Asepse – věc svědomí a profesionality


ASEPSIS – POINT OF CONSCIENCE AND PROFESSIONALISM

INTRODUCTION:
The objective is to point out possibilities of prevention of nosocomial infects in Department of Surgery of a small hospital providing also larger care for trauma patients.

MATERIAL AND METHOD:
The evaluation was based on reported nosocomial infects, on conclusions of weekly workshops of the Dept. of Surgery aimed at treatment complications and on results of microbiological examinations.

RESULTS:
The group of patients with a nosocomial infect in the period of 2003-2007 was evaluated, with emphasis on personal responsibility of health workers shared in medical and nursing treatment. Two most frequent groups of nosoco-mial infects are analysed in detail – the early infects and the infects of bloodstream.

CONCLUSION:
The existence of nosocomial infects is probably unavoidable. Their occurrence and development can however upset the present successful treatment. The prevention and the right nursing technique are preferable in all respects than the following treatment of such infects. The personal responsibility of all staff members can be summarised to the challenge: „The asepsis is the point of conscience and professionalism“ [3, 1].

Key words:
nosocomial infects, early infects, infects of bloodstream, asepsis.


Autoři: Václav Šauer
Působiště autorů: Chirurgické oddělení Domažlické nemocnice a. s., Domažlice ;  Department of Surgery, Domažlice Hospital, Domažlice
Vyšlo v časopise: Úraz chir. 16., 2008, č.3

Souhrn

ÚVOD:
Cílem práce je poukázat na možnosti prevence vzniku nozokomiálních infekcí na všeobecně chirurgickém oddělení malé nemocnice, které poskytuje rozsáhlejší péči i v oblasti traumatologie.

MATERIÁL:
Podkladem ke zhodnocení byla hlášení nozokomiálních infekcí, závěry každotýdenních seminářů o komplikacích pořádaných na chirurgickém oddělení a výsledky mikrobiologických vyšetření.

VÝSLEDKY:
Byl zhodnocen soubor nozokomiálních infekcí za roky 2003-2007 s důrazem na osobní odpovědnost zdravotnických pracovníků podílejících se na léčebném a ošetřovatelském postupu. Podrobněji jsou rozebrány dvě nejčastější skupiny nozokomiálních nákaz - infekce ranné a infekce krevního řečiště.

ZÁVĚR:
Existence nozokomiálních nákaz je s největší pravděpodobností nevyhnutelná. Nicméně vznik a rozvoj nozokomiálních nákaz může zmařit předchozí úspěšnou léčbu. Prevence a správná ošetřovatelská technika je po všech stránkách výhodnější než následná léčba. Osobní odpovědnost každého zúčastněného zdravotnického pracovníka lze shrnout do apelu, že „asepse je věc svědomí a profesionality“ [3, 1]).

Klíčová slova:
nozokomiální infekce, infekce ranné, infekce krevního řečiště, asepse.

ÚVOD

Cílem této práce je poukázat na možnosti prevence vzniku nozokomiálních infekcí (nákaz) („NI, resp. NN“) na všeobecně chirurgickém oddělení Domažlické nemocnice a.s., která je typem malé nemocnice, poskytujícím nicméně rozsáhlejší péči i v oblasti traumatologie.

Na vzniku a šíření NI se uplatňuje řada faktorů, které mohou být z valné části ovlivněny, a to zejména ze strany ošetřujícího personálu. Základní podmínkou je ovšem existence potřebných znalostí. Jen dostatečně poučený zdravotnický personál může účinně zasáhnout do epidemiologie NI.

Další podmínkou je osobní odpovědnost každého zúčastněného při dodržování principů asepse.

„Asepse je věc svědomí [3] a profesionality [1].“ V současné době existuje značné množství infekcí, jejichž detekce jsme schopni, ale teprve účinná detailní analýza nám umožní řídit daný proces a kvalifikovaně rozhodovat.

Sledování a ovlivňování výskytu NN je vnitřním problémem každého zdravotnického zařízení a jednotlivých oddělení, není to práce jedince, nýbrž práce týmová. Výskyt a frekvence výskytu NN slouží i jako vnitřní sebekontrola co do kvality provedených výkonů (lékař) i ošetřovatelské péče (sestra).

Při sledování NN je nutná spolupráce, efektivně řízený tok informací se pak zákonitě promítá jak v oblasti kvality zdravotnické péče, tak i v oblasti ekonomické [8].

MATERÁL A METODIKA

Na Chirurgickém oddělení Domažlické nemocnice a.s. je od roku 1983 sledován výskyt komplikací u každého pacienta. Do sledování jsou zařazeni všichni pacienti, u kterých se vyskytne jakákoli komplikace spojená s pobytem v nemocnici, ošetřením a léčbou. Toto sledování zahrnuje vše od pádů pacienta a eventuálních následků až po úmrtí. Samostatnou kapitolou jsou pak i nozokomiální nákazy, u nichž tvoří největší podíl infekce ranné a infekce krevního řečiště.

Do tohoto článku jsme zahrnuli výsledky pozorování za roky 2003–2007.

Pro vyhodnocení situace sledujeme tyto údaje:

  1. Počet hospitalizovaných a počet operovaných, a to z indikace traumatologické a z indikace jiné.
  2. Průměrnou ošetřovací dobu a ošetřovací dobu při přítomnosti NN.
  3. Rehospitalizace a reoperace.
  4. NN u ambulantně léčených pacientů ve vztahu k předchozí hospitalizaci.
  5. ATB terapii.

Jako dalších zdrojů informací využíváme výsledků mikrobiologických vyšetření a veškeré zdravotnické dokumentace pacientů (operační protokoly, propouštěcí zprávy, výsledky OKB, výstupy programu NIS MEDEA Stapro), ve spojení s lékárnou pak sledujeme rovněž skutečnou spotřebu antibiotik.

NOZOKOMIÁLNÍ NÁKAZY TEORETICKY

Nozokomiální infekcí rozumíme nákazu exogenního nebo endogenního původu, která vznikla v příčinné souvislosti s pobytem osob ve zdravotnickém zařízení (ústavní i ambulantní části). Za nozokomiální nákazu se považuje i nákaza, která se projeví po propuštění pacienta do domácí péče nebo jeho přeložení do (event. přijetí z) jiného zdravotnického zařízení a je v inkubační době či v souvislosti s předchozí hospitalizací [6].

Rozdělení nozokomiálních infekcí:

  1. Nespecifické
    • zpravidla odrážejí epidemiologickou situaci ve spádové oblasti zdravotnického zařízení,
    • jsou ukazatelem hygienicko-epidemiologické úrovně daného zdravotnického zařízení,
    • léčení nebývá obvykle problematické, jelikož mikrobiologická agens bývají většinou dobře citlivá na antibiotika.
  2. Specifické

    • vznikají u hospitalizovaných pacientů jako důsledek diagnostických nebo terapeutických lékařských výkonů,
    • šíří se častěji inokulací či implantací infekčního agens, méně často alimentární nebo respirační cestou; jsou vázány na zdravotnické zařízení,
    • mají specifickou epidemiologii, prevenci i terapii. Jejich výskyt ovlivňuje úroveň asepse, sterilizace a dezinfekce, dodržování zásad ošetřovatelských standardů, protiepidemického režimu, odrážejí úroveň provozu zařízení i odbornost a profesionalitu zdravotnického personálu.

A. Exogenní

  • infekční agens je do organismu zavlečeno zvenčí.

B. Endogenní

  • jsou vyvolány vlastním infekčním agens:
  • a) z kolonizovaného místa do jiného systému, např. do rány po operacích nebo instrumentálních zákrocích, po perforaci zánětem změněného dutého orgánu, kdy infikovaný obsah pronikl do okolí, krevního řečiště apod.,
  • b) po zavlečení normální kožní mikroflóry při nedostatečně povedené dezinfekci operačního pole nebo místa vpichu apod.,
  • c) po celkovém oslabení organismu, po imunosupresivní léčbě či aktinoterapii,
    • charakteristické je, že původcem nákazy je mikroflóra už v těle přítomná a obvykle nepatogenní,
    • endogenní nákazy nemají inkubační dobu; je tedy žádoucí z praktických důvodů rozeznat endogenní infekci od exogenní [6].

Zdroje nozokomiálních infekcí:

  1. Pacient
  • stává se zdrojem specifické, nespecifické, exogenní i endogenní NN z několika důvodů:
    • a) je přijat s chybnou základní diagnózou (např. virová hepatitida může být zaměněna za zánět žlučníku),
    • b) pokud je na oddělení přijat v inkubační době infekční nemoci, která propukne až během hospitalizace,
    • c) probíhají-li u pacienta abortivní příznaky infekce neumožňující okamžitou diagnózu,
    • d) je-li pacient nosičem patogenních mikrobů.

Ve všech těchto případech je pacient zdrojem nespecifické neboli komunitní NN.

Zdrojem specifické NN se může pacient stát během hospitalizace, je-li kolonizován nemocničními kmeny a nozokomiální nákaza u něj propukla. Mnohdy bývají pacienti kolonizováni rezistentním nemocničním kmenem MRSA. Tato kolonizace se může stát zdrojem endogenní infekce při jejím přesídlení z místa normálního výskytu v dutině nosní do chirurgické rány. Zvláště nebezpečné je toto přesídlení u pacientů s operacemi na skeletu.

  1. Návštěvník
    • ačkoliv se předpisy pro frekvenci a dobu návštěv pacientů v posledních letech značně uvolnily, možnost, že návštěvník zavleče infekční onemocnění do zdravotnického zařízení, přetrvává beze změny.
  2. Zdravotnický personál
    • může se stát zdrojem exogenní nemocniční nákazy. Přenos z pracovníka na pacienta se děje přímou či nepřímou cestou. Nejvíce hraje zdravotník roli v přenosu nemocniční mikroflóry jako účastník procesu šíření nákazy, především prostřednictvím kontaminovaných rukou.

Ruce jsou z pohledu mikrobiologa nejúčelnějším a nejčastěji užívaným dopravním prostředkem pro bakterie a jiné organismy jim blízké. Na rukách se vyskytuje rezidentní flóra, která není jen na povrchu, ale osidluje vývody potních a tukových žláz, vlasové folikuly, nehtová lůžka a prostory pod nehty. Proti tomu transientní flóra se vyskytuje jen na povrchu kůže [7].

Laboratorní experimenty ukázaly, že bakterie zůstávají na kůži rukou životaschopné po dobu 150 minut, což je dostatečně dlouhý čas pro přenos infekce během běžných lékařských a ošetřovatelských procedur [7].

Z uvedeného vyplývá, že antisepse rukou je nejzákladnějším a nejúčinnějším opatřením pro přerušení cesty přenosu a šíření nemocničních mikrobiálních kmenů [3].

Stanoví se tím i nutnost mytí rukou před každým aseptickým výkonem, před a po manipulaci s pacientem, po manipulaci s předmětem, který může být kontaminován, před manipulací s jídlem, vždy, když jsou ruce viditelně špinavé, po použití rukavic, po použití toalety. Navzdory obecné znalosti těchto zásad jsou tyto dodržovány max. z 50 % [7].

Formulaci zásad asepse nelze považovat za historicky novou skutečnost. Již v první polovině 16. století Girolamo Fracastoro, lékař a přírodovědec, předpokládal, že původcem infekčních onemocnění jsou malá tělíska (contagiosa). Antony van Leeuwenhoek sledoval bakterie v mikroskopu. Louis Pasteur zdůvodnil patogenní roli některých mikrobů. Ignatz Semmelweis dokázal, že nákaza tzv. horečky omladnic je přenášena rukama lékařů, a požadoval mytí rukou v chlorové vodě. Dále stanovil zákaz dotýkání se rány rukou, zdůraznil nutnost očištění všech používaných předmětů, užívání čistých obvazových materiálů a trval na užívání prostředků pro ničení původců infekce. Josef Jackson Lister rozvinul užívání prostředků proti původcům infekce, zavedl karbolovou sprchu a rozprašování fenolu nad operačním polem. V 90. letech 19. století zavedl William Steward Halstedt užití gumových operačních rukavic. Ve 20. letech 20. století byly formulovány zásady asepse na operačních sálech, které jsou platné dodnes. Všechny tyto objevy a zásady vedly ke snížení výskytu hnisavých komplikací. Všichni je teoreticky uznáváme, ale jejich dodržování je zhusta opomíjeno [7].

Počet NN vzhledem k počtu hospitalizovaných a operací
Graf 1. Počet NN vzhledem k počtu hospitalizovaných a operací
Ve sledovaném období let 2003–2007 byli na chirurgickém oddělení nemocnice v Domažlicích hospitalizováni 11 264 pacienti a provedeno celkem 11 660 operačních výkonů. NN se v těchto letech projevily v 794 případech. Konkrétní údaje pro jednotlivé roky jsou uvedeny v Grafu 1.

Podíl NN na počtu hospitalizovaných
Graf 2. Podíl NN na počtu hospitalizovaných
Podíl zjištěných případů NN na počtu pacientů hospitalizovaných ve sledovaném období na chirurgickém oddělení nemocnice v Domažlicích vykazoval zprvu mírně rostoucí, poté však klesající tendenci (viz Graf 2.). Růst v první letech byl důsledkem přípravy stěhování nemocniční instituce do zcela nových prostor plánovaného na rok 2005. V tomto období nebylo možno plně dodržovat veškeré zásady asepse, což bylo způsobeno mj. skutečností, že do původní nemocniční budovy již ze zřejmých důvodů neplynuly žádné investice. Odchýlením se od nastoleného standardu asepse pravděpodobně také došlo k rozšíření rezistentního kmene MRSA ve starých prostorách nemocnice, což mělo za následek výrazný nárůst ostatních ranných NN v roce 2004 (viz Graf 5a.). Po přestěhování nemocnice do nových budov byl opět nastolen vysoký standard dodržování zásad asepse, což se ihned projevilo změnou trendu podílu NN na počtu hospitalizovaných pacientů z rostoucího na klesající.

Podíl traumatologických operací na celkovém počtu operací
Graf 3. Podíl traumatologických operací na celkovém počtu operací
Ve sledovaném období let 2003-2007 bylo na chirurgickém oddělení Domažlické nemocnice a.s. provedeno 1 680 traumatologických operací, tj. zhruba 14% z celkového počtu operačních výkonů. Konkrétní podílové hodnoty v jednotlivých letech jsou uvedeny v Grafu 3.

Podíl ranných traumatologických NN na počtu traumatologických operací
Graf 4. Podíl ranných traumatologických NN na počtu traumatologických operací
Z Grafu 4 je patrné, že počet ranných traumatologických NN evidovaných na chirurgickém oddělení nemocnice v Domažlicích měl v období let 2003–2007 mírně rostoucí a poté klesající tendenci opět se změnou v roce 2004, který byl posledním rokem působení nemocnice v původních prostorách s již popsanými důsledky. Nicméně vzhledem k faktu, že v této kategorii byl ve sledovaném období evidován poměrně nízký počet případů NN (celkem 61), došlo v tomto roce k nárůstu absolutně pouze o jeden případ ranné traumatologické NN (viz Graf 5a.).

Jak patrno z Grafu 5b., největší podíl zaujímaly ve sledovaném období let 2003–2007 NN ranné ostatní.

Graf 5a Počet NN dle jednotlivých typů
Graf 5a Počet NN dle jednotlivých typů

Graf 5b Podíly jednotlivých typů NN na celkovém počtu NN
Graf 5b Podíly jednotlivých typů NN na celkovém počtu NN

V průběhu sledovaného období docházelo zprvu k růstu, poté však ke snižování podílu tohoto typu NN na celkovém počtu NN. Ke změně trendu došlo v roce 2004, kdy, jak již bylo zmíněno výše, vrcholily přípravy na stěhování nemocnice do nových prostor, a nebylo tudíž možno dostatečně dodržovat zásady asepse. Zmiňovaný následný pokles ranných ostatních NN byl kompenzován růstem NN ostatních, což bylo způsobeno postupující úrovní ve sledování NN, neboť jsme do této kategorie začali zařazovat pro vlastní potřebu rovněž pouhá podezření na NN.

DISKUZE

Na Chirurgickém oddělení v nemocnici v Domažlicích jsou sledovány všechny druhy nozokomiálních nákaz, avšak pro účely detailnějšího rozboru vybíráme pouze dvě nejzávažnější a nejčastější kategorie - ranné infekce a nákazy v oblasti krevního řečiště.

Infekce ranné

Ranné infekce rozdělujeme pro možnost sledování úspěšnosti léčby na infekce postihující operační rány při chirurgii na skeletu a ty, jež postihují rány ostatní.

Operační rána představuje chirurgický řez kůže, sliznice a dalších tkání v místě chorobného ložiska. Podle WHO se operační rány dělí do několika skupin podle možné přítomnosti mikrobů, a to na rány [9]:

  • chirurgicky čisté - operační rány na systémech, které nemají vlastní mikroflóru. Jde o všechny operační rány s výjimkou gastrointestinálního, respiračního a urogenitálního traktu,
  • chirurgicky čisté, kontaminované - operační rány na nezanícených systémech s vlastní mikroflórou: gastrointestinálním, respiračním, urogenitálním,
  • chirurgicky kontaminované - chirurgické rány na zanícených výše uvedených systémech,
  • znečistěné - traumatické nebo jiné porušení kůže, např. incize u abscesů,
  • jiné, např. biopsie.

Ranné nákazy patří k nejčastějším NN a jejich projevy závisí na řadě faktorů, které se uplatňují v jednotlivých fázích operačního děje - v před-operační přípravě, při vlastní operaci a v pooperační péči o pacienta:

  1. Předoperační příprava - z hlediska prevence vzniku raných infekcí je důležité:
    • minimalizovat dobu předoperační hospitalizace,
    • při vlastní předoperační přípravě je důležitá hygienická očista, k té patří i klysma,
    • způsob dopravy na operační sál,
    • dokonalá antisepse kůže operačního pole,
    • ATB profylaxe – názory na ni se liší, kladné hodnocení účinnosti perioper. podání ATB se týká především operací na systémech, které nemají vlastní mikroflóru. V současnosti se doporučuje „jedna injekce“ profylaktické dávky po dobu pobytu pacienta na operačním stole.
  2. Vlastní operační systém - výsledky prevalenčních studií odhalily, že prevalence NN u operovaných pacientů je zhruba čtyřikrát vyšší než u pacientů neoperovaných [4]. Přítomnost mikrobiální flóry v operační ráně může ovlivnit několik faktorů:
    • stavební a provozní uspořádání operačního sálu,
    • kvalita ovzduší na operačním sále,
    • operační tým a jeho činnost,
    • endogenní mikroflóra pacienta.
  3. Pooperační péče o pacienta - kromě jiného jde na předním místě o hygienické zabezpečení převazu ran.

Mezi nejčastěji izolované mikroorganismy způsobující rannou infekci dle našeho sledování patří:

  • Staphylococus aureus obecně,
  • koaguláza negativní Staphylococcus,
  • Enterococcus sp.,
  • Enterobacter sp. - Escherichia coli,
  • Pseudomonas aeruginosa,
  • Proteus mirabilis,
  • MRSA.

Ke snížení incidence infekcí v místě chirurgického výkonu má stále nezastupitelný a rozhodující význam důsledné dodržení všech principů asepse, a to na všech úrovních.

Infekce krevního řečiště

Infekce krevního řečiště jako závažná komplikace je definována jako klinicky významná, mikrobiologicky prokázaná bakteriémie nebo fungémie. Nozokomiální nákaza krevního řečiště odpovídá předchozí definici, ale vzniká v příčinné souvislosti s poskytováním zdravotní péče a nebyla přítomna ani nebyla v inkubační době před přijetím k hospitalizaci (obvykle vzniká déle než 48 hodin od přijetí) [5].

Klinickými příznaky infekce krevního řečiště jsou:

  • horečka, hypotermie nad 38 nebo pod 36°C,
  • tachykardie nad 90 pulsů/min,
  • tachypnoe nad 20 dechů/min,
  • leukocytosa nad 12 000 (nebo více než 10 % nezralých forem) [5].

Rozdělení infekcí krevního řečiště:

  • komunitní - vzniká bez souvislosti s poskytováním zdravotní péče (nejdéle do 48 hodin od přijetí),
  • primární - není přítomen zdroj infekce mimo cévní řečiště,
  • sekundární - existuje primární zdroj infekce v jiném orgánovém systému mimo krevní oběh,
  • neurčená - případ nelze jednoznačně zařadit [5].

Infekce krevního řečiště bývá v převážné většině případů způsobena kanylací. Úskalí kanylace jsou následující:

  • kolonizace kanyly - nejsou přítomny žádné klinické známky infektu; lze diagnostikovat pouze kultivačně,
  • infekce v místě vstupu a podkoží - zarudnutí, zatvrdnutí o prům. větším než 2 cm, palpační bolestivost, hnisavá sekrece; mohou být přítomny systémové známky infektu,
  • bakteriémie - systémové známky infektu [5].

Obecně se za faktory ovlivňující kvalitu kanylace považují zejména:

  • způsob a místo zavedení kanyly,
  • ošetřování již zavedených kanyl,
  • doba trvání kanylace,
  • kvalita a typ vlastní kanyly [5].

Na bázi výše uvedeného lze definovat základní preventivní opatření při zavádění kanyly:

  • provádět kanylaci vždy v čisté zóně,
  • volit optimální metodu aseptické inzerce kanyly,
  • důkladná desinfekce kůže před a během kanylace,
  • chirurgická desinfekce rukou,
  • používání sterilních rukavic, masek, čepců, empírů,
  • při každé manipulaci s kanylou vždy sterilní rukavice [5].

Na podporu oprávněnosti dodržování výše zmíněných preventivních opatření uvádím něco málo statistiky:

  • zhruba 50–60 % pacientů v intenzivní péči má založenu kanylaci krevního řečiště,
  • asi u 30 % těchto kanyl dojde k jejich kolonizaci,
  • infekční komplikace spojená s kanylací krevního řečiště je 2. až 3. nejčastější příčinou nozokomiální septické komplikace,
  • incidence kanylových infekcí se v průměru pohybuje od 4 do 19 %,
  • septická komplikace prodlužuje dobu hospitalizace v průměru o 1–2 týdny,
  • septická komplikace má vliv na morbiditu i mortalitu,
  • septická komplikace zvyšuje náklady na antibiotickou terapii i dobu hospitalizace [5].

Z ekonomického hlediska lze výše uvedené údaje interpretovat následovně:

  • ošetřovací den na JIP stojí zhruba 4 000–5 000 Kč,
  • náklady na ATB se různí, ale mohou se pohybovat od stovek do tisíců korun za jeden ošetřovací den,
  • ostatní náklady pak mohou dosáhnout zhruba takové výše, že každý den prodloužení pobytu z důvodů NN vyjde na l0 000 Kč [5].

ZÁVĚR

Cílem této práce bylo na základě detailního sledování a statistického zhodnocení výskytu NN na chirurgickém oddělení malé nemocnice upozornit na podle nás hlavní příčinu vzniku popsaných NN – prohřešky vůči asepsi – a nastínit relevantní možnosti prevence.

Dr. Semmelweis byl za své názory o asepsi, které ve své době razil proti tehdejším koryfejům medicíny, hospitalizován na psychiatrickém oddělení. Ačkoliv dnes všichni důležitost jím formulovaných postulátů bezvýhradně akceptují, jejich dodržování ne vždy dosahuje skutečně profesionální úrovně. Smysl výše uvedeného článku lze tedy podle našeho názoru shrnout do již zmíněného hesla: „Asepse je věc svědomí a profesionality.“

Prim. MUDr. Václav Šauer

Kovařovicova 256

344 01 Domažlice

e-mail: vaclav.sauer@centrum.cz


Zdroje

1. NOVÁK, V., primář chir. odd. nemocnice v Domaž-licích 1983-1997, záznam učiněn 1. 1. 1983 v Do-mažlicích (archiv autora).

2. PODSTATOVÁ, R., MAĎAR, R., ŘEHOŘOVÁ, J. Prevence nozokomiálních nákaz v klinické praxi. 1. vydání. Praha: Grada, 2006. 178 s.

3. SLEICH, C.L. Water An Anesthetic. The New York Times. 1891, s. 3.

4. ŠRÁMKOVÁ, H. Nozokomiální infekce II, 1. vydání. Praha: Maxdorf. 299 s.

5. ŠŤASTNÁ, E. Infekce krevního řečiště. Příspěvek na akreditované konferenci o nozokomiálních nákazách, 2007.

6. ŠŤASTNÁ, E. Nozokomiální nákazy. Příspěvek na akreditované konferenci o nozokomiálních nákazách, 2007.

7. ŠŤASTNÁ, E. Ruce jako zdroj NN, odběr biologického materiálu. Příspěvek na akreditované konferenci o nozokomiálních nákazách, 2007.

8. ŠŤASTNÁ, E. Systém vyhledávání nozokomiálních nákaz. Příspěvek na akreditované konferenci o nozokomiálních nákazách, 2007.

9. WHO, 1981.

Štítky
Chirurgie všeobecná Traumatologie Urgentní medicína
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se