Gangréna stěny břišní jako zdroj sepse: nezvyklá komplikace laparoskopické cholecystektomie – kazuistika aneb potřebujeme v 21. století oborové jednotky intenzivní péče?

Souhrn

Úvod: Laparoskopická cholecystektomie je v současnosti zlatým standardem léčby cholecystolitiázy. Autoři prezentují raritní pooperační komplikaci, která byla příčinou rozvoje septického šoku s multiorgánovým selháním a vynutila si řadu dalších operací.

Popis případu: 57letá žena podstoupila elektivní nekomplikovanou laparoskopickou cholecystektomii pro symptomatickou cholecystolitiázu. Pooperační období bylo komplikováno rozvojem septického šoku při rozsáhlé gangréně stěny břišní. Nález si vynutil chirurgické řešení a komplexní resuscitační péči.

Diskuze: Infekce a septický šok může postihnout kteréhokoliv pacienta nejen po operaci. Znalosti a dovednosti z oboru intenzivní a resuscitační péče patří v současné době k základnímu minimu, které musí ovládat erudovaný chirurg pracující na nemocniční chirurgii. Nelze se spoléhat pouze na intenzivní péči zajišťovanou anesteziology. Inten­zivisté rekrutovaní z konkrétního oboru (chirurgie, interna, pediatrie) mohou mít díky znalosti komplexní problematiky onemocnění lepší náhled na problém a jsou doplňováni anesteziology.

Závěr: Iniciální léčba septického šoku musí být časná a razantní, po stabilizaci stavu je nutné sanovat zdroj infekce, pokud je to možné. Intenzivní péče je samozřejmou a nutnou součástí adekvátní léčby septických nemocných.

Klíčová slova:

multiorgánové selhání – laparoskopická cholecystektomie – septický šok – gangréna stěny břišní – SIRS

Úvod

Laparoskopická cholecystektomie je miniinvazivní operační výkon, který se nejen v České republice rutinně provádí od 90. let minulého století. V současnosti je laparoskopická cholecystektomie léčebnou metodou první volby u nemocných se symptomatickou cholecystolitiázou. Perioperační komplikace se vyskytují v rozmezí 1,4–18 % pacientů, konverze na otevřený výkon je nutná u 1,4–6 % operovaných [1]. Pooperační hemoragie patří mezi nejčastější příčiny následné operační revize (0,2–6 %), avšak za nejobávanější a nejzávažnější komplikaci se považuje poranění žlučových cest, jejíž incidence se uvádí 0,2–0,7 %. Nejčastější komplikací je hematom v ráně (0,2–7 %) [1,2]. Další častou, avšak většinou zcela benigní pooperační komplikací je raná infekce vyskytující se u 1–4 % pacientů, nejčastěji v oblasti pupeční incize [1,2]. Pokud však raná infekce není včas diagnostikována a léčena, může dojít k výraznému zánětlivému postižení břišní stěny a rozvoji septického stavu [1].

Sepse je i přes neustále se rozvíjející možnosti léčby velice závažný medicínský i socioekonomický problém. Jedná se o život ohrožující orgánovou dysfunkci, která je způsobena deregulovanou odpovědí organizmu na přítomnost infekčního agens. Sepse je nejčastější příčinou úmrtí na infekční choroby, celoročně postihuje asi 30 milionů nemocných, mortalita dosahuje 25–30 % [3]. Pro rychlé zhodnocení celkového stavu a časnou identifikaci nemocných s vysokým rizikem orgánového selhání v důsledku sepse se v dnešní době používají skórovací systémy, které hodnotí klinická kritéria, nejčastěji základní vitální funkce. Nejpoužívanějším skórovacím systémem je qSOFA (quickSOFA), kde se hodnotí přítomnost infekce, dechová frekvence, hodnota systolického krevního tlaku a stav vědomí [4]. Nejzávažnější formou sepse je septický šok. Při septickém šoku dochází k progresi oběhových, metabolických a buněčných poruch, které jsou již natolik závažné, že i přes adekvátní léčbu vedou k významnému zvýšení mortality, která přesahuje 40 % [5]. Zásadní je tkáňová ischemie, změny v mikrocirkulaci, poškození endotelu a glykokalyxu. Dle nejnovějších kritérií mluvíme o septickém šoku u nemocných s celkovou reakcí na infekci, hypotenzí vyžadující léčbu vazopresory k udržení perfuzního tlaku a hodnotou laktátu vyšší než 2 mmol/l při adekvátní tekutinové resuscitaci [4].

Zvláště v oblasti břišní chirurgie je riziko rozvoje zánětlivých komplikací vysoké, proto jsou nemocní zpravidla blíže sledováni stran možného rozvoje infekčních, zejména raných komplikací [6]. U elektivních výkonů, kam patří laparoskopická cholecystektomie, může dojít k podcenění rozvoje infektu v ráně, a pokud není stav včas odhalen a adekvátně řešen, může dojít k rychlému rozvoji sepse až septického šoku. Cílem této práce je na toto riziko upozornit formou kazuistiky a zdůraznit potřebu základní znalosti intenzivní medicíny i u lékařů základních oborů, což chirurgie bezpochyby je.

Popis případu

Padesátisedmiletá žena bez interních onemocnění, s plnou kvalitou života a s anamnézou prodělané lehké biliární pankreatitidy, bez nutnosti sanace žlučových cest. S ročním odstupem byla indikována k laparoskopické cholecystektomii. Vlastní operační výkon byl nekomplikovaný, perioperační nález byl bez pozoruhodností, známky chronické cholecystitidy. Délka výkonu byla 50 min, celková anestezie byla bez komplikací. Bioptické vyšetření žlučníku prokázalo chronickou fibroproduktivní cholecystitidu. Časné pooperační období proběhlo bez komplikací, nemocná byla propuštěna do domácího ošetřování 2. pooperační den. Od 5. poope­račního dne nemocná doma pozorovala mírnou serózní sekreci z rány v pupku, v průběhu několika hodin se rozvinulo zarudnutí kůže v okolí pupku s propagací na pravý bok, horečky neměla. Následující den (6. pooperační den) se pro tyto potíže dostavila na chirurgickou ambulanci. Při prvním vyšetření byla nemocná afebrilní, anikterická, plně při vědomí, orientovaná (GCS 15), hypotenzní (80/50 mmHg), tachykardická (110/min), eupnoická (18/min), normosaturovaná (96 % bez podpory kyslíku). V lokálním nálezu dominovala putridně páchnoucí zakalená sekrece z rány v pupku, s okolní flegmónou šířící se na pravý bok, bez podkožního emfyzemu. Byla provedena lokální revize rány s patrnou gangrénou v podkoží, byl odebrán kultivační materiál (stěr + vzorek tkáně, hemokultury), byl proveden debridement a vyobkladování rány s antiseptikem (Prontosan). Ostatní nález na břiše byl v mezích normy, bez známek peritoneálního dráždění. Nemocná byla přijata k hospitalizaci na standardní oddělení, po odběrech byla bezodkladně zahájena empirická antibiotická terapie penicilinem a flucloxacilinem (Penicilin G draselná sůl 5 milionů IU i.v. à 4 hod + Flucloxacillin Fresenius Kabi 2 g i.v. à 6 hod). Vstupně byl podán bolus 1 000 ml/60 min balancovaného krystaloidu (Isolyte) s následnou konti­nuální infuzí rychlostí 150 ­ml/­hod, což vedlo k dočasné stabilizaci oběhu. Po úvodní stabilizaci oběhu bylo doplněno CT vyšetření břicha s následujícím závěrem: Stav po cholecystektomii – minimální kolekce v lůžku žlučníku, zánětlivé komplikace jsou ve stěně břišní – známky plynotvorné infekce v povrchové svalové vrstvě stěny břišní a dále v tuku břišní stěny vč. umbilikální rýhy. V menší míře obdobné změny patrny i vlevo v břišní stěně. Tři diskrétní bublinky plynu za zadním okrajem S1 jater, jinak bez PNP (obr. 1, 2).

Pro opětovnou oběhovou nestabilitu byla nemocná 5 hod od přijetí přeložena ze standardního oddělení na jednotku intenzivní péče, kde byl podán bolus tekutin 500 ml (Isolyte) bez očekávané odpovědi, byla zahájena podpora oběhu vazopresorem (Noradrenalin) a pokračováno v infuzi krystaloidů (Isolyte). V následujících hodinách progreduje stav nemocné do septického šoku, kdy za 15 hod od přijetí (7. pooperační den) dochází k centralizaci oběhu, objevuje se mottling, hypotermie, rozvíjí se hypoxická respirační insuficience, anurie. Na břiše se šíří flegmóna doprovázená podkožním emfyzémem a typickým třáskáním. Je eskalována antibiotická terapie na meropenem (Meropenem Kabi) 2 g i.v. Postupně se zvyšuje potřeba oběhové podpory vazopresorem (Noradrenalin) až do dávky 2 ug/kg/min. Do léčby dále přidána stresová dávka kortikoidu (Hydrocortison 100 mg). Nemocná byla pro těžkou hypoxickou respirační insuficienci orotracheálně intubována v celkové anestezii a napojena na umělou plicní ventilaci. U nemocné byla indikována chirurgická sanace stěny břišní + revize dutiny břišní a v tuto chvíli byla přeložena na vyšší pracoviště (FN Plzeň). Po nezbytné předoperační přípravě byla provedena rozsáhlá epifasciální excize stěny břišní a revize dutiny břišní s přiměřeným intraabdominálně nekomplikovaným pooperačním nálezem. Rozsáhlý defekt byl vyobkladován antiseptikem (Prontosan). Po výkonu přetrvávala potřeba vysoké kombinované podpory oběhu noradrenalinem + argipressinem (Noradrenalin + Embesin). Volum terapie řízená invazivním monitorováním (pulse contour cardiac output – PiCCO). Další den (8. pooperační den) byla provedena revize rány a doplněna nekrektomie okrajů vzniklého defektu kůže a podkoží, již nebyla přítomna gangrenozní tkáň ani známky další progrese infekce. U nemocné se však nedařilo udržet intravaskulární objem, dochází k rozvoji anasarky. Nadále byla přítomna anurie, pro kterou byla u nemocné indikována kontinuální eliminační metoda (9. pooperační den) formou kontinuální veno-venózní hemodialýzy (continuous arterio-venous hemodialysis – CVVHD). Dle výsledků z kultivací (Corynebacterium sp., Proteus mirabilis, Bacteriodes uniformis, Streptoccocus anginosus, Lactobacillus sp.) byla upravena antibiotická terapie, nadále byl podáván meropenem (Meropenem Kabi) 2 g i.v. à 8 hod + nově přidán do kombinace metronidazol (Metronidazol B. Braun) 500 mg i.v. à 8 hod. Pro nízký srdeční výdej při dostatečné intravaskulární náplni byl nemocné podáván levosimendan (Levosimendan Kabi) 5 mg po dobu 24 hod. Postupně dochází ke stabilizaci oběhu a orgánových funkcí, obnovila se diuréza, při převazech nejsou známky infekce, CVVHD byla ukončena po 5 dnech (12. pooperační den) bez nutnosti další dialýzy. Dle mikrobiologických nálezů (Corynebacterium sp., Escherichia coli) byl do dvojkombinace meropenem + metronidazol přidán ampicilin/sulbactam (Unasyn) 3 g i.v. à 6 hod. Následující den (13. pooperační den) byla nemocná odtlumena k dobrému vědomí, převedena na zástupovou ventilaci. V dalším období byla zahájena enterální nutrice, postupná deeskalace až vysazení antibiotické terapie. Pro svalovou sílu byl weaning od ventilátoru pomalý, byla založena tracheostomie, nemocná byla odpojena od ventilátoru 26. pooperační den a dekanylována byla 31. den.

Od 17. pooperačního dne se objevovaly granulace na spodině a po obvodu rány na břiše, do rány byla instalována podtlaková terapie – negative pressure wound therapy (Vivano), intermitentní režim, podtlak –125 mmHg. Při probíhajícím septickém šoku a podávání vysokých dávek vazopresorů došlo k vytvoření a následné demarkaci ischemických změn na prstech nohou, změny si vyžádaly transmetatarzální amputaci bilaterálně. Výměny podtlakové terapie a převazy rány na břiše probíhaly po 4 dnech, rány po amputacích v nártu byly s pomalou progresí hojení převazovány za využití prostředků vlhké terapie (Mepitel, Microdacyn). Nemocná byla přeložena zpět na jednotku intenzivní péče Stodské nemocnice, kde bylo pokračováno v nutriční podpoře formou sippingu (Cubitan) a v lokální péči o rány. Podtlaková terapie defektů měkkých tkání byla ukončena 39. pooperační den, následně byla nemocná přeložena na standardní oddělení, všechny defekty byly i při bakteriální kontaminaci s pomalou progresí hojení, bez antibiotické terapie. Nemocná byla 73. pooperační den propuštěna do domácího ošetřování plně mobilní, soběstačná, reziduální defekty na břiše a amputačních pahýlech byly klidné, ponechány k dohojení per secundam prostředky vlhké terapie (Actimaris, Mepilex Ag). Pro neuropatické a fantomové bolesti bylo nutné indikovat léčbu pregabalinem (Lyrica 75 mg 2× denně) v kombinaci s tramadolem (Tramal 100 mg 1× denně). Ke kompletnímu zhojení všech defektů dochází 211. pooperační den. Nemocná je nadále v péči algeziologické poradny pro neuropatickou a fantomovou bolest, přesto je soběstačná, schopna vykonávat svoje zaměstnání.

Diskuze

Sepse, zejména těžká sepse a septický šok, je i v 21. století, kdy máme široké možnosti diagnostiky a léčby, nadále velice závažným medicínským problémem. Data ukazují, že 25–30 % nemocných se sepsí zemře, u nemocných hospitalizovaných s těžkou sepsí je udávána hospitalizační mortalita až 40 % [3–5]. Velice zajímavý je údaj, že sepse je hlavní příčinou úmrtí v nemocnici u 30–50 % nemocných. Za zcela zásadní se považuje včasná diagnostika sepse a neodkladné zahájení adekvátní léčby [7]. Z toho vyplývá hned několik problémů. Prvním problémem je tedy identifikovat včas nemocné, kteří jsou bezprostředně ohroženi sepsí nebo již jsou v sepsi. To úzce souvisí s vlastní definicí sepse, těžké sepse a septického šoku. Sepse je definována jako život ohrožující orgánová dysfunkce způsobená deregulovanou odezvou organizmu na přítomnost infekce. Zavedením této definice do praxe došlo ke sjednocení pojmu sepse a těžká sepse. Definice septický šok se nadále používá, ale považuje se za podskupinu sepse. Za septický šok považujeme stav, kdy je sepse komplikována hypotenzí vyžadující vazopresorickou podporu oběhu k udržení perfuzního tlaku nad 65 mmHg a současně je přítomna elevace laktátu v krvi nad 2 mmol/l [4,5,8,9]. Vlastním problémem je včasná identifikace nemocných se sepsí. Abychom mohli diagnostikovat sepsi, musíme správně diagnostikovat orgánovou dysfunkci. K tomu se používá skórovací systém Sequential/Sepsis-related Organ Failure Assesment (SOFA). Tento systém však vyžaduje řadu laboratorních testů, které nemusíme mít vždy k dispozici, nebo získání jejich výsledků může vést k časové prodlevě, zejména v menších nemocnicích. Z tohoto důvodu je nyní doporučován skórovací systém quickSOFA ­(qSOFA), který je založen na třech parametrech, resp. na odchylce od normálních hodnot u těchto tří vitálních parametrů (tab. 1). Pozitivita dvou a více bodů u nemocného s infekcí ukazuje na možnou probíhající sepsi. Jako stěžejní se z našeho pohledu jeví vyšetření hladiny laktátu, které je možné přirovnat ke stanovení hladiny troponinu u nemocných s akutním koronárním syndromem! Dnes si neumíme představit, že nevyšetříme troponin u nemocného s akutní bolestí na hrudi, zatímco jen velmi malé procento nemocných se sepsí má stanovenou vstupní hladinu laktátu. Přitom již dlouho je známa sku­tečnost, že hladina laktátu je klíčovým markerem metabolického buněčného stresu, tedy lze při elevaci jeho sérové koncentrace usuzovat na probíhající orgánovou dysfunkci [10]. Naopak normální laktatemie je relativní zárukou normální tkáňové oxygenace a funkční mikrocirkulace. Mimořádný význam má stanovení hladiny laktátu u nemocných s tzv. okultním nebo utajeným šokem, což je podtyp sepse, kdy septický, někdy šokový nemocný má normální hodnoty tlaku krve a nejsou přítomny další známky orgánové dysfunkce nebo šoku. Takový pacient je v danou chvíli mnohem více nemocný, než vypadá. Tato situace nastává až u 50 % pacientů, kteří nemají systolický tlak nižší než 90 mmHg. Zvýšená hladina laktátu u normotenzních nemocných se současnou febrilií jsou silné prediktory časného rozvoje septického šoku i při ihned zahájené adekvátní léčbě vč. antibiotické terapie. Naopak chceme upozornit, že existují hypotenzní nemocní s normální hladinou laktátu a bylo by fatální chybou vyslovit závěr, že tito nemocní nemají závažnou orgánovou dysfunkci vyžadující intenzivní péči [11]. Častým argumentem, proč není vyšetřena vstupní hladina laktátu, je údajná potřeba arteriální krve. Pravdou je, že k posouzení laktatemie postačuje periferní venózní krev, navíc velmi často využíváme bed side analyzátory (POCT), jež nám poskytnou okamžitou informaci. Dalším problémem je velice časté podhodnocení vstupního stavu nemocného při příjmu. Určitá a z našeho pohledu velká část starších nemocných, konkrétně 36–54 %, se sepsí je přijímána na standardní oddělení, přičemž u jednoho z pěti nemocných dojde v průběhu následujících 72 hod k rozvoji septického šoku [8]. Srovnávací studie v České republice jasně prokázala, že úmrtnost nemocných překládaných ze standardního oddělení na JIP pro septický šok je významně vyšší, než když jsou nemocní přijímáni rovnou na jednotku intenzivní péče (45,1 vs. 26,5 %) [9]. Časté přijímání nemocných se sepsí na standardní oddělení může být zapříčiněno špatným zhodnocením celkového stavu nemocného, resp. ignorováním přítomných klinických symptomů nebo jejich podceněním. V dnešní době, kdy máme k dispozici četné přístroje, moderní technologie a testy, se základní klinické vyšetření tzv. od hlavy k patě dostává do pozadí [9]. V praxi se setkáváme se situací, kdy máme k dispozici rozsáhlé laboratorní výsledky, nemocný má zhotovené ultrazvukové a CT vyšetření a mnohdy by k získání správné diagnózy postačilo pečlivě odebrat anamnézu vč. symptomatologie a provést pečlivé klinické vyšetření a využít naše smysly a základní metody fyzikálního vyšetření, které se učí v chirurgické propedeutice. Další možnou příčinou odklonu nemocných na standardní oddělení je dlouhodobě nedostačující kapacita lůžek intenzivní péče. S tím úzce souvisí často diskutované téma, zda nadále mít oborové jednotky intenzivní péče, nebo intenzivní péči centralizovat na lůžka resuscitační péče a provozovat multioborové jednotky intenzivní péče. Jistě je logickým argumentem sjednocovat v rámci jednoho lůžkového zařízení kvalitu a postupy v intenzivní péči, což může být současně i finančně a personálně výhodné. Ale je třeba se zamyslet, zda tento trend nabízí dostatečnou lůžkovou kapacitu pro všechny nemocné, kteří by profitovali z pobytu na lůžku intenzivní péče. Podle našeho názoru na to není jednotná odpověď a je potřeba přihlížet k místním poměrům. Jiná bude situace ve velkých nemocnicích univerzitního typu a jiná situace bude v nemocnicích okresního formátu. Podstatné však je rozlišovat úroveň poskytované intenzivní péče ve smyslu rozsahu možné monitorace a přístrojové orgánové podpory. Další otázkou je, zda je stávající systém schopný vychovat dostatečný počet lékařů, kteří budou na pracovištích intenzivní péče působit. Je potřeba, aby byli všichni intenzivisté rekrutováni z oboru aneste­ziologie, resuscitace a intenzivní péče? My se domníváme, že na poskytování intenzivní péče, nejlépe v podobě multioborové jednotky intenzivní péče, by se měli podílet lékaři příslušných velkých oborů medicíny (interna, chirurgie apod.), do jejichž gesce hospitalizovaní nemocní patří. Základy intenzivní péče by měly být součástí post­graduálního vzdělávání těchto velkých základních oborů. Garantem poskytované péče oborové nebo multioborové jednotky intenzivní péče by měl být intenzivista, který vzešel ze základního oboru a následně si doplnil vzdělání a erudici v oboru intenzivní péče, nebo lékař, který vzešel z oboru anesteziologie, resuscitace a intenzivní péče a následně získal zkušenosti z konkrétního oboru nebo má k sobě trvale lékaře příslušné specializace. Problematické je také časné zahájení adekvátní léčby. Tento problém má dvě roviny. Prvotně jde o včasné zahájení léčby. To úzce souvisí s již uvedenou časnou diagnostikou orgánové dysfunkce a identifikací septického pacienta. Na druhou stranu, i když je časně diagnostikována orgánová dysfunkce, není vždy bezodkladně zahájena léčba. Mnohdy to je zapříčiněno dlouhým pobytem na urgentním příjmu nebo příjmové ambulanci, hledáním nebo vytvořením volného lůžka intenzivní péče (ne vždy je lůžko intenzivní péče dostupné), dlouhým přijímacím procesem, vynuceným příjmem na standardní oddělení, souběhem více příjmů najednou apod. Je prokázáno, že odložená terapie vede k horším výsledkům [9]. V druhé části problému se jedná o zahájení adekvátní léčby, což je diskutabilní. Existuje celá řada doporučení a studií, ale s ohledem na heterogenitu nemocných se sepsí je složité stanovit jednoduchý univerzální postup pro všechny nemocné. Adekvátní léčbu lze rozdělit do několika pilířů. Jedním z nich je antimikrobiální terapie. Ta by měla být zahájena co nejdříve po odebrání dostatečného počtu materiálu pro mikrobiologické vyšetření (stěr z ložiska infekce, hemokultury, laváže, vlastní tkáň postižená infekcí apod.). Řada pracovišť má stanovený standardní protokol, jak a co odebírat při příjmu septického pacienta. Podle našeho názoru to je správná cesta. Úvodní antimikrobiální léčbu (empiricky indikovanou) je potřeba co nejvíce individualizovat s ohledem na případný kauzální patogen a další faktory na straně nemocného (alergie, orgánové dysfunkce, lékové interakce apod.), časně a cíleně deeskalovat a zkrátit na nezbytně potřebnou dobu léčby [6]. V současné době má antimikrobiální léčba své limity. Kvůli nadužívání a benevolentnímu používání potentních širokospektrých antibiotik a migraci obyvatelstva je na vzestupu rezistence vůči antibiotikům, vč. široko­spektrých. Mnohem častěji se potkáváme s tzv. pan-drug resistant patogeny (multirezistentní kmeny), někdy také označovanými jako difficult to treat resistant (DTR). Díky této rezistenci ani původně efektivní antibiotika nevykazují takovou účinnost jako při in vitro testování. Typickým příkladem je ertapenem [3,11,12]. Z uvedeného vyplývá, že antibiotickou léčbu musíme uvážlivě indikovat, širokospektrá potentní antibiotika by měla být využívána po konzultaci s mikrobiologem a měla by být rezervována pro ty nejtěžší případy. Druhým neméně podstatným principem je sanace ložiska infekce, což není vždy jednoduché, v některých případech to je dokonce nemožné. V tomto případě hraje zásadní roli intervence, často chirurgická. Již více než 2 000 let se řídíme principem ubi pus, ibi evacua. Třetím zásadním pilířem v prvotní léčbě septického pacienta je stabilizace mikro- a makrocirkulace. Cílem je zajistit potřebnou dodávku kyslíku do tkání. Nepoměr mezi potřebou a dodávkou kyslíku do tkáně je společným jmenovatelem všech šokových stavů. V případě sepse volíme dvě léčebné modality – tekutiny a vasopresor. Volba se řídí dle parametrů hemodynamiky. Velmi často vstupně využíváme ultrazvukové vyšetření, které nám poskytne informace o volemii, event. můžeme využít princip tekutinové výzvy. Sonografické vyšetření je jednoduché, miniinvazivní, rychlé a můžeme jej provádět opakovaně. Je zapotřebí znát limity aplikace získaných výsledků. Za nejpřesnější považujeme invazivní měření parametrů hemodynamiky přístrojem ­PiCCO, který využívá termodiluční princip. Díky získaným parametrům můžeme indikovat doplnění tekutin, podání vasopresoru nebo podporu srdečního výdeje. V současné době k doplnění tekutin využíváme balancované krystaloidní roztoky. Pokud se nedaří udržet intravaskulární objem při zvýšené permeabilitě cévní stěny a progreduje anasarka a přetrvávají známky hypovolemie, můžeme ke krystaloidnímu roztoku přidat albumin, který funguje jako roztok koloidní. Klasickým koloidním roztokům se snažíme vyhýbat, při jejich použití převažují negativa nad přínosem, přestože to někteří autoři zpochybňují [5,13,14]. V rámci hodnocení hypovolemie je s výhodou využít (i opakovaně) ultrazvukové vyšetření (point of care ultrasound – POCUS) – hodnocení náplně dolní duté žíly, v optimálním případě v kombinaci s údaji invazivního měření hemodynamiky. Indikovat podání mražené krevní plasmy k udržení intravaskulárního objemu se nedoporučuje. Dalším podstatným pilířem léčby je zajištění adekvátní ventilace, resp. oxygenace. Pokud dochází k alteraci oxygenace nebo retenci oxidu uhličitého, je nutné využít některou z metod ventilační podpory nebo ventilační náhrady. Jako metoda první volby se u kriticky nemocných doporučuje podávání kyslíku polomaskou, nejlépe s rezervoárem. Eskalace oxygenoterapie může být ve formě vysoko průtokových kanyl (high-flow nasal oxygen – HFNO), které umožňují průtok až 60 l/min s frakcí kyslíku 0,6. Využití neinvazivní plicní ventilace u septických nemocných přináší četná rizika a současně dochází až u 50 % nemocných k selhání této metody, proto její využití není rutině doporučováno [10,11,15]. Z našich zkušeností je možné v ojedinělých případech využít neinvazivní ventilaci dočasně jako bridge k definitivnímu zajištění dýchacích cest a připojení k umělé plicní ventilaci. V případě selhání respiračních funkcí je vhodné využít rovnou invazivní plicní ventilaci při zajištěných dýchacích cestách. Využití umělé plicní ventilace vyžaduje farmakologickou sedaci nemocných, což přináší mnoho nežádoucích důsledků. Nesmíme zapomínat, že v případě septického šoku se často projevuje tzv. autokanibalizmus, což je stav způsobený vystupňovaným katabolizmem. Proto po překonání vstupního šokového stavu je zapotřebí monitorovat výživový stav nemocného a zajistit dostatečnou výživu. Výživa je po stabilizaci stavu zpočátku zajištěna parenterálně, naší snahou je co nejrychlejší převedení na enterální výživu, která je fyziologičtější a také levnější. Součástí komplexní péče o nemocné po prodělaném šokovém stavu je adekvátní ergoterapie a intenzivní rehabilitace s cílem obnovení svalové síly a zajištění svalového přírůstku, resp. snížení jeho úbytku.

Popisovaný případ naší nemocné není nijak zajímavý. Jedná se sice o raritní, velmi závažnou komplikaci laparoskopické cholecystektomie, ale to není hlavní důvod, proč ji prezentujeme. Na případu naší nemocné chceme zdůraznit trvalou potřebu znalostí a základních dovedností intenzivní medicíny také u chirurgů. Septický pacient představuje vždy velkou výzvu pro ošetřující personál a i v dnešní době je sepse nadále velkým problémem, nejen medicínským. Chceme ukázat, že jen minimálně odložená adekvátní léčba způsobená nezkušeností přijímajícího týmu mohla zapříčinit závažnější průběh celého onemocnění, a přestože se podařilo zpočátku nepříznivý průběh zvrátit, zůstaly nemocné jisté reziduální následky. Je však otázkou, zda by podobná situace nenastala i v případě bezodkladného zahájení komplexní léčby. Na tuto otázku neumíme odpovědět.

Intenzivní medicína je dnes zcela samozřejmou součástí poskytované péče všech velkých oborů medicíny, kam chirurgie patří. Její základní znalost by měla být samozřejmou součástí léčebných postupů, které erudovaní (atestovaní) lékaři základních oborů poskytují, vč. chirurgů. V současné době, kdy je tendence k „superspecializaci“, bychom neměli opomíjet vzdělání chirurgů v oboru intenzivní medicína, protože tento druh péče musí být samozřejmou součástí komplexní léčby našich pacientů. Na tuto část vzdělání by mělo být pomýšleno v rámci postgraduálního vzdělávání. V době, kdy máme limitované personální zdroje, zejména na menších pracovištích, je potřeba vychovávat i univerzální lékaře, kteří budou schopni poskytovat adekvátní chirurgickou, ale také intenzivní péči všem nemocným, kteří ji v daný čas vyžadují. Není možné se spoléhat pouze na práci intenzivistů rekrutovaných z oboru anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny. Nemluvě o nedostatečné kapacitě intenzivní péče, s kterou se často potýkáme.

Závěr

Sepsi, v jakékoliv její podobě, je potřeba včas rozpoznat a zahájit okamžitou adekvátní léčbu. Abychom mohli toto zajistit, je potřeba lékaře vzdělávat nejen v chirurgii, ale také v intenzivní medicíně.

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise, s výjimkou kongresových abstrakt a doporučených postupů.