Zhodnocení a zajištění pacientů s termickým úrazem na chirurgickém pracovišti


Early surgical management in patients with burns

Burns can be life threatening injuries with a significant risk of lifelong consequences. Severity of thermal injury is assessed using the combination of six essential factors (mechanism of injury, presence of inhalation trauma, extent of the burn area, depth of the burn, its location, patient’s age and co-morbidities) which also represent the determinants of referral to one of the three specialized burn centers in the Czech Republic. Early management consists of ABC Trauma Life Support (adequate oxygenation and ventilation, a venous access, parenteral fluid administration), pain relief, and sterile covering of the burn areas.

Keywords:

thermal injury – severity factor – burn management


Autoři: R. Zajíček 1;  R. Doležel 2;  Y. Kaloudová 3;  B. Bakalář 4
Působiště autorů: Klinika popáleninové medicíny 3. lékařské fakulty Univerzity Karlovy v Praze a Fakultní nemocnice Královské Vinohrady, Praha 1;  Chirurgická klinika 2. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Ústřední vojenské nemocnice, Praha 2;  Klinika popálenin a plastické chirurgie Fakultní nemocnice Brno 3;  Klinika anesteziologie a resuscitace 3. lékařské fakulty Univerzity Karlovy v Praze a Fakultní nemocnice Královské Vinohrady, Praha 4
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2019, roč. 98, č. 5, s. 194-199.
Kategorie: Souhrnné sdělení

Souhrn

Popáleniny jsou zranění s potenciálním ohrožením pacienta na životě a rizikem celoživotních trvalých následků. Závažnost popáleninového traumatu udává kombinace šesti základních faktorů (mechanismus úrazu a podezření na inhalační trauma, rozsah postižení, hloubka postižení, lokalizace, věk zraněného a komorbidity), jejichž správné vyhodnocení rozhoduje o odeslání pacienta na specializované pracoviště. Je-li trauma závažné, měl by být pacient v místě úrazu ošetřen, zajištěn a transportován na jedno ze tří popáleninových center v rámci ČR. Adekvátní ošetření zahrnuje zajištění oxygenace a ventilace, žilní vstup, zahájení tekutinové resuscitace, léčbu bolesti a sterilní ošetření popálených ploch.

Klíčová slova:

popáleninový úraz – faktory závažnosti – ošetření popálenin

ÚVOD

Popáleniny patří k nejzávažnějším úrazům v traumatologii. Ročně je v ČR s popáleninami ošetřeno přibližně 1 % obyvatel a kolem 3000 zraněných je hospitalizováno [1]. Část popálených pacientů je z místa úrazu transportována na spádová chirurgická pracoviště. Lékaři těchto pracovišť pacienta zajistí a ošetří a těžší případy odešlou na popáleninové centrum, kde je poraněným poskytnuta specializovaná péče. Klíčové informace často poskytuje anamnéza, která, lze-li odebrat, by měla objasnit mechanismus úrazu, druh noxy, délku expozice v uzavřeném či otevřeném prostoru; šlo-li o výbuch a jiná rizika přidružených úrazů, předchorobí zraněného, jeho alergie, chronickou medikaci a dobu od posledního jídla.

V ČR tvoří páteřní síť popáleninové péče tři pracoviště. Klinika popáleninové medicíny Fakultní nemocnice Královské Vinohrady Praha (KPM FNKV) pokrývá spádovou oblast Čech. Spádovou oblast Moravy zajišťují Klinika popálenin a rekonstrukční chirurgie Fakultní nemocnice Brno a Klinika popáleninové medicíny a rekonstrukční chirurgie Fakultní nemocnice Ostrava.

V roce 2016 a 2017 revidovala pracovní skupina Společnosti popáleninové medicíny ČLS JEP dosavadní doporučené postupy pro Přednemocniční péči o termický úraz z roku 2001 [2]. Snahou pracovního týmu bylo vytvoření jednodušších pravidel pro zhodnocení, zajištění a transport pacientů s termickým traumatem na území ČR, která budou zohledňovat nové možnosti a postupy. Dokument vychází z doporučených postupů respektovaných mezinárodních společností [3] a prošel připomínkovým řízením dalších odborných společností ČLS JEP. V tomto článku uvádíme zkrácenou a upravenou verzi současných doporučených postupů [4] s praktickými poznámkami vyplývajícími z každodenní praxe KPM FNKV.

Faktory závažnosti termického poškození

Strategii léčby v rámci přednemocniční péče určuje závažnost poranění. U každého pacienta s termickým traumatem je třeba zvážit šest základních parametrů:

  1. mechanismus úrazu a podezření na inhalační trauma
  2. rozsah postižení
  3. hloubka postižení
  4. lokalizace postižení
  5. věk postiženého
  6. přidružené choroby

1. Mechanismus úrazu a podezření na inhalační trauma

Poškození kožního krytu může být způsobeno opařením horkou tekutinou nebo párou, popálením plamenem, kontaktem s horkým předmětem, poleptáním nebo elektrickým proudem.

Opaření horkou tekutinou je typické pro dětský věk. Teplota vařící vody a páry je do 100 stupňů Celsia a většinou nezpůsobuje hlubokou kožní ztrátu. V případě opaření horkým olejem bývá popálení hlubší. V případě ponoření končetiny celým objemem do vroucí tekutiny hrozí z důvodu cirkulárního postižení rozvoj kompartment syndromu.

Popálení plamenem zanechává většinou hluboké a rozsáhlé zranění. Popálení v uzavřeném prostoru může být spojeno s inhalačním traumatem a intoxikací kouřem. Popálení horních dýchacích cest je omezeno na supraglotický prostor a bývá spojeno s explozí plamene do obličeje. Vznikající edém měkkých částí může způsobit obstrukci dýchacích cest. Inhalační trauma dolních dýchacích cest je spojeno s rizikem systémové intoxikace plynnými produkty hoření (např. oxidem uhelnatým). Kromě anamnézy jsou diagnostickými vodítky inhalačního traumatu přítomnost sazí v dýchacích cestách, ztráta ochlupení v nose, hluboké popálení obličeje, stridor, dušnost, porucha vědomí a vysoká hladina karbonylhemoglobinu v krvi. Inhalační trauma prognózu pacienta zhoršuje.

Kontaktní popáleniny rozsáhlé nebývají, ale velmi často zasahují do hlubokých částí kůže.

Poleptání mohou být způsobena kyselinou nebo zásadou. Poleptání hydroxidem vytváří kolikvační nekrózu s penetrací do podkoží. Poleptání kyselinou způsobuje koagulační nekrózu, penetrace je – teoreticky – omezená. Ve většině případů se jedná o hluboká zranění.

V případě popálení elektrickým proudem může být pacient zasažen elektrickým proudem o nízkém (do 1 kV) nebo vysokém napětím (nad 1 kV). Nízké napětí způsobuje většinou lokální kožní změny. Nebezpečná je interference střídavého proudu a srdečního rytmu, která může vyvolat maligní srdeční arytmii s fibrilací komor. V případě popálení vysokým napětím je výsledný klinický obraz dán souhrou mnoha faktorů, např. typem proudu (stejnosměrný/střídavý), charakterem vstupu do těla (kontakt, výboj, oblouk), odporem oděvu a tkání, cestou průchodu tělem, dobou kontaktu atd. V případě poranění vysokým napětím je velmi pravděpodobná přítomnost přidruženého poranění daného většinou pádem z výše (např. při přelézání vagonů). Poranění skeletu a kosterního svalstva může být způsobeno prudkou svalovou kontrakcí při průchodu proudu.

2. Rozsah postižení

Popálená plocha se udává v procentech celkového tělesného povrchu (% TBSA = Total Body Surface Area). Určit rozsah popálené plochy lze přesně dle tabulek Lunda a Browdera (Tab. 1) nebo orientačně užitím tzv. „pravidla devíti“. Pravidlo devíti nelze použít pro dětský věk. V klinické praxi se nejvíce osvědčuje tzv. „palmární pravidlo“ nebo též „pravidlo plochy ruky“, kdy 1 % povrchu těla odpovídá ploše ruky popáleného s nataženými a spojenými prsty.

Tab. 1. Odhad rozsahu postižení podle věkových kategorií dle Lunda-Browdera [1]
Tab. 1. The Lund-Browder chart for estimating the extent of burns by age category [1] Část těla
Odhad rozsahu postižení podle věkových kategorií dle Lunda-Browdera [1]<br>
Tab. 1. The Lund-Browder chart for estimating the extent of burns by age category [1]
Část těla

3. Hloubka poškození

Hloubka postižení je variabilní faktor. Obecně rozeznáváme popáleniny povrchové a hluboké (Tab. 2). Povrchové zasahují do papilární části dermis a patří k nim popálení I. a II.A stupně. Hluboké zasahují buď do retikulární dermis, nebo postihují kůži celou.

Tab. 2. Diagnostika hloubky popálení I., II.A, II.B, a III. stupně (SPD – stratum papilare dermis, SRD – stratum reticulare dermis) [5]
Tab. 2. Diagnosis of burn depth, grades I., II.A, II.B, and III. (SPD – stratum papillare dermis, SRD – stratum reticulare dermis) [5]
Diagnostika hloubky popálení I., II.A, II.B, a III. stupně (SPD – stratum papilare dermis, SRD – stratum reticulare
dermis) [5]<br>
Tab. 2. Diagnosis of burn depth, grades I., II.A, II.B, and III. (SPD – stratum papillare dermis, SRD – stratum reticulare dermis) [5]

4. Kritické lokalizace

Popálení kritických lokalit je indikací k transportu na specializované pracoviště. Závažné popálení obličeje a krku je nebezpečné rozvojem otoku a ev. přítomností inhalačního traumatu. Hluboké popálení rukou a nohou s sebou přináší riziko závažných následků. Oblast genitálu a hýždí je často spojena s infekcí ploch a vyžaduje speciální ošetřovatelské postupy.

5. Věková kategorie

Nejvyšší morbiditou a mortalitou jsou ohroženy malé dětí do 2 let a gerontologičtí polymorbidní pacienti.

6. Závažné komorbidity

Chronická systémová onemocnění (např. hypertenze, ischemická choroba srdeční, selhávání jater a ledvin, chronická obstrukční nemoc plic) ovlivňují nejen celkovou prognózu pacienta, ale i jeho schopnost hojení ran. Z tohoto pohledu jsou zvláště rizikoví pacienti s diabetem, na kortikosteroidní léčbě, onkologičtí a imunosuprimovaní nemocní.

Přednemocniční péče o popáleného pacienta

  • Neodkladná laická pomoc je v případě závažných popálenin značně omezená. Mezi základní principy přístupu edukovaného laika k popálenému pacientovi patří:
  • Přerušení působení tepelné, chemické či elektrické noxy na postiženého.
  • Umístění popáleného na bezpečné místo a přivolání záchranné služby (ZZS). V případě potřeby zahájení neodkladné resuscitace.
  • Šetrné sejmutí volných oděvů (oděvy pevně lnoucí k popálené kůži nestrháváme) a odstranění předmětů, které by mohly způsobit strangulace (prstýnky, řetízky apod.).
  • Lokální ošetření. V případě úrazů chemikáliemi je to topická aplikace velkého objemu vody a sejmutí potřísněných oděvů. Popálené plochy lze chladit studenou vodou (o teplotě ne nižší než cca 8 °C), je však důležité zabezpečit dostatečný tepelný komfort pacienta a vyhnout se tak prognosticky nepříznivé generalizované hypotermii. Chlazení se proto omezuje na plochu do 5 % povrchu těla, tj. na obličej, krk, ruce nebo genitál.
  • Nepoužívat nestandardní krytí ploch (žloutek, jogurt, sádlo atp.)
  • Nepodávat nic per os.

Odborná péče o závažně popáleného pacienta před transportem do specializovaného centra

Zajištění a ošetření pacienta je většinou prováděno přímo v terénu posádkou záchranné služby nebo lékařem v nejbližším zdravotnickém zařízení.

  • V případě potřeby pokračování v neodkladné resuscitaci a její rozšíření.
  • Zajištění adekvátní oxygenace a ventilace. Časná intubace je nezbytná u stupňující se dušnosti, a to zejména při podezření na inhalační trauma a u závažných popálenin obličeje, dutiny ústní nebo krku. Rychle postupující otok těchto tkání může být příčinou pozdější obtížné nebo nemožné intubace. Také všichni zranění s hlubokými popáleninami na více než 35–40 % TBSA by měli být intubováni. Cílovou hodnotou oxygenační strategie je saturace periferní krve kyslíkem v rozmezí 94–98 %, cílovou hodnotou ventilační strategie je hodnota end-tidal CO2 v rozmezí 5–6 kPa. Při podezření na otravu oxidem uhelnatým podáváme 100% kyslík (FiO2 1.0). Při selhání standardního zabezpečení dýchacích cest intubací je indikována koniotomie/punkce.
  • Zajištění žilního vstupu cestou jedné periferní žíly je obvykle dostatečné. Při selhání dvou pokusů o kanylaci periferní žíly je alternativou intraoseální přístup. Zavedení centrálního žilního katétru není standardním postupem v přednemocniční péči. Pokud se na místě nepodařilo žilní vstup zajistit, je to možné provést v nejbližším vhodném zdravotnickém zařízení např. s pomocí ultrazvuku nebo jako flebotomii.
  • Analgezie je klíčová vzhledem k extrémní bolestivosti zranění. Preferujeme intravenózní či intraoseální aplikaci analgetik jako opakovaných bolusových dávek nebo v kontinuální infuzi. Při nemožnosti podat analgezii intravenózně je možné bolusové podání intramuskulární či intranasální. Šokový stav ale může vést k opožděnému vstřebávání intramuskulárně podaných léčiv. V přednemocniční péči preferujeme z řady dobrých důvodů [6] podávání ketaminu jako analgetika. Jeho dostatečná analgetická dávka (na kg tělesné hmotnosti) je 0,5–1 mg/kg i.v. a i.o., 3 mg/kg i.m., nebo 5 mg/kg nosním sprejem. Opioidy ve standardním dávkování jsou součástí přednemocniční a nemocniční léčby bolesti. Zvýšené opatrnosti je nutné dbát při jejich podávání neventilovaným malým dětem a gerontologickým pacientům kvůli vyššímu riziku útlumu dechového centra. Neopioidní analgetika (paracetamol, nesteroidní antiflogistika) jsou doplňkovou léčbou bolesti a nemohou u těžších popálenin nahradit silná analgetika.
  • Sedace by měla být podávána lékařem s příslušnou erudicí. Obvykle se užívá propofol v kontinuální infuzi 1–3 mg/kg/min nebo benzodiazepiny (midazolam) bolusově či kontinuálně. Dávkování midazolamu je závislé na věku nemocného, jeho účinnost s věkem stoupá. Lze jej podat i.v., i.m. či nosním sprejem. V dětském věku je obvyklá bolusová dávka 0,2 mg/kg tělesné hmotnosti i.v., v dospělém věku 0,1 mg/kg, u starších pacientů pak 0,05 mg/kg. Rychlost kontinuální infuze 0,2 mg/kg/hod. je pro sedaci obvykle dostatečná. Dávku propofolu i midazolamu je nutno redukovat u pacientů v šokovém stavu a upravovat u všech nemocných podle klinické odpovědi.
  • Svalová relaxace může být prováděna pouze anesteziologem, ale z vitální indikace k ní může přistoupit i zdravotník vyškolený v intubaci. Zásadně jsou kontraindikována depolarizující svalová relaxancia (sukcinylcholin) kvůli vysokému riziku hyperkalemie, a to i pro bleskovou intubaci. Obvykle se pro zajištění dýchacích cest během crash úvodu do anestezie používá rokuronium nebo mivakurium kvůli jejich rychlému nástupu účinku. Výhodou rokuronia je i možnost okamžitého zrušení jeho účinku pomocí protilátky sugammadexu, např. při obtížné intubaci. Pokračující svalová relaxace nedepolarizujícím relaxanciem je pak záležitostí zvyklostí pracoviště.
  • Zahájení infuzní terapie. Z infuzních roztoků preferujeme balancované roztoky krystaloidů (Plasmalyte, Isolyte, Ringerfundin) [7]. U dospělých závažně popálených pacientů se můžeme orientačně řídit pravidlem, že rychlost podání tekutin je dána rozsahem popálené plochy vynásobené číslem 10, tj. rychlost aplikace = % TBSAx10 (ml/hod.). Rychlost podání se musí vždy řídit aktuálním stavem pacienta. V úvodní fázi většinou nepodáváme více než 500 ml/hod. Rychlost aplikace je možné vypočítat přesněji podle resuscitační formule. Na našem pracovišti vycházíme z modifikované Brookovy formule:

Objem krystaloidu (ml) v prvních 24 hod. = 3xTBSA (%) x tělesná hmotnost (kg)

Polovinu vypočteného množství podáme v prvních osmi hodinách po úrazu, druhou polovinu ve zbývajících šestnácti hodinách.

U dětí ve věku 0–3 roky s postižením 10–15 % povrchu těla zahajujeme infuzní terapii rychlostí 10 ml/kg/hod. a dále dle klinické odpovědi. Exaktnější výpočet vychází z fyziologické potřeby a pravděpodobných ztrát popálenou plochou:

Objem krystaloidu (ml) v prvních 24 hod. = 2xTBSA (%) x tělesná hmotnost (kg) + fyziologická potřeba tekutin (ml/24 hod.) [8]

Polovinu vypočteného množství podáme v prvních osmi hodinách po úrazu, druhou polovinu ve zbývajících 16 hodinách. I zde platí základní pravidlo, že rychlost podání je závislá na klinickém stavu dítěte. U starších dětí postupujeme jako u dospělých.

  • Ošetření popálených ploch. Puchýře nestrháváme, plochy zbytečně mechanicky netraumatizujeme. Jedná-li se o úraz malý a ošetření nezdrží dobu transportu, přistupujeme k ošetření puchýřů následovně: buly perforujeme a obsah sterilně „vymasírujeme“ do navlhčeného čtverce, epidermis buly přiložíme zpět na plochu a překryjeme mastným tylem a obkladem. V ostatních případech preferujeme sterilní krytí ploch, většinou mastným tylem a sterilní rouškou. U popálenin III. stupně není nutné mastný tyl na velké plochy aplikovat.
  • Chlazení popálených ploch je rizikové z hlediska navození nežádoucí lokální vasokonstrikce a hypotermie pacienta. Vasokonstrikce indukovaná přílišným podchlazením vede ke zhoršení perfuze popálené plochy a tím k jejímu prohloubení. Rozvojem nežádoucí hypotermie jsou ohroženy zvláště děti. Na druhé straně chlazení ploch snižuje bolestivost popálené rány a redukuje otok. Chlazení proto doporučujeme limitovat jen na obličej, krk, ruce a genitál, maximálně do 5 % povrchu těla. Ve většině případů používáme k chlazení v přednemocniční péči komerčně dostupné sterilní chladicí roušky, alternativou je studená voda s teplotou kolem 8 °C (případně co nejvíce studená voda tekoucí z vodovodního kohoutku).
  • Při cirkulárním popálení je potřebné včasné sejmutí šperků a prstenů, které by mohly při rozvoji edému ischemizovat periferii. Uvolňující nářezy slouží k dekompresi nebo k prevenci rozvíjejícího se kompartment syndromu, indikací jsou hluboké a cirkulární popáleniny. Vzhledem ke krátké době transportu pacienta do popáleninového centra v ČR nepatří ve většině případů provedení uvolňujících nářezů k neodkladným výkonům v rámci přednemocniční péče. V případě signifikantní prodlevy primárního ošetření, nebo pokud pacient např. z jiných důvodů (přidružené trauma) zůstal hospitalizován mimo popáleninové centrum, patří provedení uvolňujících nářezů k výkonům, které by měl ošetřující chirurg zvládnout. Nářezy se provádějí vždy ze zdravé nepopálené kůže přes nekrotickou tkáň do nepopálené zdravé partie. Nářez by měl protnout nejen kůži, ale i podkoží až k fasciálnímu podkladu, a okraje rány by se proto měly po provedení nářezu spontánně rozestoupit. Fasciotomie je indikována pouze u elektrotraumat, kde jsou ischemizované i svaly a hrozí crash syndrom. Na končetinách provádíme nářezy na mediální straně končetiny, vždy laterálně a mediálně od střední axiální čáry mezi průběhem extenzorů a flexorů [9]. Na ruce a noze se provádí nářez dorzálně. Provedení nářezů na prstech je stále předmětem kontroverzí a ve většině případů k nim přistupujeme tehdy, nedojde-li ke zlepšení prokrvení prstů po nářezech na dorsu ruky. Na trupu se provádí nářez v medioklavikulární čáře. V případě hlubokých a cirkulárních popálenin na krku, které vedou prokazatelně ke strangulaci, provádíme nářez od úhlu mandibuly přes trigonum caroticum do středu klíčku.

Transport

Pacienty s úrazy elektrickým proudem vysokého napětí je nutné vzhledem k vysokému riziku přidružených zranění odvézt do traumacentra k vyloučení jiných poranění. Pacient se závažným popálením je primárně směrován do popáleninového centra. Nejvýhodnější je telefonický kontakt ošetřujícího lékaře přímo se specialistou. Obecně – předání do popáleninového centra k definitivnímu ošetření by mělo být nejpozději do 4, výjimečně do 6 hodin po úrazu. Interval mezi prvním kontaktem s pacientem/příjezdem ZZS a předáním pacienta do popáleninového centra by ideálně neměl přesáhnout 90 minut. U dětí do tří let s opařeninami do 10 % tělesného povrchu, u kterých je předpoklad časově náročného zajišťování žilního a intraoseálního vstupu, je možné zvolit variantu okamžitého transportu po intramuskulárním či nasálním podání analgetik, krytí popálených ploch a zábraně podchlazení. Bráníme tím možnému tepelnému dyskomfortu a také oddálení definitivní specializované péče, které by zdlouhavé zajišťování žilního vstupu, navíc s nejistým výsledkem, mohlo způsobit. Tento zjednodušený postup lze uplatnit, pokud předpokládaná délka transportu do popáleninového centra není delší než 45 minut.

Triáž popálených dospělých a dětí

Základním kritériem pro transport pacienta do centra je vztah mezi věkem a rozsahem popálené plochy. Popálení I. stupně (erytém) se do kalkulace nepočítá.

Pacient je indikován k přijetí do specializovaného popáleninového centra, je-li:

  • rozsah a hloubka popálenin u dospělých nad 20 % TBSA II. stupně, 5 % III. stupně a ve skupině seniorů nad 65 let u popálenin nad 10 % povrchu II. stupně,
  • rozsah a hloubka popálenin u dětí ve věkové kategorii dětí do 3 let nad 5 % TBSA II.A stupně, od 3 až 10 let více než 10 % povrchu II.A stupně, u 10 až 15letých dětí nad 15 % povrchu II. stupně; u dětí nad 15 let platí stejná kritéria jako u dospělých; u všech dětí s hlubokými popáleninami (II.B–III. stupně) preferujeme léčbu v centru z důvodu chirurgického řešení a následné komplexní dlouhodobé specifické následné péče,
  • popálení lokalizováno v kritických lokalitách obličeje, krku, rukou, nohou nebo genitálu,
  • jeho kožní postižení komplikováno popálením dýchacích cest. Pouhá intoxikace kouřem indikací k transportu do centra není,
  • popálenina součástí dalších závažných komorbidit nebo polytraumat (po vyřešení jiných zranění),
  • úraz elektrickým proudem spojený s popálením (po vyřešení jiných zranění).

Ze specializované péče profitují i radiační popáleniny (onkologie, radiační nehody).

Závěr

Rozhodnutí, zdali pacienta s popáleninami transportovat na specializované pracoviště, je výsledkem vyhodnocení sedmi základních faktorů závažnosti. Splňuje-li pacient triážní kritéria, je nutné realizovat co nejrychlejší transport. Zabezpečení adekvátní oxygenace, zajištění analgezie, zahájení infuzní terapie a šetrné ošetření popálených ploch patří k pilířům přednemocniční péče. Kvalitní primární ošetření a rychlý transport signifikantně ovlivňují prognózu popáleného pacienta.

Seznam zkratek

ČLS JEP – Česká lékařská společnost Jana Evangelisty Purkyně

i.v. – intravenózní

i.m. – intramuskulární

i.o. – intraoseální

KPM FNKV – Klinika popáleninové medicíny Fakultní nemocnice Královské Vinohrady

SPD – stratum papilare dermis

SRD – stratum reticulare dermis

TBSA – total body surface area

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise.

MUDr. Robert Zajíček, Ph.D.

Klinika popáleninové medicíny FNKV

Šrobárova 50

100 34 Praha 10

e-mail: robert.zajicek@fnkv.cz


Zdroje

1. Königová R, Bláha J, et al. Komplexní léčba popáleninového traumatu. Praha, Univerzita Karlova v Praze, Nakladatelství Karolinum 2010. ISBN 978-80-246-1670-4.2.

2. Brychta P, Kaloudová Y, Brož L, et al. Přednemocniční péče o termický úraz. 2001. [on line]. Available from: www.cls.cz/dokumenty2/os/r047.rtf.

3. Moieman N (ed.) EBA Practice Guidelines for Burn Care – Version 4 2017. [on line]. 4th ed. Barcelona. Available from: http://euroburn.org/wp-content/uploads/2014/09/EBA-Guidelines-Version-4-2017-1.pdf.

4. Brychta P, Zajíček R, Kaloudová Y, et al. Přednemocniční péče o termický úraz. 2017. [on line]. Available from: https://www.urgmed.cz/postupy/2017_popaleniny.pdf

5. Zajíček R, Gál P a kol. Jizva nejen v popáleninové medicíně. Mladá fronta 2018. ISBN 978-80-204-4721-0.

6. Trimmel H, Helbok R, Staudinger T, et al. S (+)-ketamine: Current trends in emergency and intensive care medicine. Wien Klin Wochenschr. 2018;130:356. doi.org/10.1007/s00508-017-1299-3.

7. Guilabert P, Usúa G, Martín N, et al. Fluid resuscitation management in patients with burns: update. Br J Anaesth. 2016;117:284−96. doi: 10.1093/bja/aew266.

8. Holliday MA, Segar WE. The maintenance need for water in parenteral fluid therapy. Pediatrics 1957;19:823−32.

9. Orgill DP, Piccolo N. Escharotomy and decompressive therapies in burns. J Burn Care Res. 2009;30:759−68. doi: 10.1097/BCR.0b013e3181b47cd3.

Štítky
Chirurgie všeobecná Ortopedie Urgentní medicína

Článek vyšel v časopise

Rozhledy v chirurgii

Číslo 5

2019 Číslo 5

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
nový kurz
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Léčba akutní pooperační bolesti
Autoři: doc. MUDr. Jiří Málek, CSc.

Nové antipsychotikum kariprazin v léčbě schizofrenie
Autoři: Prof. MUDr. Cyril Höschl, DrSc., FRCPsych.

Familiární transthyretinová periferní polyneuropatie
Autoři: MUDr. Radim Mazanec, Ph.D.

Diabetes mellitus a kardiovaskulární riziko, možnosti jeho ovlivnění
Autoři:

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se