Trombotické mikroangiopatie

Souhrn

Trombotické mikroangiopatie představují skupinu heterogenních onemocnění, charakterizovaných diseminovanou tvorbou mikrotrombů v arteriolách a kapilárách s rezultující konzumpcí trombocytů, mikroangiopatickou hemolytickou anémií a potenciálním ischemickým poškozením orgánů. Diagnóza trombotických mikroangiopatií může být obtížná, jelikož se příznaky jednotlivých syndromů mohou překrývat. Pro trombotickou trombocytopenickou purpuru svědčí aktivita enzymu ADAMTS 13 (a disintegrin and metalloprotease with thrombospondin motif 13) pod 10 % s eventuálním průkazem IgG inhibitoru, hovoříme zde o autoimunní trombotické trombocytopenické purpuře. Vrozená trombotická trombocytopenická purpura vzniká na základě mutací v genu pro ADAMTS 13 (Upshaw Schulmanův syndrom) kdy neprokazujeme přítomnost inhibitoru. Při snížené aktivitě ADAMTS 13 dochází k zvýšené koncentraci vysokomolekulárních multimerů von Willebrandova faktoru se zvýšenou afinitou k trombocytárním receptorům GPIb, což vede k agregaci krevních destiček. Terapií volby získané trombotické trombocytopenické purpury představuje vysokoobjemová výměnná plazmaferéza obvykle s imunomodulační léčbou kortikoidy. U vrozené trombotické trombocytopenické purpury zpravidla postačí terapie plazmou bez plazmaferézy. Hemolyticko-uremický syndrom přichází nejčastěji jako typický hemolyticko-uremický syndrom v souvislosti s infekcí shiga toxiny produkující Escherichia Coli. Shiga toxiny jsou toxické pro endotelie a navíc aktivují trombocyty. V popředí syndromu je výrazné poškození ledvin mnohdy s nutností hemodialýzy. Onemocnění předchází hemoragické průjmy. Terapie je převážně podpůrná. Daleko méně častou formou je atypický hemolyticko-uremický syndrom na bázi dysregulace alternativní dráhy aktivace komplementu. Prokazujeme zde heterozygotní mutace v genech pro regulační proteiny této dráhy a/nebo v genech kódujících složky komplementu. U některých nemocných lze prokázat protilátky proti faktoru H. V popředí léčby těchto forem hemolyticko-uremického syndromu je indikace podání inhibitoru C5 složky komplementu v podobě eculizumabu. Sekundární trombotické mikroangiopatie vídáme při diseminovaných malignitách, po některých lécích, v graviditě a šestinedělí, u autoagresívních onemocnění, u defektu cobalaminu C (CblC), u poruchy diacylglycerol kinázy epsilon, u řady infekcí, u pacientů s transplantací hemopoetických kmenových buněk nebo solidních orgánů, u maligní hypertenze. Vždy je nutno od těchto syndromů odlišit syndrom diseminované intravaskulární koagulace, pro nějž svědčí prodloužené koagulační testy aPTT a PT.

Klíčová slova:

trombotická trombocytopenická purpura – hemolyticko uremický syndrom – trombotické mikroangiopatie – HELLP syndrom – terapeutická plazmaferéza – eculizumab

Trombotické mikroangiopatie (TMAs) představují skupinu heterogenních onemocnění, charakterizovaných diseminovanou tvorbou trombů v arteriolách a kapilárách s rezultující konzumpcí trombocytů, mikroangiopatickou hemolytickou anémií (MAHA) a potencionálním ischemickým poškozením orgánů (end organ injury) [1]. Trombotická trombocytopenická purpura (TTP) a hemolyticko-uremický syndrom (HUS) jsou prototypy TMAs, ačkoli TMAs se mohou manifestovat sekundárně při mnoha dalších systémových jednotkách, včetně maligní hypertenze, autoagresívních onemocnění, infekcí, polékových TMAs, malignit a porodnických komplikací [2,3]. TMAs se mohou vyskytnout rovněž u pacientů s transplantací kmenových buněk krvetvorby a u transplantací solidních orgánů.

TROMBOTICKÁ TROMBOCYTOPENICKÁ PURPURA (TTP) – CHOROBA MOSCHCOWITZOVÉ

Klasická TTP je způsobena přítomností vysokomolekulárních multimerů von Wilebrandova faktoru (ultra-large multimers of vWF - ULVWF) s rezultující tvorbou mikrotrombů destiček v arteriolách a kapilárách v důsledku interakce těchto multimerů s destičkovým glykoproteinem Ib (GPIb). Incidence TTP se odhaduje v poměru 3,7–4,4 na 1 milion obyvatel [4]. TTP byla poprvé popsána Eli Moschcowitzovou v roce 1924 [5]. Vysokomolekulární multimery vWF jsou po uvolnění z Weibel-Paladeho tělísek (WP bodies) endotelií štěpeny enzymem ADAMTS 13 (a disintegrin and metalloproteinase with thrombospondin motifs 13) na menší fragmenty. Nízká aktivita ADAMTS 13 (pod 10 %) přichází jednak při mutacích v genu pro ADAMTS 13 jako vrozená TTP – Upshaw-Schulman syndrom (USS) a častěji při výskytu protilátek proti ADAMTS 13 – autoimunní TTP. Bylo popsáno více jak 100 kauzálních mutací v genu pro ADAMTS 13 v homozygotní nebo „compound heterereozygous“ formě [4].

Klinický obraz

Klasická TTP byla popsána pentádou příznaků (trombocytopenie s krvácivými projevy, MAHA, měnlivé neurologické příznaky, teplota, selhávání ledvin) [4], často však vídáme pentádu inkompletní – závažná trombocytopenie, MAHA, „end organ failure“. Mimo postižení CNS mohou být tangovány další orgány – ledviny, srdce, pankreas, gastrointestinální trakt apod. Jedná se o závažné onemocnění – mortalita TTP se i dnes pohybuje kolem 10–20 %, před zavedením terapeutické plazmaferézy se vyskytovala v 80 a více procentech. Závažné akutní selhávání ledvin s nutností hemodialýzy je vzácné a svědčí spíše pro HUS [6]. Klinické příznaky TTP jsou shrnuty v tabulce 1.

Tab 1. Klinické příznaky TTP

Závažná trombocytopenie	Purpura, sufuze, slizniční krvácení, hematurie, krvácení z GIT, hemoptýza
Měnlivé neurologické příznaky	Cefalea, konfuze, parézy, TIAs, poruchy vidění dysartrie, afázie, encefalopatie, kóma, epilepsie
Teplota	Nad 37,5o C
MAHA	Anémie, schistocyty, vzestup LDH, žloutenka, pokles haptoglobinu, retikulocytóza
Nespecifické příznaky	Chřipkové příznaky, slabost, myalgie, artralgie
Žloutenka
Renální symptomy	Hematurie, proteinurie, renální selhání (závažné svědčí spíše pro HUS)
Srdeční postižení	AIM, kongestivní selhávání, arytmie, náhlá smrt, vzestup troponinu
GIT příznaky	Břišní bolest, nauzea, zvracení, průjem

Zkratky: TIAs – tranzitorní ischemické ataky, GIT – gastrointestinální trakt, MAHA – mikroangiopatická hemolytická anémie, LDH – laktátdehydrogenáza, HUS – hemolyticko-uremický syndrom, AIM – akutní infarkt myokardu

Laboratorní vyšetření

Pro MAHA svědčí nález schistocytů (více jak 1 %) v periferním nátěru s hyperbilirubinémií, vysokou hladinou LDH, poklesem haptoglobinu a negativním Coombsovým testem. Kardinálním vyšetřením u TTP je stanovení aktivity ADAMTS 13 spolu se stanovením přítomnosti protilátek proti této proteáze (nejčastěji IgG4). Pro TTP svědčí aktivita ADAMTS 13 pod 10 %. U vrozené TTP (USS) nacházíme nízkou hladinu ADAMTS13 (<5–10 bez přítomnosti protilátek. Daleko častěji však protilátky detekujeme, hovoříme pak o autoimunní TTP (iTTP). Laboratorní stanovení aktivity ADAMTS 13 detekují testy se substrátem v podobě intaktního vWF (Hemate P) nebo syntetizovaných oligopeptidů vWF. Nejpopulárnějšími testy jsou vyšetření na bázi „Fluorescence Resonance Energy Transfer“ (FRET) se substráty v podobě peptidů FRETS-vWF73 a FRETS-vWF71. FRETS-vWF71 je citlivějším testem a na rozdíl od FRETS-vWF73 zde není interference s hyperbilirubinémií a hemoglobinémií. Čas stanovení těchto testů je cca 1 h [7]. Nadějným vyšetřením je test na bázi SELDI-TOF (surface enhanced laser desorption/ionization time-of flight) hmotnostní spektrometrie, který je však ve většině klinických laboratoří nedostupný [8]. Existuje celá řada komerčních testů stanovení ADAMTS 13 a přítomnosti inhibitoru se zřejmými diskrepancemi mezi jednotlivými testy, neexistuje mezinárodní standard [9,10].

Je třeba zdůraznit nutnost co nejrychlejší diagnózy a zejména co nejrychlejšího zahájení léčby plazmaferézami, tady v případě nedostupnosti rychlého stanovení ADAMTS13 i před potvrzením diagnózy. Optimální je standardizace postupu, zahrnující zhodnocení nálezu na sklíčku s hlediska přítomnosti schistocytů a rychlé předání informace o suspektní MAHA žádajícímu lékaři. Odběr krve na stanovení aktivity ADAMTS13 nutno provést před zahájením léčby plazmaferézou.

Genetická vyšetření objasní možnou etiologii vrozené TTP (USS). Vrozené formy TTP se vyskytují u cca 5 % pacientů s TTP. Jedná se o autozomálně recesivní mutace, bylo jich popsáno více jak 100 (missense, nonssense, splice site, frameshift, delece nebo inserce). USS má bimodální distribuci – prvá epizoda TTP se objeví u dětí, starých 2–5 let a druhý vrchol v časné dospělosti [4]. K manifestaci USS dochází často po vyvolávajících momentech – infekcích, v graviditě aj. Tíže poklesu aktivity ADAMTS 13 má prognostický význam v podobě stupně postižení a možných recidiv. Gen pro ADAMTS 13 se nachází na 9. chromozomu (9q34), má 29 exonů a obsahuje 37 kb. Syntéza ADAMTS 13 probíhá hlavně v játrech.

U některých nemocných s chronicky sníženou aktivitou ADAMTS 13 na základě vrozené či získané deficience může být pozorován mnohaletý bezpříznakový průběh, kdy k manifestaci TMA dojde na základě infekci nebo jiného vyvolávajícího faktoru (second hit), který vede ke zvýšenému uvolňování ULVWF. Pro aktivitu TMA svědčí cirkulující DNA a myeloperoxidáza [11].

Pokud jde o vazbu HLA na TTP, Amin Asnafi et al. diskutovali roli HLA-DRB1*11 a HLA-DQB1*02 v etiopatogenezi TTP [12].

Diferenciální diagnóza TTP

Od TTP nutno odlišit ostatní TMAs, zvláště typický hemolyticko-uremický syndrom (STEC-HUS) a atypický HUS – aHUS. V těhotenství přichází HELLP syndrom (hemolysis, elevated liver enzymes, low platelets), často spojený s preeklampsií. Dále je nutno odlišit syndrom diseminované intravaskulární koagulace (DIC), kde pomohou klasické koagulační testy (aPTT a PT), které jsou u TTP v normě. Všechny TMAs však mohou sekundárně přejít v DIC. V diferenciální diagnostice TTP je dále indikováno odlišení jiných trombocytopenií – imunní trombocytopenii (ITP), heparinem indukovanou trombocytopenii (HIT), pseudotrombocytopenii, Evansův syndrom, „acute fatty liver in pregnancy“ (AFLP), sepsi, kardiopulmonární bypass. Častou diagnózou v graviditě je benigní těhotenská trombocytopenie v souvislostí s hemodilucí.

Tab 2. Diferenciální diagnóza TMAs

TMa	Diagnóza	Terapie
Autoimunní TTP	ADAMTS 13 < 10% Inhibitor ADAMTs 13	TPE, kortikoidy rituximab
Vrozená TTP-USS	ADAMTS 13 < 5%-10 % Není inhibitor Mutace v genu ADAMTS 13	FFP
STEC-HUS	Průkaz infekce STEC Průkaz shiga toxinu	Podpůrná léčba TPE?
aHUS	Mutace v genech pro regulační proteiny alternativní dráhy komplementu, TM, PLG, DGKE	eculizumab
Sekundární TMAs Malignity Léky Gravidita Autoagrese CBL C defekt MSD Infekce Transplantace kmenových buněk krvetvorby Maligní hypertenze DIC	Diseminované neoplázie Antiagregancia, antineoplastické léky, kontraceptiva HELLP, preeklampsie, AFLP Manifestace TTP a aHUS SLE, APS, CAPS Homocysteinemia, MMAcidemie, mutace MMACHC GVHD, infekce, endoteliopatie TK koagulopatie	Specifická léčba Vysazení léku TPE u TTP Ukončení gravidity Léčba TTP a aHUS Imunoregulační léčba Hydroxykobalamin Hydroxykobalamin Léčba infekce Podpůrná terapie Léčba vysokého TK Léčba DIC
Non TMAs: ITP, Evansův syndrom, pseudotrombocytopenie, HIT, gestační trombocytopenie, AFLP, sepse, CPB	Chybí MAHA	Specifická léčba, pokud je indikována

Zkratky: STEC – shiga toxin Escherichia Coli, USS – Upshaw-Schulman syndrome, TMAs – trombotické mikroangiopatie, aHUS – atypický hemolyticko-uremický syndrom, TTP – trombotická trombocytopenická purpura, TPE – terapeutická léčebná plazmaferéza, SLE – systémový lupus erythematosus, APS – antifosfolipidový syndrom, CAPS – katastrofický APS, MMA – metylmalonic acid, MMACHC – metylmalonic aciduria and homocystinuria type C protein, GVHD – graft versus host disease, TK – tlak krevní, DIC – diseminovaná intravaskulární koagulace, TM – trombomodulin, PLG –plazminogen, DGKE – diacylglycerol kináza epsilon, MSD – defekt metionin syntetázy AFLP – acute fatty liver in pregnancy, HIT – heparinem indukovaná trombocytopenie, CPB – kardiopulmonární bypass

Sekundární TMAs vídáme u maligní hypertenze, po lécích, infekcích, u autoagresívních onemocnění, při malignitách apod. (Blíže viz tabulka 2.)

Terapie TTP

Základním kamenem léčby získané autoimunitní TTP je terapeutická velkoobjemová výměnná plazmaferéza (TPE – Therapeutic Plasma Exchange ), kdy substituujeme 1–1,5 objemu pacientovy plazmy denně, což odpovídá cca 40-60ml/kg [13]. Terapeutický efekt se projeví vzestupem počtu trombocytů, poklesem LDH v krvi a redukcí klinických příznaků. Mechanizmem účinku TPE je eradikace inhibitoru ADAMTS 13 a snížení koncentrace ULVWF s dodáním enzymu ADAMTS 13. U vrozené TTP většinou postačí infuze čerstvé mražené plazmy bez nutnosti TPE [14]. Poločas ADAMTS 13 je cca 2–3 dny. TPE často kombinujeme s podáním kortikoidů. Rituximab má své místo u pacientů s refrakterní, exacerbovanou nebo relabovanou TTP, i když existují doporučení pro up front použití u vysoce rizikových pacientů nebo při výrazném poklesu aktivity ADAMTS13 [1]. TPE postupně ukončujeme při vzestupu trombocytů nad 150x10⁹/L dva dny po sobě. Významnou finanční úsporu představuje užití biosimilars rituximabu se srovnatelným klinickým efektem [15].

U rezistentní TTP (cca 10–15 % nemocných) je navíc možností indikovat TPE 2x denně, rituximab, cyklosporin, pulzy cyklofosfamidu, eventuálně bortezomib, který je zaměřen proti plazmocytům [13]. Dávkování bortezomibu odpovídá schématům terapie mnohočetného myelomu. V studiích se dále zkouší podání rekombinantního ADAMTS 13, užití inhibitoru interakce ULVWF-destičkový glykoprotein Ib v podobě caplacizumabu [16], eventuálně lze indikovat splenektomii [17] u případů rezistentních na ostatní terapeutické modality. Caplacizumab je v ČR registrován a v dohledné době bude dostupný. Po vzestupu trombocytů nad 50x10⁹/L je doporučena antitrombotická prevence aspirinem a/nebo LMWH [7]. Byl popsán příznivý efekt léčby ofatumumabem (anti-CD 20 druhé generace) u nemocné s hypersenzitivitou na rituximab [18]. U dvou nemocných s rezistentní TTP byl detekován příznivý léčebný účinek eculizumabu [19]. Indikace podání caplacizumabu byla podpořena studiemi TITAN a HERCULES [20]. Jelikož caplacizumab neovlivňuje primární patofyziologii onemocnění, dochází po jeho vysazení k exacerbaci nebo relapsu TTP. Nicméně caplacizumab výrazně zkrátí dobu uzavřené mikrocirkulace s významnými konsekvencemi pro „přežití“ orgánů a tkání. N-acetylcystein (NAC) modifikuje multimery ULVWF. Ve studiích Chena et al. vedlo podání NAC k zmenšení multimerů VWF a k poklesu schopnosti VWF aglutinovat krevní destičky [21].

Závažný problém představuje recidivující TTP u nemocných s perzistujícím deficitem ADAMTS 13. V terapii se zkouší postupy, popsané u pacientů s primárně rezistentní TTP. Relaps TTP lze predikovat stanovením koncentrace imunitních komplexů ADAMTS13/IgG [22], v praxi spíše detekujeme opakující se významný pokles aktivity ADAMTS 13.

HEMOLYTICKO-UREMICKÝ SYNDROM (HUS)

HUS přichází buď ve formě typického, s infekcí asociovaného syndromu (STEC-HUS: Shiga toxin Escherichia Coli), nebo jako atypický HUS – aHUS [23]. Nově se STEC-HUS označuje jako IA-HUS (infection-associated HUS) a aHUS jako CM-HUS (complement-mediated HUS). Na rozdíl od TTP není trombocytopenie většinou tak závažná (nad 30x10⁹/L) a v popředí je výrazné postižení ledvin často s nutností hemodialýzy a s eventuální indikací transplantace ledviny. U STEC-HUS je příčinou endoteliopatie a aktivace trombocytů shiga-toxiny, kterým předchází hemoragický průjem. STEC-HUS je daleko častější formou TMA než aHUS (85–90 %). U STEC-HUS se shiga toxiny (shiga toxin 1 a 2) vážou na receptor globotriaosylceramid (CD77, Gb3) na povrchu renálních endotelií [24]. Příčinou typického HUS může být i infekce Shigella dysenteriae serotyp 1.

aHUS je vzácným onemocněním (incidence cca 0,5-2/milion), spojeným s dysregulací alternativní dráhy aktivace komplementu. Přichází u cca 5 % nemocných s HUS. Většina pacientů s aHUS vykazuje heterozygotní mutace v genech pro regulační proteiny této dráhy a/nebo v genech, kódujících složky komplementu – buď „loss of function“ (faktor H, faktor I, membrane cofactor protein (MCP/CD46), trombomodulin), nebo „gain of function“ (C3, faktor B) [23]. U některých nemocných s aHUS byly prokázány protilátky proti faktoru H [23]. Uvedené mutace mají za následek hyperaktivaci alternativní cesty systému komplementu [25] s tvorbou MAC „membrane attack complex“ C5b-C9 na povrchu endotelu a na trombocytech. Vrozené abnormality aktivace alternativní dráhy komplementu jsou detekovány u 70 % případů aHUS [26]. Mutace genu pro faktor H jsou zastoupeny přibližně v 30 % případů aHUS. Faktor H je hlavním regulačním faktorem alternativní dráhy komplementu a představuje kofaktorovou funkci pro serinovou proteázu v podobě faktoru I, který štěpí C3b a C4b. Autoprotilátky proti faktoru H jsou přítomny u cca 5–10 % případů aHUS [23]. Mutace v genu pro faktor I přicházejí u cca 10 % nemocných s aHUS. MCP/CD 46 je membránově vázaný kofaktor faktoru I a jeho mutace se vyskytují u až 15 % případů aHUS. „Gain of function“ mutace C3 mají za následek hyperfunkci C3 konvertázy a jsou přítomny u cca 10 % pacientů s aHUS. Rovněž mutace faktoru B indukují hyperfunkci C3 konvertázy s výskytem u cca 4 % případů aHUS [23]. Defekty trombomodulinu jsou vzácné – vyskytují se pouze v cca 3 % případů. Je snížená aktivace TAFI na faktor TAFIa, který štěpí C3a a C5a [23].

K manifestaci aHUS často přichází v rámci „second hit“ teorie v podobě infekcí, těhotenství apod. Mimo postižení ledvin může dojít k ischemickému poškození dalších orgánů – CNS, srdce, GIT, apod. U postižení GIT může být detekován průjem, což znesnadní odlišení aHUS od STEC-HUS. aHUS se dále může manifestovat u řady infekcí, u maligních onemocnění, po lécích, u transplantací kmenových buněk krvetvorby, v průběhu těhotenství nebo u maligní hypertenze. Význam v etiopatogenezi aHUS mají i mutace v oblasti CFHR 1-5 (complement factor H-related proteins 1-5) zvláště CFHR 1 a 3.

Klinický obraz HUS

V popředí klinického průběhu typického HUS – STEC HUS je hemoragický průjem, který předchází manifestaci syndromu, s výskytem hlavně u dětí mladších 5 let. STEC-HUS má u dospělých horší prognózu. Nacházíme známky MAHA – schistocyty, vzestup LDH, pokles haptoglobinu, hyperbilirubinémii s vzestupem nekonjugovaného bilirubinu a trombocytopenii, která většinou není tak závažná jako u TTP (trombocyty nad 30x10⁹/L) a výrazné poškození ledvin. U HUS i aHUS mohou být mimo závažné postižení ledvin i ischemická postižení dalších orgánů – CNS, srdce, GIT apod.

Laboratorní vyšetření HUS

V popředí je detekce MAHA s trombocytopenií a selháváním ledvin s aktivitou ADAMTS 13 nad 10 %, bez přítomnosti inhibitoru. Kultivačními a/nebo PCR testy lze detekovat infekci STEC, lze prokázat shiga toxiny v krvi nebo stolici [27]. Specializovaná vyšetření odhalí defekty alternativní dráhy systému komplementu u aHUS. Postižení orgánů se projeví vzestupem kreatininu, dále troponinu u kardiální léze atd. Pacienti s kardiálním defektem mají horší prognózu.

Diferenciální diagnóza

U jasného HUS nutno odlišit STEC-HUS od aHUS. Jinak platí diagnostika, uvedená u TTP v tabulce 2.

Terapie HUS

U STEC-HUS je hlavní terapií podpůrná léčba (hydratace, léčba hypertenze s eventuální hemodialýzou; antibiotická léčba je dle některých autorů kontraindikována). Někteří pacienti reagují na léčbu eculizumabem [28]. Shiga toxiny vážou faktor H a mohou tak interferovat s jeho regulační funkcí aktivace komplementu [29].

Prognóza aHUS se dramaticky zlepšila se zavedením inhibitoru C5 složky komplementu v podobě eculizumabu. Nevyřešeným problémem terapie tímto inhibitorem je otázka vysazení eculizumabu, což je spojeno s rizikem rekurence aHUS [30]. U pacientů s protilátkou proti faktoru H je přístupem volby navíc terapeutická výměnná plazmaferéza TPE s eventuální imunosupresívní léčbou. Terapii eculizumabem lze monitorovat vyšetřením hladiny léku a/nebo stanovením aktivity komplementu (např. poměr C3:CH50) s možností prodloužení nebo zkrácení intervalu podání eculizumabu [31]. Pacienti, léčení eculizumabem jsou náchylní k infekcím enkapsulovanými bakteriemi, zvláště meningokoky a doporučuje se vakcinace a antibiotická prevence těchto komplikací, navíc i vakcinace proti Hemophilus influenzae a pneumokokům. Byl popsán polymorfismus C5, zabraňující vazbě eculizumabu na C5. V těchto případech byl použit rekombinantní protein Coversin (alternativní C5 inhibitor) [32].

SEKUNDÁRNÍ TMAS

Gravidita a šestinedělí

V graviditě a šestinedělí se mohou vyskytnout TTP i aHUS. Specifickou TMA v graviditě je HELLP syndrom (hemolysis, elevated liver enzymes, low platelets), kdy vedle eventuálního ukončení gravidity se zkoušela i léčba dexametazonem. Některé randomizované studie však neprokázaly účinnost steroidní terapie [33]. Nicméně u rozvinutého HELLP syndromu je dexametazon vnímán jako doporučený postup zlepšující vyzrávání plic novorozence i prognózu matky. HELLP syndrom je často manifestací v rámci preeklampsie se zvýšeným krevním tlakem a proteinurií [34]. V popředí klinického obrazu je bolest v pravém podžebří, mnohdy se známkami postižení i jiných orgánů. Afekce jater může vést i k hepatální ruptuře. Komplikacemi HELLP syndromu může být přechod v DIC, abrupce placenty, subkapsulární hematom až ruptura jater, selhání ledvin, plicní edém a postižení CNS ve smyslu ischemie či krvácení [35]. Jelikož v těhotenství dochází k aktivaci komplementu, byly publikovány kazuistiky podání eculizumabu u pacientek s HELLP syndromem [35].

Dále je nutno rovněž odlišit „acute fatty liver of pregnacy“ (AFLP), kdy prokazujeme selhávání jater a prodloužené koagulační testy, pokles antitrombinu a albuminu a hypoglykémii [36].

Malignity

U hematologických i solidních neoplazií se může vyvinout sekundární TMA v podobě TTP/HUS postižení. Základem léčby v těchto případech je antineoplastická terapie. Nutno vždy odlišit syndrom DIC. TMAs u maligních onemocnění mohou být indukovány i při terapii cytostatiky (viz níže).

Léky

Bylo popsáno více jak 70 léků s možností indukovat TMAs [37].

Antiagregancia: ticlopidin a clopidogrel. U ticlopidinu je často výskyt inhibitoru ADAMTS 13, pomůže zde vedle vysazení léku i TPE.

Antineoplastická léčba: mitomycin C, cisplatina, vincristin, gemcitabin, inhibitory calcineurinu – cyklosporin, tacrolimus, VEGF (vascular endothelial growth factor) inhibitory – bevacizumab, sunitinib, mTOR inhibitory: sirolimus, everolimus. Léčbou volby je vysazení léku a podpůrná terapie. U TMA po gemcitabinu byl popsán pozitivní efekt léčby eculizumabem [38]. Demirsoy et al. detekovali autoimunní TTP u pacienta s CML při terapii dasatinibem [39].

Kontraceptiva.

Autoimunní onemocnění

Systémový lupus erytematózus, antifosfolipidový syndrom APS, dermatomyositis. Základem léčby je terapie vyvolávajícího onemocnění. Mohou se zde však manifestovat jak TTP, tak i aHUS („second hit“ teorie). Katastrofický APS (CAPS) – jsou zde popsány pozitivní zkušenosti s terapií eculizumabem [40].

Vrozené poruchy metabolizmu

Defekt Cobalaminu C

Defekt Cobalaminu C (Cbl C) je nejčastějším genetickým postižením metabolizmu kobalaminu (vit B12) [41]. Absorpce, transport, skladování a intracelulární metabolizmus Cbl C je komplexní, což se obráží ve vysokém počtu nejméně 21 genů, regulujících tyto procesy u člověka [20]. Defekt Cbl C je způsoben mutacemi v genu Cbl C, který je umístěn na krátkém raménku 1. chromozomu (1p34.1). Gen je znám pod akronymem MMACHC („metylmalonic aciduria and homocystinuria type C protein“), v současné době je popsáno více jak 80 mutací. Mutace jsou autozomálně recesívní. Vázne konverze cyanokobalaminu na esenciální kofaktory metylkobalamin a adenosylkobalamin. V plazmě je zvýšená koncentrace homocysteinu a kyseliny metylmalonové. V klinickém obraze nacházíme postižení nervového systému, jater, ledvin a kostní dřeně a jiných orgánů. V popředí mohou být projevy aHUS. Pacienti mají normální až zvýšenou koncentraci vit B12. Mortalita je vysoká (cca 40 %). Mechanizmus TMA není znám, avšak homocystein poškozuje endotelie. Lékem volby je intramuskulární aplikace vysokých dávek hydroxykobalaminu, navíc medikace betainu a kyseliny listové [41].

Defekt Cobalaminu G: deficience metionin syntetázy (MSD)

MSD představuje vrozený defekt metabolizmu kobalaminu s projevy megaloblastické anémie a neurologickými poruchami. Je zvýšená hladina homocysteinu. Hladina vit B12 je v normě. Byl popsán HUS, reagující na léčbu hydroxykobalaminem intramuskulárně [42]. Mutace v genu pro metionin syntetázu jsou autozomálně recesívní.

Perniciosní anémie

Tran prokázal 68% výskyt perniciosní anémie u pacientů s deficiencí kobalaminu a projevy TMAs [43].

Infekce

Mohou být spouštěčem TTP i aHUS v rámci „second hit“ patofyziologie. Sekundární TMAs se mohou manifestovat po celé řadě infekcí, jak bakteriálních, tak virových, nutno vždy odlišit sepsi a DIC. Seznam možných vyvolávajících infekcí je zobrazen v tabulce 3

Tab 3 Infekce vyvolávající TMAs

STEC-HUS Neuraminidázou vyvolané Influenza A, pneumokok Jiné bakteriózy Hemophilus influenzae, Bordetella pertusis, Clostridium difficile, Campylobacter Virózy HIV, CMV, EBV, HCV, HAV, Cocksackie B, parvovirus B19, Dengue parazitózy Plazmodia

Zkratky: HIV – human immunodeficiency virus, CMV – cytomegalovirus, EBV – virus Ebstein Barrové, HCV – virus hepatitidy C, HAV – virus hepatitidy A

Neuraminidázou vyvolaný HUS

V etiopatogenezi této jednotky je infekce pneumokokem, kdy působením neuraminidázy je odkryt TF antigen (Thomsen-Friedenreich antigen) na erytrocytech a glomerulárním endotelu s následnou hemolýzou přirozenými anti-TF IgM protilátkami [23,40]. Je pozitivní přímý Coombsův test. K manifestaci této jednotky dochází i při infekci influenzou A.

Transplantace hemopoetických kmenových buněk

Mechanizmy potenciace TMAs v této situaci je pravděpodobně poškození endotelu radioterapií, chemoterapií, reakcí štěpu vůči hostiteli (GVHD), infekcí CMV. Terapie je symptomatická. U části nemocných byly prokázány genetické mutace systému komplementu s možností terapie eculizumabem [44]. TMAs se mohou objevit i u nemocných s transplantací solidních orgánů.

Maligní hypertenze

Vede k poškození endotelu. Terapií volby je agresivní léčba vysokého tlaku [45].

Diseminovaná intravaskulární koagulace (DIC)

K odlišení DIC poslouží globální koagulační testy (aPTT a PT), které jsou u non-DIC TMAs v normě. Všechny TMAs mohou však sekundárně vyústit v DIC [46]. U DIC dochází ke konzumpci ADAMTS 13, většinou je však aktivita enzymu nad 10 %.

Koagulační defekty

TMAs mohou být prokázány při vrozených defektech trombomodulinu a plazminogenu, tyto jednotky jsou velmi vzácné. Dochází k aktivaci koagulace a systému komplementu.

Diacylglycerol kináza epsilon (DGKE)

Postižení funkce DGKE je důsledkem recesivních mutací v genu pro DGKE. Pacienti se manifestují většinou v prvém roku života se známkami aHUS. Mechanizmus vzniku TMA není přesně znám, u DGKE knock-out myší byly pozorovány poruchy metabolizmu prostaglandinů v glomerulech ledvin [47]. Terapie je suportivní.

Monoklonální gamapatie

Ravindran et al. zaznamenali přítomnost monoklonální gamapatie u 13,7 % nemocných s TMA. Mechanizmus indukce TMA není jasný [48].

Hadí jedy

Byly popsány TMAs po uštknutí hadem [49].

ZÁVĚR

TMAs jsou závažnými onemocněními, spojenými i dnes s vysokou morbiditou a mortalitou. V současné době je největším přínosem v diagnostice i terapii TMAs stanovení aktivity enzymu ADAMTS 13 a jeho IgG inhibitoru, což umožní odlišení vrozené i získané TTP od ostatních TMAs. U získané formy TTP je terapií volby velkoobjemová výměnná plazmaferéza (TPE). V oblasti diagnostiky a léčby aHUS došlo k posunu možností stanovením autozomálních mutací genů pro regulační proteiny alternativní dráhy aktivace komplementu s indikací podání inhibitoru C5 v podobě eculizumabu. U refrakterní TTP jsou k dispozici nové postupy, avšak závažná TTP s vysokým titrem inhibitoru ADAMTS 13 má dnes i nadále za následek frekventní mortalitu (cca 10–20 %). U sekundárních TMAs většinou nejsou k dispozici specifické testy a terapie těchto jednotek spočívá v léčbě vyvolávající příčiny spolu s podpůrnou terapií. V patogenezi sekundárních TMAs mohou však hrát určitou roli dysbalance v systému komplementu a existují zde zprávy o dobré terapeutické odpovědi na eculizumab u některých refrakterních TMAs [50].

Seznam zkratek

• ADAMTS 13 – a disintegrin and metalloprotease with thrombospondin motif 13
• AFLP – acute fatty liver in pregnancy
• aHUS – atypický HUS
• APS – antifosfolipidový syndrom
• aPTT – aktivovaný parciální
• CAPS – katastrofický APS
• CFHR – complement factor H-related protein
• CMV – cytomegalovirus
• DGKE – diacylglycerol kináza epsilon
• DIC – diseminovaná intravaskulární koagulace
• FRET – fluorescence resonance energy transfer
• GVHD – graft-versus host disease
• HELLP syndrom – hemolysis, elevated liver enzymes, low platelets syndrom
• HUS – hemolyticko-uremický syndrom
• ITP – immunitní trombocytopenická purpura
• MAC – membrane attack complex
• MAHA – mikroangiopatická hemolytická anémie
• MMACHC – metylmalonic aciduria and homocystinuria type C protein
• MCP – membrane cofactor protein
• PT – protrombinový čas
• SELDI-TOF – surface enhanced laser desorption/ionization-time of flight
• STEC – shiga toxin produkující E. coli
• TMAs – trombotické mikroangiopatie
• TPE – therapeutic plasma exchange
• TTP – trombotická trombocytopenická purpura
• ULVWF – ultralarge multimers of vWF
• USS – Upshaw-Schulman syndrom
• vWF – von Willebrandův faktor

PODÍL AUTORŮ NA PŘÍPRAVĚ RUKOPISU

• JN – zpracoval rukopis
• MP – provedl revizi rukopisu

ČESTNÉ PROHLÁŠENÍ

Autoři práce prohlašují, že v souvislosti s tématem, vznikem a publikací tohoto článku nejsou ve střetu zájmů a vznik ani publikace článku nebyly podpořeny žádnou farmaceutickou firmou.

MUDr. Jan Novotný, Ph.D.

Oddělení klinické hematologie FN Brno

Jihlavská 20

625 00 Brno

Email: novotnyjster@gmail.com

Do redakce doručeno dne 22. 8. 2019.

Přijato po recenzi dne 12. 11. 2019.