Pagetova choroba prsu – observační retrospektivní studie za období 20 let


Paget’s disease of the breast – observational retrospective study of the past 20 years

Introduction: Paget‘s disease of the breast (PD) is a rare type of carcinoma that affects the skin of the nipple-areolar complex. Unresolved issues exist regarding its diagnosis and therapy. The aim of the study was to gather data on how the therapy of the disease is approached in clinical practice, and to formulate current diagnostic and therapeutic recommendations.

Methods: Retrospective evaluation of data from medical records of patients with PD who underwent surgery at our department between 2001 and 2020. The data was evaluated using basic statistical methods.

Results: Sixty four female patients with the mean age of 62.5 years. In 58 women, PD was confirmed before surgery, with the median of 20 weeks from initial symptoms to diagnosis. Forty seven of the patients were operated for presumed isolated PD; in 38 cases, histopathological evaluation of the specimen revealed an associated malignancy in the mammary gland. Primary breast-conserving surgery (BCS) was performed in 46 patients; surgical revision was indicated in 17 cases. In 6 patients with PD associated with non-invasive breast cancer treated by BCS without radiotherapy (RT), a local recurrence appeared in 3 cases, which is significantly more compared to the group of patients undergoing total mastectomies (p=0.032). No local recurrence appeared in 9 cases of isolated PD treated by BCS, including 6 patients without RT. The tumors associated with PD were mostly ER-negative (44/57) and HER2-positive (22/25).

Conclusion: In cases where PD is suspected, careful clinical examination and the use of available diagnostic imaging techniques including MRI are appropriate. BCS without RT is not an adequate oncological therapy where an associated malignancy of the breast is found.

Keywords:

Paget‘s disease of the breast − non-invasive breast cancer − invasive breast cancer − breast-conserving surgery − total mastectomy


Autoři: L. Gabrielová 1;  V. Hanincová 1;  O. Coufal 1,2;  M. Holánek 3,4;  O. Zapletal 1
Působiště autorů: Klinika operační onkologie, Oddělení mamokutánní a onkoplastické chirurgie, Masarykův onkologický ústav, Brno 1;  Klinika operační onkologie, Lékařská fakulta Masarykovy univerzity, Brno 2;  Klinika komplexní onkologické péče, Masarykův onkologický ústav, Brno 3;  Klinika komplexní onkologické péče, Lékařská fakulta Masarykovy univerzity, Brno 4
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2021, roč. 100, č. 4, s. 173-179.
Kategorie: Původní práce
doi: 10.33699/PIS.2021.100.4.

Souhrn

Úvod: Pagetova choroba prsu (PD) je vzácný typ karcinomu postihující kůži areolo-mamilárního komplexu. V diagnostice a léčbě existují nedořešené otázky. Cílem práce bylo shromáždit údaje o praktickém přístupu k léčbě tohoto onemocnění a formulovat aktuální diagnosticko-léčebná doporučení.

Metody: Retrospektivní vyhodnocení údajů ze zdravotnické dokumentace pacientek s PD operovaných na našem pracovišti v letech 2001−2020. Data byla zpracována pomocí základních statistických metod.

Výsledky: 64 pacientek průměrného věku 62,5 roku. U 58 žen byla PD zjištěna již před operací, medián doby od příznaků do stanovení diagnózy byl 20 týdnů. 47 pacientek bylo operováno pro domnělou samostatnou PD, u 38 byla při histopatologickém vyšetření resekátu zjištěna přidružená malignita ve žláze. Primárně podstoupilo parciální mastektomii 46 pacientek, reoperace byla indikována 17×. U pacientek s PD a přidruženým duktálním karcinomem in situ léčených parciální mastektomií (PME) bez radioterapie (RT) došlo k lokální recidivě ve 3 případech ze 6, což je významně více než ve skupině pacientek léčených totální mastektomií (p=0,032). V 9 případech samostatné PD léčených PME k lokální recidivě nedošlo, a to ani u 6 žen bez RT. Nádory spojené s PD byly převážně ER-negativní (44/57) a HER2-pozitivní (22/25).

Závěr: Při podezření na PD je na místě pečlivé klinické vyšetření a využití dostupných zobrazovacích metod včetně magnetické rezonance. V případě přidružené malignity ve žláze není léčba pomocí PME bez RT onkologicky adekvátní.

Klíčová slova:

Pagetova choroba prsu – DCIS − invazivní karcinom prsu − parciální mastektomie − totální mastektomie

Úvod

Pagetova choroba prsu (Paget´s Disease, PD) je vzácný typ karcinomu charakterizovaný přítomností nádorových buněk (tzv. Pagetovy buňky) v epidermis areolo-mamilárního komplexu (AMK). Často se vyskytuje společně s duktálním karcinomem in situ (DCIS) nebo invazivním karcinomem hlouběji v prsní žláze. Choroba je pojmenována po anglickém lékaři, siru Jamesi Pagetovi, který v roce 1874 popsal vztah mezi postižením mamily a karcinomem prsu na souboru 15 žen [1]. Pagetovo jméno nesou i extramamární karcinomy vulvy, penisu a kostní Pagetova choroba.

Dle literatury může PD postihovat obě pohlaví a představuje 1–3 % všech případů karcinomu prsu [2,3]. Průměrný věk v době diagnózy se pohybuje okolo 60 let. U mužů je PD spjata s horší prognózou než u žen [4]. Dle komparativní studie se karcinomy prsu souběžné s PD vyznačují vyšší agresivitou a horším celkovým přežitím než karcinomy bez PD [5,6]. Dle literatury nádory spojené s PD bývají převážně ER-negativní a HER2 pozitivní [7,8,9] (Obr. 1 – zdroj: MOÚ).

Epidermis prostoupená Pagetovými buňkami
HER2-pozitivními, zvětšeno 200× <br>
Fig. 1: Epidermis infiltrated by Paget cells, HER2-positive,
magnification 200×
Obr. 1. Epidermis prostoupená Pagetovými buňkami HER2-pozitivními, zvětšeno 200×
Fig. 1: Epidermis infiltrated by Paget cells, HER2-positive, magnification 200×

Z hlediska etiologie choroby se uvažuje o vycestování maligních buněk z mlékovodů do kůže mamily (epidermotropní teorie), čemuž by odpovídal častý současný výskyt DCIS či invazivního karcinomu ve žláze udávaný v rozmezí 67–100 % případů [2,3,8,10,11,12,13]. Diskutuje se i o možnosti primárního maligního zvratu buněk mamily (transformační teorie) [11,14].

Nejčastějšími příznaky PD jsou svědění, erytém, macerace, ulcerace, změna pigmentace, sekrece z mamily nebo inverze mamily. Změny na mamile mohou přecházet i na areolu nebo ji přesahovat (Obr. 2 – zdroj: MOÚ).

Pagetova choroba prsu − změny na mamile přecházející na kůži areoly <br>
Fig. 2: Paget’s disease of the breast − changes of the nipple spreading to the skin of the areola
Obr. 2. Pagetova choroba prsu − změny na mamile přecházející na kůži areoly
Fig. 2: Paget’s disease of the breast − changes of the nipple spreading to the skin of the areola

PD bývá často při klinickém vyšetření považována za benigní kožní lézi, což může být příčinou prodlevy ve stanovení správné diagnózy [3,8,15]. Změny na kůži AMK nemusejí být zachyceny při mamografickém (MG) nebo ultrasonografickém (USG) vyšetření. Nejspolehlivější diagnostickou metodou je probatorní kožní excize z postižené mamily. Otisková cytologie poskytne často nereprezentativní vzorek s rizikem falešně negativního výsledku [13]. Základní zobrazovací metody – MG a USG – pak slouží především k ozřejmění či vyloučení další malignity v prsní žláze [16]. Vyšetření magnetickou rezonancí (Magnetic Resonance Imaging, MRI) je doporučováno v případě nejasného nálezu na MG či USG, zejména při zvažování parciální mastektomie. Vyšetření je vysoce senzitivní pro detekci DCIS a invazivního karcinomu i změn v oblasti mamily [17,18,19] (Obr. 3 – zdroj: MOÚ).

MRI prsů − vpravo deformace a infiltrace mamily<br>
Fig. 3: MRI of the breast − deformity and infiltration of the
nipple on the right
Obr. 3. MRI prsů − vpravo deformace a infiltrace mamily
Fig. 3: MRI of the breast − deformity and infiltration of the nipple on the right

Rozsah onemocnění se klasifikuje podle TNM klasifikace [20]. Samotná Pagetova choroba mamily představuje karcinom in situ (Tis), v případě současně přítomného invazivního karcinomu se klasifikuje podle rozsahu invazivní léze (T1–T4).

V léčbě PD byla, vzhledem k častému současnému výskytu karcinomu i hlouběji ve žláze, dlouhodobě standardním výkonem totální mastektomie, zpravidla i s výkonem na spádových uzlinách. Na základě klinických studií je však za bezpečnou nyní považována i parciální mastektomie s resekcí AMK a následnou radioterapií (RT). Nezbytné je ovšem před operací vyloučit další patologii ve žláze pomocí klinického vyšetření a zobrazovacích metod [2,16]. Častější příklon k totální mastektomii může souviset i s tím, že nutná resekce AMK zhoršuje kosmetický výsledek případné parciální mastektomie [12]. V některých případech lze využít rekonstrukci či imitaci dvorce pomocí Grisottiho laloku [21]. Výkon na spádových uzlinách je zpravidla jednoznačně doporučován v případě souběžného invazivního karcinomu nebo při řešení formou totální mastektomie [22]. Při parciální mastektomii a pouze „in situ“ nádoru dle předoperační diagnostiky je indikace výkonu na uzlinách diskutabilní [14]. Adjuvantní radioterapie po parciální mastektomii je v literatuře hodnocena jako efektivní léčebná strategie [2,12,16,23]. Indikace systémové adjuvantní léčby a rovněž prognóza závisí na fenotypu a stadiu současně přítomného karcinomu v prsní žláze. U samostatné Pagetovy choroby není k adjuvantní systémové léčbě jednoznačná indikace [5,6,8].

Cílem práce bylo retrospektivně shromáždit údaje o praktickém přístupu k léčbě tohoto onemocnění, zaměřit se převážně na rozporuplné otázky a na základě jejich vyhodnocení případně formulovat aktuální diagnosticko-léčebná doporučení. Studie byla schválena Radou klinického výzkumu a Etickou komisí MOÚ.

Metody

Ze zdravotnické dokumentace Masarykova onkologického ústavu byly ze zpráv o výsledcích histopatologického vyšetření z období let 2001–2020 vyhledány všechny případy, kde v závěru vyšetření figurovalo slovo „Paget“. Byly vyřazeny případy extramamární Pagetovy choroby a případy klinického podezření na Pagetovu chorobu, které se histologicky nepotvrdily. Sledovali jsme věkovou strukturu pacientek, interval od začátku klinických příznaků ke stanovení histologické diagnózy, provedená zobrazovací vyšetření, typy biopsie, typy operačních výkonů na prsu a spádových uzlinách, výsledky definitivního pooperačního histologického vyšetření, četnost reoperací, indikace adjuvantní terapie, četnost lokálních recidiv a vzdálené diseminace, délku přežití. Data byla zpracována pomocí základních popisných statistických metod. Rozdíl v četnosti lokálních recidiv v závislosti na provedené léčbě byl testován Fisherovým exaktním testem na hladině významnosti 5 %.

Výsledky

Soubor čítal celkově 64 pacientek ve věkovém rozmezí 35–88 let (průměr 62,5 roku, medián 64,5 roku). Předoperačně byla PD diagnostikována u 58 pacientek, z toho 56× na základě excizní biopsie z mamily, 2× na základě otiskové cytologie se „suspektním“ nálezem. U 6 pacientek byla diagnóza Pagetovy choroby stanovena až při definitivním histologickém vyšetření operačního resekátu pro primárně diagnostikovaný invazivní karcinom (5×) nebo DCIS (1×).

Klinicky se léze mamily manifestovaly exkoriací (14 %), ekzematoidními změnami (14 %), infiltrací mamily (14 %), erytémem (11 %), macerací (11 %), krvácením (8 %), edémem či ztluštěním mamily (6 %), sekrecí z mamily (6 %), ulcerací (5 %), krustou (5 %), inverzí mamily (3 %), pigmentací (2 %), ragádou (2 %), svěděním (2 %) či rozsáhlou kožní morfou (1,5 %). Interval od klinické manifestace po histologické potvrzení diagnózy bylo možno dohledat ve 47 případech, pohyboval se od 1 týdne až po 3 roky (medián 20 týdnů).

Hmatná léze v prsu v době histologické diagnózy PD byla popsána v 5 případech (9 %). Všechny pacientky s diagnózou PD stanovenou již před operací byly vyšetřeny mamograficky. Sonografie prsou byla provedena 51× (88 %). Ve 4 případech (7 %) byla před operací indikována MRI pro nejasný nález na MG či USG. Na základě nálezu na zobrazovacích vyšetřeních byla u 17 pacientek (29 %) provedena před zahájením léčby punkční biopsie ze suspektní léze v prsní žláze. V 7 případech byl zjištěn DCIS a 4× invazivní karcinom. V 6 případech byl výsledek biopsie bez záchytu malignity, nicméně při definitivním histopatologickém vyšetření operačního resekátu se přidružená malignita ve všech případech prokázala. Ostatních 41 pacientek (71 %) mělo předoperační nález na zobrazovacích vyšetřeních negativní. Definitivním histologickým vyšetřením však byl u těchto pacientek zjištěn přidružený DCIS ve 30 případech (73 %) a invazivní karcinom ve 2 případech (5 %). O samotnou PD bez současné patologie v prsní žláze se tak v celém souboru předoperačně diagnostikované PD jednalo celkově pouze 9× (16 %). Situace je přehledně znázorněna v Tab. 1. Ve všech případech invazivního karcinomu se jednalo o karcinom duktální či NST (dle aktuální klasifikace v příslušné době).

Tab. 1. Výsledky vyšetřování prsní žlázy na přítomnost souběžné malignity při PD
Tab. 1: Results of breast examination for synchronous DCIS or invasive carcinoma with PD
Výsledky vyšetřování prsní žlázy na přítomnost souběžné malignity při PD<br>
Tab. 1: Results of breast examination for synchronous DCIS or invasive carcinoma with PD

U pacientek s PD zjištěnou před operací byla primárním operačním výkonem parciální mastektomie ve 46 případech (79 %), z toho u 7 pacientek s rekonstrukcí Grisottiho lalokem (Obr. 4). Totální mastektomie byla primárně indikována 12× (21 %). Reoperace prsu po parciální mastektomii pro těsné nebo pozitivní resekční okraje byla indikována v 17 případech (37 %). U 7 pacientek byla provedena opakovaná resekce prsu, 9× totální mastektomie, jedna pacientka reoperaci odmítla. U jedné z pacientek následovala totální mastektomie až v třetí době po dvou předchozích parciálních výkonech. Jedna další pacientka se rozhodla pro doplnění totální mastektomie namísto adjuvantní radioterapie. Reziduální malignita byla nalezena celkem u 11 pacientek reoperovaných pro nedostatečný okraj (69 %).

Rekonstrukce/imitace AMK Grisottiho lalokem<br>
Fig. 4: Reconstruction/immitation of NAC using the Grisotti
flap
Obr. 4. Rekonstrukce/imitace AMK Grisottiho lalokem
Fig. 4: Reconstruction/immitation of NAC using the Grisotti flap

Operační výkony na spádových uzlinách jsme sledovali v souvislosti se současnou diagnózou DCIS či invazivního karcinomu, typem operačního výkonu na prsu a v kontextu s časováním operace. Všechny 4 pacientky se současně přítomným invazivním karcinomem již v době diagnózy PD absolvovaly primárně i operační výkon na spádových uzlinách. Z toho 3× SNB (Sentinel Node Biopsy, biopsie sentinelové uzliny) – negativní a 1× disekci axily pro klinicky zjevnou přítomnost uzlinových metastáz. Ze 7 pacientek se současně přítomným DCIS absolvovalo primárně SNB 5 pacientek (nález vždy negativní). Ve dvou dalších případech bez primárního výkonu na uzlinách se jednalo 1× o parciální a 1× o totální mastektomii. U řady pacientek byl výkon na uzlinách proveden dodatečně v rámci reoperace, a to v závislosti na konkrétním histopatologickém nálezu.

Za zmínku stojí dva případy s překvapivým průběhem: 1) Primárním výkonem byla parciální mastektomie bez výkonu na uzlinách pro domnělou samostatnou PD. V definitivní histologii zjištěn přidružený DCIS retromamilárně, resekční okraj negativní. Na plánovacím CT před adjuvantní radioterapií zjištěny patologické uzliny. Doplněná MRI prsou negativní, primární invazivní nádor se nepodařilo dohledat. Pacientka absolvovala dodatečně disekci axily s nálezem vícečetných metastáz. 2) Primárním výkonem byla parciální mastektomie se SNB, v uzlině nález metastázy karcinomu. Po operaci doplněna MRI prsů, kde nález ponechaného drobného primárního invazivního nádoru mimo operovanou oblast. Po systémové terapii byla doplněna radikální modifikovaná mastektomie.

Informace o stavu estrogenových receptorů (ER) a HER2 byla dostupná u 57, resp. 25 pacientek. Výsledky jsou uvedeny v Tab. 2.

Tab. 2. Exprese estrogenových receptorů a HER2
Tab. 2: Expression of estrogen receptors and HER2
Exprese estrogenových receptorů a HER2<br>
Tab. 2: Expression of estrogen receptors and HER2

Na otázku adjuvantní radioterapie jsme se blíže zaměřili u pacientek bez zjištěného invazivního karcinomu, neboť pacientky s invazivními karcinomy byly léčeny i různou systémovou léčbou. Ve skupině PD+DCIS (40 pacientek) byla definitivním výkonem 17× totální mastektomie a 23× parciální mastektomie. Po parciální mastektomii podstoupilo 17 pacientek (74 %) adjuvantní RT, 6 případů bylo ponecháno bez adjuvantní radioterapie. Během dalšího sledování průměrné délky 72 měsíců (medián 60 měsíců) došlo k lokální recidivě u 5 žen po parciální mastektomii, a to v období 2–5 let od primární léčby. 2× šlo o pacientku s adjuvantní RT, 3× bez RT. Ve všech případech recidivy šlo histologicky o invazivní karcinom NST G3. U žádné pacientky po totální mastektomii k lokální recidivě ani vzdálenému relapsu nedošlo. Statisticky významný byl rozdíl mezi totální mastektomií ve srovnání s parciální mastektomií bez RT (p=0,032), ale i rozdíl mezi totální mastektomií nebo parciální mastektomií s RT ve srovnání s parciální mastektomií bez RT (p=0,047). Ve skupině pacientek se samostatnou PD léčenou záchovným výkonem (9 pacientek) absolvovaly 3 pacientky adjuvantní RT, 6 pacientek bylo bez RT. V této skupině nebyla zaznamenána lokální recidiva ani vzdálený relaps při mediánu sledování 72 měsíců. Výsledky jsou přehledně uvedeny v Tab. 3. Úmrtí bylo celkem dokumentováno u 8 pacientek z celého souboru – ve dvou případech v souvislosti s karcinomem prsu, přičemž jednou pro karcinom druhostranného prsu, ostatní pacientky zemřely ve věku 79–88 let, bez známek aktivity onkologického onemocnění prsu. 5leté přežití pacientek v souboru bylo 91 %.

Tab. 3. Četnost lokálních recidiv v jednotlivých skupinách dle typu lokální léčby při mediánu sledování 60 (resp. 72 měsíců) u pacientek bez invazivního karcinomu
Tab. 3: Frequency of local recurrences in patients without invasive cancer in specific groups according to the local therapy type with the median follow-up of 60 and 72 months, respectively
Četnost lokálních recidiv v jednotlivých skupinách dle typu lokální léčby při mediánu sledování 60 (resp. 72 měsíců) u pacientek bez invazivního karcinomu<br>
Tab. 3: Frequency of local recurrences in patients without invasive cancer in specific groups according to the local therapy
type with the median follow-up of 60 and 72 months, respectively

Diskuze

Časový interval od klinické manifestace po histologické potvrzení diagnózy PD v našem souboru činil 20 týdnů (medián) a v jednom případě dosáhl dokonce 3 let. Prodleva byla podmíněna nejčastěji lokální terapií změn na mamile v kožní ambulanci nebo bagatelizací problému v případě starších pacientek. Tato skutečnost zdůrazňuje nutnost aktivního přístupu a podporuje časnou indikaci excizní kožní biopsie v podezřelých případech. Celkem 6× byla Pagetova choroba zjištěna až při definitivním histologickém vyšetření mastektomického resekátu pacientek operovaných pro invazivní či preinvazivní karcinom v prsní žláze. Nádorové změny na mamile nemusejí být pouhým okem viditelné, nicméně při klinickém vyšetření pacientky či pacienta s karcinomem prsu je třeba se cíleně zaměřit i na oblast AMK. Přehlédnutí kožních změn by v některých případech mohlo vést k neadekvátnímu primárnímu operačnímu výkonu.

Historická indikace totální mastektomie u PD vyplývá z častého současného výskytu DCIS či invazivního karcinomu hlouběji v prsní žláze. Ten je uváděn až v 90 % případů, přitom až v 50 % se může jednat o mamograficky okultní nález [8,17]. V našem souboru stojí za povšimnutí, že v době primární operace bylo současné nádorové postižení žlázy známo jen u 11 případů, zatímco 47 pacientek bylo operováno pro domnělou samostatnou PD. Ve 38 z těchto 47 případů (81 %) došlo ke zjištění nádorového postižení žlázy až při mikroskopickém vyšetření resekátu, což bylo ve 13 případech spojeno s nutností reoperace. Dle našeho názoru je při zvažování parciální mastektomie při PD v dnešní době jednoznačně na místě vyšetření magnetickou rezonancí, a to ve všech případech, s cílem minimalizovat množství reoperací. Dle literatury může mít MRI význam i pro posouzení stavu spádových uzlin [13,24].

Dalším podstatným zjištěním je 5 případů lokální recidivy po parciální mastektomii u pacientek s PD+DCIS, zatímco po totální mastektomii v této skupině nebyla lokální recidiva zaznamenána. Zejména alarmující jsou 3 případy lokální recidivy ve skupině 6 pacientek, které neměly parciální mastektomii doplněnou adjuvantní radioterapií. I při malém počtu případů v našem souboru je v této skupině četnost lokálních recidiv významně vyšší než po totálních mastektomiích nebo po totálních mastektomiích a parciálních mastektomiích s RT. I v literatuře jsou parciální mastektomie bez adjuvantní RT u pacientek s PD a souběžným DCIS či invazivním karcinomem ve žláze opakovaně hodnoceny jako nedostatečné, s četností lokálních recidiv 33 %, resp. 40 % [25,26]. Jednotlivé práce srovnávající léčebnou účinnost parciální mastektomie + RT s totální mastektomií na menších souborech hodnotily záchovnou operaci s radioterapií jako možnou alternativu. Relativní četnost lokálních recidiv zde dosahovala 0–25 % [3,27,28] a zpravidla nebyl zaznamenán významný rozdíl v desetiletém celkovém přežití [2,15,22]. Za rizikové faktory z hlediska recidiv jsou uváděny především axilární lymfatické metastázy, přítomnost invazivního karcinomu nebo hmatná léze prsu. Nicméně metaanalýza 7 studií publikovaná v roce 2014 shledává významný rozdíl v četnosti lokálních recidiv mezi totální mastektomií (5,6 %) a parciální mastektomií s RT (13,2 %). Závěr směřuje k preferenci totální mastektomie v případě diagnózy PD, autoři však především poukazují na nutnost širšího uplatnění dostupných diagnostických a léčebných možností (MRI, RT), jejichž potenciál nebyl u malých souborů pacientů s vzácnou diagnózou PD plně využit. V souladu s uvedeným výsledky naší studie ukazují, že ponechávat pacientku s PD+DCIS po záchovném výkonu bez adjuvantní radioterapie není z onkologického hlediska adekvátní, zejména pokud si uvědomíme, že všechny recidivy byly již invazivním karcinomem G3! I v případě záchovného výkonu s adjuvantní radioterapií je třeba si být vědom možného vyššího rizika lokální recidivy než po totální mastektomii, a to rizika ve formě invazivního karcinomu. V literatuře jsme nenalezli informaci o tom, zda je adjuvantní RT vhodná po excizi AMK v případě samotné PD bez postižení žlázového parenchymu. V pracích, jež hodnotí parciální mastektomie bez adjuvantní radioterapie, se jednalo převážně o PD s DCIS nebo invazivním karcinomem. Jednotlivé případy samostatné PD nebyly v případech lokálních recidiv jasně identifikovány [25,26], případně četnost lokálních recidiv po parciálních mastektomiích pro PD bez adjuvantní RT nebyla hodnocena [12]. V naší skupině pacientek se samostatnou PD léčených parciální mastektomií – resekcí areolo-mamilárního komplexu – bez adjuvantní radioterapie nebyla lokální recidiva zaznamenána při střední době sledování 72 měsíců. Je tedy možné, že u samostatné PD a parciální mastektomie není adjuvantní RT nutná.

Indikace operačního výkonu na spádových uzlinách u PD je jednoznačná v případě verifikovaného invazivního karcinomu a rovněž v případě totální mastektomie pro DCIS pro případ nálezu invaze v definitivním histologickém vyšetření [22]. U parciální mastektomie při DCIS je otázka výkonu na uzlinách i v dnešní době nejednoznačná, na toto téma existuje samostatná publikace našeho autorského kolektivu [32]. Na jednom případu z našeho souboru, zmíněném v kapitole výsledků, je kazuisticky ukázána vzácná, poměrně raritní situace, kdy jsou v axile metastatické uzliny, ale v prsu se nepodaří dohledat primární invazivní karcinom. Je však nutné připustit, že při histopatologickém vyšetření resekátu není možné mikroskopicky prohlédnout celý objem resekátu. Podobné situace byly již v literatuře popsány [33]. Každopádně naše práce neumožňuje formulovat jednoznačný závěr týkající se výkonu na spádových uzlinách.

Dle literatury bývají nádory spojené s PD převážně ER-negativní a HER2-pozitivní. Exprese estrogenových receptorů (ER) je uváděna v 11–44 %. Overexprese HER2 je přítomna v 80–100 % případů PD [7,8,9]. Tomu odpovídají i naše výsledky – v případech, kdy byly údaje dostupné, se jednalo v 88 % o HER2-pozitivní a v 77 % o ER-negativní karcinomy. Otázku uváděné horší prognózy karcinomů prsu souběžných s PD [5,6] nelze na našem malém souboru hodnotit.

Slabinou studie je retrospektivní uspořádání a poměrně malý a heterogenní vzorek populace nedostatečný na podrobnější statistická hodnocení. Vzhledem k časovému intervalu sběru dat 20 let je dalším omezením nejednotná diagnostická strategie způsobená např. rozdílnou dostupností MR v čase. Nicméně PD je poměrně vzácnou diagnostickou jednotkou a velikost našeho souboru je plně srovnatelná s řadou dosud publikovaných prací. I při nevelkých počtech pacientek v jednotlivých podskupinách studie splnila svůj cíl a na základě naší práce lze formulovat některé závěry cenné z praktického hlediska.

Závěr

Klinické příznaky Pagetovy choroby bývají často opomíjeny, což vede mnohdy k pozdní diagnóze. Při klinickém vyšetření prsů je vždy třeba pečlivě se zaměřit i na oblast mamily. U velké většiny případů je PD spojena s přítomností DCIS či invazivního karcinomu v prsní žláze. V diagnostice je tedy třeba využít všechny běžně dostupné metody, především MRI prsů. V případě přidruženého postižení prsní žlázy se pouhá parciální mastektomie bez radioterapie jeví jednoznačně jako onkologicky neadekvátní postup. I parciální mastektomie s adjuvantní radioterapií může být zatížena vyšším rizikem lokální recidivy než totální mastektomie. To je třeba brát v úvahu zejména u pacientek s pouze preinvazivním nádorem (DCIS), kde hrozí recidiva v podobě invazivního karcinomu spojeného s rizikem vzdálené diseminace. Pouze při samostatné PD se parciální mastektomie bez radioterapie jeví jako onkologicky dostatečná.

Seznam zkratek:

AMK        – areolo-mamilární komplex

CT            – výpočetní tomografie (computed tomography)

DCIS        – duktální karcinom in situ

ER            – estrogenové receptory

HER2       – humánní epidermální receptor 2

MG           – mamografie

MRI         – magnetická rezonance (magnetic resonance imaging)

NST          – invazivní karcinom nespeciálního typu

PD            – Pagetova choroba (Paget‘s disease)

PD+DCIS  – Pagetova choroba mamily se současným duktálním karcinomem in situ

RT            – radioterapie

SNB         – biopsie sentinelové uzliny (sentinel node biopsy)

Tis            – karcinom in situ, neinvazivní karcinom

TNM        – systém klasifikace zhoubných nádorů

USG         – ultrasonografie

Poděkování

Autoři děkují prim. MUDr. Pavlu Fabianovi, Ph.D. za fotky histologických preparátů a RNDr. Ivetě Selingerové, Ph.D. za statistický výpočet.

Podpořeno MZ ČR – RVO (MOÚ, 00209805)

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise, s výjimkou kongresových abstrakt a doporučených postupů.

MUDr. Lucie Gabrielová

OMKOCH MOÚ

Žlutý kopec 7

656 53 Brno

e-mail: gabrielova@mou.cz


Zdroje
  1. Paget J. On disease of the mammary areola preceding cancer of the mammary gland. St. Bartholowmew Hospital Reports 1874;10:87−89.
  2. Yao Y, Sun L, Meng Y, et al. Breast-conserving surgery in patients with mammary Paget’s disease. J Surg Res. 2019;241:178−187. doi: 10.1016/j.jss.2019.03.025.
  3. Kawase K, Dimaio DJ, Tucker SL, et al. Paget’s disease of the breast: there is a role for breast-conserving therapy. Ann Surg Oncol. 2005 May;12(5):391−397. doi: 10.1245/ASO.2005.05.026. Epub 2005 Mar 29.
  4. Adams SJ, Kanthan R. Paget’s disease of the male breast in the 21st century: A systematic review. Breast 2016 Oct;29:14−23. doi: 10.1016/j.breast.2016.06.015. Epub 2016 Jul 6.
  5. Chen S, Chen H, Yi Y, et al. Comparative study of breast cancer with or without concomitant Paget disease: An analysis of the SEER database. Cancer Med. 2019 Jul;8(8):4043−4054. doi: 10.1002/cam4.2242. Epub 2019 May 28.
  6. Ling H, Hu X, Xu XL, et al. Patients with nipple-areola Paget‘s disease and underlying invasive breast carcinoma have very poor survival: a matched cohort study. PLoS One. 2013 Apr 19;8(4):e61455. doi: 10.1371/journal.pone.0061455.
  7. Streng A, Gutjahr E, Aulmann S, et al. Pathologie der Mamillenregion: I. Morbus Paget der Mamille, Varianten und Differenzialdiagnosen. Pathologe 2020 Jul;41(4):393−399. doi: 10.1007/s00292-020-00772-1. PMID: 32405655.
  8. Sandoval-Leon AC, Drews-Elger K, Gomez-Fernandez CR, et al. Paget’s disease of the nipple. Breast Cancer Res Treat. 2013 Aug;141(1):1−12. doi: 10.1007/s10549-013-2661-4. Epub 2013 Aug 9.
  9. Arafah M, Arain SA, Raddaoui EMS, et al.  Molecular subtyping of mammary Paget’s disease using immunohistochemistry. Saudi Med J. 2019 May;40(5):440−446. doi: 10.15537/smj.2019.5.23967.
  10. Drews-Elger K, Sandoval-Leon AC, Ergonul AB, et al. Paget’s disease of the nipple in a Her2-positive breast cancer xenograft model. Breast Cancer Res Treat. 2020;179:577–584. doi: 10.1007/s10549-019-05490-8.
  11. Lloyd J, Flanagan AM. Mammary and extramammary Paget’s disease. J Clin Pathol. 2000 Oct;53(10):742−749. doi: 10.1136/jcp.53.10.742.
  12. Wong SM, Freedman RA, Stamell E, et al. Modern trends in the surgical management of Paget’s disease. Ann Surg Oncol. 2015 Oct;22(10):3308−3316. doi: 10.1245/s10434-015-4664-3. Epub 2015 Jul 23.
  13. Gaurav A, Gupta V, Koul R, et al. Practical consensus recommendations for Paget’s disease in breast cancer. South Asian J Cancer 2018 Apr−Jun;7(2):83−86. doi: 10.4103/sajc.sajc_107_18.
  14. Yasir M, Lotfollahzadeh S. Mammary Paget disease. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): Stat Pearls Publishing 2020.
  15. Sakorafas GH, Blanchard DK, Sarr MG, et al. Paget’s disease of the breast: a clinical perspective. Langenbecks Arch Surg. 2001 Nov;386(6):444−450. doi: 10.1007/s004230100250. Epub 2001 Oct 17.
  16. Helme S, Harvey K, Agrawal A. Breast-conserving surgery in patients with Paget’s disease. Br J Surg. 2015 Sep;102(10):1167−1174. doi: 10.1002/bjs.9863. Epub 2015 Jul 14.
  17. Moon JY, Chang YW, Lee EH, et al.  Malignant invasion of the nipple-areolar complex of the breast: usefulness of breast MRI. AJR Am J Roentgenol. 2013 Aug;201(2):448−455. doi: 10.2214/AJR.12.9186.
  18. Lim HS, Jeong SJ, Lee JS, et al. Paget disease of the breast: mammographic, US, and MR imaging findings with pathologic correlation. Radiographics 2011 Nov-Dec;31(7):1973−1987. doi: 10.1148/rg.317115070.
  19. Gao Y, Brachtel EF, Hernandez O, et al.  An analysis of nipple enhancement at breast MRI with radiologic-pathologic correlation. Radiographics 2019 Jan-Feb;39(1):10−27. doi: 10.1148/rg.2019180039. Epub 2018 Dec 14.
  20. TNM Klasifikace zhoubných novotvarů, 8. vydání (originál 2017) Region: ČR, rok: 2017. ISBN: 978-80-7472-173-1.
  21. Farouk O, Attia E, Roshdy S, et al. The outcome of oncoplastic techniques in defect reconstruction after resection of central breast tumors. World J Surg Oncol. 2015 Sep 26;13:285. doi: 10.1186/s12957-015-0688-1.
  22. Siponen E, Hukkinen K, Heikkilä P, et al. Surgical treatment in Paget’s disease of the breast. Am J Surg. 2010 Aug;200(2):241−246. doi: 10.1016/j.amjsurg.2009.07.044.
  23. Marshall JK, Griffith KA, Haffty BG, et al.  Conservative management of Paget disease of the breast with radiotherapy: 10- and 15-year results. Cancer 2003 May 1;97(9):2142−2149. doi: 10.1002/cncr.11337.
  24. Nicholson BT, Harvey JA, Cohen MA. Nipple-areolar complex: normal anatomy and benign and malignant processes. Radiographics 2009 Mar−Apr;29(2):509−523. doi: 10.1148/rg.292085128.
  25. Polgár C, Orosz Z, Kovács T, et al. Breast-conserving therapy for Paget disease of the nipple: a prospective European Organization for Research and Treatment of Cancer study of 61 patients. Cancer 2002 Mar 15;94(6):1904−1905. doi: 10.1002/cncr.10405.
  26. Dixon AR, Galea MH, Ellis IO, et al. Paget‘s disease of the nipple. Br J Surg. 1991 Jun;78(6):722−723. doi: 10.1002/bjs.1800780627.
  27. Dalberg K, Hellborg H, Wärnberg F. Paget’s disease of the nipple in a population based cohort. Breast Cancer Res Treat. 2008 Sep;111(2):313−319. doi: 10.1007/s10549-007-9783-5. Epub 2007 Oct 19.
  28. Pierce LJ, Haffty BG, Solin LJ, et al. The conservative management of Paget‘s disease of the breast with radiotherapy. Cancer. 1997 Sep 15;80(6):1065−1072.
  29. Dominici LS, Lester S, Liao GS, et al. Current surgical approach to Paget‘s disease. Am J Surg. 2012 Jul;204(1):18−22. doi: 10.1016/j.amjsurg.2011.07.010. Epub 2011 Oct 28.
  30. Fourquet A, Campana F, Vielh P, et al. Paget‘s disease of the nipple without detectable breast tumor: conservative management with radiation therapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1987 Oct;13(10):1463−1465. doi: 10.1016/0360-3016(87)90311-7.
  31. Li YJ, Huang XE, Zhou XD. Local breast cancer recurrence after mastectomy and breast-conserving surgery for Paget’s disease: A meta-analysis. Breast Care ( Basel) 2014 Dec;9(6):431−434. doi: 10.1159/000368431.
  32. Coufal O, Selingerová I, Vrtělová P, et al. A simple model to assess the probability of invasion in ductal carcinoma in situ of the breast diagnosed by needle biopsy. Biomed Res Int. 2014;2014:480840. doi: 10.1155/2014/480840. Epub 2014 Jul 8.
  33. Vrtělová P, Coufal O, Pavlík T, et al. Vidi­telnost na ultrasonografii jako nejsilnější prediktor invazivity u duktálních karcinomů in situ v retrospektivní studii.  Klin Onkol. 2009;22(6):278−283.
Štítky
Chirurgie všeobecná Ortopedie Urgentní medicína
Kurzy Podcasty Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu, se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se