radim Mazanec, Ph.D.

Diabetes mellitus a kardiovaskulární riziko, možnosti jeho ovlivnění
Autoři:

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se