Akutní hiátové hernie


Acute hiatal hernias

Introduction:

In surgical practice, hiatal hernias are often related to gastro esophageal reflux disease treatment in which continuous proton pump inhibitor administration is very successful. In large hiatal hernias, life threatening complications may occur. However, planned surgical repair of hiatal hernias is associated with very good functional outcomes with a low risk of postoperative complications. The incidence of large hiatal hernias grows with increasing age of the patient. In geriatric patients, internal comorbidities are also more frequent, including serious conditions. In these patients, one may hesitate whether to perform surgery with regard to the possible risk of postoperative complications. Conservative treatment of hiatal hernias is associated with a higher risk of stomach volvulus or severe bleeding as the most frequent complications.

Methods:

We performed a retrospective study of patients operated on for a large hiatal hernia at the Department of Surgery, University Hospital Brno, between 2010 and 2016 (86 months). The patients were divided into 2 groups depending on the type of operation: acute (A) and elective (B). We evaluated demographic data, the nature of preoperative symptoms, type of surgery and postoperative complications.

Results:

120 patients were operated on for large hiatal hernia in this period of time. Group A involved 22 operated patients, group B 98 patients. There was a significantly higher number of laparotomies in the acute patient group compared to the elective group B (72.7 % vs. 23.5%, p<0.0001). Average surgery duration was longer in group A than in group B (133.8 minutes vs. 109.8 minutes). Postoperative complications were significantly more frequent in group A. They were also more severe and combined in a single patient. One death occurred in group A, in group B no patient died. Preoperative symptom analysis revealed a statistically significantly higher incidence of vomiting and breathing difficulties in group A. In group B, regurgitation and pyrosis were present with a significantly higher frequency.

Conclusion:

In small hiatal hernias, the rate of complication occurrence is low. With growing size of the hernias, the risk of potentially life threatening acute complication increases. Stomach volvulus and severe bleeding in particular are the most frequent complications of hiatal hernias. Acute operations are associated with a significantly higher risk of postoperative complications than elective procedures. Surgical repair of hiatal hernia should be indicated in all symptomatic patients with a large hiatal hernia. In patients without clinical symptoms, surgical repair of hernia is recommended if there are no significant internal contraindications to surgery.

Keywords:

large hiatal hernia – laparoscopy – stomach volvulus – fundoplication


Autoři: V. Procházka 1;  R. Svatoň 1;  F. Marek 1;  V. Čan 1;  L. Kunovsky 2;  D. Bartušek 3;  J. Ivičič 1;  Z. Kala 1
Působiště autorů: Chirurgická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity v Brně 1;  Interní gastroenterologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity v Brně 2;  Klinika radiologie a nukleární medicíny Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity v Brně 3
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2019, roč. 98, č. 5, s. 207-213.
Kategorie: Původní práce

Souhrn

Úvod:

Hiátové hernie jsou v chirurgické praxi často spojovány s léčbou refluxní choroby jícnu, při níž je velmi úspěšná konzervativní léčba inhibitory protonové pumpy. Objemné hiátové hernie se mohou komplikovat i akutními život ohrožujícími stavy. Elektivní operační řešení hiátových kýl má ale velmi dobré funkční výsledky s nízkým rizikem pooperačních komplikací. Výskyt objemných hiátových kýl narůstá s věkem. U geriatrických pacientů narůstá i výskyt interních komorbidit. Mohou tedy nastat rozpaky při indikaci elektivní operace z obavy před možnými pooperačními komplikacemi. Konzervativní postup je spojen s rizikem vývoje akutních stavů – volvulu žaludku, méně často krvácení ze žaludku.

Metody:

Retrospektivní analýza výsledků operací objemných hiátových hernií na Chirurgické klinice Fakultní nemocnice Brno Bohunice v letech 2010−2016 (84 měsíců). Pacienti byli rozděleni do 2 skupin podle indikace k operaci: akutní (A) a plánované (B). Vyhodnoceny byly demografické údaje, charakter předoperačních symptomů, způsob provedení operačního výkonu a pooperační komplikace.

Výsledky:

Pro objemnou hiátovou hernii bylo operováno 120 pacientů, ve skupině A 22, ve skupině B 98. Ve skupině A bylo nutné provedení signifikantně více operací laparotomicky ve srovnání se skupinou B (72,7 % vs. 23,5 %, p<0,0001). Průměrná délka operace byla větší ve skupině A (133,8 minuty vs. 109,8 minuty). Pooperační komplikace byly významně častější ve skupině A, byly závažnější a docházelo i ke kumulacím více komplikací u jednoho pacienta. Ve skupině A došlo k jednomu úmrtí pacienta, ve skupině B jsme nezaznamenali žádné úmrtí. Analýza předoperačních symptomů prokázala u pacientů skupiny A statisticky významně častější zvracení a dechové obtíže. Ve skupině B byla u pacientů s hiátovou kýlou signifikantně častěji přítomná pyróza.

Závěr:

U malých hiátových kýl je četnost výskytu komplikací nízká. S narůstající velikostí hiátové hernie se zvyšuje riziko výskytu akutních komplikací, které mohou pacienta ohrozit na životě. Jedná se především o volvulus žaludku, méně často o závažné krvácení. Operace v akutním stavu jsou zatíženy významně větším rizikem pooperačních komplikací než operace elektivní. Proto by mělo být operační řešení indikováno u všech symptomatických pacientů s objemnou hiátovou kýlou. U pacientů bez klinických symptomů je operační řešení objemné, zejména paraezofageální hiátové kýly, vhodné u všech pacientů bez skutečně závažné interní kontraindikace operace.

Klíčová slova:

velká hiátová hernie – laparoskopie – volvulus žaludku – fundoplikace

Úvod

Výskyt bráničních kýl je v populaci odhadován na 5 případů na 1000 obyvatel. Většinou se jedná o klinicky nevýznamnou malou axiální hiátovou kýlu. Pouze 5 % bráničních kýl dosáhne velkých rozměrů, což je spojeno s významně narůstajícím rizikem výskytu komplikací [1]. Hiátové hernie jsou často spojeny s projevy refluxní choroby jícnu (GERD). Závažnost poškození stěny jícnu a žaludku souvisí s typem a velikostí hiátové hernie. GERD se nejčastěji vyskytuje u I. typu hiátové hernie – skluzné (axiální) hiátové hernie. Typ II. – paraezofageální hernie, nebývá spojený s refluxními symptomy. Dalším typem hiátové hernie je III. typ – smíšená hiátová hernie, u níž se kombinuje dislokace kardie nad bránici jako u I. typu a současně je přítomna významná paraezofageální herniace žaludku do mediastina. U IV. typu hiátové hernie je kromě žaludku obsahem kýly ještě další orgán dutiny břišní [1].

S vyšším věkem vzrůstá i četnost velkých bráničních kýl, které jsou typicky diagnostikovány u pacientů po 60. roku věku. Brániční kýly mohou být příčinou polykacích potíží, zvracení, dušnosti, bolestí na hrudi, srdečních arytmií nebo anémie. Není přesně známo, jaká část pacientů s hiátovou kýlou dospěje až k život ohrožujícím komplikacím. Treacy uvádí, že až 45 % asymtomatických pacientů s velkou hiátovou kýlou dospěje bez chirurgického řešení do symptomatického stadia [2]. Jeví se tedy racionální předcházet akutním, případně i život ohrožujícím komplikacím. Provedení elektivní operace je spojeno s velmi nízkou morbiditou a mortalitou a dlouhodobé funkční výsledky operace jsou velmi dobré [3].

U starších pacientů samozřejmě narůstá výskyt interních komorbidit, a proto mohou být obavy z komplikací operačního řešení asymptomatické nebo nevýznamně symptomatické hernie. Při srovnání výsledků operací indikovaných pro symptomy GERD nebyl zjištěn rozdíl mezi pacienty mladšími a staršími 65 let [4]. Je třeba zdůraznit, že operace velké hiátové kýly je technicky náročnější než operace pro GERD bez hiátové kýly nebo s drobnou axiální hiátovou kýlou. U starších pacientů je také výrazně vyšší výskyt i němých regurgitací a respiračních symptomů než u mladších pacientů, což může mít za následek opakované bronchopneumonie v předoperačním průběhu a zhoršení respiračních rezerv [5].

Dojde-li k nutnosti urgentního chirurgického řešení komplikací hiátové hernie, uvádějí práce na toto téma stále vysokou mortalitu. V roce 2007 Ruer popsal úmrtnost těchto akutních příhod až 27 % [6], tedy stejnou jako Ozdemir před 35 lety [7]. V této práci byla dále popsána zdánlivě nízká četnost těchto urgentních komplikací. Akutní stavy jsou u I. typu hiátové hernie nejčastěji způsobeny komplikacemi GERD − hemoragická ezofagitida, aspirační pneumonie, vzácně může dojít i k perforaci jícnu v terénu eroze sliznice. Klinické příznaky hiátové kýly s významnou paraezofageální složkou probíhají pod obrazem různě vyjádřeného stupně obstrukce žaludku. Může dojít ke krvácení z ulcerace žaludku, k perforaci žaludku, dechovým potížím či kardiálnímu selhávání při útlaku orgánů dutiny hrudní herniovaným žaludkem, popsány byly i gastro-perikardiální píštěle [8]. Proto by měly být paraezofageální hiátové hernie jednoznačně indikovány k elektivní chirurgické léčbě [8].

Volvulus žaludku je život ohrožujícím stavem, který vyžaduje rychlou diagnostiku a léčbu. Je charakterizován abnormální rotací žaludku o více než 180 stupňů. Podle anatomického obrazu se rozlišuje volvulus organo-axiální a mezenterio-axiální. Sekundární volvulus žaludku se vyskytuje nejčastěji jako komplikace objemné hiátové hernie, méně často u traumatického defektu bránice. Volvulus intratorakálně uloženého žaludku je velmi nebezpečným stavem pro riziko perforace a rychlé respirační i oběhové nestability pacienta [9]. Jedná se o organo-axiální typ volvulu, který je charakterizován rotací žaludku kolem osy jdoucí mezi kardií a pylorem. Velká křivina žaludku se tak dostává kraniálněji než malá křivina. Vzniká obraz tzv. upside-down stomach a kromě obstrukce pasáže může dojít i k poruše prokrvení jinak velmi dobře vaskularizované stěny žaludku [10]. Klinická manifestace závisí na rychlosti jeho vzniku a stupni obstrukce. Není-li obstrukce kompletní, mohou být symptomy nespecifické a stav probíhá chronicky. V popředí jsou v těchto případech tlaky v epigastriu a za sternem po jídle, pocity plnosti, pyróza, někdy i dušnost. Urgentní stav se typicky manifestuje příznaky pojmenovanými Borchardtova trias: opakované těžké nucení na zvracení, epigastrická bolest a nemožnost zavedení nazogastrické sondy. Toto trias je vyjádřeno asi u 70 % pacientů s kompletním volvulem žaludku. Může být přítomna i nevýrazná hemateméza. Nebyla popsána žádná predilekce výskytu tohoto stavu stran pohlaví. Většina se vyskytuje u pacientů starších 50 let [11].

Prvním důležitým bodem diferenciální diagnostiky volvulu žaludku je na toto onemocnění vůbec pomýšlet při nálezu výše uvedených subjektivních potíží. Radiologické metody jsou při zobrazení volvulu žaludku obvykle velmi přínosné, důležité je však tyto výsledky správně interpretovat. Pomoci mohou i anamnestické údaje u pacientů, kteří byli již dříve informováni o nálezu objemné hiátové hernie. Při prostém rentgenovém snímku plic bývá retrokardiálně patrný žaludek s hladinou tekutiny, nad kterou je vzduch (Obr. 1). Jednoznačný bývá obraz na počítačové tomografii (CT), která umožňuje hodnotit velikost brániční hernie, distenzi žaludku i velikost bráničního defektu (Obr. 2, 3), případně i přítomnost volného plynu a tekutiny mimo lumen žaludku [11]. Je potřeba pečlivě hodnotit i nálezy na dalších orgánech, aby nedošlo při dominantní masivní distenzi žaludku v CT obraze k přehlédnutí ostatních patologií. Zejména hledáme případné známky obstrukce nižších etáží trávicího traktu [10]. Řešení volvulu žaludku v hiátové kýle má být neodkladné, protože případná perforace žaludku ohrožuje pacienta na životě. Pokud se zdaří zavedení nazogastrické sondy, pak tato dobře poslouží k dekompresi žaludku, umožní nezbytnou stabilizaci pacienta a přípravu k akutnímu operačnímu výkonu. Operační výkon je možné provést laparoskopicky nebo laparotomicky podle stavu pacienta a zkušeností operatéra. U pacienta v dobrém celkovém stavu se provedení akutní operace neliší od plánované operace objemné hiátové hernie [12,13].

Volvulus žaludku na nativním zadopředním snímku hrudníku<br>
Fig. 1. Stomach volvulus on plain posterior-anterior chest X-ray
Obr. 1. Volvulus žaludku na nativním zadopředním snímku hrudníku
Fig. 1. Stomach volvulus on plain posterior-anterior chest X-ray

Volvulus žaludku v CT obraze se zavedenou
nazo-gastrickou sondou<br>
Fig. 2. Stomach volvulus on a CT scan with inserted
naso-gastric tube
Obr. 2. Volvulus žaludku v CT obraze se zavedenou nazo-gastrickou sondou
Fig. 2. Stomach volvulus on a CT scan with inserted naso-gastric tube

Hiátová hernie s upside-down stomach v CT obraze, na pravém snímku viditelné cévní zásobení žaludku (stejný
pacient)<br>
Fig. 3. Hiatal hernia with upside-down stomach on a CT scan, stomach vessels are visible in the right-hand image (the same
patient)
Obr. 3. Hiátová hernie s upside-down stomach v CT obraze, na pravém snímku viditelné cévní zásobení žaludku (stejný pacient)
Fig. 3. Hiatal hernia with upside-down stomach on a CT scan, stomach vessels are visible in the right-hand image (the same patient)

Dalším akutním stavem komplikujícím objemnou hiá­tovou hernii může být krvácení, ačkoliv většina z nich není závažná. Příčinou může být refluxní ezofagitida nebo hemoragická gastropatie. Objemné hiátové hernie mohou vést i k dlouhodobým malým ztrátám krve manifestujícím se jako chronická anemie. Ta může být indikací elektivní operace při vyloučení jiné příčiny krvácení do gastrointestinálního traktu (dále GIT) [14]. Závažným krvácením do žaludku se mohou projevit lineární ulcerace v žaludku, tzv. Cameronův vřed. Tento je příčinou jen 0,6 % všech krvácení do trávicího traktu. Při endoskopickém vyšetření bývá nalezen asi u 5 % pacientů s hiátovou hernií. Prevalence vředu souvisí s velikostí hiátové hernie a narůstá se zvětšující se velikostí hernie. U kýl větších než 5 cm je riziko vzniku 10 až 20 % [15]. Etiologie Cameronova vředu není jasná. Roli v jeho vzniku může hrát traumatizace stěny žaludku v bráničním hiátu vedoucí současně k relativní ischemii stěny a expozici žaludeční kyselině. Krvácení se klinicky projeví hematemézou nebo melénou, dušností při dilataci žaludku koaguly s následnou možnou oběhovou či ventilační nestabilitou. Problémem léčby těchto stavů v případě masivního krvácení může být nemožnost endoskopického ošetření při výrazně změněných anatomických poměrech v hiátové hernii. Preferována je endoskopická aplikace klipů před lokálním ošetřením koagulací [16]. Konzervativní léčba inhibitory protonové pumpy v kombinaci s endoskopickým pokusem o stavění krvácení je úspěšná jen u poloviny případů, u ostatních je nutná urgentní operace [16]. U nejasných stavů může být kromě endoskopie přínosné i CT k verifikaci aktivního krvácení z intratorakálně uloženého žaludku (Obr. 4).

CT obraz aktivního krvácení ze žaludku herniovaného
do mediastina (upside-down stomach)<br>
Fig. 4. CT image of active bleeding from the stomach herniated
into the mediastinum (upside-down stomach)
Obr. 4. CT obraz aktivního krvácení ze žaludku herniovaného do mediastina (upside-down stomach)
Fig. 4. CT image of active bleeding from the stomach herniated into the mediastinum (upside-down stomach)

Metody

V naší práci jsme provedli retrospektivní zhodnocení souboru pacientů operovaných na Chirurgické klinice FN Brno v průběhu let 2010–2016 (84 měsíců). Do hodnocení byli zařazeni pacienti, u kterých byla v operačním protokolu uvedena jako základní diagnóza objemná hiátová hernie. Následně jsme extrahovali skupinu pacientů A, u kterých byla indikace k operaci akutní. Tuto skupinu jsme poté srovnávali s druhou skupinou pacientů po elektivní operaci pro velkou hiátovou hernii (B). Do hodnocení nebyli zařazeni pacienti, u kterých byla v operačním protokolu uvedena jako základní diagnóza GERD, i když i zde lze očekávat určitý podíl pacientů s přítomností různě velké hiátové hernie.

Při operacích hiátové hernie na naší klinice standardně reponujeme žaludek do dutiny břišní, resekujeme kýlní vak z mediastina, provádíme gastropexi a rekonstrukci bráničního hiátu suturou nebo dle potřeby meshem. Dle předoperační symptomatologie doplňujeme fundoplikaci s parciální manžetou dle Toupeta (T) nebo manžetou kompletní dle Nissen-Rossettiho (NR). Pokud je přítomná perforace nebo nekróza žaludeční stěny, provádíme suturu defektu nebo resekční zákrok na žaludku.

V obou skupinách pacientů jsme vyhodnocovali demografické ukazatele (věk, pohlaví), předoperační symptomy, délku a typy operačních výkonů, 90denní pooperační mortalitu a morbiditu. Komplikace byly hodnoceny dle 5ti stupňové klasifikace Clavien-Dindo [17].

Použité statistické metody: počet, aritmetický průměr, minimum, maximum. Pro vyhodnocení signifikantních rozdílů jsme užili Fisher exact test a Student T-test. Za signifikantní byla považována hodnota two-tailed p<0,050.

Výsledky

Za analyzované období 84 měsíců v letech 2010–2016 jsme na naší klinice provedli 120 operací (44 mužů a 76 žen) u pacientů s hlavní operační diagnózou objemné hiátové hernie. Průměrný věk pacientů v našem souboru byl 61,6 roku (min. 21; max. 92). Ve skupině A bylo 22 pacientů (8 mužů, 14 žen), průměrný věk skupiny 66 let (min. 41, max. 92). Ve skupině B bylo 98 pacientů (36 mužů, 62 žen), průměrný věk skupiny 60,7 roku (min. 21, max. 90).

V obou skupinách byla hiátová hernie častější u žen, s obdobným poměrným zastoupením k mužům (A−1,75:1 vs. B−1,72:1). Pacienti ve skupině A byli průměrně o 5,3 roku starší než pacienti ve skupině B (66 let vs. 60,7 roku; p=0,096)

Operace hiátové kýly provádíme na naší klinice laparoskopicky nebo otevřeně. Ve skupině A bylo nutné provedení signifikantně více operací laparotomicky ve srovnání se skupinou B (72,7 % vs. 23,5 % p<0,0001). Průměrná délka operace byla větší ve skupině A (133,8 minuty vs. 109,8 minuty). Při analýze laparoskopických operací byla zjištěna průměrná délka operace u pacientů ve skupině A 139 minut ve srovnání se 109 minutami ve skupině B.

Fundoplikace byla provedena v 68,2 % případů (15 pacientů) u pacientů skupiny A (NR−14, T−1) a v 85,7 % (84 pacientů) ve skupině B (NR− 61, T−23), což nebyl rozdíl statisticky významný (p=0,064). Mesh jsme k rekonstrukci defektu v hiátu ve skupině B použili 2x, zatímco ve skupině A mesh použit nebyl. Resekční zákrok na žaludku bylo nutné provést ve skupině A u 2 pacientů pro nekrózu stěny žaludku (9,1 %), v skupině B to bylo 1x pro náhodně nalezený GIST (1,02 %), p=0,0861. Ve skupině pacientů A jsme dále prováděli 1x suturu perforace v herniované části žaludku, 1x bylo nutné provedení splenektomie pro krvácení z horního pólu, 1x byl proveden opich zdroje krvácení z gastrotomie. Průměrná délka hospitalizace byla ve skupině A 10 dnů (min. 5, max. 32), tedy statisticky významně delší než 5 dnů (min. 3, max. 19) ve skupině B (p=0,000047).

Ve skupině A se v 18 případech jednalo o III. typ hiátové hernie, ve 3 případech byl herniovaný další orgán (tračník), tedy se jednalo o IV. typ hiátové hernie. Čistě paraezofageální kýla byla akutně operována u 1 pacienta. Ve skupině B se také jednalo nejčastěji o III. typ hiátové hernie (89 pacientů). IV. typ hernie byl nalezen u 7 pacientů a čistě paraezofageální kýla byla nalezena ve 3 případech.

V našem souboru 120 pacientů došlo k úmrtí u 1 pacienta ze skupiny A, 7. pooperační den v souvislosti s masivní plicní embolií, navzdory adekvátní prevenci trombembolické nemoci. Ve skupině B nezemřel žádný pacient (p=0,1833). Ve skupině B došlo k rozvoji po­operační komplikace celkem u 10 pacientů (10,02 %). Ve skupině A se objevily komplikace u 11 pacientů (50 %), což je signifikantně významně více než ve skupině B (p<0,0001). Komplikace se zároveň u těchto pacientů kumulovaly a byly závažnější (Tab. 1).

Tab. 1. Přehled komplikací u operovaných pacientů s velkou hiátovou hernií
Tab. 1. Complications overview in patients operated on with large hiatal hernia
Přehled komplikací u operovaných pacientů s velkou hiátovou hernií<br>
Tab. 1. Complications overview in patients operated on with large hiatal hernia
Vysvětlivky: FISI – fi brilace síní, ARI – akutní renální selhání, SSI – infekt v ráně, 1 pacient může mít více komplikací

Analýza předoperačních symptomů prokázala u pacientů skupiny A statisticky významně častější zvracení a dechové obtíže. Naopak ve skupině B byla u pacientů s hiátovou kýlou signifikantně častěji přítomná pyróza. Výrazně častěji, i když ne signifikantně, byly u pacientů skupiny A přítomny bolesti na hrudi a podobně ve skupině B známky anémie (Tab. 2).

Tab. 2. Přehled symptomů operovaných pacientů
Tab. 2. Symptoms overview of patients operated on for large hiatal hernia
Přehled symptomů operovaných pacientů<br>
Tab. 2. Symptoms overview of patients operated on for large hiatal hernia
Poznámka: 1 pacient může mít i více příznaků

Ve skupině A − akutně operovaných pacientů – nebyla u 9 pacientů z 22 (40,9 %) před akutní příhodou dříve diagnóza hiátové hernie známá. Zbývající pacienti měli hiátovou hernii již dříve zjištěnou. Ve 3 případech byl pro výraznou interní polymorbiditu a minimální subjektivní potíže pacientů zvolen konzervativní postup. Ostatní pacienti akceptovali plánované chirurgické řešení. Ve 3 případech měli již pacienti stanovený termín elektivní operace. Došlo však k akutní dekompenzaci stavu s nutností urgentní operace. Do nemocnice byli pacienti v akutním stavu přijati nejčastěji pod obrazem zvracení a nemožnosti perorálního příjmu (17 případů) nebo těžkou klidovou dušnost (4 případy). V jednom případě se jednalo o kombinaci krvácení do trávicího traktu a dušnosti. Ve dvou případech se u akutních stavů jednalo o recidivu již dříve operované hiátové hernie, ve 20 případech nebyla v anamnéze žádná předchozí operace v bráničním hiátu.

Diskuze

Při rozhodování o strategii léčby objemných hiátových hernií je nutné brát v úvahu riziko vzniku akutního stavu i možné komplikace chirurgické léčby [13]. Některé práce z posledních let uváděly jako možný argument pro konzervativní léčbu nižší mortalitu u akutních stavů způsobených hiátovou hernií, než bylo popisováno dříve: např. podle finské populační studie pod 10 % [8]. Zůstává však stále významně vyšší než velmi nízká mortalita elektivní operace, která je uváděna méně než 1 % [12]. V našem souboru jsme zaznamenali jedno úmrtí po akutní operaci a žádné ve skupině elektivních výkonů. Významně vyšší byl i výskyt a závažnost komplikací po akutních operačních výkonech. Kromě významně interně rizikových pacientů tedy není důvod pro pokračování konzervativního postupu a odkládání operačního výkonu jak u symptomatických pacientů, tak u náhodně nalezených velkých bráničních kýl. Odhadované riziko vzniku akutního stavu s nutností chirurgické intervence u bráničních kýl typů II, III a IV je 1,16 % za rok. Odhad doživotního rizika vzniku akutní komplikace u hiátové hernie u člověka v 65 letech věku je 18 % [8].

V četných publikacích je popsána nižší morbidita po laparoskopických než po laparotomických operacích hiátových kýl (4,3 % vs. 16 %). Laparoskopické operace se tedy staly standardem i v případě objemných hiátových kýl či u akutních stavů [12]. Laparoskopický výkon je možný pouze u pacienta oběhově a ventilačně stabilního. U části akutních pacientů v našem souboru došlo k rozvoji respirační insuficience ještě před začátkem operace, a bylo tedy nutné zahájit výkon laparotomicky.

Spory mohou nastat také při definici velikosti objemné nebo významné hiátové kýly. Luketich zastává stanovisko, že se jedná o patologické stavy, kdy je do mediastina dislokovaná více než třetina žaludku [12]. Jiní autoři považují kýly za velké, je-li dislokováno více než 50 % žaludku. Někteří autoři definují velikost hiátové kýly podle velikosti defektu v bráničním hiátu [18]. Tato kritéria se jeví jako akademická, protože u symptomatických hiátových kýl jsou indikováni k operaci v podstatě všichni tito pacienti.

Důležité jsou spíše diskrepance v hodnocení typu kýly, ze kterých mohou plynout i rozdíly v chirurgické technice. Podle endoskopických a radiologických nálezů mohou být velké hiátové kýly III. typu hodnoceny jako čistě paraezofageální, protože zde dominuje významná dislokace fundu a těla žaludku paraezofageálně do mediastina. Pokud je při takovém nálezu provedena pouze repozice žaludku, sutura hiátu a pexe žaludku k dutině břišní, jsou popisovány častější recidivy [12]. Snaha zlepšit tyto výsledky vedla k implantaci sítěk (meshů) do bráničního hiátu při reparaci hernie. Zde je ovšem obava z možné eroze stěny jícnu nebo kardie materiálem síťky vznikající patrně následkem pohybů bránice. Ani použití biomeshe není rutinně doporučováno, protože riziko recidivy kýly významně nesnižuje [19]. Nyní se tedy spíše nedoporučuje rutinní používání sítěk při reparaci bráničního hiátu. Vhodné je pouze v případě, kdy není možná bezpečná sutura krus bráničního hiátu [20]. V našem souboru jsme použili mesh pouze dvakrát, vždy u elektivní operace.

Chirurgická technika operací bráničních kýl byla popsána opakovaně i v tomto časopise [3], proto ji zde detailněji nepopisujeme. Standardní součástí jsou repozice žaludku, resekce kýlního vaku z mediastina, pexe žaludku k bránici a ke stěně břišní. Provedení fundoplikace u objemných kýl může podle některých autorů snižovat riziko recidivy, prodlužuje však operační výkon, a není tedy uznávána jako nezbytná součást akutního operačního výkonu. V našem souboru jsme fundoplikaci u akutních stavů provedli u 2/3 případů. Naopak naprosto zásadní částí výkonu je gastropexe žaludku k přední stěně břišní bránící recidivě dislokace významné části žaludku do mediastina a jeho rotaci [20]. Pokud je nalezena perforace žaludku, pak je samozřejmě nutná její sutura v případě dobrého prokrvení stěny žaludku. Nález rozsáhlých ischemických změn si může vynutit až resekci žaludku či jeho části. Tyto stavy mají v literatuře uváděné vysoké riziko úmrtí od 10 % až do 60 % [21]. V našem případě jsme byli nuceni provést resekci žaludku pro nekrózu části stěny ve dvou případech a oba pacienti výkon přežili.

U starých a interně velmi rizikových pacientů bez známek nekrózy či perforace žaludku je možné se pokusit o endoskopický léčebný přístup bez nutnosti celkové anestezie. Nejjednodušší je pouhá endoskopická desuflace dilatovaného žaludku a jeho následná endoskopická derotace. Tento výkon může dočasně vyřešit akutní stav neprůchodnosti žaludku, derotace zabrání vzniku ischemie žaludeční stěny a umožní přípravu polymorbidního pacienta k plánovanému operačnímu výkonu po zlepšení jeho celkového stavu. V případech, kdy nemůžeme další přípravou předpokládat zlepšení kondice pacienta ve velmi špatném stavu, je možné se pokusit o definitivní endoskopické řešení. Po endoskopické desuflaci a derotaci je provedena perkutánní endoskopická gastrostomie (PEG), která zajistí fixaci žaludku ke stěně břišní jako prevenci další recidivy volvulu [22]. V případech, kdy se endoskopická desuflace a derotace žaludku nezdaří, je možné provést kombinovaný výkon chirurgický a endoskopický. V krátké celkové anestezii se laparoskopická část omezí na pouhou repozici žaludku do dutiny břišní a po kontrole dobrého prokrvení stěny žaludku a vyloučení perforace stěny je laparoskopie ukončena. Následuje endoskopické zavedení PEG [23].

Doporučené způsoby chirurgického řešení krvácení při objemné hiátové kýle jsou v literatuře uváděny spíše u chronických stavů, kde je indikací k operaci anémie. Nutné je vyloučení jiného zdroje krvácení do GIT kolonoskopicky. V těchto případech může repozice žaludku s gastropexí a fundoplikací zabránit další anemizaci [14]. V případě urgentního masivního krvácení do objemné hiátové hernie je potřeba provést život zachraňující výkon − repozici žaludku z mediastina, gastrotomii, evakuaci koagul a chirurgický opich zdroje krvácení. Dále je připojena pouze gastropexe podobně jako u volvulu žaludku nebo v případě rychlé oběhové stabilizace v průběhu operace i fundoplikace.

Závěr

Laparoskopická elektivní chirurgická léčba symptomatických i asymptomatických velkých hiátových kýl má dobré výsledky. Pooperační komplikace jsou málo časté a jejich závažnost je významně nižší než riziko výskytu urgentních život ohrožujících komplikací neoperovaných velkých hiátových kýl. U geriatrických pacientů je nález objemných hiátových kýl častější než u mladších pacientů. Refluxní symptomy nejsou přítomny vždy. Dominantní mohou být respirační symptomy, anémie a poruchy pasáže. Operační řešení by mělo být indikováno u všech symptomatických pacientů s hiátovou kýlou. V případech bez klinických symptomů je operační řešení objemné, zejména paraezofageální hiátové kýly vhodné u všech stavů, kde není přítomna závažná interní kontraindikace k operaci. Volvulus žaludku je život ohrožujícím stavem, při němž může dojít kromě pasážovacích problémů i k perforaci žaludku s následným rychlým rozvojem septického stavu. Proto je nutné rychlé stanovení správné diagnózy a provedení adekvátního chirurgického výkonu. U podezření na volvulus žaludku je přínosné zejména CT vyšetření. Nutná je však správná interpretace nálezů, aby nedošlo k přehlédnutí jiné vyvolávající patologie při dominujícím obrazu dilatace a volvulu žaludku. Krvácení jako komplikace refluxní choroby jícnu je obvykle nezávažné a dobrý efekt má léčba konzervativní. U objemné hiátové hernie však může dojít k masivnímu krvácení ze stěny žaludku, při němž je asi v polovině případů nutná urgentní chirurgická léčba.

Seznam zkratek

ARI − akutní renální selhání

CT − počítačová tomografie

FiSi − fibrilace síní

GERD − gastroezofageální refluxní choroba

GIST − gastro-intestinální stromální tumor

GIT − trávicí trakt

NR − kompletní manžeta dle Nissen-Rossettiho

PEG − perkutánní gastrostomie

SSI − infekt v ráně

T − parciální manžeta dle Toupeta

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise.

MUDr. Vladimír Procházka

Chirurgická klinika FN Brno

Jihlavská 20, 625 00 Brno

e-mail: prochazka.vladimir@fnbrno.cz


Zdroje
  1. Haas O, Rat P, Christophe M, et al. Surgical results of intrathoracic gastric volvulus complicating hiatal hernia. Br J Surg. 1990;77:1379−81.
  2. Treacy PJ, Jamieson GG. An approach to the management of paraoesophageal hiatus hernias. Aust NZ J Surg. 1987;57:813−7. doi:org/10.1111/j.1445-2197.1987.tb01271.x.
  3. Kasalický M, Koblihová E. Chirurgie hiátové kýly a refluxní choroby jícnu, Nissen nebo Toupet? Rozhl Chir. 2015;94:510−5.
  4. Pizza F, Rossetti G, Limognelli P, et al. Influence of age on outcome of total laparoscopic fundoplication for gastroesophageal reflux disease. World J Gastroenterol. 2007;13:740−7. doi: 10.3748/wjg.v13.i5.740.
  5. Tedesco P, Lobo E, Fisichella PM, et al. Laparoscopic fundoplication in elderly patients with gastroesophageal reflux disease. Arch Surg. 2006;141:289−92. doi: 10.1001/archsurg.141.3.289.
  6. Ruer V, Champault G. Diaphragmatic hernias. Journal de Chirurgie 2007;144:23−6.
  7. Ozdemir IA, Burke WA, Ikins PM. Paraesophageal hernia: a life-threating disease. Ann Thorac Surg. 1973;16:547−54.
  8. Sihvo EI, Salo JA, Rässänen JV, et al. Fatal complication of adult paraesophageal hernia: A population-based Study. J Thorac Cardiovasc Surg. 2009;137:419−24.doi: 10.1016/j.jtcvs.2008.05.042.
  9. Flanagan NM, McAloon J. Gastric volvulus complicating cerebral palsy with kyphoscoliosis. Ulster Med J. 2003;72:118−20.
  10. Kim HH, Park SJ, Park MI, et al. Acute intrathoracic gastric volvulus due to diaghragmatic hernia: a rare emergency easily overlooked. Cae Rep Gastroenterol. 2011;5:272−7. doi: 10.1159/000328444.
  11. Chau B, Dufel S. Gastric volvulus. Emerg Med J. 2007;72:118−24,446−7. doi: 10.1136/emj.2006.041947.
  12. Luketich JD, Raja S, Fernando HC, et al. Laparoscopic repair of giant paraesophageal hernia: 100 consecutive cases. Ann Surg. 2000;232:608−18.
  13. Hána L, Kasalický M, Koblihová E, et al. Urgentní chirurgické řešení volvulu žaludku při „upside-down stomach syndrome“. Rozhl Chir. 2015;94:531−4.
  14. Trastek VF, Allen MS, Deschamps C, et al. Diaphragmatic hernia and associated anemia: response to surgical treatment. J Thorac Cardiovasc Surg. 1996;112:1340–4. doi: 10.1016/S0022-5223(96)70149-6.
  15. Weston APOD. Hiatal hernia with cameron ulcers and erosions. Gastrointest Endosc Clin N Am. 1996;6:671−9.
  16. Camus M, Jensen DM, Ohning GV, et al. Severe upper gastrointestinal hemorrhage from linear gastric ulcers in large hiatal hernias: a large prospective case series of Cameron ulcers. Endoscopy 2013;45:397−400. doi: 10.1055/s-0032-1326294.
  17. Dindo D, Demartines N, Clavien P-A. Classification of surgical complications: A new proposal with evaluation in a cohort of 6336 patients and results of a survey. Annals of Surgery 2004;240:205−13.
  18. Aly A, Munt J, Jamieson GG, et al. Laparoscopic repair of large hiatal hernias. Br J Surg. 2005;92:648−53. doi: 10.1097/SLA.0000000000000842.
  19. Fumagalli U, Bona S, Caputo U, et al. Are surgisis biomeshes effective in reducing recurrences after laparoscopic repair of large hiatal hernias? Surg Laparosc Endosc. 2008;18:433−6. doi: 10.1097/SLE.0b013e3181802ca7.
  20. Naim HJ, Smith R, Gorecki PJ. Emergent laparoscopic reduction of acute gastric volvulus with anterior gastropexy. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2003;13:389–91.
  21. Altintoprak F, Yalkin O, Dikicer E, at al. A rare etiology of acute abdominal syndrom in adults: gastric volvulus- cases series. Int J Surg Case Rep. 2014;5:731−4. doi:org/10.1016/j.ijscr.2014.08.024.
  22. Eckhauser ML, Ferron JP. The use of dual percutaneous endoscopic gastrostomy (DPEG) in the management of chronic intermittent gastric volvulus. Gastrointest Endosc. 1985;31:340–2.
  23. Jeong SH, Ha CY, Le YJ, et al. Acute gastric volvulus treated with laparoscopic reduction and percutaneous endoscopic gastrostomy. J Korean Surg Soc. 2013;85:47−50. doi: 10.4174/jkss.2013.85.1.47.
Štítky
Chirurgie všeobecná Ortopedie Urgentní medicína

Článek vyšel v časopise

Rozhledy v chirurgii

Číslo 5

2019 Číslo 5

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
nový kurz
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Léčba akutní pooperační bolesti
Autoři: doc. MUDr. Jiří Málek, CSc.

Nové antipsychotikum kariprazin v léčbě schizofrenie
Autoři: Prof. MUDr. Cyril Höschl, DrSc., FRCPsych.

Familiární transthyretinová periferní polyneuropatie
Autoři: MUDr. Radim Mazanec, Ph.D.

Diabetes mellitus a kardiovaskulární riziko, možnosti jeho ovlivnění
Autoři:

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se