Posttraumatická interkostální plicní herniace – kazuistika


Posttraumatic intercostal pulmonary herniation – case report

Introduction: Pulmonary hernias are rare conditions, most are the results of an injury or previous thoracic surgery.

Case report: We present a case of a 48-year-old woman injured in a car accident. The examination in the trauma centre revealed a chest injury with herniation of the lung parenchyma into the chest wall and fractures of long bones of lower limbs. Initially, an osteosynthesis of the left femur and the right tibia fracture were performed. The patient underwent a subsequent surgery to repair the pulmonary hernia.

Conclusion: A pulmonary hernia is diagnosed either directly during a clinical examination or by imaging. A sovereign diagnostic method is a computed tomography. The method of treatment is a surgical repair with primary suture of the chest wall defect or implantation of a mesh to repair the pulmonary hernia.

Keywords:

lung hernia − chest wall defect − rib fracture


Autoři: A. Turzová 1;  R. Doležel 1;  J. Malík 2;  J. Hach 3;  R. Pohnán 1
Působiště autorů: Chirurgická klinika 2. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Ústřední vojenské nemocnice, Praha 1;  Radiodiagnostické oddělení, Ústřední vojenská nemocnice, Praha 2;  Ortopedicko-traumatologické oddělení, Nemocnice Mělník 3
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2021, roč. 100, č. 5, s. 243-245.
Kategorie: Kazuistika
doi: 10.33699/PIS.2021.100.5.246–248

Souhrn

Úvod: Plicní herniace patří mezi vzácné stavy, z nichž většina vzniká v důsledku úrazových mechanismů nebo následkem torakotomické operace.

Kazuistika: Prezentujeme případ 48leté ženy zraněné při dopravní nehodě. Při vyšetření v traumacentru bylo zjištěno poranění hrudníku s herniací plicního parenchymu do hrudní stěny a zlomeniny dlouhých kostí dolních končetin. Poraněná podstoupila etapovou operační léčbu, kdy v první fázi byla provedena osteosyntéza zlomeniny levého femuru a pravé tibie, následovaná operací plicní herniace.

Závěr: Není-li interkostální plicní hernie zřejmá klinicky, suverénní diagnostickou metodou je počítačová tomografie. Terapeutickým řešením je sutura defektu hrudní stěny nebo implantace záplaty.

Klíčová slova:

plicní hernie – defekt hrudní stěny – fraktura žeber

ÚVOD

Interkostální plicní herniace je málo častý klinický nález, při kterém dochází k výhřezu plicního parenchymu defektem v hrudní stěně. Názvosloví pro tuto diagnózu není jednotné. V anglosaské literatuře bývá tento stav často označován jako pneumokéla [1]. K častým příčinám vzniku plicní kýly patří úrazy a předchozí operace z (mini)torakotomií. Vzácněji je diagnostikována plicní kýla kongenitálně [2]. Mezi obecné rizikové faktory vzniku plicní hernie patří obezita, onemocnění zvyšující nitrohrudní tlak a porucha hojení po traumatizaci hrudní stěny. Plicní kýla může být zjištěna při klinickém vyšetření jako palpačně hmatné měkké vyklenování hrudní stěny, které se manifestuje výhřezem při Valsalvově manévru [1]. Častěji bývá identifikována až při zobrazovacím vyšetření. Rutinní a zároveň optimální diagnostickou metodou je výpočetní tomografie (tj. CT vyšetření hrudníku) [3]. Léčebnou metodou volby je chirurgický výkon, jehož cílem je repozice plicního parenchymu a sanace defektu hrudní stěny [4].

KAZUISTIKA

Obézní řidička (48 let, BMI 44) byla po bočním střetu s jiným osobním automobilem transportována do Traumacentra ÚVN – Vojenské fakultní nemocnice Praha. Při primárním vyšetření bylo zjištěno poranění hrudníku, zlomenina levého femuru a pravé tibie. Pacientka byla po celou dobu kardiopulmonálně stabilní, bez poklesu saturace krve kyslíkem. CT trauma screening zobrazil frakturu V. a dislokovanou frakturu VII. žebra v levé axilární čáře, přičemž v VII. mezižebří byl zjištěn výhřez části dolního laloku levé plíce do měkkých tkání hrudní stěny a oboustranně malé dorzálně uložené plicní kontuze (Obr. 1, 2). V dutině břišní byly zobrazeny kontuzní změny mezenteria vpravo s drobnými hematomy a menší kontuzní změny jater centrálně, které nevyžadovaly chirurgickou intervenci. Pacientka byla primárně indikována k provedení hřebové osteosyntézy etážové fraktury levého femuru a fraktury pravé tibie. Po operačním výkonu byla přijata na jednotku intenzivní péče ke stabilizaci stavu.

CT 3D rekonstrukce hrudníku, šipka označuje místo
herniace<br>
Fig. 1: 3D CT reconstruction of the chest, the arrow indicates
the point of herniation
Obr. 1. CT 3D rekonstrukce hrudníku, šipka označuje místo herniace
Fig. 1: 3D CT reconstruction of the chest, the arrow indicates the point of herniation

Vstupní CT vyšetření hrudníku<br>
Fig. 2: Initial CT examination of the chest
Obr. 2. Vstupní CT vyšetření hrudníku
Fig. 2: Initial CT examination of the chest

Následující den byla v celkové anestezii se selektivní plicní ventilací provedena operace plicní kýly. Operační přístup byl veden z incize nad místem hmatné rezistence pod levou lopatkou. Po protětí podkoží byl nalezen defekt hrudní stěny o velikosti 5×8 cm, přes který do podkoží zasahovala vitální plicní tkáň dolního laloku levé plíce (Obr. 3). Plicní parenchym byl šetrně reponován do hrudní dutiny. Při následné revizi pohrudniční dutiny nebylo zjištěno žádné další orgánové poškození, které by vyžadovalo chirurgické ošetření. Po zavedení hrudního drénu byla provedena repozice kostních úlomků zlomených žeber a defekt mezi žebry byl ošetřen perikostální suturou jednotlivými nevstřebatelnými stehy. Při výkonu nedošlo ke krevní ztrátě a pacientka byla bezprostředně po výkonu extubována.

Herniace plicní tkáně defektem hrudní stěny<br>
Fig. 3: Herniation of the lung tissue through the chest
wall defect
Obr. 3. Herniace plicní tkáně defektem hrudní stěny
Fig. 3: Herniation of the lung tissue through the chest wall defect

V pooperačním období byla nutná intermitentní neinvazivní plicní ventilace související s úrazovým stavem a s nepříznivým habitem pacientky (113 kg, 160 cm). Nemocná byla jedenáctý pooperační den přeložena k další léčbě na jednotku intenzivní péče v místě bydliště, kde byl pooperační průběh od 35. dne komplikován bronchopneumonií levého dolního laloku. Konzervativní léčbou s podáváním antibiotik se podařilo stav úspěšně zaléčit. Pacientka dále podstupovala intenzivní rehabilitaci s nácvikem vertikalizace s postupnou zátěží obou dolních končetin a po dvou měsících nemocniční léčby byla propuštěna do domácího ošetřování.

DISKUZE

Plicní hernie je raritně se vyskytující onemocnění, které může mít kongenitální formu, ale častěji vzniká v průběhu života důsledkem traumatizace hrudní stěny [1]. Podkladem kongenitálně vzniklé plicní kýly je oslabená fascia endothoracica. Může se jednat o postižení izolované nebo může být součástí komplexu vývojových vad, např. při Polandově syndromu [5]. Až 80 % případů připadá na získanou plicní hernii, která vzniká nejčastěji po špatně se hojících hrudních operacích, po traumatickém poranění hrudníku, spontánně či následkem jiných plicních onemocnění. Podle anatomické lokalizace můžeme plicní kýly dělit na hrudní, cervikální nebo diafragmatické [5].

Při nepříznivém habitu pacienta jako v našem případě nebo při dalších přidružených poraněních nemusí být klinické vyšetření průkazné a plicní herniace je detekována až při zobrazovacím vyšetření. Skiagram hrudníku nemusí plicní kýlu zobrazit. Suverénní diagnostickou metodou je CT hrudníku, které zobrazí přesnou lokalizaci a velikost defektu [3]. Pokud není kýla diagnostikována ihned po úrazu, může se manifestovat později bolestí, vznikem dyspnoe, hmatnou rezistencí nebo i hemoptýzou [7].

Posttraumatické plicní kýly by měly být ošetřeny časně, přesto jsou častější defekty hrudní stěny, které se dostanou k chirurgickému řešení až s odstupem několika měsíců i let.

Cílem operačního řešení plicní hernie je předejít uskřinutí plicního parenchymu a vzniku respirační insuficience. Bylo popsáno více způsobů uzavření defektu hrudní stěny [4,6,7]. Mezi základní operační modality patří přímá sutura defektu stěny s přiblížením žeber, kterou můžeme použít u menších defektů, nejsou-li přítomné mnohočetné fraktury žeber. Sutura může být vedená perikostálně nebo transkostálně s cílem zabránit poškození nervově-cévního svazku [8]. Mimo konvenčního způsobu vedení perikostální sutury existují i další techniky, například double-edge technika, která vykazuje nižší výskyt neuropatické posttorakotomické bolesti [9]. U traumaticky vzniklé plicní hernie s dislokovanými frakturami žeber může být vhodná i kombinace žeberních dlah a perikostální či transkostální sutury [10].

V případě větších defektů se využívá implantace záplaty ze syntetických materiálů (polyester nebo polypropylen s antiadhezivní úpravou, polytetrafluorethylen) [11]. Diskutovanou nevýhodou použití cizího materiálu je zvýšení rizika vzniku infektu v ráně, případně vznik seromu či fistul [12]. Dalším způsobem uzavření rozsáhlých defektů může být použití metod plastické chirurgie s využitím muskulárního laloku nebo graftu z fascia lata [12]. Volbu operační metody přizpůsobujeme celkovému stavu a rozsahu poranění pacienta.

Plicní kýla může vzniknout i následkem torakotomie. Vysvětlení vidí řada autorů v nedostatečné fixaci žeber po torakotomii nebo v použití vstřebatelných šicích materiálů [13]. Protruze plicního parenchymu byla popsána i v defektech po minitorakotomii u videoasistovaných hrudních a kardiochirurgických operací [13]. V kazuistických sděleních byly popsány plicní kýly vzniklé v důsledku chronického plicního onemocnění provázeného kašlem, ať už při akutní atace úporného kašle, nebo při kýchnutí [14].

ZÁVĚR

Při plicní kýle vyhřezává část plicního parenchymu defektem v hrudní stěně nebo méně často v oblasti hrudních apertur. Plicní hernie vzniká v důsledku úrazů, traumatizací hrudní stěny, po hrudních výkonech a následkem chorobných stavů spojených se zvýšeným nitrohrudním tlakem. Vrozená plicní kýla bývá raritní. Konkluzivní diagnóza je potvrzena při CT vyšetření hrudníku. Při nepoznané plicní hernii může dojít k závažným komplikacím spojeným s respirační insuficiencí. Terapeutickým řešením získané plicní kýly je časný operační výkon s přímou suturou defektu hrudní stěny nebo s uzávěrem defektu hrudní stěny pomocí implantované záplaty.

Práce podpořena DZRVO MO 1012.

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise, s výjimkou kongresových abstrakt a doporučených postupů.

MUDr. Alexandra Turzová

Chirurgická klinika 2. LF UK a ÚVN, Praha

U vojenské nemocnice 1200

160 00 Praha 6

e-mail: turzova.alexandra@uvn.cz


Zdroje

1. Patterson A, Cooper J, Deslauliers J, et al. Pearson’s thoracic and oesophageal surgery. 3. vydání. Philadelphia, Churchill Livingstone Elsevier 2008.

2. Moncada R, Vade A, Gimenez C, et al. Congenital and acquired lung hernias. J Thorac Imaging 1996;11(1):75–82. doi:10.1097/00005382-199601110- 00008.

3. Sadler M, Shapiro R, Wargreich J, et al. CT diagnosis of acquired intercostal lung herniation. Clin Imag. 1997;21:04–106. doi:10.1016/0899-7071(95)00098-4.

4. Haro A, Komiya K, Taguchi Y, et al. A rare case of an intercostal lung herniation with fractures of the fifth and sixth ribs after thoracic surgery. Int J Surg Case Rep. 2017;41:473–476. doi:10.1016/j. ijscr.2017.11.028.

5. Chandran S, Revanna GK, et al: Lung herniation: an uncommon presentation of Poland’s syndrome in a neonate at birth. BMJ Case Rep. 2013:bcr2013200106. doi:10.1136/bcr- 2013-200106.

6. Saiedi H, Bustangi N, Drevet G, et al. Periosteal flap repair for traumatic lung hernia. An old technique revisited. J Trauma Acute Care Surg. 2019;86(3):551–553. doi:10.1097/ta.0000000000002154.

7. Athanassiadi K, Bagaev E, Simon A, et al. Lung herniation: a rare complication in minimally invasive cardiothoracic surgery. Eur J Cardiothorac Surg. 2008;33(5):774–776. doi:10.1016/j. ejcts.2008.01.027.

8. Rooney MB, Mehl M, et al. Intercostal thoracotomy closure: transcostal sutures as a less painful alternative to circumcostal suture placement. Vet Surg. 2004;33(3): 209–213. doi:10.1111/j.1532- 950x.2004.04031.x.

9. El-Hag-Aly MA, Nashy RM. Double edge closure: a novel technique for reducing post-thoracotomy pain. A randomized control study. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2015;21(5):630–635. doi:10.1093/ icvts/ivv218.

10. Wcisło S, Wawrzycki M, et al. A new technique of pulmonary hernia surgical repair using intramedullary titanium implants. Polish Journal of Cardio-Thoracic Surgery 2015;1:26–29. doi:10.5114/ kitp.2015.50564.

11. Sulaiman A, Cottin V, De Souza Netto E, et al. Cough-induced intercostal lung herniation requiring surgery: report of a case. Surg Today 2006;36:978–980. doi:10.1701/1166.12901.

12. Chiang T, Yin M, Yang S, et al. Thoracoscopic management of incarcerated lung herniation after blunt chest trauma: a case report and literature review. J Thorac Dis. 2017;9(3):253–257. doi:10.21037/ jtd.2017.03.41.

13. Toschinari E, Kazuhito F, Akikazu K, et al. Incarceration hernia of the lung after video-assisted thoracic surgery requiring emergency operation: a case report. J Thorac Dis. 2018;10(7):541–543. doi:10.21037/jtd.2018.06.63.

14. Hořejší L, Derner M, Skvára D, et al. Interkostální plicní hernie. Ces Radiol. 2008;62(3):285–289.

15. Dzian A, Fúcela I, Stiegler P et al. Hernia pľúc po limitovanej torakotómií. Rozhl Chir. 2010 Sep;89(9):448–450. PMID: 21121154.

Štítky
Chirurgie všeobecná Ortopedie Urgentní medicína
Kurzy Podcasty Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu, se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se