Katetrizační laserová ablace povrchových žil dolních končetin v léčbě symptomatického žilního refluxu s varixy – porovnání bezprostřední účinnosti dvou typů laserových generátorů


Catheter laser ablation of superficial veins of the lower extremities in the symptomatic treatment of venous reflux − comparison of the immediate results of two types of laser

Introduction: Catheter-Based Endovenous Laser Ablation (EVLA) is a commonly used alternative to surgical treatment of varicose veins. Recently, catheterization methods have proved to be methods of choice due to the preference of patients who value minimal invasiveness. Research of EVLA currently focuses on optimization of the procedure, which includes study of the benefits of the individual types of laser generators and the wavelengths used. In this observational study we compared our early results in a non-selected population of consecutive patients treated with two different types of lasers.

Methods: In the period from February 2010 to June 2017, EVLA was performed in a total of 1747 consecutive patients (74% were female) with venous reflux. The average vein width was 8.5 mm (5−25 mm). Our study sought to compare a more economical 1470nm diode laser (DL) generator (Velas 2, China) – used to operate on 630 patients – with a Nd-Yag crystal generator (Fotona - Slovenia) used in 1117 patients. All operations were performed using the same methodology, in an outpatient setting, in one specialized center. All procedures were completed in local tumescent anesthesia under peroperative ultrasound control. Postoperative sonography was performed in all patients.

Results: The results did not show a statistically significant difference in early closure rates (98.8% for Nd-Yag versus 99.8 for DL p-ns). Early recurrence was observed in 9 patients (15 vein segments) and managed successfully with early re-intervention and closure in all cases. The causes of incomplete closure included mainly the known risk factors (anticoagulation therapy, history of varicophlebitis). There was no correlation with larger venous diameter. In 6 patients, thrombus prolapse was observed in the deep femoral vein lumen. All cases were successfully cured after a week of low-molecular-weight heparin therapy. Only one case of low-risk pulmonary embolism was reported in a patient who failed to follow the regime recommendations.

Conclusion: This evidence did not show a significant difference in closure reliability and the amount of complications of the endovenous laser ablation of large and small saphenous vein with a 1060nm Nd-Yag crystal compared to the more economical 1470nm diode laser generator.

Keywords:

chronic venous insufficiency – endovenous laser ablation – laser generator – wavelength


Autoři: T. Honěk ;  M. Horváth ;  V. Horváth ;  M. Šlais ;  T. Kneifl ;  J. Honěk ;  A. Havlínová ;  M. Vítovec ;  V. Fabián ;  P. Šebesta
Působiště autorů: Avicena-chirurgie, s. r. o., Nemocnice Malvazinky, Praha
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2019, roč. 98, č. 6, s. 248-251.
Kategorie: Původní práce

Souhrn

Úvod: Katetrizační endovenózní laserová ablace (EVLA) je běžně užívaná alternativa chirurgické léčby varixů dolních končetin. V poslední době se katetrizační metody osvědčují jako metoda volby vzhledem k preferenci pacientů, kteří si cení minimální invazivity V současnosti se ve výzkumu EVLA soustředíme na optimalizaci procedury včetně studia výhod jednotlivých typů laserových generátorů a použitých vlnových délek. V této observační studii jsme porovnali naše časné výsledky u neselektovaných, konsekutivních pacientů léčených dvěma různými typy laseru.

Metody: V období od února 2010 do června 2017 byla provedena EVLA celkem u 1747 po sobě jdoucích pacientů (74 % ženy) s žilním refluxem. Průměrná šíře žíly byla 8,5 mm (5−25 mm). Naše studie se pokusila srovnat ekonomičtější 1470nm diodový laserový (DL) generátor (Velas 2, Čína) – operováno 630 pacientů, s krystalovým generátorem Nd-Yag (Fotona – Slovinsko) – operováno 1117 pacientů. Všechny operace byly provedeny shodnou metodikou, ambulantně, v jednom specializovaném centru. Všechny výkony byly provedeny v místním znecitlivění s užitím tumescentní anestezie a s peroperační sonografickou kontrolou. Všichni pacienti měli časnou sonografickou kontrolu.

Výsledky: Neprokázali jsme statisticky významný rozdíl v časném uzávěru (98,8 % u Nd-Yag vs. 99,8 u DL p-ns). Časná recidiva byla pozorována u 9 pacientů (15 žilních segmentů). Všechny byly úspěšně časně reintervenovány a uzavřeny. Mezi příčiny neúplného uzávěru patřily zejména běžně známé rizikové faktory (antikoagulační terapie, varikoflebitida v anamnéze). Nebyla zjištěna korelace s větším průměrem žíly. U 6 pacientů byl pozorován prolaps trombu do lumen hluboké femorální žíly. Všechny případy byly úspěšně vyléčeny po týdnu léčby nízkomolekulárním heparinem. Byl zaznamenán pouze jeden případ nízce rizikové plicní embolie u pacientky, která neuposlechla režimová doporučení.

Závěr: Tato studie neprokázala signifikantní rozdíl ve spolehlivosti uzávěru a míře komplikací při provedení endovenózní laserové ablace velké a malé safény pomocí krystalového 1060nm Nd-Yag generátoru ve srovnání s ekonomičtějším 1470nm diodovým laserovým generátorem.

Klíčová slova:

 chronická žilní insuficience – endovenózní laserová ablace – generátor – vlnová délka

Úvod

Žilní nedostatečnost je velmi časté onemocnění, které významně snižuje kvalitu života pacientů a přináší značné finanční náklady pro zdravotnictví [1−3]. Klasická chirurgická léčba (vysoká ligatura a stripping vena saphena magna) je pro své nevýhody plynoucí ze značné invazivity v poslední době nahrazována minimálně invazivními metodami. Mezi tyto patří kromě radiofrekvenční ablace, ultrazvukem vedené pěnové sklerotizace, mechanochemické ablace či lepení cyanoakrylátovým lepidlem i endovenózní laserová ablace (EVLA) [4–8]. Obecně lze říci, že tyto minimálně invazivní metody jsou bezpečné, mají srovnatelnou účinnost a méně komplikací než klasická chirurgická terapie a vzhledem k možnosti ambulantního provedení dokonce snižují zdravotní náklady [3,9−19]. V poslední době se snažíme o optimalizaci minimálně invazivní terapie k dosažení ještě lepších výsledků a dalšího snížení s terapií spojených nákladů. Metoda EVLA tuto premisu splňuje, protože jsme v pilotní studii prokázali, že můžeme bez závislosti na průměru žíly intervenovat více žilních úseků během jedné procedury včetně postižení obou dolních končetin [20]. V několika studiích bylo popsáno, že užití vyšších vlnových délek, jež nejsou absorbovány hemoglobinem, zajišťuje menší incidenci některých komplikací spojených s EVLA, jako například tvorbu endovenózního, teplem podmíněného trombu (EHIT) a lepší toleranci operačního výkonu pacienty [21−23]. Tato observační studie se zaměřila na porovnání výsledků dvou typů laserových generátorů – staršího 1060nm Nd-Yag generátoru ve srovnání s modernějším a ekonomičtějším 1470nm diodovým laserovým generátorem (ve smyslu samotné pořizovací ceny generátoru).

Metody

Soubor pacientů

Do této studie bylo zařazeno celkem 1747 neselektovaných, po sobě jdoucích pacientů léčených v jednom centru pro symptomatickou žilní insuficienci. U všech zařazených pacientů byla mezi lednem 2011 a červnem 2017 provedena EVLA jako ambulantní výkon. K provedení EVLA jsme do března 2016 užívali krystalový generátor Nd-Yag 1060 nm (Fotona, Slovinsko) u celkem 1117 konsekutivních pacientů. Od března 2016 do června 2017 jsme celkem 630 po sobě jdoucích pacientů léčili pomocí diodového 1470nm (DL) generátoru (Velas 2, Čína). Nábor pacientů, vstupní kritéria a operační technika se u obou skupin nelišily.

Mezi vstupní kritéria pro zařazení do studie patřily věk 18 let a více, klinicky vyjádřené varixy dolních končetin o minimální závažnosti dle CEAP klasifikace: C2 (tj. varixy větší než 3 mm, bez edému, pigmentací či vředu). Ze studie byli vyloučeni pouze pacienti s hlubokou žilní trombózou nebo akutní povrchovou tromboflebitidou v době plánovaného výkonu. Nábor pacientů do studie nebyl nijak limitován průměrem žíly. Všichni pacienti podepsali informovaný souhlas s účastí ve studii.

Princip metody

Principem EVLA je termální destrukce žíly pomocí energie přenesené laserovým paprskem [24]. Účinnost metody může být ovlivněna několika parametry, mezi které patří zejména vlnová délka laseru a množství použité energie [25]. Vlnová délka ovlivňuje míru absorpce laserové energie různými látkami (např. hemoglobinem, vodou), a může tak měnit jak účinnost metody (koagulace žíly), tak i míru nežádoucích účinků (např. tvorba trombu vedoucí k následné rekanalizaci) [26]. Rovněž množství použité energie musí být zvoleno správně, tak aby došlo k požadovanému poškození žilní stěny, které však nevede k její perforaci [24]. U všech našich pacientů jsme volili běžně užívaný výkon laseru 15–20 wattů [26]. Účinnost obou typů laseru jsme před uvedením do naší běžné praxe testovali v laboratorních podmínkách pomocí termokamery. Rovněž zchlazení kůže tumescencí pokojové teploty můžeme termokamerou dokumentovat.

Operační technika

Operační postup byl u všech pacientů shodný a byl proveden tak, jak bylo popsáno v naší pilotní studii [20]. V krátkosti, před samotným výkonem operatér vždy provedl duplexní ultrasonografické vyšetření povrchového žilního řečiště. Byla zmapována anatomie povrchových žil, ověřena přítomnost žilního refluxu delšího než 1 sekunda a nakonec byla označena místa případných miniflebektomií a oblast safénofemorální junkce. Do žíly bylo nejprve zavedeno speciální
světlovodné laserové vlákno venózním katétrem pomocí Seldingerovy techniky. Jeho konec byl vždy pod sonografickou kontrolou uložen 1−2 cm pod safénofemorální junkci (Obr. 1). Ve všech případech bylo použito skleněné optické vlákno na konci zbavené izolace (bare fibre) o průměru jádra 600 µm. Do safénového prostoru byla poté rovněž pod sonografickou kontrolou aplikována lokální tumescentní anestezie. Tato fáze je kruciální – správné uložení vlákna, vyprázdnění žíly antitrendelenburgovou polohou a aplikace tumescence do safénového fasciálního prostoru vede ke kolapsu žíly a dobrému kontaktu s vláknem. Laserové vlákno bylo následně připojeno ke generátoru a byla provedena samotná ablace. Energie je aplikována přibližně podle pravidla popsaného v naší předchozí publikaci: lineární endovenózní denzita energie (LEED) v J/cm je rovna průměru v mm vynásobenému 10, na prvních 5 cm je aplikována dvojnásobná dávka [20]. V případě potřeby byly nakonec doplněny miniflebektomie z krátkých kožních incizí pomocí Varadyho háčku a mosquito peánku. Po operaci byla pacientovi aplikována asymetrická elastická kompresivní bandáž na 24 hodin. Po uplynutí této doby se již pacient mohl osprchovat a punčochu nasazoval dále jen přes den po dobu jednoho týdne. K první sonografické kontrole k posouzení úspěšnosti uzávěru se pacienti dostavovali 24 až 48 hodin po výkonu. Kontrolu prováděl chirurg, dobře provedená ablace je hned patrna jako nekompresibilní pruh menšího kalibru se známkami dezintegrace. Ve většině případů byly další kontroly pouze telefonické.

Do žíly je nejprve zavedeno speciální světlovodné
laserové vlákno venózním katétrem pomocí Seldingerovy
techniky. Červená šipka označuje konec vlákna, který
je pod sonografickou kontrolou zaváděn do správné pozice,
tj. 1−2 cm pod safénofemorální junkci<br>
Fig. 1: A special laser fiber is introduced into the vein by
a venous catheter using Seldinger’s technique. The red
arrow indicates the tip of the fiber that is placed under
the sonographic control in an appropriate position, 1−2
cm below the sapheno-femoral junction.
Obr. 1. Do žíly je nejprve zavedeno speciální světlovodné laserové vlákno venózním katétrem pomocí Seldingerovy techniky. Červená šipka označuje konec vlákna, který je pod sonografickou kontrolou zaváděn do správné pozice, tj. 1−2 cm pod safénofemorální junkci
Fig. 1: A special laser fiber is introduced into the vein by a venous catheter using Seldinger’s technique. The red arrow indicates the tip of the fiber that is placed under the sonographic control in an appropriate position, 1−2 cm below the sapheno-femoral junction.

Výsledky

Celkem 1747 pacientů bylo léčeno pomocí EVLA. Vzhledem k tomu, že u 322 z nich byla provedena ablace více segmentů najednou (obě nohy, vena saphena magna, vena saphena parva nebo velké větve), byl celkový počet léčených segmentů 2305. Průměrná šíře žíly byla 9,3±3,1 vs. 8,5±2,9 mm. Uzávěr byl úspěšný u 1194 (98,8 %) intervenovaných žilních segmentů ve skupině Nd-Yag a 1109 (99,8 %) segmentů ve skupině DL. V Nd:YAG skupině bylo všech 16 pacientů (1,4 %) s časnou recidivou léčeno úspěšnou reintervencí. Časná recidiva nebyla ovlivněna větším průměrem úseku, průměrná šíře těchto segmentů nepřesahovala průměr všech intervenovaných segmentů. Naproti tomu jsme pozorovali, že z 9 pacientů s časnou recidivou bylo pět v době výkonu léčeno nízkomolekulárním heparinem (pacienti s indikovanou trvalou antikoagulační léčbou) a čtyři pacienti měli v anamnéze varikoflebitidu. Toto jsou v literatuře dobře známé rizikové faktory [27]. V druhé skupině při užití diodového laseru byla samotná ablace po zkušenosti z pilotní studie dovedena do technické dokonalosti, co se týče komprese konečného segmentu žíly u junkce s hlubokým systémem [20]. Pozorovali jsme jen 2 časné recidivy (0,3 %), které jsme úspěšně reintervenovali (obě byly způsobeny vysokým odstupem vena saphena accesoria anterior (VSAA). U pacientů léčených Nd:YAG jsme zaznamenali jedenkrát parézu n. saphenus (0,09 %). Oproti tomu v DL větvi jsme jedenkrát zaznamenali parézu n. fibularis (DL) (0,15 %). V první skupině byl u 7 pacientů (0,5 %) pozorován prolaps trombu do lumina hluboké stehenní žíly. Jen jeden případ byl pozorován ve skupině DL. Při ablaci vena saphena parva byl prolaps trombu do v. poplitea pozorován jednou v obou skupinách. Všichni byli úspěšně vyléčeni terapeutickou dávkou nízkomolekulárního heparinu po dobu jednoho týdne. Jeden případ nízce rizikové plicní embolie (0,09 %) byl pozorován v Nd:YAG větvi u pacientky, která neuposlechla režimová opatření a druhý den po operaci se zúčastnila triatlonu. Tab. 1.

Tab. 1. Základní charakteristika souboru a výsledky
Tab. 1: Basic characteristics and the results
Základní charakteristika souboru a výsledky<br>
Tab. 1: Basic characteristics and the results

Diskuze

Vlnová délka může značně ovlivnit účinnost EVLA, tak jak bylo popsáno výše. V několika dříve publikovaných studiích bylo naznačeno, že užití diodového laseru a delší vlnové délky vede k redukci některých nežádoucích účinků metody. Účinnost jednotlivých typů laseru byla přitom ve studiích obdobná [21−23,28−30]. Většina takto publikovaných studií však byla provedena na poměrně malém souboru pacientů. Pokud je nám známo, tato studie je jednou z nejrozsáhlejších dosud publikovaných observačních studií zabývajících se otázkou efektivity dvou typů laserů. Na rozdíl od dříve publikovaných metod jsme se v našem hodnocení soustředili zejména na závažnější a objektivně hodnotitelné parametry účinnosti a nežádoucích účinků.

Statisticky nevýznamný rozdíl v časném uzávěru ve prospěch DL přičítáme spíše zdokonalení naší techniky. Dokonalé vyprázdnění žíly během tumescence dokumentované ultrazvukem vede k dokonalé koagulaci s dezintegrací žíly hned u první pooperační kontroly za 24 hodin. Tomu přičítáme i zlepšení časných výsledků u pacientů s rizikovými faktory. Předpokládáme, že dlouhodobější výsledky budou při užití termokoagulace příznivé i u rizikových skupin /antikoagulace, průměr nad 10 mm) a budeme o nich referovat.

Závěr

Tato studie neprokázala signifikantní rozdíl ve spolehlivosti uzávěru a míře komplikací při provedení endovenózní laserové ablace velké a malé safény pomocí krystalového 1060nm Nd-Yag generátoru ve srovnání s ekonomičtějším 1470nm diodovým laserovým generátorem, pokud jsou hodnoceny časné výsledky metody.

Výzkum byl podpořen Prvním nadačním fondem pro podporu biomedicínského výzkumu.

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise.

doc. MUDr. Tomáš Honěk

Avicena-chirurgie, s. r. o.

Na Struze 6

110 00 Praha 1

e-mail: tomas.honek.cz@gmail.com


Zdroje

  1. Piazza G. Varicose veins. Circulation 2014;130:582−7. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.113.008331.

  2. Evans CJ, Fowkes FG, Ruckley CV, et al. Prevalence of varicose veins and chronic venous insufficiency in men and women in the general population: Edinburgh vein study. J Epidemiol Community Health 1999;53:149−53.

  3. Tassie E, Scotland G, Brittenden J, et al. Cost-effectiveness of ultrasound-guided foam sclerotherapy, endovenous laser ablation or surgery as treatment for primary varicose veins from the randomized CLASS trial. Br J Surg. 2014;101:1532−40. doi: 10.1002/bjs.9595.

  4. Critchley G, Handa A, Maw A, et al. Complications of varicose vein surgery. Ann R Coll Surg Engl. 1997;79:105−10.

  5. Siribumrungwong B, Noorit P, Wilasrusmee C, et al. A systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials comparing endovenous ablation and surgical intervention in patients with varicose vein. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2012;44:214−23. doi: 10.1016/j.ejvs.2012.05.017.

  6. Miller GV, Lewis WG, Sainsbury JR, et al. Morbidity of varicose vein surgery: auditing the benefit of changing clinical practice. Ann R Coll Surg Engl. 1996;78:345−9.

  7. Bootun R, Lane TR, Davies AH. A comparison of thermal and non-thermal ablation. Reviews in Vascular Medicine 2016;4:1−8.

  8. Elias S. Minimally invasive vein surgery: latest options for vein disease. Mt Sinai J Med. 2010;77:270−8. doi: 10.1002/msj.20186.

  9. Brittenden J, Cotton SC, Elders A, et al. A randomized trial comparing treatments for varicose veins. N Engl J Med. 2014;371:1218−27. doi: 10.1056/NEJMoa1400781.

  10. Morrison N, Gibson K, McEnroe S, et al. Randomized trial comparing cyanoacrylate embolization and radiofrequency ablativon for incompetent great saphenous veins (VeClose). J Vasc Surg. 2015;61:985−94. doi: 10.1016/j.jvs.2014.11.071.

  11. Rasmussen LH, Bjoern L, Lawaetz M, et al. Randomised clinical trial comparing endovenous laser ablation with stripping of the great saphenous vein: clinical outcome and recurrence after 2 years. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2010;39:630−5. doi:10.1016/j.ejvs.2009.11.040

  12. Darwood RJ, Theivacumar N, Dellagrammaticas D, et al. Randomized clinical trial comparing endovenous laser ablation with surgery for the treatment of primary great saphenous varicose veins. Br J Surg. 2008;95:294−301. doi: 10.1002/bjs.6101.

  13. Carradice D, Mekako AI, Mazari FAK, et al. Randomized clinical trial of endovenous laser ablation compared with conventional surgery for great saphenous varicose veins. Br J Surg. 2011;98:501−10. doi: 10.1002/bjs.7394.

  14. Christenson JT, Gueddi S, Gemayel G, et al. Prospective randomized trial comparing endovenous laser ablation and surgery for treatment of primary great saphenous varicose veins with a 2-year follow-up. J Vasc Surg. 2010;52:1234−41.

  15. Rasmussen LH, Lawaetz M, Bjoern L, et al. Randomized clinical trial comparing endovenous laser ablation, radiofrequency ablation, foam sclerotherapy and surgical stripping for great saphenous varicose veins. Br J Surg. 2011;98:1079−87. doi: 10.1002/bjs.7555.

  16. Biemans AA, Kockaert M, Akkersdijk GP, et al. Comparing endovenous laser ablation,foam sclerotherapy, and conventional surgery for great saphenous varicose veins. J Vasc Surg. 2013;58:727−34. doi: 10.1016/j.jvs.2012.12.074.

  17. Carradice D, Mekako AI, Mazari FA, et al. Clinical and technical outcomes from a randomized clinical trial of endovenous laser ablation compared with conventional surgery for great saphenous varicose veins. Br J Surg. 2011;98:1117−23. doi: 10.1002/bjs.7615.

  18. Carroll C, Hummel S, Leaviss J, et al. Clinical effectiveness and cost-effectiveness of minimally invasive techniques to manage varicose veins: a systematic review and economic evaluation. Health Technol Assess 2013;17:1−141. doi: 10.3310/hta17480.

  19. Gloviczki P, Gloviczki ML. Guidelines for the management of varicose veins. Phlebology 2012;27 Suppl 1:2−9. doi:10.1258/phleb.2012.012S28

  20. Honěk T, Horváth M, Horváth V, et al. Catheter-based endovenous laser ablation of saphenous veins in the treatment of symptomatic venous reflux: Early results. Cor et Vasa 2017;59:525−9.

  21. Shutze WP, Kane K, Fisher T, et al. The effect of wavelength on endothermal heat-induced thrombosis incidence after endovenous laser ablation. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord. 2016;4:36−43. doi: 10.1016/j.jvsv.2015.08.003.

  22. Pannier F, Rabe E, Rits J, et al. Endovenous laser ablation of great saphenous veins using a 1470 nm diode laser and the radial fibre--follow-up after six months. Phlebology 2011;26:35−9. doi: 10.1258/phleb.2010.009096.

  23. Malskat WS, Giang J, De Maeseneer MG, et al. Randomized clinical trial of 940- versus 1470-nm endovenous laser ablation for great saphenous vein incompetence. Br J Surg. 2016;103:192−8. doi: 10.1002/bjs.10035.

  24. Galanopoulos G, Lambidis C. Minimally invasive treatment of varicose veins: Endovenous laser ablation (EVLA). Int J Surg. 2012;12:134−9. doi: 10.1016/j.ijsu.2012.02.013.

  25. van den Bos RR, Kockaert MA, Neumann HA, et al. Technical review of endovenous laser therapy for varicose veins. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2008;35:88−95. doi:10.1016/j.ejvs.2007.08.005

  26. Proebstle TM, Moehler T, Herdemann S. Reduced recanalization rates of the great saphenous vein after endovenous laser treatment with increased energy dosing: definition of a threshold for the endovenous fluence equivalent. J Vasc Surg. 2006;44:834−9. doi: 10.1016/j.jvs.2006.05.052.

  27. Theivacumar NS, Dellagrammaticas D, Beale RJ, et al. Factors influencing the effectiveness of endovenous laser ablation (EVLA) in the treatment of great saphenous vein reflux. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2008;35:119−23. doi: 10.1016/j.ejvs.2007.08.010.

  28. Maurins U, Rabe E, Pannier F. Does laser power influence the results of endovenous laser ablation (EVLA) of incompetent saphenous veins with the 1 470-nm diode laser? A prospective randomized study comparing 15 and 25 W. Int Angiol. 2009;28:32−7.

  29. Yu DY, Chen HC, Chang SY, et al. Comparing the effectiveness of 1064 vs. 810 nm wavelength endovascular laser for chronic venous insufficiency (Varicose Veins). Laser Therapy 2013;22:247–53. doi: 10.5978/islsm.13-OR-19.

  30. Doganci S, Demirkilic U. Comparison of 980 nm laser and bare-tip fibre with 1470 nm laser and radial fibre in the treatment of great saphenous vein varicosities: a prospective randomised clinical trial. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2010;40:254−9. doi: 10.1016/j.ejvs.2010.04.006.

Štítky
Chirurgie všeobecná Ortopedie Urgentní medicína

Článek vyšel v časopise

Rozhledy v chirurgii

Číslo 6

2019 Číslo 6

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
nový kurz
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Léčba akutní pooperační bolesti
Autoři: doc. MUDr. Jiří Málek, CSc.

Nové antipsychotikum kariprazin v léčbě schizofrenie
Autoři: Prof. MUDr. Cyril Höschl, DrSc., FRCPsych.

Familiární transthyretinová periferní polyneuropatie
Autoři: MUDr. Radim Mazanec, Ph.D.

Diabetes mellitus a kardiovaskulární riziko, možnosti jeho ovlivnění
Autoři:

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se